Клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз

Размещено на http://www.allbest.ru

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

История болезни

Клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз

Москва 2014

1. Жалобы больного

На момент курации пациентка предъявляет жалобы на слабость.

2. Анамнез болезни (Аnamnesis morbi)

Заболела остро 27.10.14,когда на фоне появившейся общей слабости и головной боли отметила повышение температуры до 38,5,которая держалась в течение двух суток и снизилась до 37.8-38 к вечеру. Лечилась хемомицином -без эффекта.

28.10.14 обратилась в поликлинику по месту жительства. Осмотрена терапевтом, эндокринологом и инфекционистом.При осмотре :кожа бледная,зев слабо гиперемирован,в легких хрипы не выслушиваются.Назначили амоксиклав(позже был отменен).Температура не снижалась,слабость сохранялась,появились боли в горле. Инфекционист из поликлиники напрвил в КИБ №2 с диагнозом «Лихорадка неясного генеза» 10.11.14.

На фоне проведенной терапии состояние больной улучшилось : температура нормализовалась, отсутствует головная боль ,небольшая слабость.

3. Эпидемиологический анамнез

Проживает в настоящий момент в Москве в благоустроенной квартире. Живет с мужем и двумя детьми.

В октябре двое детей болели ОРВИ.

4. Анамнез жизни (Аnamnesis vitae)

Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставала. В настоящее время замужем, не работает, двое детей дошкольного возраста. Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: простудного характера, ветряная оспа, острый пиелонефрит.

Курение отрицает.

Употребление алкоголя отрицает

Употребление наркотических веществ отрицает.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез: Не отягощен.

биохимический инфекционный мононуклеоз

5. Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Речь разборчивая. Положение активное. Гиперстенического телосложения, рост 172 см, масса 64 кг. Температура тела 37,5єС.

Кожные покровы бледные. Зев умеренно гиперемирован. Небные миндалины увеличены.

Шейные лимфоузлы увеличены, плотной консистенции, безболезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями. (2.3 см в диаметре)

Мышечная система развита нормально. Местные атрофии мышц верхних и нижних конечностей не определяются. Пальпаторно мышечный тонус не снижен.

При осмотре костная система без видимых деформаций. Пальпация остистых отростков позвоночника безболезненна; объём движений в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника соответствует возрастной норме. При осмотре мелких и крупных суставов верхних и нижних конечностей деформаций, дефигураций не определяется, кожные покровы над суставами не изменены, локальная температура не повышена, пальпация периартикулярных тканей безболезненна. Активные и пассивные движения во всех суставах в полном объёме. Статическая и динамическая нагрузка суставов нижних конечностей безболезненна.

Органы дыхания:

Грудная клетка нормостенического типа, правая и левая половины её симметричны. Надключичные и подключичные ямки выражены умеренно. Эпигастральный угол 90°.

Ключицы и лопатки находятся на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки активно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания - преимущественно грудной. Частота дыхания - 18 в минуту, дыхание ритмичное, с одинаковой глубиной и продолжительностью фазы вдоха и выдоха. Глубина дыхания - обычная.

При пальпации грудная клетка резистентна, межрёберные промежутки безболезненны.

Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается с одинаковой силой.

Высота стояния верхушек лёгких над ключицами - 3 см, сзади - на 0,5 см ниже уровня остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига - 4 см, одинакова с обеих сторон.

При топографической перкуссии нижние края лёгких определяются по

Место перкуссии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная линия	Пятое межреберье	-
Среднеключичная линия	VI ребро	-
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Активная подвижность нижнего края правого лёгкого

Линия	на вдохе опускается на	на выдохе поднимается на	В сумме
Linea medioclavicularis	2 см	2 см	4 см
Linea axillaris media	3 см	3 см	6 см
Linea scapularis	2 см	2 см	4 см

Левого лёгкого

Линия	на вдохе опускается на	на выдохе поднимается на	В сумме
Linea axillaris media	3 см	3 см	6 см
Linea scapularis	2 см	2 см	4 см

При сравнительной перкуссии легких над всеми легочными полями определяется ясный легочной звук.

Аускультативно над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание. Крепитации и шума трения не выявлено.

Органы кровообращения:

При осмотре прекардиальная область не изменена; сердечный толчок не визуализируется. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии. Патологической пульсации магистральных сосудов нет. При осмотре шеи пульсация сонных артерий, набухание и пульсация наружных яремных вен не определяются.

Подкожная венозная сеть нижних конечностей развита умеренно, локальных уплотнений и узлов при пальпации не определяется.

Границы относительной сердечной тупости определяются: правая - по правому краю грудины в IV межреберье, верхняя - по верхнему краю III ребра слева, левая - на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.

При аускультации деятельность сердца ритмичная, тоны ясные, ритмичные. Шумов и других звуковых феноменов не выслушивается.

При аускультации яремных вен звуковые феномены не выслушиваются.

Пульс на обеих лучевых артериях, одинакового наполнения и напряжения, ритмичный, равномерный, 80 ударов в минуту; дефицита пульса нет.

АД - 110/70 мм. рт. ст., одинаково на обеих руках.

Органы пищеварения:

Язык влажный, обложен белым налетом.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Живот симметричен, округлой формы, не вздут, видимая перистальтика отсутствует. При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, не напряжён, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет.

Печень и желчный пузырь: нижний край печени выступает на 1 см ниже края реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

При перкусии размеры печени по Курлову: по linea medioclavicularis dextra - 13 см., linea mediana anterior - 10 см., по левой рёберной дуге - 8 см.

Селезенка:отчетливо не пальпируется.

Перкуссия селезенки:длинник 7 см,поперечник 6 см.

Мочеполовая система:

Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча обычного цвета.

Эндокринная система:

При помощи пальпации увеличение размеров щитовидной железы выявить не удалось. Железа имеет обычную консистенцию, не спаяна с окружающими тканями, безболезненна при пальпации. Кожа над поверхностью железы не изменена.

Неврологический статус:

Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больная контактна. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена. Менингеальных и очаговых симптомов нет.

Предварительный диагноз.

На основании:

1. Жалоб больного (на общую слабость, головную боль, лихорадку,боли в горле.)

2. Данных анамнеза (острое начало с лихорадки)

3.Данных осмотра (увеличены шейные лимфоузлы,гепатоспленомегалия,гиперемированный зев)

4.Данных эпид.анамнеза.

-Был выставлен предварительный диагноз -инфекционный мононуклеоз,среднетяжелая форма течения

План обследования:

1.Клинический анализ крови

2.Клинический анализ мочи

3.Кровь на ВИЧ,RW

4.Биохимический анализ крови

5.Кровь на РПГА с эритроцитарным диагностикумом

6.Кровь на РПГА с псевдотуберкулезным, иерсиниозным АГ (дифф.диагноз)

7.УЗИ органов брюшной полости(увеличение печени и селезенки)

8.Rg-графия органов грудной клетки

6. Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови

	Результат от 10.11.14.
Гемоглобин, г/л	150
Эритроциты х1012	4.8
Тромбоциты х109	181
СОЭ, мм/час	17
Лейкоциты х109	5,9
Эозинофилы, %	2
Палочкоядерные, %	1
Сегментоядерные, %	39
Лимфоциты, %	48
Моноциты, %	10

Общий анализ мочи

	От 10.11.2014
цвет	светлая
прозрачность	прозрачная
Ph	кислая
Плотность	1,022
Белок	-
Лейкоциты	-
Эритроциты	-
Эпителий	-
Слизь	-

Кровь на ВИЧ,RW и маркёры на вирусные гепатиты:(11.10.14)

Анти - НВsAg

Анти НВе не выявлены

RW

ВИЧ

Биохимический анализ крови 11.10.14

Показатель	Результат	Норма
UREA	2.9 mmol/l	2.5 - 8.5
CreatinineBS	87 mkmol/l	53 - 115
T Bilirubin	8.2 mkmol/l	3.0 - 17.0
Bilirubin D	4.1 mkmol/l	0.0 - 3.4
ALT BS	57 U/l	3 - 41
AST/GOT BS	50U/l	2 - 47
ALP-DEA BS	133 U/l	24 - 270
GLUCOSE	4.9 mmol/l	3.9 - 5.8
TP BS	61.3 g/l	64,0 - 83.0
Amylase	68 U/l	28 - 100

Кровь на РПГА с эритроцитарным диагностикумом:

Реакция Пауля -Буннеля положительная.

Кровь на РПГА с псевдотуберкулезным,иерсиниозным АГ

Результат отрицательный.

УЗИ органов брюшной полости (от 10.11.14)

Заключение: диффузное увеличение границ печени и селезенки, желчный пузырь без особенностей. Гепатоспленомегалия.

Rg-графия органов грудной клетки (в прямой и боковой проекции)-без особенностей.

7. Клинический диагноз

Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения - поставлен на основании:

Данных эпиданамнеза:Контактировала с детьми больные ОРВИ.

Анамнеза настоящего заболевания: острое начало, повышение температуры тела,увеличение лимфоузлов.

Данных лабораторных методов исследования: изменение показателей клинического анализа крови(лимфоцитоз.увеличение кол-ва моноцитов), обнаружение атипичных мононуклеаров в крови, изменению биохимического анализа крови (увеличение прямого билирубина и АЛТ), гепатоспленомегалия по данным УЗИ исследования.

8. Лечение

1.режим палатный

2.стол № 15

3.Sol NaCl 0.9%-40.0

Sol. Glucosae 5% - 400,0

Sol. Ac.ascorbinici 5% - 5,0

4.Местное полоскание ротоглотки раствором фурацилина

5.Глюконат кальция 1 т/3р в день

6.Супрастин 1 т /3 р в сутки

9. Дневники

17.11.14 Общее состояние удовлетворительное, жалобы на общую слабость. t тела - 36.9С. Объективно: Ps - 80 уд в мин, АД 110/70 мм.рт.ст., ЧДД - 16 дв. в мин. В легких дыхание жесткое, хрипов нет.

Status localis: Язык, слизистая полости рта - влажные нормального розового цвета. Живот симметричен, не вздут, при пальпации безболезнен. Перистальтика хорошая.

18.11.14 Общее состояние удовлетворительное, жалоб на общую слабость. t тела - 36,7С. Объективно: Ps - 75 уд в мин, АД 110/70 мм.рт.ст., ЧДД - 18 дв. в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Status localis: без отрицательной динамики

10. Эпикриз

Больная Васильева Ольга Владимировна, 30 лет, находится на стационарном лечении в 1 инфекционном отделении ИКБ№3. Доставлена в отделение 10.11.2014 с жалобами на слабость, повышение температуры тела, головную боль,боли в горле. Считает себя больной с 27.10.2014, когда у нее внезапно поднялась температура до 38.5 , появилась головная боль и слабость.

На основании жалоб больной, истории развития заболевания, данных объективного обследования(изменениях в анализе крови,лабораторной диагностики,положительной реакции Пауля-Буннеля) был поставлен клинический диагноз :инфекционный мононуклеоз, течение средней тяжести.

Проводилось следующее лечение:

Палатный режим. Диета (стол №5), обильное питье.

3.Sol NaCl 0.9%-40.0

Sol. Glucosae 5% - 400,0

Sol. Ac.ascorbinici 5% - 5,0

4.Местное полоскание ротоглотки раствором фурацилина

5.Глюконат кальция 1 т/3р в день

6.Супрастин 1 т /3 р в сутки

В результате лечения состояние больного улучшилось: температура нормализовалась, головная боль отсутствует, осталась небольшая слабость.

Планируется выписка пациента в удовлетворительном состоянии.

11. Профилактика

Специфическая профилактика не разработана. Каких-либо специальных мероприятий в очаге не проводится, карантин не устанавливается.

Прогноз.

Благоприятный, выздоровление 80-90% случаев.

Размещено на Allbest.ru

...