Корь, основные принципы диагностики и терапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Северный государственный медицинский университет

Отделение среднего профессионального образования

Реферат

на тему: Корь, основные принципы диагностики и терапии

по предмету: Детские инфекции

Выполнила: Яшнева Виктория

Проверила: Рагулина Наталья Леонидова

Архангельск,2014

Содержание

1. Этиология

2. Эпидемиология

3. Патогенез

4. Классификация

5. Опорно-диагностические признаки

6. Клиническая картина

7. Осложнение

8. Лабораторная диагностика

9. Принципы терапии

10. Работа в очаге

11. Вакцинация

Список литературы

1. Этиология

Возбудитель - РНК-геномный вирус рода Morbillivirus семейства Paramyxoviridae . Вирион имеет диаметр 150-250 нм, окружен оболочкой с гликопротеиновыми шипами. Под оболочкой находится спиральный нуклеокапсид, состоящий из нефрагментированной линейной однонитевой минус РНК, связанной с белками: нуклеопротеином (NP), поддерживающим геномную структуру; полимеразой-фосфопротеином (Р), и большим (L) белком. Нуклеокапсид ассоциирован с матриксным (М) белком, расположенным под оболочкой вириона. Оболочка вириона содержит шипы - два гликопротеина: белок слияния (F - англ. fusion), который вызывает слияние мембран вируса и клетки; прикрепительный белок (гемагглютинин-нейраминидаза [HN], гемагглютинин [H], или [G] белок) . F-белок активизируется протеолитическим расщеплением с образованием F1-, F2-гликопротеинов .

Все известные штаммы вируса принадлежат к одному серовару; антигенная структура сходна с возбудителями парагриппа и эпидемического паротита .

2. Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - больной человек, выделяющий вирус с последних 1-2 сут инкубационного периода, в течение всего продромального периода (за 3-4 дня до появления сыпи) и в первые 4 дня высыпаний. При осложнениях, иногда сопровождающих болезнь, возможно удлинение заразного периода до 10 сут с момента появления сыпи. «Здоровое» носительство невозможно. Обнаружение в сыворотке крови части людей специфических противокоревых антител, несмотря на отсутствие указания о перенесении болезни, вероятно связано с дефектами её диагностики.

Механизм передачи - аэрозольный, путь передачи - воздушно-капельный. В составе носоглоточной слизи вирус выделяется из организма при кашле, чихании, разговоре и даже при дыхании. С потоком воздуха может разноситься на значительное расстояние. Заражение может произойти при вдыхании воздуха в помещении, где незадолго до этого находился больной корью. Вследствие низкой устойчивости во внешней среде передача вируса контактно-бытовым путём невозможна. При заболевании беременной корью возможна реализация вертикального пути передачи инфекции.

Контагиозность людей очень высокая, постинфекционный иммунитет, как правило, пожизненный. Повторные заболевания корью крайне редки.

3. Патогенез

Воротами инфекции служат слизистые оболочки верхних дыхательных путей и, возможно, конъюнктивы. После первичной репликации в эпителиальных клетках и регионарных лимфатических узлах возбудитель проникает в кровь, первичная вирусемия развивается уже в инкубационном периоде. В результате вирус диссеминирует, фиксируется в различных органах и вторично накапливается в клетках макрофагальной системы. В органах (лимфатических узлах, миндалинах, лёгких, кишечнике, печени и селезёнке, миелоидной ткани костного мозга) развиваются небольшие воспалительные инфильтраты с пролиферацией ретикулоэндотелия и образованием многоядерных гигантских клеток. В инкубационном периоде количество вирусов в организме ещё сравнительно невелико и может быть нейтрализовано введением противокоревого иммуноглобулина лицам, контактировавшим с больным корью, не позднее 5-го дня после контакта.

С появлением катаральных симптомов заболевания совпадает возникновение второй волны вирусемии. Максимальная концентрация вируса в крови сохраняется в течение всего катарального периода и первого дня высыпаний, затем резко падает. К 5-му дню высыпаний в крови появляются вируснейтрализующие антитела, a вирус уже не обнаруживают.

Обладая тропностью к эпителиальным клеткам слизистых оболочек и ЦНС, вирус в основном поражает верхние отделы дыхательных путей (иногда также бронхи и лёгкие), конъюнктиву, в незначительной степени ЖКТ. Развивается воспаление с появлением гигантских клеток в лимфоидных образованиях кишечника, а также в ЦНС, вследствие чего появляется возможность развития осложнений в виде менингитов и менингоэнцефалитов. Белковые компоненты вируса и биологически активные вещества, высвобождающиеся в ответ на циркуляцию вируса, придают катаральному воспалению в поражённых органах инфекционно-аллергический характер. Специфический воспалительный очаговый процесс с аллергической реакцией, дистрофией эпителия, увеличением проницаемости сосудов, периваскулярной инфильтрацией и отёком лежит в основе формирования коревой энантемы, пятен Филатова-Коплика-Вельского на слизистой оболочке щёк и губ, а позже и экзантемы.

Системное поражение лимфоидной ткани, макрофагальных элементов, отделов ЦНС (ретикулярной формации, подбугровои области и др.) приводит к транзиторному подавлению гуморальных и клеточных иммунных реакций. Ослабление активности неспецифических и специфических факторов защиты, свойственное кори, обширные поражения слизистых оболочек респираторного тракта и ЖКТ, а также снижение витаминного обмена с дефицитом витаминов С и А составляют группу факторов, способствующих возникновению разнообразных бактериальных осложнений.

После выздоровления формируется иммунитет с пожизненным сохранением противокоревых антител в крови. Вместе с тем считают, что вирус может длительно оставаться в организме человека и быть виновником развития медленной инфекции в форме рассеянного склероза, подострого склерозирующего панэнцефалита, а также, возможно, некоторых системных заболеваний - системной красной волчанки, системной склеродермии, ревматоидного артрита.

инфекционный заболевание терапия корь

4. Классификация

Корь делят по типу:

¦ типичная;

¦ атипичная (абортивная, митигированная, стертая, бессимптомная).

По степени тяжести корь подразделяют на:

¦ легкую;

¦ среднетяжелую;

¦ тяжелую.

По особенностями течения выделяют корь:

¦ с гладким течением;

¦ с осложнениями.

5. Опорно-диагностические признаки

Диагностика кори проводится на основании клинических проявлений, эпидемиологического анамнеза (контакт с коревым больным) и данных лабораторного и вирусологического исследования.

В период разгара болезни диагноз типичной кори трудностей не представляет. В начальном периоде до появления коревой экзантемы диагноз основывается на выраженном конъюнктивите с отеком нижнего века, катаре верхних дыхательных путей, энантеме и особенно на выявлении пятен Бельского-Филатова-Коплика.

Диагностические критерии

Опорные признаки:

. пятна Бельского-Филатова-Коплика (белые пятнышки диаметром до 1 мм на слизистой оболочке щек напротив малых коренных зубов, окруженные воспалительной зоной гиперемии). Появляются на 2-й день болезни и исчезают через 2-3 дня, оставляя гиперемию и разрыхленность слизистой оболочки щеки;

. этапное появление сыпи на коже в течение 3 дней (лицо, туловище, конечности) на 3-4-й день от начала катарального периода;

. сыпь обильная, пятнисто-папулезная, склонная к слиянию;

. появление пигментации с 3-го дня высыпания на лице с последующим мелким отрубевидным шелушением на коже.

Факультативные признаки:

. симптомы интоксикации (повышение температуры тела, слабость, вялость, нарушение сна, раздражительность);

. катаральные явления (кашель, насморк, слезотечение, светобоязнь, блефарит);

. одутловатость лица с инъецированными склерами и отечными губами;

. повышение температуры тела с субфебрильных цифр до высоких при появлении высыпаний.

6. Клиническая картина

Инкубационный период составляет в среднем 1-2 нед, при пассивной иммунизации иммуноглобулином он может удлиняться до 3-4 нед. Существующие клинические классификации выделяют типичную форму кори различных степеней тяжести и атипичную форму. Цикличность течения заболевания в типичной форме позволяет выделить три последовательных периода клинических проявлений кори:

1)катаральный период;

2)период высыпания;

3)период реконвалесценции.

Катаральный период начинается остро. Появляются общее недомогание, головная боль, снижение аппетита, нарушения сна. Повышается температура тела, при тяжёлых формах она достигает 39-40°С. Признаки интоксикации у взрослых больных выражены значительно больше, чем у детей. С первых дней болезни отмечают насморк с обильными слизистыми, иногда слизисто-гнойными выделениями. Развивается навязчивый сухой кашель, у детей он часто становится грубым, «лающим», сопровождается осиплостью голоса и (в ряде случаев) стенотическим дыханием. Одновременно развивается конъюнктивит с отёчностью век, гиперемией конъюнктив, инъекцией склер и гнойным отделяемым. Нередко по утрам веки слипаются. Больного раздражает яркий свет. При осмотре больных корью детей выявляют одутловатость лица, гиперемию слизистой оболочки ротоглотки, зернистость задней стенки глотки. У взрослых эти симптомы выражены незначительно, но наблюдают лимфаденопатию (преимущественно шейных лимфатических узлов), прослушивают жёсткое дыхание и сухие хрипы в лёгких. У части больных отмечают непродолжительный кашицеобразный стул.

На 3-5-й день самочувствие больного несколько улучшается, снижается лихорадка. Однако через день вновь усиливаются проявления интоксикации и катарального синдрома, температура тела поднимается до высоких цифр. В этот момент на слизистой оболочке щёк напротив малых коренных зубов (реже на слизистой оболочке губ и дёсен) можно обнаружить кардинальный клинический диагностический признак кори - пятна Филатова-Коплика-Вельского. Они представляют собой несколько выступающие и плотно фиксированные белые пятна, окружённые тонкой каймой гиперемии (вид «манной каши»). У детей элементы обычно исчезают с появлением экзантемы, у взрослых могут сохраняться в течение первых её дней. Несколько раньше пятен Филатова-Коплика-Вельского или одновременно с ними на слизистой оболочке мягкого и частично твёрдого нёба появляется коревая энантема в виде красных пятен неправильной формы, величиной с булавочную головку. Через 1-2 сут они сливаются и теряются на общем гиперемированном фоне слизистой оболочки.

В это же время при нарастании симптомов интоксикации иногда можно наблюдать диспептические явления. В целом катаральный период продолжается 3-5 дней, у взрослых иногда затягивается до 6-8 сут.

Период высыпания сменяет катаральный период. Характерно появление яркой пятнисто-папулёзной экзантемы, имеющей тенденцию к слиянию и образованию фигур с участками здоровой кожи между ними.

В первый день элементы сыпи появляются за ушами, на волосистой части головы, затем в тот же день возникают на лице и шее, верхней части груди.

На 2-й день высыпания сыпь покрывает туловище и верхнюю часть рук.

На 3-е сутки элементы экзантемы выступают на нижних конечностях и дистальных отделах рук, а на лице бледнеют.

Нисходящая последовательность высыпаний характерна для кори и служит очень важным дифференциально-диагностическим признаком. У взрослых сыпь бывает обильнее, чем у детей, она крупнопятнисто-папулёзная, часто сливная, при более тяжёлом течении заболевания возможно появление геморрагических элементов.

Период высыпания сопровождает усиление катаральных явлений - насморка, кашля, слезотечения, светобоязни - и максимальная выраженность лихорадки и других признаков токсикоза. При обследовании больных часто выявляют признаки трахеобронхита, умеренно выраженные тахикардию и артериальную гипотензию.

Период реконвалесценции (период пигментации) проявляется улучшением общего состояния больных: их самочувствие становится удовлетворительным, нормализуется температура тела, постепенно исчезают катаральные симптомы. Элементы сыпи бледнеют и угасают в том же порядке, в каком они появлялись, постепенно превращаясь в светло-коричневые пятна. В последующем пигментация исчезает за 5-7 дней. После её исчезновения можно наблюдать отрубевидное шелушение кожи, в основном на лице. Пигментация и шелушение также служат диагностически важными, хотя и ретроспективными признаками кори.

В этот период отмечают снижение активности неспецифических и специфических факторов защиты (коревая анергия). Реактивность организма восстанавливается медленно, в течение нескольких последующих недель и даже месяцев сохраняется пониженная сопротивляемость к различным патогенным агентам.

7. Осложнения

В зависимости от этиологического факто­ра различают осложнения первичные, связанные с действием вируса кори, а так­же вторичные, вызванные наслоением бактериальной инфекции.

Специфические вирусные осложнения (ларингиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии, диарея и др.) возникают в период разгара забо­левания. Исключение составляют специ­фические осложнения со стороны ЦНС (энцефалиты, менингоэнцефалиты), воз­никающиеся на 3--5-е сутки после появ­ления сыпи, которые протекают тяжело, с высокой летальностью.

Вторичные осложнения у больных ко­рью могут развиваться в любом периоде заболевания, т.е. могут быть ранними и поздними. Наиболее частыми осложне­ниями являются: ларингиты; бронхиты; пневмонии; отиты; ангины. В этиологии вторичных осложнении наибольшее значение имеют стафилококк, стрептококк, пневмококк, грамотрицательная флора. Пневмонии имеют тенденцию к абсцедированию, вовлечению в процесс плевры и развитию пневмоторакса. Вторичные гнойные менингиты при кори могут развиваться в результате генерализации инфекции при гнойных отитах, антритах, синуситах и др.

В соответствии с поражаемыми органами и системами различают осложнения:

1)со стороны дыхательной системы (пневмонии, ларингиты, ларинготрахеиты, бронхиты, бронхиолиты, плевриты);

2)пищеварительной (стоматиты, энтериты, колиты);

3)нервной (энцефалиты, менингоэнцефалиты, менингиты, психозы);

4)органов зрения (конъюнктивиты, блефариты, кератиты, кератоконъюнктивиты);

5)кожи (пиодермии, флегмоны);

6)выделительной системы (циститы, пиелиты, пиелонефриты).

Корь у новорожденных и детей первых месяцев жизни нередко протекает по типу митигированной с сокращением продолжительности периодов болезни и стертостью клинических проявлений. Катаральные проявления обычно выражены слабо, температура субфебрильная, сыпь пятнистая, мелкая, необильная, с укороченной этапностью и бледной кратковременной пигментацией. Несмотря на нерезко выраженные симптомы, корь протекает тяжело в результате раннего присоединения осложнений.

ПОДОСТРЫЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ПАНЭНЦЕФАЛИТ - медленная всегда смертельная инфекция, которая характеризуется прогрессивным поражением ЦНС с неуклонным снижением интеллекта и двигательными расстройствами. Заболевание развивается, главным образом, у иммунологически неблагополучных детей, заразившихся вирусом кори в раннем возрасте (до 2 лет) или внутриутробно. Предполагается, что ПСПЭ вызывает дефектный по гемагглютинину (мутантный) вирус кори.

Интервал между перенесенной корью и развитием ПСПЭ составляет в среднем 4-8 лет (латентный период). Формирование ПСПЭ объясняется иммунологической толерантностью к вирусу кори в периоде становления иммунной системы и пожизненной персистенцией вируса в ЦНС. Элиминации вируса не происходит. Персистенция вируса сопровождается постоянной антигенной стимуляцией, гиперпродукцией сенсибилизированных лимфоцитов и антител, что приводит к хроническому воспалению в ЦНС с прогрессирующей деструкцией нейронов. Выделяют 4 стадии заболевания.

Заболевание начинается исподволь с выраженных астенических проявлений и головной боли. Общая продолжительность заболевания - около 3 лет.

В первой стадии изменяется поведение. Ребенок становится раздражительным, забывчивым, быстро утомляемым. Вскоре присоединяются нарушения психики -дурашливость, эйфория. Постепенно утрачивается способность к обучению. Длительность стадии - 1-12 мес.

Во второй стадии к этим симптомам присоединяются двигательные расстройства в виде пирамидных и экстрапирамидных нарушений. Появляется афазия (расстройство речи), аграфия (нарушение письма), диплопия, атаксия (дискоординация движения), нарушается походка. Длительность стадии - 6-12 мес.

В третьей стадии нарастают мозговые расстройства вплоть до спастических парезов и гиперкинезов, агнозии, слепоты, недержания мочи, хореоатетоза. Длительность -несколько месяцев.

В четвертой стадии развивается кахексия и мозговая кома.

Медленная инфекция является формой персистенции. Для нее характерно постепенное (в течении многих лет) прогрессирование болезни с тяжелыми органными поражениями и весьма частым неблагоприятным исходом. По типу медленных инфекций протекают врожденная краснуха, подострый склерозирующий панэнцефалит, куру, хронический гепатит С.

8. Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови. Для неосложненной формы кори характерны лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз и нормальная СОЭ. При присоединении бактериальных ос­ложнений в периферической крови мож­но выявить лейкоцитоз со сдвигом фор­мулы влево и ускорение СОЭ.Вирусологический метод: выделение вируса кори (антигена) из крови, носоглоточных смывов, секрета конъюнктив, мочи методом РИФ.

Серологические методы исследования: ИФА позволяет определять ранние (IgM) и поздние (IgG) AT к вирусу кори; РН, РСК, РТГА, РНГА. Исследование про­водится в парных сыворотках, взятых с интервалом в 10--14 суток. Диагности­ческим является нарастание титров анти­тел в 4 и более раз.

При подозрении на развитие осложне­ний со стороны дыхательных путей по­казаны:

-рентгенография органов грудной клетки;

-прямая ларингоскопия;

-посев мокроты на флору и ее чувстви­тельность к антибиотикам.

При энцефалите, менингоэнцефалите: люмбальная пункция (с лечебной и дагностической целью). Преобладание в СМЖ нейтрофильного цитоза свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции, в связи с чем показан посев ликвора на флору и определение чувствительности к антибактериальным ЛС.

Дифференциальный диагноз

В катаральном периоде следует проводить дифференциальную диагностику с:

¦ аденовирусной инфекцией;

¦ парагриппом и другими острыми респираторными вирусными инфекциями.

В периоде высыпания дифференциальную диагностику проводятся:

¦ краснухой;

¦ аллергической сыпью;

¦ энтеровирусной инфекцией;

¦ менингококкцемией;

¦ синдромом Стивенса--Джонсона.

9. Принципы терапии

Корь, протекающая без осложнений, заканчивается благоприятно, поэтому особое значение приобретает создание условий, предупреждающих присоединение вторичной инфекции. Лечение больных корью лучше всего проводить в домашних условиях. Показаниями для госпитализации больных в стационар являются:

¦ тяжелые формы;

¦ наличие сопутствующих заболеваний;

¦ осложнения инфекции;

¦ возраст детей -- первых 2 лет жизни;

¦ неблагоприятные социально-бытовые условия;

¦ нахождение детей в закрытых детских коллективах.

Важно строго следить за гигиеническим содержанием помещения, в котором находится больной: необходимы частое проветривание, влажная уборка. Постельный режим устанавливается на весь лихорадочный период. Больного следует положить головой к окну, чтобы прямой дневной свет не падал на лицо ребенка, т.к. имеет место светобоязнь.

Гигиеническое содержание больного включает:

-ежедневную смену нательного и постельного белья;

-ежедневное регулярное умывание и мытье рук;

-промывание глаз 1--2 раза в сутки кипяченой водой или слабым раствором перманганата калия;

-ежедневную чистку зубов;

-полоскание полости рта после приема пищи,

-детям младшего возраста рекомендуется питье кипяченой воды после приема пищи.

Питание ребенка зависит от возраста, тяжести и периода заболевания. При выраженной интоксикации показаны обильное питье (чай с лимоном, кипяченая вода, минеральная вода без газа), молочно-растительная механически щадящая диета (фруктовые и овощные пюре, каши, про­тертые супы, кефир, творог, соки) с большим содержанием витаминов. После снижения температуры диета расширяется, в нее включаются отварные или приготовленные на пару мясо и рыба.

В качестве этиотропной терапии можно применять рекомбинантные интерфероны (виферон, гриппферон, реаферон).

При неосложненных формах кори показана симптоматическая терапия: жаропонижающая терапия; терапия кашля - муколитики (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин). Конъюнктивит: сулъфацетамид, 20% р-р, 2 кап. в каж­дый глаз 2--3 р/сут. По показаниям проводят адесенсибилизирующую терапию (тавегил, лоратадин). В течение всего острого периода рекомендована витаминотерапия (особенно витамин С).

При тяжелых формах кори, детям раннего возраста, ослабленным показан нормальный человеческий иммуноглобулин.

Антибактериальные ЛС назначают при тяжелой форме заболевания, при возникновении бактериальных осложнений, детям раннего возраста, детям с неблагоприятным преморбидным фоном, хроническими очагами инфекции.

Коревой энцефалит: противосудорожная терапия (диазепам в/в медленно 0,2--0,5 мг/кг (детям 2--5 лет); 1 мг/кг (детям старше 5 лет), хлорпромазин внутрь 0,1 мг/кг или 2,5% р-р, в/м или в/в 0,1 мл/год жизни).

Дегидратационная терапия (магния сульфат, 20% р-р, в/м 0,1 -- 0,2 мл/кг 1 р/сут, маннитол, 15% р-р, в/в медленно струйно или капелъно 1 -- 1,5 г/кг, фуросемид, 1% р-р, в/м 1 -- 3 мг/кг/сут).

Терапия ГКС (преднизолон внутрь 1,5--2 мг/кг/сут, 5--7 сут).

Диспансерное наблюдение детей, перенесших коревой энцефалит, наблюдают 2 года (невролог, педиатр-инфекционист).

10. Работа в очаге

Изоляция больного производится чаще на дому. Госпитализации подлежат дети при тяжелом течении болезни, при наличии осложнений или по эпидемиологическим показаниям.

Изоляция больного прекращается через 4 дня, а при наличии осложнений -- через 10 дней с момента появления сыпи.

Помещение, где находился больной, тщательно проветривают.

В очаге берут на учет всех не болевших корью детей (в квартире, общежитии, доме) и выясняют, какие детские учреждения посещают эти дети. Все не болевшие корью дети в возрасте от 3 месяцев до 7 лет подлежат противокоревой серопрофилактике и карантину на 21 день.

На остальных пассивно не иммунизированных и не болевших корью детей старше 7 лет, посещающих детские сады и первые два класса школы, накладывают карантин сроком на 17 дней с момента контакта с заболевшим.

Если точно установлен день контакта с больным, детей, подлежащих разобщению, снимают на карантин с 8-го дня контакта до окончания наблюдения.

За очагом устанавливается медицинское наблюдение (опрос, осмотр слизистой оболочки полости рта, зева, конъюнктивы глаз, кожных покровов каждые 3 -- 4 дня до конца карантина). Если имеются повторные случаи заболевания корью, срок наблюдения для не болевших корью исчисляется со дня появления сыпи у последнего заболевшего.

11. Вакцинация

Что такое вакцина против кори?

Вакцина против кори содержит живые вирусы кори, выращенные в клетках куриных эмбрионов. Вирусы, применяемые в вакцине обезвреживаются во время производственного процесса.

Вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи - MMR

Несмотря на то, что существует отдельная вакцина против кори, она, как правило, идет в комбинации с вакцинами:

-Эпидемического паротита и краснухи (MMR);

-Паротита, краснухи, ветряной оспы (MMRV).

Вакцина вводится под кожу.

Кто и когда должен получить прививку против кори?

Все дети (с некоторыми исключениями), должны быть вакцинированы два раза:

В 12-15 месяцев;

В 4-6 лет (до поступления в школу) - вакцинация может быть проведена и раньше, но введение доз вакцины должно быть проведено с разницей минимум четыре недели.

Вакцина может также быть введена детям в возрасте 6-11 месяцев, если они будут путешествовать за границу. Эти дети также должны получить две прививки в возрасте 12-15 месяцев и 4-6 лет.

Лицам в возрасте 18 лет и младше, которые не были привиты, вводится две дозы вакцины MMR, с разницей в четыре недели.

Взрослым, которые родились после 1957 года, и которые не были ранее вакцинированы, возможно, потребуется 1-2 дозы вакцины. Поговорите с врачом, если вы ранее не были вакцинированы.

Список литературы

1. Э.Н. Симованьян. Инфекционные болезни у детей. - Ростов н/Дону: Феникс, 2007.

2. В.И. Покровский «Инфекционные болезни и эпидемиология», 2007.

3. Воробьев А.А., Быков А.С., Пашков Е.П., Рыбакова А.М. Микробиология. - М.: Медицина, 2003.

4. Медуницын Н.В. Вакцинология. - М.: Триада-Х, 2004.

5. Воробьев А.А., Быков А.С. Атлас по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии. - М.: Медицинское информационное агенство, 2003.

Размещено на Allbest.ru

...