Хронический паренхиматозный панкреатит

Размещено на http://www.allbest.ru/

АО "Медицинский Университет Астана"

ОТЧЕТ

Клинический диагноз: Хронический паренхиматозный панкреатит. Болевая форма. Обострение.

Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия 2 ст,риск 3.

Жалобы.

На момент поступления больной предъявляет жалобы на боли, в течении 3-х дней, носящие приступообразный, интенсивный ноющий характер, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии, усиливающиеся при приёме, жирной, жареной, острой пищи, не зависящая от положения тела и времени суток, иррадиирующие в спину, не купирующиеся но-шпой (40мг 2 таб). Тошнота, которая, не связана с приёмом пищи, носящая тягостный характер, несколько усиливающаяся после приёма жирной, жаренной, острой пищи, не зависит от времени суток. После употребления перечисленной пищи сразу может возникнуть однократная рвота, не приносящая облегчения, рвота съеденной пищей; отрыжку воздухом, не зависит от приема пищи, не зависит от времени суток, до 6 раз в сутки, ни чем не купировал; метеоризм, снижение аппетита, постоянную общую слабость в течение 3-х дней.

Анамнез заболевания. анамнез заболевание лабораторный лечение

Считает себя больным с 2011 года, когда он стал предъявлять жалобы на выраженные боли опоясывающего характера, тошноту после приема жирной пищи, чувство распирания в эпигастральной области, общую слабость. Был госпитализирован в ЖД больницу, где был выставлен клинический диагноз: Хронический паренхиматозный панкреатит без нарушения внешнесекреторной функции в стадии обострения, болевая форма. Получил стационарное лечение (какое именно не помнит). Данное ухудшение связывает с погрешностью в диете (употребление жирной пищи) 3 дня назад. Самостоятельно принимал креон 10.000 ед, но-шпу 40мг по 2 таб, со слабоположительным эффектом. Обратился к терапевту, и был доставлен в ЦДБ в отделение терапии.

Анамнез жизни.

Родился в срок, от второй нормально протекавшей беременности. Роды физиологичные. Рос и развивалася в соответствии с полом и возрастом. В школу пошел в семь лет. Проблем с успеваемостью не было. В 2000 году закончил школу и поступил в финансовый колледж в г.Астана. После окончания учебного заведения устроился в частную компанию менеджером, в данный момент не работает. Во время учебы в колледже часто были погрешности в питании (мог не обедать, частые перекусы в столовой, газированные напитки, в виде кока-колы в объеме 1,5-2 литра), что и перешло на режим питания во время работы. Трудовая деятельность сопряжена со незначительными физическими нагрузками, часто в сидячем положении, перекусы во время работы. Режим труда и отдыха не выполняется. Питание нерегулярное, диету не соблюдает. Служил в армии. Жилищно-бытовые условия: проживает с семьей в современном доме в квартире, условия удовлетворительные. Женат, двое детей.

Из детских инфекций перенес ветряную оспу, ОРЗ (1 -2 раза в год).

Операций ,гемотрансфузий не производилось.

Вредных привычек не имеет.

Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, СД, опухоли, малярию у себя и у родственников отрицает.

В течение многих лет страдает АГ , максимальный подъем до 170/120 мм.рт.ст.базисную терапию не принимает.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Объективное исследование.

Общий осмотр

Сознание ясное. Состояние средней степени тяжести,обусловлен абдоминально-болевым и диспептическим синдромом. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост 173 см,вес 64 кг ИМТ=22. Температура тела36,7

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых "звёздочек", телеангиэктазий нет. Рубцов нет. Тургор кожи сохранен. Оволосение по мужскому типу. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета.

Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, толщина жирового слоя у пупка составляет около 1 см. Отёков нет.

Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.

Мышечная система: Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Уплотнений в толще мышц не выявлено. Мышечный тонус удовлетворительный. Мышечная сила верхних и нижних конечностей сохранена.

Костная система: при осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей, таза деформаций не выявлено. Болезненности при пальпации не отмечается. Конечности одинаковой длины.

Суставная система: при осмотре плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации суставов, их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не выявлено. Пальпация суставов безболезненная. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Дыхательная система.

Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормостенической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не принимают участие в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково хорошо с обеих сторон. Эпигастральный угол составляет 90 ⁰. Частота дыхания - 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.

Перкуссия грудной клетки: Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия: соответствует норме.

Аускультация легких: При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система.

Выпячивания и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы. Сердечный толчок не определяется. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный равномерный, ритмичный, частота 80 в минуту, нормального напряжения.

При перкуссии :

|Граница |Относительная тупость|Абсолютная тупость |

|Правая |На 0,5 см кнаружи |Левый край грудины |

| | правого | |

|края грудины| |

|Верхняя |Верхний край III| IV ребро |

| |ребра |

|Левая |На 0,5 см кнутри от |На 0,5 см кнутри от |

| |срединно-ключичной |срединно-ключичной |

| |линии |линии |

Поперечник сердца - 5 см.

Аускультативно. Тоны сердца ритмичные,приглушены.

Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, патологические

шумы не выслушиваются. АД - 150/80мм.рт.ст.

Пищеварительная система.

Полость рта: запаха изо рта нет,слизистые обычной окраски,высыпаний нет.

Десны: розовой окраски,кровоточивости, разрыхленности нет.

Зубы: вставных зубов нет,отмечаются наличии кариозных зубов.

Язык: обычный формы,влажный, обложен, сосочки выражены,отмечаются небольшие трещины,отпечатков зубов, язвочек нет.

Зев: цвет слизистой не изменен,высыпания, налеты ,сухость отсутствуют.

Миндалины: не увеличины,обычной окраски, налетов нет.

Глотка: цвет слизистой не изменен, поверхность гладкая,без изъязвлений, рубцов.

Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет.

При перкуссии-свободной жидкости в брюшной полости нет. нижняя граница желудка отмечается на 3 см выше пупка.

Имеется болезненность при пальпации в зоне Шоффара. Расхождения прямых мышц живота отсутствуют.

Глубокую скользящую методической пальпации живота по методу Образцова-Стражеско произвести не удалось, из-за болевого синдрома у пациента, напряжения передней стенки живота.

Край Печени не пальпируется. Размеры печени по Курлову 10см-8см-7см

При пальпации в точке желчного пузыря болезненности нет.

Селезёнка не пальпируется. Размеры селезёнки 4х6см.

Стул оформленный, обычной окраски, без примесей. чаще запоры по 3-4 дня.

Мочеполовые органы.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Эндокринная система

Общий вид больной соответствует возрасту. Первичные и вторичные половые признаки развиты правильно. Нарушения роста тела и отдельных его частей нет.

Нервно-психический статус.

Стабилен, сон хороший, рефлексы сохранены.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, объективного осмотра, лабораторных данных выставляю следующие синдромы:

-Абдоминально-Болевой синдром: боли, в течении 3-х дней, носящие приступообразный, интенсивный ноющий характер, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии, усиливающиеся при приёме, жирной, жареной, острой пищи, не зависящая от положения тела и времени суток, иррадиирующие в спину, не купирующиеся но-шпой (40мг 2 таб).

-Желудочная диспепсия:

Тошнота, которая, не связана с приёмом пищи, носящая тягостный характер, несколько усиливающаяся после приёма жирной, жаренной, острой пищи, не зависит от времени суток. После употребления перечисленной пищи сразу может возникнуть однократная рвота, не приносящая облегчения, рвота съеденной пищей; отрыжку воздухом, не зависит от приема пищи, не зависит от времени суток, до 6 раз в сутки, ни чем не купировал

-Кишечная диспепсия: Метеоризм, запоры

-Обстипационный синдром: запоры по 3-4 дня

-Астено-вегетативный синдром: Снижение аппетита, общая слабость.

Ведущий синдром - Абдоминально-Болевой синдром, так как он лидирует в клинике, обуславливает тяжесть состояния пациента и госпитализацию в стационар.

Дифференциальный диагноз.

1. Острый холецистит

2. Острый панкреатит

3. Хронический панкреатит

Выставляю предварительный диагноз:

Хронический паренхиматозный панкреатит.Без нарушения внешнесекреторной функции.Обострение.Болевая форма.

Назначено обследование:

• ОАК

• ОАМ

• Микрореакция

• Общий белок, креатинин, глюкоза, амилаза, билирубин общий, щелочная фосфатаза, холестерин.

• Анализ кала(наличие жирных кислот,остатков непереваренной пищи.)

• УзиОПБ

• ЭКГ

Назначено лечение:

• Пакреатин 1 т 4 раза в сутки

• Урсосан 500 мл

• Церукал по 1тх3раза в день

• Контрикал 10000 ЕД на физ растворе 200 мл в/в капельно N 5 ежедневно

• Платифиллин 2мл х 2раза в/м

Размещено на Allbest.ru