Лечебная тактика при остром аппендиците

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время острый аппендицит самое распространенное хирургическое заболевание. Оно встречается среди всех групп населения, независимо от пола и возраста, но наиболее подвержены люди в возрасте от 20-50 лет. Обычно он вызывает только временную утрату трудоспособности, в случаях запоздалой диагностики возможна инвалидизация. Поэтому, особенно важную роль в профилактике осложнений данного заболевания играет санитарно-просветительская работа с населением, разъяснение важности незамедлительного обращения к врачу при болях в животе, а также отказ от самостоятельного лечения.

1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Для лучшего понимания данного заболевания необходимо знать анатомию червеобразного отростка и физиологические особенности данной области.

Червеобразный отросток отходит от слепой кишки на 2,5 - 3,5 см ниже впадения в нее тонкого кишечника. Длина червеобразного отростка в среднем составляет 8,6 см., диаметр отростка 4 - 5 мм. Что касается положения червеобразного отростка, то оно, прежде всего, связано с положением слепой кишки, т.е. в правой подвздошной области. Но может лежать и выше, пи высокой положении слепой кишки, и ниже, в малом тазу, при низком ее расположении.

Наиболее часто червеобразный отросток направляется от слепой кишки книзу и медиально, иногда он может опускаться в малый таз и достигать мочевого пузыря, прямой кишки, яичников, маточных труб, но встречаются случаи, когда отросток идет в латеральном направлении. Располагаться может и на передней поверхности слепой и восходящей кишки, достигая тем самым нижнюю поверхность печени и дна желчного пузыря, и на задней (ретроцекально) и даже ретроперитонеально прилегая к правому мочеточнику или почке.

У места впадения червеобразного отростка в слепую кишку имеется складка слизистой оболочки - заслонка Герлаха. Эта заслонка препятствует поступлению кишечного содержимого в червеобразный отросток.

Серозная оболочка чаще всего покрывает червеобразный отросток со всех сторон. Брыжейка червеобразного отростка тянется до самого его конца. Мышечная оболочка представлена двумя слоями мышц: поверхностным (продольным) и глубоким (циркулярным). Слизистая оболочка покрыта цилиндрическим эпителием, содержит многочисленные лимфатические фолликулы. Подслизистый слой состоит из соединительной ткани в которой находятся кровеносные и лимфатические сосуды. Кровообращение отростка осуществляется аппендикулярной артерией. Иннервация осуществляется из верхнего брызжеечного сплетения.

2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке.

Причины нарушения регуляции можно разделить на три группы:

Сенсибилизация организма (пищевая аллергия, глистная инвазия).

Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря).

Непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы).

В 1/3 случаев острый аппендицит обусловлен обструкциями червеобразного отростка каловыми массами, инородными телами, глистами. В результате чего происходит обструкция проксимального отдела отростка, а секреция слизи в дистальном его отделе продолжается, что приводит к значительному повышения внутри просвета и нарушению кровообращения в стенке отростка.

В результате нарушений кровообращения в червеобразном отростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягивает его и давит на стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококи, стрептококи, энтерококи). Они внедряются в стенку червеобразного отростка, и возникает воспаление. Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс могут вовлекаются и окружающие ткани.

Дисфункция нервной регуляции приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка.

3. КЛАССИФИКАЦИЯ

Простой аппендицит

Поверхностный

Деструктивный аппендицит

а) флегмонозный

б) гангренозный (очаговый или тотальный сперфорацией)

в) апостематозный

Осложненный аппендицит

а) аппендикулярный инфильтрат

б) аппендикулярный абсцесс

в) разлитой гнойный перитонит

г) прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит, сепсис, поддиафрагмальный абсцесс и др.)

4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина острого аппендицита характеризуется большим разнообразием, что связано не только с формой заболевания, но и с особенностями локализации червеобразного отростка, наличием или отсутствием осложнений, реактивностью организма больного. Наиболее постоянным и обязательным симптомом острого аппендицита являются боли, вызванные раздражением нервных окончаний в отростке. Именно с этого симптома начинается заболевание.

В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области, около пупка, и по мере развития заболевания перемещаются в правую повздошную область (симптом перемещения болей Кохера - Волковича). Локализация болей соответствует месту расположения воспаленного червеобразного отростка, поэтому они могут ощущаться не только в правой повздошной области, но и в области пупка, в низу живота (при тазовом расположении отростка), в поясничной области ( при ретроцекальном расположении отростка). При прогрессировании воспалительного процесса и возникновении -диффузного перитонита четкая локализация болей утрачивается, зона их распространения увеличивается, они охватывают весь живот.

Для острого аппендицита характерно внезапное появление болей, интенсивность которых прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в червеобразном отростке. Боли при остром аппендиците постоянны, иногда схваткообразно усиливающиеся, интенсивность их не очень велика, а иррадиации их, как правило, нет. При сильном растяжении отростка (эмпиема) боли могут достигать большой интенсивности, становиться пульсирующими, дергающими. В случае разрыва отростка боли в первое время несколько уменьшаются, затем усиливаются за счет прогрессирования перитонита. С началом гангрены отростка и неизбежном при этом омертвении его нервного аппарата боли стихают.

Признаки острого аппендицита: тошнота которая начинается вскоре после начала болей, которая может сопровождаться однократной рвотой; задержка стула - бывает часто с самого начала заболевания вследствие пареза кишечника; слабость, недомогание; температура тела повышена до 37,2 - 37,6 градусов, иногда сопровождается ознобом;увеличенная частота пульса, но соответствующая температуре тела ( с началом перитонита соответствие нарушается); язык влажный, обложенный ( с развитием перитонита становится сухим).

При осмотре живота выявляются отставания во время дыхания правой половины от левой. Иногда наблюдается асимметрия вследствие напряжения его мышц.

При поверхностной пальпации пациент будет отмечать болезненность в правой подвздошной области (симптом Воскресенского, с-м скольжения, с-м рубашки). Мышцы брюшного пресса напряжены - защитное напряжение.

При глубокой пальпации выявляется болезненность в правой подвздошной области. Важнейший симптомом является симптом Щеткина-Блюмберга (усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания). Боль возникает в результате сотрясения воспалительной брюшины, т.е. свидетельствует о вовлечении ее в патологический процесс. Этот симптом может быть слабо выражен при ретроцекальном расположении отростка.

При остром аппендиците так же будут положительны симптомы:

Раздольского (болезненность при перкуссии надо очагом воспаления, которая возникает из - за сотрясения воспаленной брюшиной);

Ровсинга (усилениие болей в правой повздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области и в зоне нисходящей ободочной кишки). Механизм этого симптома связывают с ретроградным перемещением газов по толстой кишке и растяжением ими слепой кишки, а так же с перемещением внутренних органов при толчках;

Ситковского (боль вызывается из - за перемены положения тела - поворот со спины на левый бок). Это связано со смещений отростка и слепой кишки;

Бартомье (при пальпация червеобразного отростка в положении пациента на левом боку, боль усиливается);

Обрасцова (боль усиливается если пациент поднимает ногу в положении лежа на спине).

В анализе крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

В моче при тяжелой интоксикации появляются признаки токсического нефрита (белок, цилиндры, эритроциты) из - из перехода воспалительного процесса на мочевой пузырь при ретроцекальном положении червеобразного отростка. червеобразный отросток аппендицит операция

При тазовом положении отростка необходимо выполнять пальцевое исследование прямой кишки или влагалища.

Особенности клинической картины при разных формах аппендицита

· Аппендикулярная колика. Характерны ноющие боли в правой подвздошной области незначительной интенсивности, состояние больного удовлетворительное, температура тела нормальная. При пальпации болезненность незначительноая, с-м Щеткина-Блюмберга отрицательный, боли самостоятельно проходят через 2-3 ч.

· Острый простой (катаральный) аппендицит проявляется болями умеренной интенсивностью, тошнотой, однократной рвотой. Общее состояние удовлетворительное, язык влажный. Все симптомы кроме Щеткина-Блюмберга определяются отчетливо. В крови умеренный лейкоцитоз, незначительное увеличение СОЭ. В моче изменений нет.

· Для флегмонозного аппендицита характерны постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, тошнота, иногда рвота. Общая слабость, недомогание. При осмотре живота наблюдается отставание его правой стороны от дыхания, асимметрия. Пальпация болезненна. Температура тела поднимается до 38 - 38,5 градуса. Пульс соответствует температуре и учащается до 80 - 90 ударов в минуту. Язык влажный с белым налетом. Отчетливы все симптомы. Анализ крови - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Повышенная СОЭ.

· Гангренозный проявляется стиханием или полным исчезновение болей в результате поражения нервный окончаний. Может быть не однократная рвота не приносящие облегчения. Из - за выраженной интоксикации общее состояние тяжелое. Тахикардия. Язык обложен, сухой. При пальпации болезненность, все симптомы положительные. В анализе крови незначительный лейкоцитоз. В моче белок, эритроциты, цилиндры - признаки токсического нефрита.

Особенности клинической картины при разном расположении червеобразного отростка

· Ретроцекальное расположение червеобразного отростка отличается нерезкой выраженностью симптомов заболевания, что приводит к запоздалой диагностике. Боли локализуются в правой подвздошной области, но могут быть и в правой поясничной области, иррадиируя в бедро. Отмечается тошнота, рвота, повышении температуры тела. Напряжение мышц может отсутствовать или наблюдаться на правой боковой поверхности живота или в пояснице справа. Симптомы выражены слабо. Пациент может отмечать боль при надавливании на поясничную область - симптом Пастернадского. В моче часто обнаруживаются эритроциты из - за вовлечения в воспалительный процесс мочеточника.

· Расположение червеобразного отростка в малом тазу отличается стертостью и атипизмом клинических проявлений. Боли незначительные, внизу живота над лобком. Нередко наблюдается понос, дизурия, тенземы. Защитное натяжение мышц брюшной стенки выражено незначительно. Пальцевое исследование влагалища или прямой кишки позволяет выявить зону резкой болезненности, а иногда выявить плотный инфильтрат.

5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику целесообразно проводить ее в определенной последовательности:

1) сначала исключают сходные по клинической картине другие острые хирургические заболевания органов брюшной полости, требующие срочной операции;

2) затем -- острые заболевания органов живота, не требующие ургентной хирургической помощи;

3) наконец исключают другие нехирургические заболевания, протекающие под маской "острого живота".

1. Острые заболевания, требующие срочной операции.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита наличием классической триады симптомов (70--80 %): анамнез язвенной болезни, внезапная кинжальная боль в эпигастральной области, "доскообразное" напряжение мышц брюшной стенки.

Кроме того, при перфорации язвы редко бывает рвота, температура тела в первые часы не повышена. Также можно определить свободный газ в брюшной полости как перкуторно (исчезновение печеночной тупости), так и рентгенологически (светлая полоска газа под куполом диафрагмы). Следует помнить о том, что попавшее в брюшную полость содержимое и воспалительный экссудат спускаются по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку. Соответственно этому боль из эпигастрия перемещается в правый нижний квадрант живота, что может напоминать характерный для аппендицита симптом "перемещения боли" (Кохера--Волковича). Но при перфорации язвы боль именно распространяется, а не перемещается из эпигастрия в гипогастрий.

При прободной язве боль, болезненность, защитное напряжение в верхней части живота, симптомы раздражения брюшины в эпигастрии сохраняются, увеличивается лишь площадь брюшной стенки, где эти симптомы можно определить. У больных острым аппендицитом "миграции" боли и болезненности в правую подвздошную область признаков раздражения брюшины в остальных отделах живота не определяют.

Острая кишечная непроходимость может напомнить атипично протекающий острый аппендицит. Диагностической ошибки можно избежать, если учесть, что боль при острой кишечной непроходимости сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения, при пальпации живота признаки раздражения брюшины не выявляются, а во время рентгенологического исследования органов брюшной полости в петлях кишечника обнаруживают уровни жидкости ("чаши Клойбера"). Для непрохоходимости характерный симптом - задержка стула.

Для трубной беременности типично появление острой схваткообразной боли внизу живота, иррадиирующей в надплечье, поясницу, прямую кишку. Появлению боли предшествует задержка очередной менструации. Боль в животе сопровождается симптомами внутреннегокровотечения (общая слабость, головокружение, кратковременный обморок). При осмотре обращают внимание на бледность кожи и слизистых оболочек, частый мягкий пульс. Больные предпочитают сидеть, так как в горизонтальном положении кровь раздражает диафрагмальную брюшину, что проявляется болью в надплечье (симптом "ваньки-встаньки"). Отличительным признаком является полным отсутствием мышечной защиты (живот остается мягким!). Вагинальное исследование помогает уточнить диагноз: обнаруживают выбухание заднего свода, утолщение и размягчение шейки матки, болезненность стенок прямокишечно-маточного угулубления. Маятникообразные смещения шейки матки болезненны (симптом Промптова); матка, как правило, увеличена, часто определяются темнооричневые выделения. В анализе крови -- картина нормохромной анемии.

2. Острые заболевания, не требующие, как правило, экстренной операции.

Острый холецистит начинается чаще всего после нарушения диеты с очень острой боли в эпигастрии, локализующейся затем в правом подреберье. Начальная стадия приступа сопровождается нередко многократной рвотой пищей и желчью. В отличие от подпеченочного аппендицита зона максимальной боли и болезненности соответствует проекции дна желчного пузыря. Здесь же обнаруживают напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, пальпируют увеличенный болезненный желчный пузырь. А также выявляют симптомы: Ортнера (болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения)); Мерфи(врач равномерно надавливает в точке проекции желчного пузыря и просит сделать глубокий вдох (надуть живот), в процессе которого появляется болезненность). При высоком расположении воспаленного отростка боль и зона максимальной болезненности проецируются чаще латеральнее места проекции желчного пузыря.

Острый панкреатит. В этом случае следует уточнить, имеется ли характерная для панкреатита иррадиация боли в спину, опоясывающая больного по типу "обруча" или "полуобруча". Обычно при этом наблюдают выраженную тахикардию при нормальной температуре тела. Живот остается мягким, болезненным только в эпигастрии. Обращают внимание на умеренную мышечную защиту лишь в верхних отделах живота. Кроме того, обнаруживают характерные для панкреатита симптомы Керте (напряжение мышц брюшной стенки в области проэкции поджелудочной железы), Мейо-Робсона (болезненность в точке проэкции поджелудочной железы (левый реберно - позвоночный угол)), Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты). При УЗИ и КТ находят характерные для панкреатита изменения поджелудочной железы в размерах и плотности.

У больных острым аднекситом приступ часто совпадает с началом менструаций или их окончанием, переохлаждением, физическим перенапряжением. Боль, в отличие от тазового аппендицита, сразу начинается внизу живота и иррадиирует в поясницу, промежность, сопровождается обильными слизисто-гнойными выделениями из влагалища. При вагинальном исследовании пальпируют резко болезненный правосторонний тубоовариальный инфильтрат, определяют положительный симптом Промптова (80 % больных). Температура тела при аднексите, как правило, выше 38 °С, но лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг выражены умеренно.

3. Нехирургические заболевания, протекающие под маской "острого живота".

Атипичную форму аппендицита следует дифференцировать с правосторонней почечной коликой. Она начинается острой (а не тупой) болью в правой половине поясничной области, может сопровождаться рвотой, частыми позывами на мочеиспускание. Боль может смещаться в правую подвздошную область, иррадиировать в бедро, промежность, половые органы. При этом нет ни интенсивной локальной болезненности в животе, ни симптомов раздражения брюшины. Температура тела нормальная. В анализе мочи обнаруживают значительное количество свежих эритроцитов. При УЗИ (или срочной экстренной урографии) удается визуализировать конкременты в лоханке или мочеточнике на фоне чашечек и лоханки почки.

При печеночной порфирии у больных развивается интенсивная схваткообразная боль в животе, локальная или генерализованная. К ней присоединяются тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка, тахикардия, артериальная гипертензия, задержка мочи. Но при этом нет выраженных симптомов раздражения брюшины, локальная болезненность при пальпации живота незначительна. Для порфирии характерно окрашивание мочи в темно-красный цвет.

Правосторонний базальный плеврит и пневмония, особенно у детей младшего возраста, могут приводить к ошибкам в диагностике. Чтобы избежать их, необходимо обратить внимание на характерный цианоз носогубного треугольника, кашель, выраженную одышку, ослабление дыхания и хрипы над пораженным отделом легкого, а также шум трения плевры.

Причиной диагностических ошибок может быть абдоминальный синдром при сахарном диабете. В дифференциальной диагностике важное значение имеет анамнез. В жалобах доминирует жажда, общая слабость, полиурия. Боль в животе не имеет определенной локализации. В состоянии прекомы у больных появляется тахипноэ, гипотония, апатия, сонливость, запах ацетона изо рта. Патогенетическое лечение купирует боль в животе.

При геморрагическом васкулите (болезнь Шенлейна -- Геноха) боль в животе схваткообразная, без определенной локализации. Несмотря на интенсивную боль брюшная стенка остается мягкой, хорошо доступной пальпации. Температура тела обычно нормальная. При легкой форме заболевания лейкоцитоза нет, при тяжелой -- он может достигать 30 * 109/л, а СОЭ повышается до 80 мм/ч. Для этого заболевания особенно характерны петехиальные высыпания на нижних конечностях и ягодицах.

При инфаркте миокарда (чаще задней стенки левого желудочка) может возникать боль в эпигастральной области, но напряжение мышц брюшной стенки, как правило, отсутствует, нет и симптомов раздражения брюшины.

6. ЛЕЧЕНИЕ

Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в возможно более раннем удалении червеобразного отростка. При диагнозе "острый аппендицит" экстренную операцию выполняют у всех больных, поскольку частота осложнений и летальность напрямую зависят от времени, прошедшего от начала заболевания до операции. Чем длительнее этот период, тем чаще встречаются осложнения и тем выше послеоперационная летальность.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Хирургические болезни, М.И. Кузин, Изд. Медицина, Москва 1986 г.

Анатомия человека, М.Г. Привес, 2009г.

Острый аппендицит, М.А. Трунин, ЛСГМИ, Ленинград 1984 г.

Хирургические болезни, Н.П. Напалков, Изд. Медицина, Ленинград 1976 г.

Размещено на Allbest.ru