Артериальная гипертензия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия (АГ, системная гипертензия) -- состояние, при котором систолическое АД превышает 140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД превышает 90 мм рт.ст. (в результате как минимум трёх измерений, произведённых в различное время на фоне спокойной обстановки; больной при этом не должен принимать ЛС, как повышающих, так и понижающих АД) . Если удаётся выявить причины АГ, то её считают вторичной (симптоматической) * При отсутствии явной причины АГ она называется первичной, эссенциальной, идиопатической, а в нашей стране -- гипертонической болезнью. Изолированная систолическая АГ диагностируется при повышении систолического АД более 140 мм рт.ст. и диастолического АД менее 90 мм рт.ст. АГ считают злокачественной при уровне диастолического АД более 120 мм рт.ст.

Эпидемиология АГ. АГ - важнейший фактор риска основных сердечно-сосудистых заболеваний, относится к наиболее частым патологическим состояниям сердечно-сосудистой системы. Повышение АД отмечают примерно у 25% всего взрослого населения в индустриально развитых странах. Повышенное АД диагностировано у 40% взрослого населения РФ. Только в США АГ становится причиной 100 млн обращений за медицинской помощью ежегодно, а на лечение больных АГ расходуют в среднем 31,7 млрд долларов в год. Осведомленность больных АГ о наличии заболевания в РФ составляет 77,9%. Антигипертензивные препараты принимают 59,4% больных АГ, лечение эффективно у 21,5%.

Этиология и патогенез вторичной АГ. Причиной вторичной АГ может быть только какое-либо заболевание. Наиболее часто АД повышается при заболеваниях почек, протекающих с задержкой жидкости и ионов натрия в организме. Некоторые опухоли могут продуцировать в большом количестве гормоны (альдостерон, тироксин, адренокортикотропный гормон) или биологически активные вещества (ренин), обладающие выраженным прессорным (повышающим АД) эффектом. АД при этом заболевании эпизодически повышается до очень высоких цифр. У беременных причиной повышения давления считают увеличение объема циркулирующей жидкости и нарушение функций почек (нефропатия беременных, эклампсия). Вторичная АГ часто обусловлена приемом ЛС - в первую очередь глюкокортикоидов и пероральных контрацептивов.

Типы и причины АГ.

Факторы риска АГ. Уровень АД считают важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечнососудистого риска, степень которого зависит от величины АД, а также от наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих клинических состояний.ольных АГ, лечение эффективно у 21,5%. Факторы, наличие которых отрицательно влияет на прогноз у больных АГ

Классификация АГ. Тяжесть течения заболевания оценивают по величине АД. От этого показателя в первую очередь зависит риск осложнений и продолжительность жизни больных (табл. 10-3). Кроме того, наличие поражения органов-мишеней и ряда сопутствующих состояний, а также курение и пожилой возраст отрицательно влияют на прогноз АГ (см. табл. 10-2). ???????????? ??????????? ???????

Симптомокомплекс АГ. Обычно заболевание протекает бессимптомно, что затрудняет его своевременную диагностику. Больные АГ чаще всего жалуются на головную боль, головокружение, нарушение зрения, общее плохое самочувствие, также возможны сенсорные и двигательные нарушения, сердцебиение, одышка, сухость во рту, ощущение «приливов», жара, похолодание конечностей. Вместе с тем часто выявляют симптомы других заболеваний (ИБС, ОНМК, почечную недостаточность), осложняющих течение АГ.

Заболевание может протекать с внезапными повышениями АД (ГК) различной продолжительности (от нескольких часов до нескольких суток). ГК1, как правило, развивается у больных, не получающих адекватного лечения, или при резком прекращении приема гипотензивных препаратов, а также при стрессе, резких метеорологических изменениях или вследствие избыточного потребления соли и жидкости.

Классификация степени повышения АД у больных с АГ, предложенная ВОЗ и Международным обществом по артериальной гипертензии в 1999 г.

Течение и тяжесть заболевания. Вторичная АГ развивается обычно в молодом возрасте и характеризуется быстрым прогрессированием и частыми кризами. Эссенциальной АГ, напротив, свойственно медленное прогрессирование, заболевание многие годы может протекать бессимптомно (повышение АД у таких больных впервые отмечают после 30-40 лет). Постепенно с прогрессированием заболевания появляются поражения органов-мишеней и развиваются другие заболевания сердечно-сосудистой системы. Появление осложнений свидетельствует о тяжелом течении заболевания и увеличении риска развития

ИМ и ОНМК.

Наиболее прогностически неблагоприятная форма течения АГ, дающая большое количество осложнений, инвалидизации, утраты работоспособности и летальных исходов - кризовое течение.

Диагноз и методы обследования. Диагноз АГ ставят на основании наличия у больного повышенного АД (повышение АД должно быть зарегистрировано не менее двух раз на двух последовательных визитах в положении больного сидя). Исключается употребление кофе и крепкого чая за 1 ч перед исследованием; рекомендуют не курить в течение 30 мин до измерения АД; отменяют прием симпатомимети-

ков, включая назальные и глазные капли; АД измеряют в покое после отдыха в течение 5 мин; если процедуре измерения АД предшествует значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 мин.

Обследование больных преследует две основные цели.

* Исключение вторичного характера АГ:

- биохимический анализ крови (повышение концентрации мочевины и креатинина характерно для ХПН);

- ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, а также компьютерная томография и сцинтиграфия (позволяет выявить некоторые заболевания почек и надпочечников, вызывающих АГ);

- ультразвуковая допплерография почечных артерий: позволяет выявить стеноз (сужение) почечной артерии (при стенозе снижается приток крови к почкам, что, в свою очередь, вызывает активацию РААС) и контрастные методы исследования (ангиография);

- исследование концентрации гормонов щитовидной железы, кортизола (гормон коры надпочечников), метаболитов катехо-ламинов в моче (увеличивается при феохромоцитоме);

- рентгенография черепа (зона турецкого седла) для исключения опухоли гипофиза1;

- измерение АД на нижних конечностях и УЗИ брюшной аорты для исключения коарктации (врожденного сужения) аорты.

* Определение состояния органов-мишеней:

- эхокардиография (ЭхоКГ) (гипертрофия миокарда) и доппле-рография крупных сосудов (атеросклероз);

- ЭКГ (гипертрофия миокарда, признаки ишемии и /или рубцовых изменений миокарда);

- исследование мочи на наличие белка;

- исследование глазного дна;

- концентрация глюкозы в крови (исключение СД);

- неврологический осмотр (выявление гипертонической энцефалопатии), в том числе магнитно-резонансная томография головного мозга, ультразвуковая допплерография магистральных артерий.

1 Гипофиз - непосредственно связанная с головным мозгом железа внутренней секреции, гормоны, выделяемые этой железой, регулируют функции других желез внутренней секреции.

Важную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы дает суточное мониторирование АД. Посредством этого метода можно определить суточную вариабельность АД, ночную артериальную гипотензию и гипертензию, проследить связь с эмоциональным фоном обследуемого. Все эти факторы имеют значение при выборе антигипертензивных препаратов и при оценке их эффективности. Необходимо также отметить наличие у некоторых пациентов гипертонии «белого халата» с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний, которую также можно выявить с помощью данного метода.

Клинико-фармакологические подходы к лечению артериальной гипертензии

Лечение вторичной АГ заключается прежде всего в коррекции основного заболевания, ЛС с гипотензивным действием выполняют функцию симптоматической терапии.

Согласно современным национальным рекомендациям Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов, тактика лечения эссенциальной АГ зависит от уровня АД и степени риска кардиоваскулярных осложнений. Основной целью лечения считают максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Основные задачи лечения - нормализация АД, предупреждение осложнений при отсутствии или минимальном уровне НЛР, коррекция всех модифицируемых факторов риска (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение), предупреждение и замедление темпа прогрессирования и /или уменьшение поражения органов-мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний (ИБС, СД).

При лечении пациентов с АГ необходимо поддерживать АД ниже 140/90 мм рт. ст., что называют целевым уровнем. При хорошей переносимости назначенного лечения целесообразно снижение АД до более низких значений. У пациентов с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений необходимо снизить АД до 140/90 мм рт. ст. и менее за 4 нед. Затем при условии хорошей переносимости рекомендуют снижение АД до 130/80 мм рт. ст. и менее. У пациентов с ИБС уровень АД необходимо снижать до целевого значения 130/85 мм рт. ст. У больных СД и /или заболеваниями почек целевой уровень АД должен составлять менее 130/85 мм рт. ст.

При низком риске развития осложнений лечение начинают с мероприятий, направленных на изменение образа жизни больного. Изменение образа жизни и питания следует рекомендовать всем пациентам, независимо от тяжести АГ. Следует попытаться устранить все относительно обратимые факторы, а также повышенные концентрации холестерина (ХС) и /или глюкозы в крови. Среди рекомендаций по изменению образа жизни особенно актуальны следующие:

- снижение избыточной массы тела [индекс массы тела (ИМТ) <25 кг/ м2];

- ограничение потребления поваренной соли до 5 г и менее в сутки;

- отказ от курения;

- снижение потребления алкогольных напитков - <30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г для женщин;

- регулярные физические упражнения умеренной интенсивности продолжительностью не менее 30-60 мин на открытом воздухе 3-4 раза в неделю;

- изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров.

Перечисленные меры позволяют, с одной стороны, снизить скорость прогрессирования заболевания, а с другой - уменьшить дозы гипотензивных препаратов.

Необходимо разъяснить больному цели лечения и обучить технике измерения АД (самостоятельно или при помощи близких), научить принимать правильные решения в конкретных клинических ситуациях (например, первая помощь при гипертоническом кризе). Больному следует разъяснить важность немедикаментозных лечебных мероприятий (ограничение поваренной соли, снижение массы тела и т.д.).

Если у больного с низким риском осложнений эти мероприятия не позволяют нормализовать уровень АД на протяжении 6-12 мес, следует переходить к назначению гипотензивных препаратов. У больных с АГ II-III степени, высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, поражением органов-мишеней и наличием сопутствующих заболеваний медикаментозное лечение начинают незамедлительно и параллельно проводят немедикаментозное лечение.

Классификация лекарственных средств, применяемых для лечения артериальной гипертензии

В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов:

* ИАПФ1 - каптоприл, эналаприл, периндоприл, лизиноприл, фозиноприл, хинаприл, трандолаприл и др.

* Блокаторы рецепторов AT1 (БРА) - валсартан, лозартан, телми-сартан, кандесартан, ирбесартан и др..

* БМКК2 - нифедипин, амлодипин.

* БАБ3 - карведилол, бисопролол, небиволол, метопролол, атенолол.

* Тиазидные и тиазидоподобные диуретики - гидрохлортиазид, индапамид и др.

В качестве дополнительных классов антигипертензивных препаратов для комбинированного лечения можно использовать б-адреноблокаторы (празозин, доксазозин), агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин), прямой ингибитор ренина (алискирен).

При выборе антигипертензивного препарата в первую очередь надо оценить эффективность, вероятность развития побочных эффектов и преимущества ЛС в определенной клинической ситуации.

На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых считают:

- наличие у больного факторов риска;

- поражение органов-мишеней;

- сопутствующие клинические состояния, поражения почек, метаболический синдром (МС), СД;

- сопутствующие заболевания, при которых необходимы назначения или ограничения применения антигипертензивных препаратов различных классов;

- предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов;

- вероятность взаимодействия с препаратами, которые пациенту назначены по другим поводам;

- социально-экономические факторы, включая стоимость лечения.

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающегося фермента. БМКК - блокаторы медленных кальциевых каналов. БАБ - блокаторы в-адренорецепторов.

Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов

* МАУ - микроальбуминурия.

** ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия.

Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов

* НТГ - нарушение толерантности к глюкозе. ** ДЛП - дислипопротеидемия.

Начинать лечение необходимо с назначения одного ЛС в минимальной суточной дозе (эта рекомендация не касается больных с тяжелой АГ или лиц, у которых предшествующее лечение было неэффективно). Прием новых препаратов следует начинать с низких доз, целью каждого очередного этапа лечения должно быть снижение уровня АД на 10-15 мм рт. ст. У пациентов с II и III степенью АГ рекомендовано начинать лечение с комбинированного назначения двух (а иногда и трех) рационально подобранных ЛС. Если АД не снижается до желаемого уровня, дальнейшее лечение проводят путем постепенного увеличения доз или присоединения новых ЛС. Неэффективные ЛС (не вызывающие снижение АД на 10-15 мм рт. ст.) и препараты, вызывающие НЛР, следует заменить.

Единых рекомендаций относительно того, с каких именно ЛС следует начинать лечение больного, не существует. Выбор препарата зависит от возраста, пола и наличия сопутствующих заболеваний. У пациентов с АГ тяжелого течения и при неэффективности лечения одним препаратом назначают сочетания ЛС.

Комбинированная антигипертензивная терапия имеет много преимуществ.

* Усиление антигипертензивного эффекта путем разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД.

* Уменьшение частоты возникновения побочных эффектов благодаря как меньшим дозам комбинируемых антигипертензивных препаратов, так и взаимной нейтрализации этих эффектов.

* Обеспечение наиболее эффективной органопротекции и уменьшение риска и частоты сердечно-сосудистых осложнений.

Назначение препаратов в виде комбинированного лечения должно отвечать следующим условиям:

* препараты должны иметь взаимодополняющее действие;

* при их совместном применении достигаются лучшие результаты;

* препараты должны иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, что особенно важно для фиксированных сочетаний.

Сочетание двух антигипертензивных препаратов делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Все преимущества комбинированного лечения присущи только рациональным комбинациям антигипертензивных препаратов.

К ним относятся:

- ИАПФ + диуретик;

- БРА + диуретик;

- ИАПФ + дигидропиридиновый БМКК;

- БРА + дигидропиридиновый БМКК;

- дигидропиридиновый БМКК + БАБ;

- дигидропиридиновый БМКК + диуретик;

- БАБ + диуретик;

- БАБ + б-адреноблокатор.

Для комбинированного лечения АГ можно использовать как нефиксированные, так и фиксированные комбинации препаратов (два препарата в одной таблетке).

К преимуществам фиксированных (официнальных) сочетаний можно отнести:

- потенцирование антигипертензивного эффекта препаратов;

- простоту назначения и процесса титрования дозы;

- уменьшение частоты возникновения побочных эффектов (низкая доза, взаимная нейтрализация НЛР);

- увеличение приверженности пациентов лечению;

- уменьшение стоимости лечения.

В настоящее время существует достаточно много официнальных комбинированных препаратов: Капозид (каптоприл + гидрохлор-тиазид), Ко-ренитек (эналаприл + гидрохлортиазид), Нолипрел (периндоприл + индапамид), Аккузид (хинаприл + гидрохлортиазид), Ко-диован* (валсартан + гидрохлортиазид), Гизаар (лозартан + гидрохлортиазид), Эксфорж (валсартан + амлодипин), Экватор (лизиноприл + амлодипин), Логимакс* (метопролол + фелодипин), Тарка* (верапамил + трандолаприл) и др.

Контроль эффективности лечения артериальной

гипертензии

При оценке эффективности лечения АГ выделяют следующие моменты.

* Краткосрочные цели:

- снижение систолического и /или диастолического АД на 10% и более;

- отсутствие гипертонических кризов;

- сохранение или улучшение качества жизни.

* Среднесрочные цели:

- достижение целевых значений АД;

- отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений;

- устранение модифицируемых факторов риска.

* Наконец, долгосрочной целью лечения считают стабильное поддержание АД на целевом уровне и отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней.

Эффективность лечения контролируют на основании регулярного измерения АД и регулярных медицинских обследований больного (см. раздел «Диагноз и методы обследования»).

Контроль безопасности лечения АГ. При назначении празозина, клонидина, гуанетидина существует опасность развития ортостатического коллапса, и АД измеряют в положении пациента лежа и стоя. Разница в 20 мм рт. ст. свидетельствует о высокой вероятности развития у больного ортостатической гипотензии.

Большинство препаратов, снижающих сосудистый тонус (нитраты, БМКК, неселективные б-адреноблокаторы), вызывают рефлекторную тахикардию, в то же время некоторые препараты способны вызвать брадикардию, снижение силы сердечных сокращений и внутрисер-дечной проводимости (агонисты центральных б-адренорецепторов, симпатолитики, пирроксан).

При назначении ИАПФ, БРА, индапамида следует контролировать концентрацию калия в плазме крови.

При приеме метилдопы, теразозина, ИАПФ возможно развитие анемии, лейкопении, а при назначении нифедипина - еще и тромбоцитопении.

Кроме того, при назначении БАБ, центральных б-адреномиметиков, симпатолитиков, ИАПФ следует помнить о возможности усиления тонуса бронхов и появления бронхоспазма, а при лечении симпатолитиками - о появлении боли в эпигастральной области.

Размещено на Allbest.ru