Система медико-психологической реабилитации больных остеохондрозом позвоночника в условиях медицинского реабилитационного центра

Размещено на http://www.allbest.ru/

Базой исследования послужил специализированный реабилитационный медицинский центр «Мастерская здоровья», находящийся в Выборгском районе Санкт-Петербурга. Исследование проводилось в период с 2005 по 2007 гг. остеохондроз реабилитационный мануальная терапия

Программа исследования включала четыре основных раздела:

1. изучение медико-социальных особенностей, клинического состояния и качества жизни пациентов, страдающих остеохондрозом позвоночника;

2. анализ психологических особенностей больных с остеохондрозом позвоночника;

3. оценка качественных показателей эффективности восстановительного лечения в условиях специализированного реабилитационного медицинского центра;

4. разработка комплексной программы медицинской реабилитации больных с остеохондрозом позвоночника, а также методики критического анализа эффективности примененных реабилитационных мероприятий. Были отобраны и комплексно обследованы: 300 человек в возрасте от

35 до 65 лет включительно (85 мужчин и 215 женщин), все они имели клинические проявления, характерные для симптомокомплекса дегенеративно дистрофического заболевания позвоночника (остеохондроз позвоночника). Пациенты в возрасте 36-45 лет составляли 26,7%, 46-55 лет -- 34,3%, а 46-55 лет-39,0%.

На каждого пациента, посещающего реабилитационный медицинский центр, заполняли амбулаторную карту. Проводили углубленное обследование которое включало в себя анкетирование или опрос, осмотр ряда специалистов (невролога, терапевта, психолога, других - по показаниям), рентгенография, магниторезонансная или компьютерная томография.

На основании заключений специалистов проводилась комплексная оценка состояния здоровья в соответствии с разработанным протоколом.

Проводилось анкетирование пациентов (диагностическо-прогностическая анкета для больных остеохондрозом позвоночника). Целью, которого являлся сбор данных о состоянии здоровья пациентов. Пациентам было предложено заполнять шкалу боли Visual Analog Scale (VAS). Оценка подвижности позвоночника оценивалась по показателям: гибкость вперед, гибкость назад, тест Шобера, наклон влево, наклон вправо с дифференциацией по возрастному и половому признаку.

С целью выполнения первого раздела программы исследования было проведено анонимное анкетирование указанной группы пациентов. Для опроса использовалась специально разработанная «Анкета опроса пациентов реабилитационного центра». Один из блоков анкеты был сформирован на базе опросника для исследования качества жизни - SF-36(The MOS 36-Item Short-Form Health Survey, 1994г. адаптрованный (Новик A.A. с соавт., 1999г.). Критериями качества жизни при этом являлись: физическая активность, роль физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, боль, общее и психическое здоровье, жизнеспособность, социальная активность.

С целью анализа психологических особенностей больных с остеохондрозом позвоночника было проведено специальное психологическое тестирование указанной группы. Для диагностики тех пластов психики, которые подвергаются особо сильной нагрузке, были отобраны следующие опросники: личностные особенности выборки диагностировались характерологическим опросником КЛеонгарда, выраженность психологических защит - опросником "Индекс жизненного стиля" Плутчика-Келлермааа-Конте, мотивационная сфера - двумя опросниками Т. Элерса ("Мотивация к успеху" и "Мотивация к избеганию неудач").

Для разработки системы реабилитации больных остеохондрозом и оценки ее эффективности была разработана стратегия деятельности врача восстановительной медицины по медицинскому сопровождению больных остеохондрозом позвоночника в условиях реабилитационного центра, которое проводилось поэтапно, с использованием различных методов.

Согласно цели и задачам исследования все 300 пациентов с клиническими проявлениями остеохондроза были включены в систему клинического аудита эффективности программы реабилитации.

Были выделены следующие критерии эффективности реабилитации. Первый критерий эффективности был основан на анализе сведений, предоставленных пациентами о состоянии здоровья на входе и выходе из системы клинического аудита. Для этого была разработана анкета для интервьюирования пациентов, в которой отмечались наличие или отсутствие четко очерченных жалоб по основным блокам, включающим в себя диапазон претензий, укладывающихся в рамки симптомокомплекса остеохондроз позвоночника. Критерии эффективности на основе данных тестирования больных на входе и выходе из системы клинического аудита были подобраны таким образом, чтобы они наиболее полно отражали динамику развития лечебного процесса. Наиболее показательными для анализа состояния больного в динамике были следующие тесты: тесты на подвижность позвоночника (тест Шобера, наклон вперед, наклон назад, наклон вбок); шкала боли (VAS); данные рентгенографии (РГ), компьютерной томографии (KT) и магниторезонансной томографии (МРТ).

Для снижения уровня вариабельности оценки результатов реабилитации, непосредственное измерение параметров проводилось одними и теми же экспертами (неврологами, психологами).

Формализация первичных материалов исследования давала возможность провести математическую обработку по специально разработанной программе с использованием прикладных программ статистической обработки результатов исследования BMPD-90 (Cork, Ireland, 1990): программ 1D и 2D -элементарная статистика; а также проведения автоматизированных табличных расчетов программы Microsoft Excel for Windows 7.0; использования пакета прикладных программ статистической обработки данных "MATRIX" (Manugistics Inc., USA, 1988), включающего в себя элементы корреляционного и регрессивного анализа; пакета прикладных программ статистической обработки данных Statgraphics 3.0 (Manugistics Inc., USA, 1988). В качестве аппаратного обеспечения в настоящем исследовании использовались компьютеры с процессором класса Pentium IV.

Таким образом, для достижения поставленной цели в работе использован и применен комплекс методов: клиническое обследование, медико-социологическое анкетирование, выкопировка данных из первичной медицинской документации, экспертная оценка, психологическое обследование пациентов, клинический аудит, математико-статистический и графико-аналитический методы.

Результаты исследования и их обсуждение.

Проведенный социологический опрос пациентов, проходивших восстановительное лечение, позволил представить медико-социальную характеристику больных, страдающих остеохондрозом позвоночника. Среди респондентов преобладали женщины (68,3%), особенно в старших возрастных группах [р<0.01]. Пациенты в возрасте 36-45 лет составляли 26,7%, 46-55 лет - 34,3%, а 46-55 лет - 39,0%. При распределении больных с остеохондрозом позвоночника по социальному положению выявлено, что среди респондентов около половины (40,6%) составили лица, работающие по найму, 0,7% -- предприниматели, 14,5% - не учащиеся и не работающие (в основном, пенсионеры по возрасту), 36,9% находились на инвалидности, и 7,3% составили представители прочих социальных групп.

По уровню образования среди пациентов, страдающих остеохондрозом позвоночника, преобладали лица со средним специальным образованием (51,5%), на втором месте были респонденты с высшим образованием -28,3%, далее шли пациенты со средним общим образованием - 11,6%, неоконченным высшим - 6,5% и неполным средним - 2,1% [р<0.05]. Половина (50,0%) опрошенных оценивают свое материальное положение как удовлетворительное или хорошее. Остальные респонденты, хотя и получают платную медицинскую помощь, указали, что денег им хватает только на самое необходимое: еда, квартира, транспорт или не хватает даже на еду, квартплату и другие повседневные нужды.

Абсолютное большинство опрошенных проживают в отдельных квартирах (83,8%), 11,8% имеют комнату в коммунальной квартире, 1,5% - в общежитии, 2,9% имеют собственный дом. Впрочем, удовлетворенность своими жилищными условиями высказали лишь чуть более половины респондентов (57,6%), 37,3% ответили отрицательно, а 5,1% не были уверены в ответе. Ясно, что недостаточное материальное положение, плохие жилищные условия в значительной степени затрудняют лечение и уход за больными, страдающими вертебро-неврологической патологией.

Учитывая тяжелое состояние, в том числе и психологическое, пациентов, страдающих остеохондрозом позвоночника, они особенно нуждаются в поддержке своих близких в момент болезни. Однако, далеко не всегда эта поддержка им оказывается или оказывается, но не в полном объеме. Так, 14,4% респондентов указали, что члены семьи недовольны снижением их работоспособности, 4,3% -- расходами на лечение, и столько же относятся к болезни безразлично. И все же позитивное отношение преобладает: половина респондентов ощущает поддержку, одобрение со стороны членов семьи (50,4%), 40,3% опрошенных члены семьи помогают во всем, 33,8% знают, что родственники огорчены их болезнью.

Физическое состояние позволяет лишь трети пациентов (36,1%) работать ежедневно, полный день, тогда как 19,6% работают неполный день или неполную неделю, около половины (42,8%) не работают, а 1,5% указали только на случайные заработки. Наиболее велика доля занятых ежедневно, полный день среди пациентов 45-59 лет. Показательно, что даже в младшей возрастной группе не работает половина пациентов. Стойкая утрата трудоспособности установлена у половины респондентов исследуемой группы (53,3%). Наиболее высока доля имеющих инвалидность среди лиц в возрасте 36-45 лет, то есть в наиболее трудоспособном периоде, то есть вертебро-неврологические заболевания приводят к утрате трудоспособности весьма быстро. Из утративших трудоспособность, около половины (46,7%) имеют третью группу инвалидности, 34,8% - вторую, а 8,3% - первую.

Проведенное исследование качества жизни пациентов с остеохондрозом позвоночника показало, что они весьма низко оценивают состояние своего здоровья в целом: подавляющее большинство считают его посредственным или плохим. Восстановительное лечение не приводит к улучшению самооценки здоровья: среди первичных пациентов свое здоровье как хорошее и отличное оценили 12,9%, а как посредственное и плохое -- 87,1%, среди же опрошенных после реабилитации - 9,4% и 90,6% соответственно [р>0.05]. С возрастом самооценка здоровья закономерно понижается: так, среди пациентов в возрасте до 46 лет считали свое здоровье хорошим 37,5%, а плохим -- 18,8%, тогда как в подгруппе 56-65 лет эти показатели составили 13,6% и 50,0% соответственно [р<0.05].

Самооценку здоровья пациентами с вертебро-неврологической патологией отражает также их отношение к следующим предложенным им высказываниям. 19,8% больных и 30,6% - после реабилитации считают, что они больше других людей склонны к болезням, а отвергают это мнение соответственно 39,7% и 27,4% опрошенных. При этом 17,2% респондентов первой и 21,2% - второй группы ожидают в будущем ухудшения здоровья. Умеренно оптимистичного взгляда на состояние своего здоровья ("Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых") придерживаются соответственно 24,5% и 44,3%, а безоговорочно оптимистического ("У меня отличное здоровье") -- лишь 5,4% респондентов в обеих группах. Обращает на себя внимание высокий (более 40%) удельный вес пациентов, не определившихся во мнениях. Лишь безоговорочно оптимистическая самооценка здоровья отвергается абсолютным большинством (79,6% в первой и 77,0%) во второй группе [р>0.05].

Результаты опроса показали, что ограничения физических нагрузок в течение обычного дня из-за, состояния здоровья имеются у подавляющего большинства больных (табл.1). Так, в той или иной степени испытывают затруднения с тяжелыми физическими нагрузками (например, бег, поднятие тяжестей, занятия силовыми видами спорта) 99,2% пациентов до и 98,2% -после реабилитации; с умеренными физическими нагрузками (например, передвинуть стол, поработать пылесосом, собирать грибы и ягоды) - 89,3% и 86,8% соответственно. Имеющееся вертебро-неврологическое заболевание затрудняет пациентам выполнение таких обычных действий, как: поднять или нести сумку с продуктами - 89,0% и 97,5%, подняться пешком по лестнице на несколько пролетов - 77,1% и 84,8%, подняться по лестнице один пролет - 65,9% и 62,3%, наклониться, встать на колени, присесть на корточки - 65,1% и 82,9%, пройти расстояние более 1 километра - 73,0% и 69,5%, пройти расстояние в несколько кварталов - 67,1% и 66,3%, пройти расстояние в один квартал -- 65,4% и 48,4%, самостоятельно вымыться, одеться -53,8% респондентов первой и 33,1% - второй группы. Принципиальных различий по данным параметрам между пациентами, начавшими и прошедшими реабилитацию, не выявлено [р>0.05]. При анализе возрастного распределения ограничений физических нагрузок в течение обычного дня из-за состояния здоровья установлено отсутствие существенных различий между пациентами возрастных групп 36-45 и 46-55 лет; респонденты же старшей возрастной группы чаще испытывают трудности с тяжелыми и умеренными физическими нагрузками, переносом тяжестей, подъемом по лестнице, наклонами и приседаниями, но не с ходьбой, а в постороннем уходе нуждаются даже реже более молодых больных [р<0.05].

Показательно, что не только физическое, но и эмоциональное состояние, связанное с болезнью, в значительной степени снижает качество жизни пациентов с вертеброневрологической патологией. Так, затруднения в работе или другой повседневной деятельности по данной причине в последние 4 недели перед опросом испытывали около 70% опрошенных, в т.ч. 70,4% пациентам, проходившим на момент опроса реабилитацию и 79,3% -- закончившим ее, пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела, выполнили меньше, чем хотели 71,4% и 66,2% пациентов соответственно, выполнили свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно, -- 66,4% и 66,2%. Чем старше пациент, тем чаше ему или ей негативные эмоции, испытываемые в связи с заболеванием, не дают в полной мере осуществлять рабочие функции или иные повседневные действия: на это жаловались 47,6-66,6% респондентов возрасте 36-45 лет, 74,2-77,8% -в возрасте 46-55 лет и, наконец, 82,3-90,0% - в возрасте 56-65 лет [р<0.01].

Только 11,8% пациентов первой группы и 7,0% - второй группы физическое состояние никогда не мешало активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т.п.), что является немаловажным компонентом качества жизни. В то же время, 21,8% и 41,1% респондентов соответственно отметили, что оно мешает им иногда, 26,1% и 14,6% -- что редко, 26,9% и 27,8% - что большую часть времени, а 13,4% и 9,5% физическое состояние не дает активно общаться с людьми постоянно.

По данным опроса, физическую боль в течение последних 4 недель перед опросом испытывало более 90% всех пациентов. При этом как слабую и очень слабую ее расценили лишь 13,3-20,5% респондентов, как умеренную -50,8-53,6%, как сильную и очень сильную -- 18,1-33,6%. Пациенты, находящиеся на восстановительном лечении на момент опроса, чаще испытывают боль и чаще расценивают ее как сильную и очень сильную, чем окончившие курс [р<0.05].

Среди пациентов, опрошенных после реабилитации, каждый пятый (21,4%) оценивает свое заболевание как тяжелое, три четверти (74,8%) -- средней тяжести и лишь 3,8% - как легкое. В возрасте 36-45 лет респонденты чаще считают свою болезнь тяжелой - 33,3%, так как, видимо, тяжелее переносят связанные с ней ограничения качества жизни.

В целях упрощения анализа все жалобы пациентов были разделены на 4 блока. В блок I (афферентная лабильность, эмоциональные нарушения, нарушения сна) вошли жалобы на головокружения, ощущения дискомфорта в разных отделах позвоночника, повышенную раздражительность и утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна. В блок II (жалобы на боль в разных отделах позвоночника) вошли жалобы на боль в позвоночнике разного характера: боль при движении, при длительных статических нагрузках, ночные боли, утренние боли, вечерние боли, постоянные боли, периодические боли. В блок III (жалобы на боль в разных отделах позвоночника с корешковой симптоматикой) вошли жалобы на боль в позвоночнике различного характера сопровождающиеся неврологической симптоматикой, такой как иррадиация боли по ходу нерва, потеря или изменение чувствительности. В блок IV (жалобы на боль в разных отделах позвоночника с различными рефлекторными проявлениями) вошли жалобы на головокружения, головные боли, холодные конечности, повышенная потливость рук, ног.

Как показал проведенный анализ (табл.2), во всех четырех блоках наибольший удельный вес среди больных мужчин составляет возрастная категория 56-65 лет: 5 человек (1,7%) - I блок (афферентная лабильность, эмоциональные нарушения, нарушения сна); 11 человек (3,7%) -- II блок (жалобы на боль в различных отделах позвоночника); 10 человек (3,4%) -- III блок (жалобы на боль в различных отделах позвоночника с корешковой симптоматикой); 6 человек (2,0%) - IV блок (жалобы на боль в различных отделах позвоночника с различными рефлекторными проявлениями). Наименьший удельный вес (9 чел.) - в возрастной категории 36-45 лет (3,0%) - II блок (жалобы на боль в различных отделах позвоночника); 7 человек (2,3%) - III блок (жалобы на боль в различных отделах позвоночника с корешковой симптоматикой); 5 человек (1,7%) -- IV блок (жалобы на боль в различных отделах позвоночника с различными рефлекторными проявлениями). Категория 46-55 лет занимает промежуточное положение, где наибольшее количество больных попадает во II блок (жалобы на боль в различных отделах позвоночника) -10 человек (3,3%). ВI блоке (афферентная лабильность, эмоциональные нарушения, нарушения сна) количество больных в категориях 36-45 лет и 46-55 лет одинаково - 11 человек (3,7%). Таким образом, частота выявления клинических симптомов остеохондроза среди мужчин больше во II блоке (жалобы на боль в различных отделах позвоночника), в категории 56-65 лет (11 чел. - 3,7%) [р<0.05].

Среди больных женщин (табл.2) во. всех четырех блоках наибольший удельный вес составляет возрастная категория 56-65 лет: 13 человек (4,3%) -- I блок (афферентная лабильность, эмоциональные нарушения, нарушения сна); 30 чел. (10%) - II блок (жалобы на боль в различных отделах позвоночника); 25 чел. (8,3%) - III блок (жалобы на боль в различных отделах позвоночника с корешковой симптоматикой); 17 чел. (5,7%) - IV блок (жалобы на боль в различных отделах позвоночника с различными рефлекторными проявлениями). Наименьшее число, 10 человек - в возрастной категории 36-45 лет (3,3%) -- I блок (афферентная лабильность, эмоциональные нарушения, нарушения сна); 18 чел. (6,0%) -- II блок (жалобы на боль в различных отделах позвоночника); 15 человек (5,0%) - III блок (жалобы на боль в различных отделах позвоночника с корешковой симптоматикой); 12 чел. (4,0%) - IV блок (жалобы на боль в различных отделах позвоночника с различными рефлекторными проявлениями). Категория 46-55 лет занимает промежуточное положение, где наибольшее количество больных во II блоке (жалобы на боль в различных отделах позвоночника) -- 25 чел. (8,3%), а наименьшее количество больных в I блоке (афферентная лабильность, эмоциональные нарушения, нарушения сна) - 13 чел. (4,3%). Из вышеизложенного следует, что частота выявления клинических симптомов остеохондроза среди женщин выше во II блоке (жалобы на боль в различных отделах позвоночника), в категории 56-65 лет (30 чел, - 10,0%) [р<0.05].

Наибольшая гибкость позвоночника отмечалась у пациентов в возрасте 36-45 лет: гибкость вперед - 10см, гибкость назад - 5 см, тест Шобера - 9 см, наклон влево/вправо - 38 см. Наименьшая гибкость позвоночника была в возрасте 56-65 лет: гибкость вперед - 21 см, гибкость назад - 11 см, тест Шобера - 5 см, наклон влево/вправо - 50 см. Возрастная группа 46-55 лет занимает среднее значение: гибкость вперед - 18 см, гибкость назад - 8 см, тест Шобера - 7 см, наклон влево/вправо - 45 см. Из полученных данных видно, что гибкость позвоночника не зависит от пола [р>0.05] и уменьшается при увеличении возраста пациента [р<0.01]. Наибольшие болевые ощущения в шейном отделе позвоночника испытывали пациенты возрастных групп 4655 лет (8 ед.) и 56-65 лет (8 ед.), а наименьшие - в возрасте 36-45 лет (6 ед.). Наибольшие болевые ощущения в грудном отделе позвоночника, испытывали пациенты в возрасте 46-55 лет - 6 ед., а наименьшие - в возрастных группах 36-45 и 56-65 лет (5 ед.). Наибольшие болевые ощущения в поясничном отделе позвоночника испытывали пациенты в возрастных группах 46-55 и 56-65 лет (8 ед,), а наименьшие - в возрасте 36-45 лет (6 ед.). Таким образом, интенсивность болевых ощущений меняется незначительно в зависимости возраста [р>0.05] и не меняется в зависимости от пола [р>0.05].

Частым признаком у пациентов с вертеброневрологической патологией являются также двигательные нарушения. Они отмечались у 20,4% обследованных, в том числе у 16,5% - периферического, а у 3,9% - центрального генеза (табл.3). По распространенности среди двигательных нарушений чаще встречались парапарезы, реже монопарезы, татрапарезы и совсем редко гемипарезы. У более чем трети пациентов зафиксирована щадящая походка, а 2,5% вообще не ходили. Наконец, четверть больных вынуждена принимать особую позу для смягчения болевого синдрома.

Нарушения чувствительности были выявлены у 93,1% обследованных, в т.ч. постоянные -- у 53,8%, а приступообразные -- у 39,3%, чаще среди них встречались парестезии и гипестезии, реже анестезии и гиперестезии, а ги-перпатии и дизестезии совсем не встречались.

В каждом пятом случае были зафиксированы также трофические нарушения (21,5%), чаще гипотрофии. Нарушения мочеиспускания имели место у половины обследованных (50,8%), чаще в форме императивных позывов; у 14,3% пациентов отмечалось такое тревожное осложнение, как задержка мочеиспускания, а 4,8% выпускали мочу при помощи катетера. Наконец, нарушения дефекации отмечались у-55,5% пациентов, чаще это были запоры. Все это, разумеется, резко негативно сказывается на эмоциональном состоянии, на качестве жизни пациентов изучаемого профиля. Двигательные нарушения, нарушения чувствительности, трофики, а также мочеиспускания и дефекации достоверно чаще встречались у пациентов старшей возрастной группы [р<0.05].

Данные РГ, КТ, МРТ у мужчин распределяются следующим образом. В возрасте 56-65 лет остеохондроз позвоночника, осложненный грыжеобразованием в поясничном отделе, выявлен у 3,4%, остеохондроз позвоночника, осложненный грыжеобразованием в шейном отделе - 3,4%, остеохондроз

позвоночника, осложненный грыжеобразованием в грудном отделе позвоночника - 1,7%; остеохондроз поясничного отдела позвоночника - 0,3%, грудного - 0,3%; шейного отдела - 0,3%. В группе 46-55 лет остеохондроз позвоночника, осложненный грыжеобразованием в поясничном отделе, составил 2,5%, остеохондроз позвоночника, осложненный грыжеобразованием в шейном отделе - 1,7%, остеохондроз позвоночника, осложненный грыжеобразованием в грудном отделе - 0,7%; остеохондроз поясничного отдела позвоночника - 1,3%, грудного - 0,7%, шейного отдела - 1,7%.

В возрасте 36-45 лет остеохондроз позвоночника, осложненный грыжеобразованием в шейном отделе, составил 1,5%, остеохондроз позвоночника, осложненный грыжеобразованием в поясничном отделе - 1,6%, остеохондроз позвоночника, осложненный грыжеобразованием в грудном отделе -0,7%; остеохондроз поясничного отдела позвоночника -- 1,6%, грудного -0,7%, шейного отдела -- 0,7%. Наибольшее количество РГ, MPT, КТ данных с грыжеобразованием отмечалось у пациентов 56-65 лет в поясничном отделе позвоночника; наибольшее количество РГ, MPT, КТ данных без грыжеобразования было у пациентов в возрасте 36-45 лет; пациенты в возрасте 46-55 лет занимают среднее положение по данному показателю [р<0.05].

Таким образом, наибольшую долю по обращаемости и тяжести состояния здоровья составили пациенты в возрасте 56-65 лет (39,0%), с жалобами на болевые ощущения в различных отделах позвоночника (13,7%), с корешковой симптоматикой (11,6%), имеющие ограничение подвижности в позвоночнике. При рентгенологических исследованиях чаще всего диагностировались грыжи межпозвоночных дисков различной локализации.

Для определения набора признаков, характеризующих исследуемую выборку пациентов, проходивших реабилитацию по поводу вертебро-неврологической патологии, был проведен анализ половых различий внутри выборки через сравнение уровней признаков между мужской и женской под-выборками, а также вычислены средние значения психологических признаков на выборке пациентов центра для сравнения их с нормами, полученными на выборках, не имеющих проблем со здоровьем.

Как показал проведенный анализ, женщины в большей степени, чем мужчины, ощущают себя личностями и чаще удовлетворены качеством медицинской помощи в реабилитационном центре. Этот факт может быть объяснен большей биологической выносливостью женщин, их большей устойчивостью к неблагоприятным, стрессогенным внешним и внутренним факторам, что позволяет женщинам не снижать уровня своего функционирования, как индивидного (телесного), так и личностного (психологического). Большая общительность, большая коммуникативная компетентность позволяют женщинам и в неблагоприятных для здоровья условиях поддерживать более значимые личностные отношения как с другими пациентами, так и с медицинским персоналом, что и придает им чувство личностной значимости, влекущую большую, чем у мужчин удовлетворенность качеством медицинской помощи в реабилитационном центре.

Среди всех психологических признаков, вошедших в исследование, только у одного - возбудимости как черты характера - есть тенденция к значимости различий между выборками мужчин и женщин (а = 0.083). У мужчин имеется небольшая тенденция к акцентуации этой черты, что говорит об их меньшей управляемости, большей импульсивности и раздражительности, большей зависимости от своих влечений.

Средние значения 10 черт характера, тестируемых опросником K.JIeонгарда, в выборке пациентов таковы: гипертимия - 11,98, возбудимость -15,14, эмотивность- 17,78, педантичность - 14,75, тревожность -- 12,57, циклотимия - 14,34, демонстративность - 21,26, неуравновешенность - 12,30, дистимия - 13,69, экзальтированность - 13,98. В интервал выраженной акцентуации (20 - 24 балла), значимо отличный от нормы (12 -- 14 баллов), попадает только признак демонстративность.

Среднее значение признака "мотивация на успех" -- 16.28 баллов (у мужчин -- 16.81, у женщин - 15.94, различия незначимы с а = 0.479 по и-критерию Манна-Уитни) находится в диапазоне высокой выраженности (от 16 до 20 баллов). Среднее значение признака "мотивация на избегание неудач" 12.51 балла (у мужчин - 12.54, у женщин - 12.49, различия незначимы с а = 0.987 по и-критерию Манна-Уитни) находится в диапазоне средней выраженности (от 11 до 15 баллов). Таким образом, пациенты обладают высокой энергией достижения, направленностью на успех, преодоление препятствий.

Выраженность психологических защит у пациентов необходимо анализировать с двух позиций: что помогает больным в их ситуации и что может представлять опасность для их успешной адаптации в социальной среде.

Нормативные значения интегрального показателя ОНЗ (общая напряженность защит) для городского населения России находятся в диапазоне от 40 до 50%, у невротиков ОНЗ как правило превышает 50% (Каменская В.Г.,1999). Таким образом, в целом исследуемая выборка по этому показателю находится в пределах общей нормы.

Три примитивные защиты - вытеснение, регрессия и замещение - занимают по степени выраженности последние места и находятся в диапазоне от 25 до 40%, что тоже соответствует российским нормам. В личностно и профессионально успешных выборках особо важные - высшие, зрелые защиты, обеспечивающие эффективную адаптацию человека, имеют следующие средние значения: компенсация - 54%, реактивное образование -- 54%, рационализация - 50%. В нашей выборке из перечисленных трех защит компенсация находится на значимо более низком уровне (среднее значение по всей выборке 35.86%), что отличает ее от "успешной" нормы.

Проблемные, неуспешные выборки, но имеющие личные амбиции и завышенную самооценку, характеризуются завышенными значениями проекции (60-70%) и отрицания (54%). И в нашей выборке наблюдается подобное неблагоприятное соотношение, особенно резко выражена проекция (среднее значение по всей выборке - 63.67%).

Согласно результатам тестирования, у большинства обследованных доминировали такие индивидуально-типологические свойства, как мнительность, тревожность, боязливость, пессимистичность, пассивность, ригидность. Психологический профиль в целом выявил в 92,9% случаев смешанный и в 7,1% - гипостенический тип реагирования. Из обследованных больных 88,1% давали отрицательную или неопределенную оценку возможности полного выздоровления, имели низкую мотивационную направленность на преодоление заболевания и у них отмечались пассивность на поведенческом уровне в плане выполнения рекомендуемых профилактических мероприятий.

Указанные особенности способствуют хронизации течения вертебро-неврологической патологии и отражают повышенную восприимчивость к средовым влияниям и преддиспозицию к развитию психической дезадаптации. При этом психоэмоциональное напряжение и малая эффективность лечения у больных этой группы взаимопотенциируют друг друга.

Клинические невротические проявления выявлены у 71,4% больных. Преобладала астеническая симптоматика в виде раздражительной слабости, повышенной утомляемости, головокружений, головных болей, неустойчивости настроения, вспыльчивости, легкого возникновения реакций обиды, гнева в сочетании с повышенной потливостью, приступами сердцебиения, расстройствами сна. На основании данных клинического и экспериментально-психологического исследования слабовыраженные явления психической дезадаптации установлены в 28,6%, умеренно выраженные - в 42,9% случаев.

Значимое отклонение от норм, характеризующих успешные выборки, двух защит: сочетание излишне выраженной "незрелой" защиты - проекции и недостаточно выраженной "зрелой" защиты - компенсации, является фактором риска, затрудняющим успешную личностную и социальную адаптацию пациентов с остеохондрозом позвоночника.

Сравнение подвыборок пациентов с высокой (среднее значение 29.47, о = 2.997) и низкой (среднее значение 14.88, о = 3.697) демонстративностью показало, что у пациентов с высокой демонстративностью значимо выше выражены: гипертимность (при высокой демонстративности - 15.09, о = 3.942; низкой - 9.78, о = 4.528; различие значимо с вероятностью а = 0.000 по и-критерию Манна-Уитни); психологическая защита "отрицание" (у пациентов с высокой демонстративностью -- 54.24, а = 22.311; с низкой - 37.13, о = 19.367; различие значимо с вероятностью а = 0.001 по и-критерию); психологическая защита "компенсация" (при высокой демонстративности - 39.35, а = 23.372; низкой - 28.75, ст - 21.301; различие значимо с вероятностью а = 0.040 по и-критерию); психологическая защита "рационализация" (при высокой демонстративности - 56.99, а = 20.431; низкой - 40.27, а = 23.716; различие значимо с вероятностью а = 0.002 по Ц-критерию); мотивация на успех (при высокой демонстративности - 16.84, а = 4.959; низкой - 15.28, о = 4.960; различие значимо с вероятностью а = 0.066 по и-критерию).

Пациенты с более высокой демонстративностью характеризуются (по высокому значению гипертимии) повышенным фоном настроения, жизненным тонусом, более высокой активностью, стремлением действовать, общительностью, более высокой самооценкой. У пациентов с высокой демонстративностью значимо выше выражены психологические защиты: отрицание, компенсация, рационализация и, как следствие, общая напряженность защит. Отрицание - механизм, работающий как защитный фильтр, не допускающий до осознания и дальнейшей когнитивной обработки негативную для человека информацию или искажающий ее в выгодном для него направлении.

В связи со сказанным, вырисовываются стратегические цели психо-коррекционной работы с исследуемой выборкой: осознание пациентами своих проекционных защит, своих теневых сторон, враждебных побуждений и их проработка и переработка; повышение чувства ответственности за свои поступки; увеличение компенсационных ресурсов пациентов, побуждающих их к позитивным изменениям поведения, к конструктивному планированию своего будущего, саморазвитию и эффективной социальной адаптации, используя имеющуюся у них высокую мотивацию на успех, на преодоление неблагоприятных обстоятельств. Проведение этой работы следует поручить специалисту коммуникативного профиля -- психологу или психосоциальному работнику, прошедшему специальную программу психотерапевтической подготовки и работающему в рамках признанного психотерапевтического направления, такого как гештальт-подход, психоанализ, адлерианский подход. Введение в штат такого специалиста позволит существенно улучшить качество оказываемых пациентам медицинских услуг.

Для разработки и выбора методов восстановительного лечения больных с остеохондрозом в условиях медицинского реабилитационного центра, были сформулированы основные задачи, а именно: 1) создать условия для нормальной психической разгрузки больных; 2) уменьшить клинические проявления заболевания вплоть до ликвидации; 3) стимулировать компенсаторные процессы организма больного, ослабленного наличием хронических заболеваний или постоянным воздействием неблагоприятных факторов риска медико-биологического, социально-гигиенического, социально-психологического характера. Предусматривалось сочетание медикаментозного воздействия и немедикаментозных технологий восстановления нарушенных функций органов и систем больного.

Далее пациенты были разделены на три группы. Группа №1 - 97 человек. В группу №1 вошли пациенты, получавшие комплекс реабилитации, состоящий из следующих процедур: рефлексотерапии, мануальной терапии, гирудотерапии, гомеопатии и медикаментозной терапии по стандартным схемам. 2 группа - 119 человек. В группе №2 пациенты получали комплекс восстановительного лечения, состоящий из ЛФК, рефлексотерапии, мануальной терапии, гирудотерапии, психологической поддержки, гомеопатии и медикаментозной терапии. Группа №3 - 84 человека. Пациенты группы №3 получали только ЛФК.

Оценка состояния пациентов осуществлялась до, во время и после прохождения курса реабилитации.

Лекарственная терапия: использовались общепринятые базисные официальные лекарственные препараты следующего направленного действия: препараты, улучшающие микроциркуляцию; средства, влияющие на обмен веществ в тканях, в том числе улучшающие метаболизм и энерогообеспечение тканей, антиоксидантные препараты, в том числе витаминотерапия.

К немедикаментозной терапии относили специально разработанные и апробированные программы групповых и индивидуальных занятий лечебной физкультурой, сеансы мануальной терапии, иглорефлексотерапии, гомеопатии, гирудотерапии.

Комплексное заключение специалистов и окончательное подтверждение диагноза «остеохондроз» неврологом

Введение больных с остеохондрозом в программу реабилитации

Согласование основных реабилитационных направлений между исполнителями полного реабилитационного комплекса (врач восстановительной медицины, врачи-специалисты, психолог).

Уточнение объемов и форм медицинской реабилитации с учетом индивидуальных особенностей больного и состояния здоровья по заключениям специалистов

Курация больного в системе медицинской реабилитации

Как показал проведенный анализ, ни у одного больного не было зафиксировано ухудшения состояния здоровья. Почти у всех (94,9%) отмечалось улучшение, и только у 5,1% состояние осталось без перемен. Улучшение чаще наблюдалось у пациентов из 2 группы.

Впрочем, попытка провести анализ эффективности реабилитационных мероприятий на основе качественных оценок исхода на выходе из системы клинического аудита показала, что различные эксперты вкладывали в понятия «улучшение», «без изменений», «ухудшение» разное содержание. Использование различных критериев в оценке исхода приводило к высокому уровню вариабельности оценок. Так, невролог после углубленного обследования больных отмечал улучшение только в 70,1% наблюдений, психолог - в

58.6% наблюдений, врачи узких специальностей -- 65,4%, а сами пациенты -в 80,2%. Самая высокая доля пациентов, у которых отмечено улучшение различными экспертами, зарегистрирована в группе II (применение полного реабилитационного комплекса), самая низкая - в группе III (посещение зала ЛФК); р<0,05. В группе I доля больных с улучшениями занимала промежуточную позицию.

Уменьшение, вплоть до исчезновения, болевых ощущений в позвоночнике 90% пациентов из первой группы отмечали уже на 4 сеансе, 90% пациентов из второй группы - на 3, а 90% пациентов из третьей группы отмечали уменьшение болевого синдрома только к 8 сеансу. Гибкость вперед у большинства пациентов второй группы улучшалась к 6 сеансу и составляла в среднем 4 см, в отличие от пациентов из первой группы, которые улучшения гибкости в 4 см смогли добиться лишь к 9 сеансу, и третьей группы, пациенты которой смогли добиться тех же результатов к 12 сеансу. Улучшение гибкости назад быстрее происходило у пациентов из второй группы на - 5 сеансе и составляла в среднем 2 см, у пациентов из первой группы гибкость назад в 2 см достигалась к 8 сеансу, а у пациентов из третьей группы - к 11 сеансу. Гибкость при наклоне в бок у пациентов 2 группы улучшилась к 6 сеансу и составило в среднем 2 см, пациенты из 1 группы смогли достигнуть этого же результата к 7 сеансу, а пациенты из первой группы улучшение подвижности в среднем на 2см смогли достигнуть лишь к 10 сеансу. Тест Шобера становился положительным у пациентов второй группы на 6 сеансе, у пациентов первой группы - на 9 сеансе, а у пациентов третьей группы - на 11 сеансе

Невролог давал заключение о положительной неврологической динамике у пациентов второй группы на 3 сеансе, первой группы - на 4 сеансе и третьей группы - на 5 сеансе. Различия между выборками по всем указанным показателям статистически достоверны: р<0,05. Таким образом, можно сделать вывод о высокой эффективности использования разработанной методики комплексного восстановительного лечения больных с остеохондрозом позвоночника в условиях реабилитационного медицинского центра.

В целом, согласно данным социологического опроса пациентов, лечившихся в медицинском реабилитационном центре, полностью удовлетворены качеством медицинской помощи 63,5% всех опрошенных, 23,1% - не совсем удовлетворены, 1,6% качеством медицинской помощи удовлетворены не были полностью. Каждый девятый (11,8%) затруднился ответить на этот важный вопрос. Выше доля неудовлетворенных была в 3 группе. То есть субъективная оценка пациентов подтверждает эффективность проведенного лечения. Установлено, что оптимальная кратность курсов медицинской реабилитации - это 2-3 курса длительностью в три месяца в 1 цикле (912 месяцев). Соблюдение такой кратности повышает эффективность реабилитации до 79,3%.

1. У лиц, страдающих остеохондрозом позвоночника, имеются медико-социальные факторы риска, влияющие на формирование и течение данной патологии. 52,9% пациентов испытывают серьезные материальные затруднения; 42,4% не удовлетворены своими жилищными условиями; 45,1% не состоят в браке; лишь треть пациентов (36,1%) имеют возможность работать ежедневно, полный день. Члены семьи неоднозначно относятся к заболеванию: лишь половина респондентов ощущает поддержку, одобрение со стороны членов семьи (50,4%), 40,3% опрошенных члены семьи помогают во всем, только треть (33,8%) больных считает, что родственники огорчены их болезнью.

2. Остеохондроз позвоночника в значительной степени снижает качество жизни больных. Подавляющее большинство имеет ограничения физических нагрузок, включая ходьбу, подъем по лестнице и т.д. Три четверти пациентов испытывали затруднения в работе или другой повседневной деятельности из-за физического или эмоционального состояния в последние 4 недели перед опросом. Положительный эмоциональный фон отмечался у больных гораздо реже, чем негативный. Физическое или эмоциональное состояние мешало проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе 75,3% пациентов. Физическую боль в течение последних 4 недель перед опросом испытывало более 90% респондентов. Вообще, подавляющее большинство пациентов с остеохондрозом позвоночника считает состояние своего здоровья в целом посредственным или плохим, многие ожидают его дальнейшего ухудшения.

3. Женщины в большей степени, чем мужчины, ощущают себя в период реабилитации личностями и чаще удовлетворены качеством медицинской помощи. Среди черт характера значимо отличный от нормы уровень имеет только демонстративность; она позволяет пациентам легче переносить связанные с болезнью и с пребыванием в больнице тяготы и даже извлекать из этого положения психологические выгоды. Пациенты с более высокой демонстративностью характеризуются (по высокому значению гипертимии) повышенным фоном настроения, жизненным тонусом, более высокой активностью, стремлением действовать, общительностью, более высокой самооценкой. У пациентов с высокой демонстративностью значимо выше выражены психологические защиты: отрицание, компенсация, рационализация и, как следствие, общая напряженность защит. Пациенты, проходящие восстановительное лечение в специализированном центре, обладают высокой энергией достижения, направленностью на успех, на преодоление препятствий.

Изучение исходов реабилитации больных остеохондрозом позвоночника в условиях медицинского реабилитационного центра позволило оценить эффективность применяемых методов реабилитации с использованием качественных показателей. Достоверно лучший эффект оказывает комплексное воздействие на больного с применением медицинских, психологических мер с активным участием пациентов в процессе реабилитации. Медико-биологические факторы (возраст, пол, вид клинических проявлений) оказывают существенное влияние на эффективность восстановительного лечения. Так, больные с остеохондрозом позвоночника, не осложненным грыжеобразованием, без корешковой симптоматики, и болями рефлекторного характера более активно положительно отвечают на применяемые методы реабилитации, причем для этого контингента особенно значимо применение медицинских видов реабилитации.

Комплексная система восстановительного лечения пациентов с остеохондрозом позвоночника должна включать три направления: назначение лекарственных препаратов, немедикаментозную терапию, медико-психологическое сопровождение, медико-информационный комплекс. Рациональная комбинация различных видов медицинской реабилитации с учетом клинических проявлений заболевания имеет решающее значение для повышения эффективности помощи больным остеохондрозом позвоночника.

Практические рекомендации

1. При разработке индивидуальных реабилитационных программ целесообразно учитывать полученные в настоящем исследовании данные относительно особенностей состояния здоровья, качества жизни, личностных характеристик больных остеохондрозом позвоночника.

2. Учитывая большую роль психоэмоциональных факторов в патогенезе вертебро-неврологической патологии, целесообразно шире применять психотерапевтическое лечение в реабилитации больных данного профиля. В том числе с использованием данных, представленных в настоящем исследовании.

3. Программа реабилитации пациентов с остеохондрозом позвоночника должна представлять собой полный комплекс мероприятий, включая: мануальную терапию, иглорефлексотерапию, лечебную физкультуру, гомеопатическое лечение, гирудотерапию, психологическую поддержку и медикаментозную терапию.

4. Предлагается использовать для оценки эффективности различных реабилитационных программ систему клинического аудита, апробированную в настоящем исследовании.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Стебунов Б.А. Лечение межпозвонковых грыж с использованием комплекса немедикаментозной терапии. / Стебунов Б.А.// Городская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы реабилитации», 15 ноября 2006: сб. научн. докл. - СПб, 2006. - С. 34-35.

2. Стебунов Б.А. Система комплексной реабилитации больных остеохондрозом позвоночника с кардиовертеброгенным синдромом в условия медицинского реабилитационного центра. / Суслова Г.А., Стебунов Б.А.// Вестник Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И. Мечникова. - 2007,- №4(8). - С.239-241. (рекомендован ВАК).

3. Стебунов Б.А. Опыт комплексного лечения пациентов с заболеванием остеохондроза позвоночника, в условиях медицинского реабилитационного центра./ Суслова Г.А., Стебунов Б.А // Современные проблемы науки и образования (приложение "Медицинские науки"). - 2010. - №6. - С.З.

4. Стебунов Б.А.. Комплексный подход в реабилитации больных остеохондрозом позвоночника в условиях медицинского реабилитационного центра./ Суслова Г.А., Стебунов Б.А// Электронная публикация. - 2010. http://www.econf.rae.rU/article/5178.

5. Стебунов Б.А. Медико-социальная характеристика пациентов с заболеванием остеохондроз позвоночника, проходящих курс комплексного восстановительного лечения в реабилитационном медицинском центре./ Суслова Г. А Стебунов Б.А.// Электронная публикация. - 2010. http://www.econf.rae.ru/article/5263.

6. Стебунов Б.А.. Систеама медико-психологической реабилитации больных остеохондрозом позвоночника в условиях медицинского реабилитационного центра/ Суслова Г.А. Стебунов Б.А.// Врач-Аспирант. - 2010. -№3.1(40). - С. 172-179. (рекомендован ВАК).

7. СТЕБУНОВ Борис Александрович. Система медико-психологической реабилитации больных остеохондрозом позвоночника в условиях медицинского реабилитационного центра //Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.03.11 -- Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия. - Санкт-Петербург, 2010. - 22 с.

8. Подписано в печать 09.09.10. Бум. офс., ф-т 60x84/16. _Объем 1,0 пл. Тираж 100 экз. Зак._

9. Издание СПбГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2 Центр множительной техники СПбГПМА

Размещено на Allbest.ru