Липогранулема левой молочной железы

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОНКОЛОГИ, РАДИОЛОГИИ И РАДИОЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ЛИПОГРАНУЛЕМА ЛЕВОЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Паспортне данные.

Ф.И.О.

Возраст - 65 лет.

Пол: женский.

Дата и время поступления в стационар: 29 .05. 2006г. в 9-00.

Домашний адрес, телефон: Сватовский район

Место работы: пенсионер, не работает.

Жалобы больного

Основные: на наличие опухоли в левой молочной железе.

Дополнительно: слабость, головокружение, периодические схваткообразные боли за грудинной, жгучего характера, возникающие после физической нагрузки или после эмоционального перенапряжения , продолжительностью 10-15 мин. купирующиеся в покое или после принятия нитроглицирина. Повышение артериального давления, постоянно держиться на уровне 160/90.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с января 2006 года, когда получила травму левой груди в результате падения. По этому поводу к врачу не обращалась, самостоятельно препаратов не принимала. В мае 2006 года самостоятельно определила наличие опухоли в левой молочной железе, обратилась к хирургу по месту жительства, который после обследования направил больную в Луганский областной клинический онкологический диспансер, с предварительным диагнозом рак молочной железы.

Анамнез жизни

Ребенок от первой беременности, беременность протекала без особенностей. Условия жизни, режим питания матери во время беременности удовлетворительные. Роды срочные, течение их нормальное.

В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, училась хорошо. В юношеские годы развивалась нормально. Материально-бытовые условия были удовлетворительными. После окончания школы закончила педагогический университет. Трудовую деятельность начала в 22 года. Работала вовпитателем в детском садике. В настоящее время проживает в отдельной квартире, материально-бытовые условия удовлетворительные. Муж здоров. Мать умерла от рака молочной железы, отец умер от инфаркта миокарда.

Эпидемиологический анамнез: брюшной и сыпной тиф отрицает, кишечные инфекции отрицает. За пределы Луганской области последние 6 месяцев не выезжал. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощен.

Специальный анамнез. Первые месячные появились в 15 лет; установились сразу. Характер менструального цикла был: 28-29 по 4-5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные.

Половую жизнь начала с 20 лет после брака. Характер менструаций после начала половой жизни не изменился. Имела 2 беременности, первая и вторая беременность закончилась срочными родами, послеродовый период протекал без осложнений. Менопауза с 50 лет.

Обьективное исследование

Состояние больной удовлетворительное. Вид больной соответствует возрасту. Сознание ясное. Поведение адекватное. Положение больной активное. Тип телосложение нормостенический, рост 170см., вес 73 кг. Нарушений осанки и походки не отмечается.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Эластичность и влажность кожи умеренно сниженная. Первичных и вторичных патологических элементов сыпи нет. Рост волос не нарушен, ногти не изменены. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.

Лимфатические узлы визуально не определяются. При пальпации обнаруживаются лишь одиночные подчелюстные лимфатические узлы, по два справа и слева, не спаяны с окружающими тканями и друг с другом, округлой формы, размером с горошину, плотной консистенции, кожа над поверхностью узлов не изменена.

Мышечная система развита умеренно, болезненности нет, тонус нормальный, гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костно-суставной аппарат без изменений болезненности, деформаций, искривлений нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними нормальной окраски. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью, окружность симметричных суставов одинакова.

Дыхательная система

Носовое дыхание свободное. Грудная клетка конической формы, без деформации. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над - и подключичные ямки умеренно выражены с 2х сторон. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания брюшной. Ритм дыхания правильный. ЧДД-20 в мин.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки, звук ясный легочной. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

При топографической перкуссии:

Высота стояния верхушки	Справа	Слева
Спереди	Над ключицей 3 см.	Над ключицей 3,5 см.
Сзади	Остистый отросток 6 ш.поз.	Остистый отросток 6 ш.поз.
Ширина полей Кренига	5см.	5 см.

Нижние границы легких:

Линии:	справа	слева
парастернальная	5 ребро	----
среднеключичная	6 ребро	----
переднеподмышечная	7 ребро	7 ребро
среднеподмышечная	8 ребро	8 ребро
заднеподмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
околопозвоночная	Остистый отросток 11 г. п.	Остистый отросток 11 г. п.

Подвижность нижних краев легких:

Справа (см) Слева (см)

	вдох	выдох	общее	вдох	выдох	общее
среднеключичная	2	2	4	-	-	-
среднеаксилярная	3	3	6	3	3	6
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

При аускультации над легкими выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинаково выражена с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре, область сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный. Систолического и пресистолического дрожания нет. Пульсации в эпигастральной области нет.

При перкуссии:

Место определения	Относительной тупости	Абсолютной тупости
Справа	По правому краю грудины	По левому краю грудины
Слева	На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии	По левой среднеключичной линии
Сверху	3 ребро	4 ребро

Ширина сосудистого пучка 7см.

Аускультации: тоны сердца приглушены, отмечается акцент второго тона над аортой. ЧСС- 80 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

Пульс на лучевых артериях симметричен, ритм правильный, частота 80 уд в мин, мягкий, слабого наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. При пальпации ригидность артериальных сосудов не определяется. Артериальное давление 160\90 мм. рт.ст. Капиллярный пульс не определяется.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

При осмотре полости рта слизистая оболочка твердого неба розовая, запах изо рта отсутствует. Язык влажный слегка обложен белым налетом. Глотка и миндалины розового цвета, налета нет, гнойных пробок нет.

Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания, перистальтические движения визуально не определяются. Расширение подкожных вен нет. Рубцов нет. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

При поверхностной пальпации живота: живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки грыжевых выпячиваний не обнаружено. Симптом мышечной защиты отсутствует, с-м Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой, скользящей,методической последовательной пальпации по методу В.П. Образцова- М.Д.Стражеско.

Сигмовидная кишка, пальпируется в левой подвздошной области, имеет косое проекционное направление, в виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного цилиндра размером 2,5 см, урчания нет, не спаяны с окружающими тканями. Не спазмирована.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде цилиндра диаметром 3 см, с гладкой поверхностью, умеренно упругими стенками, безболезненные, малоподвижная, урчания нет, не спаяна с окружающими тканями.

Восходящая ободочная кишка пальпируется в правом фланке в виде мягкого цилиндра 3,5 см, неподвижная, безболезненная, не урчит.

Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левом фланке в виде мягкого цилиндра 3,5 см, неподвижная, безболезненная, не урчит.

Размеры печени по Курлову:

-первый прямой размер- 9 см.

-второй прямой размер- 8 см.

-косой размер- 7 см.

Печень не выступает из под края реберной дуги, край печени мягкий, ровный с гладкой поверхностью, безболезненный при пальпации.

Симптомы Керра, Мерфи, Образцова, Мюси-Георгиевского отрицательный. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки продольный размер 8 см., поперечный- 6см.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Кожа в области почек не изменена, почки не пальпируются. С-м Пастернацкого, отрицательный с обеих сторон. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Болезненности при мочеиспускании нет. Дизурических расстройств нет.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Визуально щитовидная железа не определяется. При пальпации щитовидная железа мягкая, безболезненная, не увеличена. Патологии со стороны эндокринной системы не выявлено.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СИСТЕМА.

Контактна, спокойна, правильно ориентирована в пространстве и времени. Восприятие не нарушено, внимание ослаблено, не способна долго сосредотачиваться но одном деле. Память сохранена. Сон поверхностный, часто просыпается по ночам, беспокоят головные боли , головокружения. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная. Патологические рефлексы, параличи, парезы отсутствуют. Судорог нет. Расстройств сознания нет.

Дермографизм красный, нестойкий.

St. lokalis: В левой молочной железе на границе верхних и нижних квадрантов пальпируется опухоль до 2ю5 см. плотной консистенции с чёткими границами. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Предварительный диагноз

На основании:

-жалоб больной на Основные: на наличие опухоли в левой молочной железе. диагноз заболевание перкуссия

Дополнительно: слабость, головокружение, периодические схваткообразные боли за грудинной, жгучего характера, возникающие после физической нагрузки или после эмоционального перенапряжения , продолжительностью 10-15 мин. купирующиеся в покое или после принятия нитроглицирина. Повышение артериального давления, постоянно держиться на уровне 160/90.

-анамнеза заболевания Считает себя больной с января 2006 года, когда получила травму левой груди в результате падения. По этому поводу к врачу не обращалась, самостоятельно препаратов не принимала. В мае 2006 года самостоятельно определила наличие опухоли в левой молочной железе, обратилась к хирургу по месту жительства, который после обследования направил больную в Луганский областной клинический онкологический диспансер, с предварительным диагнозом рак молочной железы.

- анамнеза жизни мать умерла от рака молочной железы

- данных объективного обследования при пальпации: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный. Аускультации: тоны сердца приглушены, отмечается акцент второго тона над аортой. Артериальное давление 160\90 мм.

Контактна, спокойна, правильно ориентирована в пространстве и времени. Восприятие не нарушено, внимание ослаблено, не способна долго сосредотачиваться но одном деле. Память сохранена. Сон поверхностный, часто просыпается по ночам, беспокоят головные боли, головокружения.

- St. lokalis: В левой молочной железе на границе верхних и нижних квадрантов пальпируется опухоль до 2ю5 см. плотной консистенции с чёткими границами. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Можно поставить предварительный диагноз:

- основной рак молочной железы;

- сопутсвующий : ИБС. Дифузный кардиосклероз. АСГМ. ГБ II.

План обследования.

Клинический анализ крови.

Общий анализ мочи

Анализ крови на содержание глюкозы.

Анализ крови на RW.

Анализ кала на Я/Г

6. Маммография левой молочной железы.

7. УЗ исследование молочных желез.

8. Пункционная биопсия образования с последующим цитологическим исследованием.

9. Консультация терапевта и ЭКГ.

Результаты дополнительных методов исследования:

Клинический анализ крови от 13.02.06. .02.06 HB- 148г/л; Э- 4,43 * 1012/л; ЦП-0,99; Л- 5.0* 109/л; СОЭ- 3 мм/ч; П-1%; С-67%, Эф-2%,Лф-21%,М-9% . Заключение: норма.

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, кол-во 100мл, отн. пл.- 1018; р-я щелочная; белок- нет; сахар-нет, эпит. кл 2 в поле зрения; лейкоциты 2 в поле зрения; цилиндров, слизи нет. Заключение: норма.

Анализ кала на яйца глистов отрицательный.

Анализ крови на содержание глюкозы- 4,5 ммоль\л.

Анализ крови на RW- отриц.

6. Маммография от 19. 05. 06. На МГ левой молочной железы в 2-х проекциях на границе верхних квадрантов тень, округлой формы, размером 2 * 2,5 см., средней интенсивности, гомогенная с четким контуром. Кожа и сосок не изменены.

Заключение: Доброкачественное образование левой молочной железы ( Фиброаденома, киста ? ).

7.Цитологическое исследование клеток злокачественного роста не обнаружено.

8. УЗ исследование молочных желез справа узловых образований нет. Слева в в\в квадранте определяется овальное плотноэластичное, неоднородное образование с четкими контурами 2 * 2,3 см. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Заключение: Фиброаденома левой молочной железы.

9. Консультация терапевта и ЭКГ ИБС. Дифузный кардиосклероз. АСГМ. ГБ II.

Обоснование клинического диагноза:

На основании:

-жалоб больной на Основные: на наличие опухоли в левой молочной железе.

Дополнительно: слабость, головокружение, периодические схваткообразные боли за грудинной, жгучего характера, возникающие после физической нагрузки или после эмоционального перенапряжения , продолжительностью 10-15 мин. купирующиеся в покое или после принятия нитроглицирина. Повышение артериального давления, постоянно держиться на уровне 160/90.

-анамнеза заболевания Считает себя больной с января 2006 года, когда получила травму левой груди в результате падения. По этому поводу к врачу не обращалась, самостоятельно препаратов не принимала. В мае 2006 года самостоятельно определила наличие опухоли в левой молочной железе, обратилась к хирургу по месту жительства, который после обследования направил больную в Луганский областной клинический онкологический диспансер, с предварительным диагнозом рак молочной железы.

- анамнеза жизни мать умерла от рака молочной железы

- данных объективного обследования при пальпации: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный. Аускультации: тоны сердца приглушены, отмечается акцент второго тона над аортой. Артериальное давление 160\90 мм.

Контактна, спокойна, правильно ориентирована в пространстве и времени. Восприятие не нарушено, внимание ослаблено, не способна долго сосредотачиваться но одном деле. Память сохранена. Сон поверхностный, часто просыпается по ночам, беспокоят головные боли, головокружения.

- St. lokalis: В левой молочной железе на границе верхних и нижних квадрантов пальпируется опухоль до 2ю5 см. плотной консистенции с чёткими границами. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Данных дополнительных методов исследования:

- Маммография от 19. 05. 06. На МГ левой молочной железы в 2-х проекциях на границе верхних квадрантов тень, округлой формы, размером 2 * 2,5 см., средней интенсивности, гомогенная с четким контуром. Кожа и сосок не изменены.

Заключение: Доброкачественное образование левой молочной железы ( Фиброаденома, киста ? ).

- Цитологическое исследование клеток злокачественного роста не обнаружено.

- УЗ исследование молочных желез справа узловых образований нет. Слева в в\в квадранте определяется овальное плотноэластичное, неоднородное образование с четкими контурами 2 * 2,3 см. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Заключение: Фиброаденома левой молочной железы.

- Консультация терапевта и ЭКГ ИБС. Диффузный кардиосклероз. АСГМ. ГБ II.

Можно поставить клинический диагноз

- основной фиброаденома левой молочой железы.

- сопутсвующий : ИБС. Дифузный кардиосклероз. АСГМ. ГБ II.

План лечения:

Учитывая возраст больной 65 лет, отягощенный наследственный анамнез план лечения будет заключаться в секторальной резекции левой молочной железы с экспресс диагностикой ( Cito! ) полученного опухолевидного образования, в случае установления злокачаственного характера выполнение радикальной мастэктомии по Мадену

Протокол операции

Данные гистологического исследования ( Cito! ) от 31. 05. 06. Предварительно пролиферативный фиброзно - кистозный фиброаденоматоз - нельзя исключить cr.

Окончательное подтверждение после обычной проводки.

Учитывая данные патогистологического исследования объём оперативного вмешательства ограничился секторальной резекцией, до окончательного патогистологического заключения.

Данные окончательного патогистологическго заключения от 8. 06. 06. - протоковый инфильтрирующий рак.

Учитывая полученные данные наиболее оптимальным дальнейшим лечением будет курс лучевой теорапии обычными фракциями СОД 40 Грей, стандартными укладками с последующим оперативным лечением в виде радикальной мастэктомии по Мадену с последуещей гормонольной терапией ( тамоксифен, фаристон ).

Обоснование окончательного диагноза.

На основании:

-жалоб больной на Основные: на наличие опухоли в левой молочной железе.

Дополнительно: слабость, головокружение, периодические схваткообразные боли за грудинной, жгучего характера, возникающие после физической нагрузки или после эмоционального перенапряжения , продолжительностью 10-15 мин. купирующиеся в покое или после принятия нитроглицирина. Повышение артериального давления, постоянно держиться на уровне 160/90.

-анамнеза заболевания, Считает себя больной с января 2006 года, когда получила травму левой груди в результате падения. По этому поводу к врачу не обращалась, самостоятельно препаратов не принимала. В мае 2006 года самостоятельно определила наличие опухоли в левой молочной железе, обратилась к хирургу по месту жительства, который после обследования направил больную в Луганский областной клинический онкологический диспансер, с предварительным диагнозом рак молочной железы.

- анамнеза жизни мать умерла от рака молочной железы

- данных объективного обследования при пальпации: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный. Аускультации: тоны сердца приглушены, отмечается акцент второго тона над аортой. Артериальное давление 160\90 мм.

Контактна, спокойна, правильно ориентирована в пространстве и времени. Восприятие не нарушено, внимание ослаблено, не способна долго сосредотачиваться но одном деле. Память сохранена. Сон поверхностный, часто просыпается по ночам, беспокоят головные боли, головокружения.

- St. lokalis: В левой молочной железе на границе верхних и нижних квадрантов пальпируется опухоль до 2ю5 см. плотной консистенции с чёткими границами. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Данных дополнительных методов исследования:

- Маммография от 19. 05. 06. На МГ левой молочной железы в 2-х проекциях на границе верхних квадрантов тень, округлой формы, размером 2 * 2,5 см., средней интенсивности, гомогенная с четким контуром. Кожа и сосок не изменены.

Заключение: Доброкачественное образование левой молочной железы ( Фиброаденома, киста ? ).

- Цитологическое исследование клеток злокачественного роста не обнаружено.

- УЗ исследование молочных желез справа узловых образований нет. Слева в в\в квадранте определяется овальное плотноэластичное, неоднородное образование с четкими контурами 2 * 2,3 см. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Заключение: Фиброаденома левой молочной железы.

- Консультация терапевта и ЭКГ ИБС. Диффузный кардиосклероз. АСГМ. ГБ II

- патогистологического исследования протоковый инфильтрирующий рак.

- данных полученных интрооперационнно на разрезе опухол размерами 2,0 * 2,0 см. в диаметре, правильной формы с чёткими границами, цвет белватый края выбухают, острые.

Можно поставить окончательный диагноз.

Основной: Cr. gl. mamaria sinistra T2 N0 M0, II A ст., в/ наружный квадрант клиническая группа II.

Сопутствующий: ИБС. Дифузный кардиосклероз. АСГМ. ГБ II.

Дневник наблюдений.

Дата	Результаты обследования.
30.05.06г. ЧСС 80уд\мин ЧД19\мин T - 37,4	. Жалобы боли в области послеоперационнойраны.. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Тоны сердца приглушенны, отмечается акцент второго тона над аортой. ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный.. Послеоперационная рана в норме отмечаются незначительные кровянистые выделения.

Этапный эпикриз.

Пациентка Мальцева В.И., 65 лет, поступила в маммологическое отделение ЛОКОД с жалобами на Основные: на наличие опухоли в левой молочной железе.

Дополнительно: слабость, головокружение, периодические схваткообразные боли за грудинной, жгучего характера, возникающие после физической нагрузки или после эмоционального перенапряжения , продолжительностью 10-15 мин. купирующиеся в покое или после принятия нитроглицирина. Повышение артериального давления, постоянно держиться на уровне 160/90.

В клинике было произведено обследование - Клинический анализ крови от 13.02.06. .02.06 HB- 148г/л; Э- 4,43 * 1012/л; ЦП-0,99; Л- 5.0* 109/л; СОЭ- 3 мм/ч; П-1%; С-67%, Эф-2%,Лф-21%,М-9% . Заключение: норма.

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, кол-во 100мл, отн. пл.- 1018; р-я щелочная; белок- нет; сахар-нет, эпит. кл 2 в поле зрения; лейкоциты 2 в поле зрения; цилиндров, слизи нет. Заключение: норма.

Анализ кала на яйца глистов отрицательный.

Анализ крови на содержание глюкозы- 4,5 ммоль\л.

Анализ крови на RW- отриц.

Маммография от 19. 05. 06. На МГ левой молочной железы в 2-х проекциях на границе верхних квадрантов тень, округлой формы, размером 2 * 2,5 см., средней интенсивности, гомогенная с четким контуром. Кожа и сосок не изменены.

Заключение: Доброкачественное образование левой молочной железы ( Фиброаденома, киста ? ).

Цитологическое исследование клеток злокачественного роста не обнаружено.

УЗ исследование молочных желез справа узловых образований нет. Слева в в\в квадранте определяется овальное плотноэластичное, неоднородное образование с четкими контурами 2 * 2,3 см. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Заключение: Фиброаденома левой молочной железы.

Консультация терапевта и ЭКГ ИБС. Дифузный кардиосклероз. АСГМ. ГБ II.

Для окончательной верификации диагноза было произведено Данные гистологического исследования (Cito!) от 31. 05. 06. Предварительно пролиферативный фиброзно - кистозный фиброаденоматоз - нельзя исключить cr.

Окончательное подтверждение после обычной проводки.

Учитывая данные патогистологического исследования объём оперативного вмешательства ограничился секторальной резекцией, до окончательного патогистологического заключения.

Данные окончательного патогистологическго заключения от 8. 06. 06. - протоковый инфильтрирующий рак.

Учитывая полученные данные наиболее оптимальным дальнейшим лечением будет курс лучевой теорапии обычными фракциями СОД 40 Грей, стандартными укладками с последующим оперативным лечением в виде радикальной мастэктомии по Мадену с последуещей гормонольной терапией (тамоксифен, фаристон ).

Размещено на Allbest.ru

...