Неврит лицевого нерва слева

Размещено на http://www.allbest.ru/

Пензенский государственный университет

Медицинский институт

Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсом психиатрии и наркологии

Дисциплина «Неврология и нейрохирургия»

Академическая история болезни

Основной диагноз. Неврит лицевого нерва слева

Сопутствующий ИБС. Гипертония 2 степени. Сахарный диабет 2 типа

Куратор:

студентка IV курса группы 11ЛЛ10

Деревянкина Е.А.

Преподаватель: к.м.н., доцент

Баранова Галина Анатольевна

Пенза 2014 г.



1. Паспортная часть

неврит лицевой медикаментозный терапия

1. Ф.И.О.

2. Возраст: 3.01.1946 г. (68 лет)

3. Профессия: пенсионер

4. Место жительства: город Пенза

5. Дата и время поступления: 14.10.2014., 12:41

6. Диагноз направившего учреждения: воспаление узла коленца

7. Клинический диагноз: Неврит лицевого нерва слева. ИБС. Гипертония 2 ст. Сахарный диабет 2 типа.

8. Дата курации: 22.10.14 - 25.09.14.

2. Жалобы

Жалобы на асимметрию лица, невозможность закрыть левый глаз, выпадение пищи изо рта.

3. Anamnesis morbi

Заболела остро, после того, как проехала в автомобиле с открытым окном и сквозняком утром 9.10.2014, обнаружила асимметрию лица слева, самостоятельно принимала никотиновую кислоту, витамины В1, В6, В12 в/м - без эффекта. 13.10.2014 г. обратилась к неврологу в ОАО РЖД (Железнодорожная больница) и была госпитализирована в неврологическое отделение для обследования и лечения.

4. Anamnesis vitae

Родилась 3.01.1946 г. в г. Пенза. Окончила 8 классов, закончила строительное училище, затем техникум на специальность «инженер». Имеет детей. Проживает в 2х-комнатной квартире, площадью 57 мІ. Коммунальные и санитарные условия соблюдены.

Питание: 4 раза в день. Питается регулярно. Количество и качество пищи хорошие. Свежие фрукты и овощи в рационе присутствуют. Венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: нет. Употребление наркотических веществ отрицает. Перенесенная операция по поводу миомы матки.

Перенесенные заболевания: Перенесла ОРЗ, ОРВИ. Сахарный диабет 2 тип.

Эпидемиологический анамнез: Наличие туберкулеза, гепатита, малярии, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции у себя и родственников отрицает. Гемотрансфузии, инъекции, инвазивные методы лечения, выезды за пределы постоянного места жительства и контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственность не отягощена.

Гинекологический анамнез: Менструации начались в возрасте 12,5 лет. Характер периодичный, количество отделений соответствовало норме. Начало половой жизни в 20лет. Вступила в брак в 2о лет. Перенесла 2 беременности, из них одни роды и один аборт, без осложнений. Роды - срочные, самостоятельные.

5. Status praesens

Общее состояние больного относительно удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение больного активное.

Телосложение гиперстенческое. Рост - 165 см., масса тела - 87 кг., ИМТ - 30. Температура тела: 36,6 С.

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: кожный покров обычной окраски и влажности. Высыпаний нет.

Сосудистых изменений нет.

Кровоизлияний нет.

Рубцов нет, трофических изменений нет.

Тургор кожи нормальный и соответствует возрасту.

Тип оволосения по женскому типу.

Ногти: правильной формы.

Видимые слизистые: цвет розовый, без высыпаний.

Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Болезненности при пальпации не отмечается.

Лимфатические узлы: не увеличены, кожа над ними не изменена. Доступные пальпации лимфатические узлы мягко-эластической консистенции, безболезненные.

Мышцы:

Степень развития удовлетворительная. Тонус сохранен и симметричен. Сила мышц сохранена. При пальпации мышцы не уплотнены, без болезненны.

Кости: форма костей не изменена. Болезненности при пальпации и поколачивании не выявлено. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног не изменено.

Суставы: конфигурация обычная, болезненность при пальпации не выявлена. Гиперемии и изменений местной температуры кожи над суставами не выявлено. Движения в суставах: движение безболезненное, выполняется в полном объеме.

Система органов дыхания

Осмотр

Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки сглажены ширина межреберных промежутков умеренная и равна 1 см, величина эпигастрального угла составляет 90°, лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки, ребра идут косо - вертикально. Переднезадний размер грудной клетки в норме. Носовое дыхание не затруднено. Тип дыхания - брюшной. Частота дыхательных движений составляет 18 в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное.

Пальпация

При пальпации грудной клетки не обнаружена болезненность межреберных промежутков. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание не ослаблено.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный, легочный.

Топографическая перкуссия: проведена для определения верхних и нижних границ легкого, подвижности нижнего края легких.

Верхняя граница легких

Критерии	Справа	Слева
Высота стояния верхушек спереди	4 см от ключицы	3,8 см ключицы
Высота стояния верхушек сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	7 см	7 см

Нижняя граница легких

Линия	справа	Слева
Окологрудинная	V межреберье	V межреберье
Среднеключичная	V ребро	V ребро
передняя подмышечная	VI ребро	VII ребро
средняя подмышечная	VII ребро	VIII ребро
задняя подмышечная	VIII ребро	IХ ребро
Лопаточная	IХ ребро	Х ребро
Околопозвоночная	На уровне остистого отростка Х грудного позвонка	на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка

Аускультация

Дыхание ослабленное везикулярное. Побочных дыхательных шумов и хрипов нет.

Система органов кровообращения

Осмотр

Набухание шейных вен, пульсации на сонной артерии нет.

Пальпация

Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, ослабленный, разлитой. Сердечный толчок локализуется в зоне абсолютной тупости сердца, ослаблен и разлитой. Эпигастральная пульсация не связана с пульсацией брюшной аорты.

Перкуссия

Граница относительной тупости сердца	межреберье	Отношение к топографическим линиям
правая	IV	на 1 см кнаружи от правого края грудины
левая	V	на 1,5 см влево от срединно-ключичной линии
верхняя	III	на 1 см от левой грудинной линии

Ширина сосудистого пучка: 7 см

Границы абсолютной тупости сердца:

правая граница - по левому краю грудины

левая граница - на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости

верхняя граница - на уровне IV ребра

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, приглушенные, частота сердечных сокращений - 85 удара в минуту. I тон выслушивается на верхушке сердца (в VI межреберье), II тон - во II межреберье. Другие дополнительные тоны сердца не выслушиваются.

Сердечные шумы не выслушиваются. Шума трения перикарда нет.

Исследование сосудов

При исследовании артерий (височных, сонных, лучевых, подколенных, артерий тыла стопы) патологических пульсаций нет, артерии не извитые.

Артериальный пульс присутствует на лучевых артериях (лучше на левой руке), pulsus deficiens отсутствует. Частота пульса 85 удара в минуту, ритм правильный, хорошего наполнения.

Система органов пищеварения и желудочно-кишечного тракта

Осмотр

Полость рта: язык влажный, с белым налетом

Состояние зубов: удволетворительное.

Живот: форма живота симметрична, участвует в акте дыхания.

Перкуссия

Тимпанический перкуторный звук. Свободной жидкости нет.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненности нет, расхождений прямых мышц живота и наличия грыж белой линии, пупочной грыжи не наблюдается. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Поверхностно расположенных опухолей нет.

При методической глубокой скользящей пальпации по Образцову - Стражеско сигмовидной, слепой, восходящей, поперечной, нисходящей ободочной кишки, большой кривизны желудка, привратника болезненности не выявлено.

Аускультация

Патологических шумы не выявлены.

Печень и желчный пузырь.

Осмотр

Выпячиваний в области правого подреберья нет.

Перкуссия

Границы печени по Курлову.

Верхняя граница абсолютной тупости по правой срединно-ключичной линии проходит по VI ребру. По передней срединной линии располагается на VI ребре.

Нижняя граница абсолютной тупости по правой срединно - ключичной линии проходит по реберной дуге. По передней срединной линии располагается на уровне средней трети от пупка до мечевидного отростка.

Пальпация

Край печени мягкий, гладкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Аускультация

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Селезенка.

Осмотр

Выпячиваний в области левого подреберья нет.

Перкуссия

Длинник селезенки расположен по X ребру, составляет 6,8см, а поперечник 6 см.

Поджелудочная железа.

Увеличений и уплотнений, а также болезненности поджелудочной железы нет.

Эндокринная система.

Осмотр.

Признаки патологического ожирения или нарушения питания не выявляются. Щитовидная железа нормальных размеров, мягкой консистенции, безболезненна. Вторичные половые признаки хорошо выражены.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-7 раз в день; ночью - отсутствует. Суточный диурез: выпито - 2000 мл, выделено - 1500 мл. Изменений внешнего вида мочи нет. Болевой синдром в области левой почки положителен. Болевого синдрома в области мочевого пузыря нет.

Осмотр поясничной области.

Поясничная область симметричная. Припухлости и красноты не наблю-дается.

Пальпация почек (в положении стоя, лёжа на спине, правом и левом боку). Почки не пальпируются. Опущения почек нет. Синдром поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Status Localis

Нервная система

Подвижность глазных яблок, величина и форма зрачков соответствуют норме. Реакция зрачков на свет сохранена. Зрачки-D=S.Фотореакции сохранены. Нистагма нет. Обоняние и вкус в норме. Острота зрения 1.

Со стороны слуха и вестибулярного аппарата патологии не выявлено.

Ассиметрия носогубных складок. Невозможность поднять левую бровь. Левый угол рта опущен. Симптом «ресниц» слева положительный. Пальпация точек входа тройничного нерва безболезненна. В позе Ромберга устойчива.

6. Предварительный диагноз

На основании жалоб: Исходя из жалоб больной, неприятных ощущений в области лица, острого начала заболевания, невозможности разговаривать, асимметрии лица и данных неврологического осмотра - неврит лицевого нерва слева.

7. План обследования больного

1. Лабораторные и функциональные исследования (ОАМ, ОАК)

2. ЭКГ.

3. БАК анализ, общий белок, глюкоза, ТГ, холестерин, мочевина, креатинин, биллирубин, СРБ

4. Анализ крови на RW

5. КТ мозга

6. ЛФК

7. Кровь на сахар

8. ЛФК. Массаж лица

8. Данные лабораторных и инструментальных методах исследования

ОАК от 14.10.14

1. Hb - 120 г/л

2. Lym - 38*10^9

3. Mon - 2 %

4. Gran - 52,8 %

5. Соэ-3 мм/ч

ОАМ от 12.09.14

1. Кол-во 100 мл

2. Прозрачная

3. pH - 5,0

4. цвет - соломенно-желтая

5. Отн. плотность - 1020 г/л

6. Лейкоциты:1-2 в поле зрения

7. Эритроциты: нет

Биохимический анализ крови (15.10.14):

Креатинин - 74 ммоль/л

СРБ - 1,89 мг/л

Мочевина - 4,54 ммоль/л

Глюкоза - 3,2 ммоль/л

Холестерин - 5,54 ммоль/л

ТГ - 1,7 ммоль/л

Общий белок - 68 г/ л

Билирубин общ. - 9, 65 мкмоль/л

Анализ крови на RW - отрицательный.

Показатели системы свертывания крови(15.10.14): протромбиновый индекс- 98%

Анализ крови на сахар: 4,7 ммоль/л

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС= 85 уд в минуту, ЭОС - умеренно влево смещение переходной зоны.

Дифференцированный диагноз.

Диагноз: неврит лицевого нерва слева.

Данное заболевание надо дифференцировать с:

Повреждение самого лицевого нерва или его ядра необходимо отличать от поражения кортиконуклеарных путей. В последнем случае слабость круговой мышцы глаза и мышц лба выражена меньше по сравнению с слабостью мышц нижней половины лица. Это объясняется тем, что мышцы верхней половины лица иннервируются из обоих полушарий головного мозга, а мышцы нижней половины - только из противоположного полушария. При повреждении кортиконуклеарных путей возможна утрата произвольного контроля над мимической мускулатурой наряду с насильственным плачем и смехом. Кроме того, парез мимических мышц часто сопровождается парезом руки и ноги и (при поражении доминантного полушария) афазией

Прогрессирующая гемиатрофия лица (болезнь Ромберга) - липодистрофия неясной этиологии, характеризующаяся атрофией кожи на половине лица и атрофией подкожной клетчатки на половине лица. Болеют в основном женщины. Заболевание начинается обычно в подростковом или юношеском возрасте и медленно прогрессирует. В развернутой стадии лицо на пораженной стороне выглядит исхудалым, кожа истончается, покрывается морщинами и приобретает коричневый оттенок. Волосы на лице обесцвечиваются и выпадают, сальные железы исчезают. Мышцы и кости, как правило, не затрагиваются. Иногда атрофия распространяется и на другую половину лица. Лечение: трансплантация кожи и подкожной клетчатки.

Лицевая миокимия - это мелкие подергивания мимических мышц . Причиной может быть бляшка демиелинизации при рассеянном склерозе . Блефароспазм - непроизвольное повторяющееся сокращение век - встречается у пожилых как изолированный симптом или в сочетании со спазмом других мышц лица. При тяжелом блефароспазме и лицевом гемиспазме применяют инъекции ботулотоксина A в круговую мышцу глаза. Эффект сохраняется 3-4 мес., после чего инъекцию повторяют. Даже многократное введение этого препарата не приводит к осложнениям.

9. Клинический диагноз

Основное заболевание: неврит лицевого нерва слева

Сопутствующие заболевание: ИБС. Гипертония 2 ст. Сахарный диабет 2 типа.

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб больного: на ассиметрию лица, невозможность закрыть левый глаз, выпадение пищи изо рта. Данных инструментальных методов исследования, данных неврологического осмотра.

10. План лечения

Медикаментозная терапия: транквилизаторы (диазепам). Нейролептики (этаперазин), антихолинэстеразные средства (оксазил), витаминная терапия- витамины группы В, С, а также препараты прозерин, дибазол в качестве восстановления. Физиотерапевтические процедуры - сухое тепло в виде повязок на пораженную часть лица, лечебный массаж мимических мышц лица.



11. Прогноз

Для жизни - благоприятный;

Для полного выздоровления - благоприятный;

Для восстановления трудоспособности - благоприятный.

12. Выписной эпикриз

Копылова любовь Петровна, 68 лет. Находилась на лечении в неврологическом отделении ОАО РЖД с диагнозом: неврит лицевого нерва слева. Сопутствующие: ИБС, гипертония, сахарный диабет 2 типа. При поступлении жалобы на невозможность открыть ротовую полость, онемение области лица.

Анамнез заболевания: Заболела остро. Была направлена на лечение в ОАО РЖД.

Данные объективного осмотра: Состояние удовлетворительное, температура тела 36,7. Гемодинамика стабильная. АД 135\80 мм. рт. ст. Пульс 67уд. В 1 мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД 18 в 1 мин. Живот мягкий. Синдром поколачивания отрицателен. Диурез адекватный, Мочеиспускание свободное.

Проведенные обследования; ОАМ - белок отриц., Л - 2-4 в поле зрения; Б\Х крови - креатинин - 74, моч. - 3,3 общ белок 68; Проведена медикаментозная терапия, массаж лица (8 процедур). Лечебная гимнастика.

Размещено на Allbest.ru

...