Ишемическая болезнь сердца. Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Белгородский государственный национальный исследовательский университет» (НИУ «БелГУ»)

Медицинский институт

Факультет лечебного дела и педиатрии

Кафедра внутренних болезней

История болезни

Клинический диагноз основного заболевания: ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb.

Сопутствующее: Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска.

Осложнение: Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)

Белгород 2014

1. Паспортная часть

1. ФИО -.

2. Возраст - 54 года.

3. Дата рождения - 14.04.1959 г.

4. Место жительства - Белгородский р-он.

5. Место работы, занимаемая должность - «Белгородпродукт», начальник производства.

6. Дата поступления - 9.05.2014.

7. Клинический диагноз: Клинический диагноз: ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb.

8. Осложнения:

9. Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска

2. Жалобы при поступлении

На «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке (прохождение 500 метров или подъем на второй этаж) а также после курения, продолжающиеся не более 15 минут и купирующиеся самостоятельно во время отдыха, на головокружение, головные боли.

3. Anamnesis morbi

В течение 2 лет отмечает «жгучие» боли за грудиной при ходьбе на большие расстояния, проходящие через несколько минут приостановке. В течение года отмечает повышение АД до 190/110 мм.рт.ст, обычно бессимптомное, редко - сопровождается головной болью, носовыми кровотечениями, головокружением. Отеки отсутствуют.

Пациент курит в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день. Антигипертензивных препаратов регулярно не принимал, до настоящей госпитализации по поводу своего состояния к врачам не обращался.

Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда после курения стал отмечать внезапное ухудшение самочувствия. Изменился характер загрудинных болей: они усилились и появилась с иррадиация в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли. Госпитализирован в клинику для проведения лечебно-диагностических мероприятий, подбора терапии.

4. Anamnesis vitae

Рос и развивался соответственно возрасту. Женат, имеет двоих детей. Питание нерегулярное, несбалансированное. Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные. Детские болезни не помнит. В 1981 году перенес открытую операцию аппендэктомию. Страдает гипертонической болезнью с 2003 г. Нарушение ритма с 2013 г. Операций, гемотранфузий не проводилось. Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Вредные привычки: курение в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день. Наследственность отягощена - Мать болеет гипертонической болезнью. Отец умер от ИБС в 46 лет. Аллергоанамнез не отягощен.

5. Status praesens

Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное. Поведение обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Тип оволосенения по женскому типу. Тургор в норме. Отеков и подкожных эмфизем нет. Патологических высыпаний нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Мышечная система развита хорошо, тонус удовлетворительный, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободны, в полном объеме. Щитовидная железа не увеличена. Температура тела 36.6оС. Рост 168см, вес 73кг, ИМТ=25,4.

6. Система органов дыхания

Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧДД в минуту 16.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание не изменено.

При сравнительной перкуссии прослушивается ясный легочный звук.

При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.

Таблица 1 Нижняя граница легких

ЛИНИИ	СПРАВА	СЛЕВА
l. parasternalis	4 м/р	-
l. medioclavicularis	5 м/р	-
l. axilaris anterior	6 м/р	6 м/р
l. axilaris media	7 м/р	7 м/р
l. axilaris posterior	8 м/р	8 м/р
l. scapularis	9 м/р	9 м/р
l. paravertebralis	10 м/р	10 м/р

Таблица 2 Подвижность нижнего края

l. medioclavicularis	4 см	-
l. axilaris media	5 см	5 см
l. scapularis	4 см	4 см

Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации - везикулярное дыхание.

7. Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая -- VI межреберье по правому краю грудины,

левая -- III межреберье по среднеключичной линии,

верхняя -- III межреберье.

Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены. Первый тон ослаблен, расщепления или раздвоения нет. Акцента второго тона на аорте или легочном стволе нет. Расщеплений или раздвоений второго тона нет. Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения, АД 135/90 мм рт.ст.

8. Пищеварительная система

Живот мягкий, при пальпации безболезненный, в акте дыхания участвует равномерно. Грыжевых выпячиваний и послеоперационных рубцов нет. Кишечник эластичный, отделы пальпируются в типичных местах, стул нормальный. Поджелудочная железа не пальпируется, брюшная стенка в проекции ПЖ безболезненна. Печень пальпируется по краю реберной дуги, размеры по Курлову 10-9-8 см. Край мягкий, безболезненный, ровный. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.

9. Мочевыделительная система

ишемический боль стенокардия

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 - 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

10. Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний.

Контактен. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.

11. План обследования

ЭКГ

Эхо-КГ

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Клинический анализ мочи

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

1.На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.

Индекс Соколова-Лайона=13мм

RV5, 6 + SV1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)

(Специфичность индекса Соколова-Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)

Корнельский вольтажный индекс=12мм

RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.

(Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова-Лайона, а специфичность составляет 96%)

Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.

2.Эхо-КГ

Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см)

Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)

Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см)

КСР 3.1 (N=2.5-3.8см)

Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%)

Нарушений локальной сократимости нет.

Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см)

Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см)

Аортальный клапан створки уплотнены

Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)

Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть.

Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)

Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N<3.0см)

Толщина передней стенки ПЖ N (N<0.5)

Систолическое давление в легочной артерии не повышено 18мм рт.ст. (N 25 мм рт.ст.)

Легочная артерия не расширена (N<2.5см)

Признаки недостаточности клапана: митрального 1, аортального -,

трикуспидального 1, легочного -

Диастолическая функция ЛЖ нарушена, замедленная релаксация.

Заключение по Эхо-КГ:

Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Полости сердца не расширены. Сократительная способность ЛЖ удовлетворительная. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст.

12. Биохимический анализ крови

Белок общий - 72 г/л

Глюкоза натощак - 5,6 ммоль/л

Креатинин - 85 мкмоль/л

Мочевина - 5.5 ммоль/л

АСТ - 26.4 ед/л

ЛДГ - 35.6 ед/л

АЛТ - 27.1 ед/л

ЩФ - 250 ед/л

С-РБ - 0,37 мг/л

ГГТП - 44 МЕ/л

Общий билирубин - 20 мкмоль/л

Билирубин связанный (прямой) - 2.6 мкмоль/л

Холестерин - 6.74 ммоль/л >

Триглицериды - 4,44 ммоль/л

ЛПВП - 0,88ммоль/л

ЛПНП - 3,47ммоль/л

Индекс атерогенности - 7,0

Выявлена дислипидемия типа IIb (повышение уровня холестерина и триглицеридов)

Общий анализ крови

Лейкоциты - 6,9*103/мкл

Эритроциты - 4,65*106/мкл

Гемоглобин - 14,0 г/дл

Гематокрит - 44 %

Тромбоциты - 193*103/мкл

Нейтрофилы: 65%

Палочкоядерные:4%

Сегментоядерные:61.1%

Моноциты:9%

Лимфоциты:26%

СОЭ - 4 мм/ч

Общий анализ крови - показатели в пределах нормы.

13. Общеклинический анализ мочи

рН - 3,5

Белок - нет

Глюкоза - нет

Кетоны - нет

Уробилиноген - нет

Билирубин - нет

Плотность мочи - 1015

Лейкоциты 0-1

Клетки почечного эпителия - немного

Клетки переходного эпителия - немного

Показатели в пределах нормы.

14. Дневники

13\05\14

Жалоб нет. Состояние средней тяжести. ЧСС 65 АД 120/80 при расспросе больной отмечает безболезенные сердцебиения. ЧДД 15 в мин. Температура 36,5оС.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

14\05\14

На данный момент жалоб нет. Со слов больного после 11.00 в понедельник у него появилась интенсивная головная боль, которая была купирована после постановки капельницы с раствором кавинтона. Состояние средней тяжести. ЧСС 60 в мин АД 123/80 ЧДД 17 в мин. Температура 36,8оС.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

Назначено ЭКГ. ЭКГ без отрицательной динамики.

15\05\14

Жалоб нет. Состояние средней тяжести. ЧСС 58 АД 130/75 при расспросе больной отмечает чувство усталости и незначительную головную боль. Обсуждали увеличение дозы бета-блокаторов, но пришли к выводу, что увеличивать дозу не следует, т. к. очень низкая ЧСС. ЧДД 15 в мин. Температура 36,8оС.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

15. Заключительный диагноз

Клинический диагноз основного заболевания: ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb.

Сопутствующее: Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска.

Осложнение: Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)

Факторы риска: ИБС, высокая артериальная гипертензия, дислипидемия с индексом атерогенности 7,0, пожилой возраст.

Обоснование диагноза

Диагноз ИБС, нестабильная стенокардия поставлен на основании:

1. Жалоб на «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, на головокружение, головные боли, возникающие после ходьбы на 300 метров или подъеме на 2 этаж. Данные жалобы пациент отмечает в течение последнего месяца.

2. Больной отмечает ухудшение своего состояния в последний месяц. До настоящей госпитализации к врачам по поводу своего состояния не обращался.

3. Наличия факторов риска: дислипидемия, гипертоническая болезнь 3 ст, риска 4, пожилой возраст (50 лет), малоподвижный образ жизни.

4. Данных объективного обследования -- верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца, ослабленности I тона.

Диагноз гипертонической болезни 3 ст, 4 степени риска поставлен на основании:

1. жалоб больного на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение.

2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 190/110 мм рт. ст. на протяжении года и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.

3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, концентрическая гипертрофия левого желудочка.

4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, нестабильная стенокардия)

5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, нестабильная стенокардия)

Диагноз Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК) поставлен на основании:

1. жалоб больного на одышку при физической нагрузке, купирующуюся в покое;

2. данных объективного обследования;

3. анамнеза основного заболевания;

4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ фракция выброса составляет 60%;

5. стадия I по Стражеско-Василенко присвоена на основании появления изменений гемодинамики в большом круге кровообращения, дезадаптивного ремоделирования сердца и сосудов

6. ФК II по NYHA присвоен на основании жалоб пациента на незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой.

Диагноз дислипидемия типа IIb поставлен на основании:

1. данных биохимических анализов крови ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие.

Дифференциальный диагноз

Нестабильную стенокардию необходимо дифференцировать с:

1) Инфарктом миокарда.

А) Клиническая картина на характерна для инфаркта, т.к. боли умеренной интенсивности, имеют характер «жжения», продолжительность не более 15 минут, купируются самостоятельно в покое.

Б) Отсутствует значимое повышение КФК, МВ-КФК, тропонина в крови.

В) На экг нет характерных для инфаркта миокарда изменений.

Д) На ЭХО-КГ не получено данных за наличие инфаркта.

2) Стабильной стенокардией напряжения.

А) Пациент ранее не обращался к врачу по поводу своего заболевания, но по данным расспроса известно, что за последний месяц отмечается ухудшение состояния больного, появление загрудинных болей с иррадиацией в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли, особенно сильные после курения.

Б) Изменение клинической картины и динамики течения заболевания не характерно для стабильной стенокардии напряжения.

Гипертоническую болезнь необходимо дифференцировать с:

1) Вторичной гипертензией.

Данных за вторичную гипертензию в процессе обследования не получено - патологии со стороны почек не выявлено (скорость фильтрации в пределах нормы, воспалительных заболеваний почек не выявлено), оснований предполагать наличие гормонально-активных опухолей (феохромоцитома, болезнь или синдром Иценко-Кушинга) нет, т.к. клиническая картина не соответствует данным данным заболеваниям, по данным обследования в крови не выявлено повышение уровня глюкозы. Кроме того, для вторичной гипертензии часто характерна неэффективность антигипертензивных препаратов, чего не отмечается.

Проводимое лечение

16. Лекарственная терапия

1. Нитроглицерин 5 мкг/мин в/в для купирования болевого синдрома. После купирования переход на пероральные нитраты - изосорбид динитрат.

2. Конкор (Bisoprolol) - селективный бета-1-блокатор, таблетки покрытые оболочкой, внутрь утром натощак по 5мг.

3. Престариум (Perindopril) - ингибитор АПФ, таблетки, утром перед едой по 4мг.

Проведено титрование дозы ингибитора АПФ и бета-блокаторов. На фоне терапии состояние больной улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм рт. ст. ЧСС стабилизировалась на уровне 60-64 уд/мин.

4. Клопидогрел 75 мг/сутки - антиагрегантная терапия.

5. Аспирин 100 мг/сутки - НПВС, антиагрегантное действие.

6. Аторвастатин 40 мг/сутки. Гиполипидемическое средство из группы статинов. Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы.

7. Дальтепарин натрий в/в струйно 30 МЕ/кг. Прямой антикоагулянт, содержит низкомолекулярный гепарин.

17. Эпикриз

Больной поступил в клинику 9 мая 2014 года с жалобами на «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке (прохождение 500 метров или подъем на второй этаж) а также после курения, продолжающиеся не более 15 минут и купирующиеся самостоятельно во время отдыха, на головокружение, головные боли.

За время пребывания в клинике больной был обследован и ему произвели следующие лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, ЭКГ, Эхо-КГ, при обследовании было выявлено: верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца, ослабленности I тона. Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Полости сердца не расширены. Сократительная способность ЛЖ удовлетворительная. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст. Появление изменений гемодинамики в большом круге кровообращения, дезадаптивного ремоделирования сердца и сосудов. ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие, что позволило поставить диагноз: ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb.

Сопутствующее: Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска.

Осложнение: Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)

Проводилось медикаментозное лечение. Самочувствие больного улучшилось.

Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от курения.

Размещено на Allbest.ru

...