Внутренние незаразные болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Внутренние незаразные болезни

Тромбоэмболия легочных артерий

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) - закупорка легочной артерии или её ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или таза (эмболия). В зарубежной литературе распространено более широкое понятие лёгочная эмболия, которое также включает в себя редкие воздушные, жировые эмболии, эмболии инородными телами, опухолевыми клетками. Это относительно распространенная сердечно-сосудистая патология. (примерно 1 случай на тысячу).

Причины и факторы риска

В основе заболевания лежит тромбообразование, которому способствуют 3 фактора (триада Вирхова):

1. нарушение кровотока;

2. повреждение эндотелия сосудистой стенки;

3. гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза;

Нарушение кровотока обусловлено варикозным расширением вен, сдавлением сосудов извне (опухолью, кистой, костными отломками, увеличенной маткой), разрушением клапанов вен после перенесенного флеботромбоза, а также иммобилизация, которая нарушает функцию мышечно-венозной помпы нижних конечностей. Полицетимия, эритроцитоз, дегидратация, повышенное содержание фибриногена повышают вязкость крови, что замедляет кровоток.

При повреждении эндотелия обнажается субэндотелиальная зона, что запускает каскад реакций свертывания крови. Причины этого - прямое повреждение стенки сосуда при установке внутрисосудистых катетеров, фильтров, стенов, протезирование вен, травме, операции. Также к повреждению эндотелия приводят гипоксия, вирусы, эндотоксины. При системной воспалительной реакции активируются лейкоциты, которые, прикрепляясь к эндотелию, повреждают его.

Источником тромбозов при ТЭЛА чаще служат вены нижних конечностей (тромбоз вен нижних конечностей), намного реже - вены верхних конечностей и правые отделы сердца. У больных тромбоэмболией увеличивается вероятность венозного тромбоза.

Патогенез

Эмболизацию вызывают свободно расположенные в просвете вены тромбы, прикреплённые к её стенке лишь в зоне его основания (флотирующие тромбы). Оторвавшийся тромб с током крови через правые отделы сердца попадает в легочную артерию, облитерируя её просвет. Последствия этого зависят от размеров, количества эмболов, реакции легких и активности тромбоэмболической системы организма.

При эмболах небольших размеров симптомы отсутствуют. Крупные эмболы ухудшают перфузию сегментов или даже целых долей легкого, что приводит к нарушению газообмена и развитию гипоксии. В ответ на это рефлекторно сужается просвет сосудов малого круга кровообращения, повышается давление в легочных артериях. Увеличивается нагрузка на правый желудочек из-за высокого легочного сосудистого сопротивления, вызванного обструкцией и вазоконстрикцией. При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии не сопровождается расстройствами гемодинамики и в 10% случаев развивается инфаркт легкого и вторичная инфарктная пневмония.

Классификация

Клинически ТЭЛА классифицируют на следующие типы:

1. Массивная - поражено более 50% объема сосудистого русла легких (эмболия легочного ствола и/или главных легочных артерий) и заболевание проявляется шоком и/или системной гипонетзией;

2. Субмассивная - поражено 30-50 % объема сосудистого русла легких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных легочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности;

3. Немассивная - поражено менее 30% объема сосудистого русла легких (эмболия мелких легочных артерий), проявления отсутствуют либо минимальны (инфаркт легкого).

Клиническая картина

Часто ТЭЛА протекает бессимптомно. Но и возникающие клинические проявления неспецифичны, что затрудняет диагностику.

Массивная ТЭЛА проявляется острой правожелудочковой недостаточностью с развитием шока и системной гипотензии (снижение артериального давления менее 90 мм. рт. ст. или его падение на 40 мм. рт. ст., что не связано с аритмией, гиповолемией или сепсисом). Могут возникать отдышка, тахикардия, обморок. При субмассивной ТЭЛА артериальная гипотензия отсутствует, а давление в малом круге кровообращения повышается умеренно. При этом обнаруживают признаки дисфункции правого желудочка сердца и/или повреждения миокарда, что свидетельствует о повышенном давлении в легочной артерии. При немассивной ТЭЛА симптомы отсутствуют и через несколько дней возникает инфаркт легкого, который проявляется болью в грудной клетке при дыхании (за счет раздражения плевры), лихорадкой, кашлем и, иногда, кровохарканием и выявляется рентгенографически (типичные треугольные тени).

При аускультации сердца обнаруживают усиление и акцент II тона над трёхстворчатым клапаном и лёгочной артерией, систолический шум в этих точках. Возможны расщепление II тона, ритм галопа, что считают плохим прогностическим признаком. В области инфаркта лёгкого выслушивают ослабление дыхания, влажные хрипы и шум трения плевры.

Диагностика

Диагностика затруднена, так как симптомы ТЭЛА не специфичны, а диагностические тесты несовершенны. Стандартные методы обследования (обычные лабораторные тесты, электрокардиография (ЭКГ))полезны только для исключения другой патологии (например, пневмонии, пневмоторакса, перелома рёбер, отёка лёгких).К чувствительным и специфичным методам диагностики ТЭЛА относят эхокардиография, компьютерная томография (КТ), ангиография сосудов лёгких, а также методы диагностики тромбоза глубоких вен конечностей.

Электрокардиография

На ЭКГ пациента с ТЭЛА синусовая тахикардия (примерно 150 ударов в минуту) и блокада правой ножки пучка Гиса.

Признаки ТЭЛА на электрокардиограмме не специфичны. Часто выявляют синусовую тахикардию, высокий и заострённый зубец P (P-pulmonale, признак перегрузки правого предсердия). Примерно у 20 % пациентов могут обнаруживаться признаки острого лёгочного сердца (перегрузки правого желудочка): отклонение электрической оси сердца вправо; синдром SIQIIITIII (синдром МакГинна-Уфйта) - глубокий зубец S в I отведении, выраженный зубец Q и отрицательный зубец T в III отведении; новая блокада правой ножки пучка Гиса; глубокие зубцы S в V5-6 в сочетании с отрицательными зубцами T в V1-4. Однако острое лёгочное сердце может возникать и при других острых патологиях дыхательной системы (массивная пневмония, тяжёлый приступ бронхиальной астмы).

Рентгенография органов грудной клетки

При рентгенографии органов грудной клетки обнаруживают признаки лёгочной гипертензии тромбоэмболического происхождения: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, расширение правых отделов сердца и корней лёгкого, признак Палла (расширение правой нисходящей лёгочной артерии), симптомы Вестермарка (локальное обеднение сосудистого рисунка лёгкого), дисковидные ателектазы. При инфаркте лёгкого - треугольник Хамптона (уплотнение конусообразной формы с вершиной, обращённой к воротам лёгких), плевральный выпот на стороне поражения. тромбоэмболия артерия легочный

Эхокардиография

С помощью эхокардиографии при ТЭЛА можно выявить нарушение функции правого желудочка (его расширение и гипокинез, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка), признаки лёгочной гипертензии, трикуспидальную регургитацию. Иногда удается обнаружить тромбы в полости сердца (для этого информативнее чреспищеводная ЭхоКГ). Также с помощью данного метода исключают другую патологию сердца, могут выявить открытое овальное окно, которое может влиять на выраженность гемодинамических расстройств и быть причиной парадоксальной эмболии артерий большого кровообращения.

Ангиография сосудов легких - самый точный метод диагностики ТЭЛА, но, в то же время инвазивный и не имеет преимуществ перед КТ. Критериями достоверного диагноза считают внезапный обрыв ветви легочной артерии и контуры тромба, критериями вероятного диагноза - резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контраста.

Коррекция гемодинамики и гипоксии

При остановке сердца выполняют сердечно-легочную реанимацию. С случае возникновения гипоксии у пациента с ТЭЛА проводят оксигенотерапию; реже требуется искусственная вентиляция легких. Для устранения гипотензии внутривенно вводят солевые растворы или вазопрессоры (адреналин, добутамин, допамин)

Антикоагулянтная терапия

Своевременная антикоагулянтная терапия снижает риск сметри и рецидивов тромбоэмболий, поэтому её рекомендуют начинать не только при подтвержденном диагнозе, но еще в процессе диагностики при высокой вероятности ТЭЛА. Для этого применяют нефракционированный гепарин (внутривенно), незкомолекулярный гепарин (подкожно).

Дозировку нефракционированного гепарина подбирают, учитывая массу пациента и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Для этого готовят раствор гепарина натрия - 5000 МЕ/кг с физиологическим раствором. Через 6 часов после струйного введения проверяют АЧТВ и корректируют скорость введения гепарина как указано в таблице. АЧТВ определяют через 3 часа после каждого изменения скорости; при достижении желаемого уровня (46-70 с, в 1,5-2,5 раза выше контроля) этот показатель контролируется ежедневно.

В большинстве случаев применяют низкомолекулярные гепарины, так как они эффективнее, безопаснее и удобнее в применении, чем нефракционированный. Однако с осторожностью их следует назначать при дисфункции почек (уменьшение клиренса креатинина меньше 30 мл/мин) и при высоком риске геморрагических осложнений (длительность действия нефракционированного гепарина более короткая и поэтому его можно быстрее отменить, в случае развития кровотечения). Из низкомолекулярных гепаринов рекомендованы: эноксапарин (1 мг/кг каждые 12 ч или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки), тинзапарин (175 МЕ/кг 1 раз в сутки). У больных с онкологическими заболеваниями можно использовать дальтепарин (200 МЕ/кг 1 раз в сутки).

Реперфузионная терапия

Цель реперфузионной терапии - удаление тромба и восстановление нормального лёгочного кровотока. Чаще всего для этого применяют тромболитическую терапию. Её рекомендуют проводить больным высокого риска. Некоторые авторы допускают применение тромболизиса при умеренном риске, однако польза такой терапии в этой группе больных в настоящее время не ясна. Применяют следующие препараты: Стрептокиназа- нагрузочная доза 20 000МЕ/кг в течении 30 минут, затем 10 000 МЕ в час в течении 12-24 часов.

Кровотечение - основная проблема тромболитической терапии. Массивное кровотечение развивается в 13 % случаев, в 1,8 % - внутримозговое кровоизлияние.

Хирургическое удаление тромба (тромбэктомия) рассматривают как альтернативный метод лечения ТЭЛА высокого риска, когда тромболитическая терапия противопоказана. Больным с высоким риском рецидива и при абсолютных противопоказаниях к антикоагулянтной терапии возможна установка кава-фильтров. Они представляют собой сетчатые фильтры, которые улавливают отрывающиеся от стенки тромбы и предотвращают их попадание в лёгочную артерию. Кава-фильтр вводят чрескожно, чаще через внутреннюю яремную или бедренную вену, и устанавливают ниже почечных вен (выше - при наличии тромбов в почечных венах).

Хирургия. Пневмоторакс

Пневмоторакс - скопление воздуха или газов в плевральной полости. Он может возникнуть спонтанно без хронических заболеваний лёгких ("первичный"), а также с заболеваниями лёгких ("вторичный"). Многие пневмотораксы возникают после травмы грудной клетки или как осложнение лечения.

Симптомы пневмоторакса определяются размером и скоростью поступления воздуха в плевральную полость; к ним относятся в большинстве случаев боль в груди и затруднённое дыхание. Диагноз может быть выставлен при физикальном обследовании в некоторых случаях, но иногда необходима рентгенография грудной клетки или компьютерная томография (КТ). В некоторых ситуациях, пневмоторакс приводит к тяжёлой нехватке кислорода и снижению кровяного давления, прогрессируя в остановку сердца при отсутствии лечения; такое состояние называют напряжённый пневмоторакс.

Небольшой спонтанный пневмоторакс обычно разрешается самостоятельно и лечение не требуется, особенно в случаях без сопутствующих заболеваний лёгких. При крупном пневмотораксе или когда возникают тяжёлые симптомы, воздух может быть откачан с помощью шприца или наложением одностороннего дренажа Бюлау, вводимый для удаления воздуха из плевральной полости. Иногда необходимы хирургические меры, особенно если дренажная трубка не эффективна или возникают повторные эпизоды пневмоторакса. Различные методы лечения, например применение плевродеза (прилипание лёгких в грудной стенке), могут быть использованы, если существует риск повторных эпизодов пневмоторакса.

Этиологическая классификация.

1. Самопроизвольный (спонтанный) - при разрыве лёгочных альвеол:

1.1 первичный - при отсутствии клинически значимой лёгочной патологии,

1.2 вторичный - осложнение существующей лёгочной паталогии (туберкулёз, буллезная эмфизема лёгких и т.д.).

2. Травматический - при повреждении грудной клетки: проникающая травма грудной клетки, тупая травма грудной клетки.

3. Ятрогенный - осложнение после лечебного или диагностического вмешательства: после пункции плевральной полости, после катетеризации центральных вен, после плевроцентеза и биопсии плевры, после трансбронхиальной эндоскопической биопсии лёгкого, вследствие баротравмы.

Виды пневмоторакса

По связи с окружающей средой различают:

Закрытый пневмоторакс. При этом виде в плевральную полость попадает небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует. Считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом лёгкое расправляется.

Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом. Может сопровождаться с гемотораксом.

Клапанный пневмоторакс. Этот вид пневмоторакса возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. При этом с каждым дыхательным движением давление в плевральной полости нарастает. Это самый опасный вид пневмоторакса, поскольку к выключению лёгкого из дыхания присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному шоку, а также смещение органов средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды.

Кроме того, пневмоторакс может быть:

Пристеночным (в плевральной полости содержится небольшое количество газа/воздуха, лёгкое не полностью расправлено; как правило, это закрытый пневмоторакс)

Полным (лёгкое полностью спавшееся)

Осумкованным (возникает при наличии спаек между висцеральной и париетальной плеврой, ограничивающих область пневмоторакса; менее опасен, может протекать бессимптомно, но также может вызвать и дополнительные разрывы ткани лёгкого по месту спаек.)

Двусторонний полный пневмоторакс при неоказании помощи приводит к быстрому летальному исходу из-за критического нарушения дыхательной функции.

Механизм возникновения

Воздух или газ может попадать в плевральную полость снаружи (при открытом повреждении грудной клетки и сообщении с внешней средой) или из внутренних органов (например, при травматическом разрыве эмфизематозных пузырей, "булл", при минимальной травме или кашле, спонтанный пневмоторакс). В норме лёгкое расправлено за счёт того, что в плевральной полости давление отрицательное. Поэтому при попадании туда воздуха лёгкое спадается.

Клиническая картина

Больной пневмотораксом испытывает резкую боль в груди, дышит часто и поверхностно, с одышкой. Ощущает "нехватку воздуха". Проявляется бледность или синюшность кожных покровов, в частности лица. Аускультативно дыхание на стороне повреждения резко ослаблено, перкуторно - звук с коробочным оттенком. Может определяться подкожная эмфизема.

Диагностика пневмоторакса

Рентгенография органов грудной клетки

Первая помощь.

Гиповентиляционный синдром (субателектаз) - недостаточная (неполная) вентиляция лёгкая или его доли, возникает в результате нарушения проходимости дыхательных путей, например крупных бронхов, вследствие частичных закупорок или сдавления, нарушения центральной регуляции дыхания, функциональной недостаточности дыхательной мускулатуры. Кроме того, гиповентиляционный синдром может быть обусловлен недостаточной вентиляцией всей газообменной зоны лёгких с нарушением оксигенации крови (гипоксемия) и затруднением выведения углекисолоты из организма (гиперкапния). Компрессионный гиповентиляционный синдром развивается в результате плеврита, гидроторакса или пневмоторакса. Если имеет место открытый пневмоторакс, его необходимо превратить в закрытый, путём наложения не пропускающей воздух герметичной повязки ("окклюзионная повязка") на открытую рану грудной клетки. Например, это можно сделать при помощи клеёнчатого материала или не повреждённой герметичной полиэтиленовой плёнки, вполне подойдёт и толстая ватно-марлевая повязка.

Наличие точно диагностированного клапанного пневмоторакса требует превращения его в открытый пневмоторакс для снижения давления в плевральной полости. Для этого выполняют пункцию плевральной полости толстой иглой (в 7-м межреберье на стороне повреждения, по верхнему краю нижележащего ребра).

Лечение пневмоторакса заключается в его ликвидации путём отсасывания воздуха из плевральной полости и восстановления в ней отрицательного давления. При закрытом пневмотораксе без действующего сообщения с лёгким достаточно пункционной аспирации газа из плевральной полости при помощи набора для ликвидации пневмоторакса в асептических условиях операционной. Если аспирация иглой оказывается не эффективной, это свидетельствует о поступлении воздуха из ткани лёгкого. В таких случаях выполняют герметичное дренирование плевральной полости (" дренаж по Бюлау"). Либо создают систему активной аспирации, в том числе с применением электровакуумных приборах.

Открытый пневмоторакс требует первоначального перевода в закрытый пневмоторакс (т.е. ликвидации сообщения с внешней средой путём герметичного ушивания раны.), после чего проводят упомянутые выше процедуры восстановления отрицательного давления в плевральной полости.

При наличии неразорвавшихся булл принимается решение об удалении сегмента или доли лёгкого для недопущения возникновения пневмоторакса.

Размещено на Allbest.ru