Варикозная болезнь

Изучение изменений, происходящих в подкожных венах после вмешательства, с помощью дуплексного ангиосканирования показало, что на 3-е сутки диаметр большой подкожной вены сокращается в 2-2,5 раза по сравнению с исходным, а толщина стенок возрастает до 4-6 мм (при норме 1,5 мм). Жидкая кровь в просвете сосуда отсутствует. Диаметр большой подкожной вены сокращается в результате спазма гладкомышечных волокон в ответ на химический ожог эндотелия. Такая реакция способствует эвакуации жидкой крови и препятствует развитию тромбофлебита. На 6-е сутки ультрасонографические признаки практически не изменяются за исключением появления второго контура венозной стенки, что свидетельствует о развитии перифлебита. На 9-е сутки диаметр склерозированной вены колеблется в пределах 3-5 мм, просвет ее заполнен однородными эхопозитивными массами, напоминающими тромб высокой степени организации. Признаки перифлебита к этому времени исчезают. Через 1 мес большая подкожная вена представляет собой тяж диаметром 2-4 мм без жидкой крови в просвете сосуда. Такая картина наблюдается и через 6 мес. По истечении года после вмешательства ствол большой подкожной вены в большинстве случаев выявить не удается.

Некоторые авторы предлагают в амбулаторных условиях вообще отказаться от использования стриппинга или склерооблитерации и удалять большую подкожную вену с помощью методики минифлебэктомии, предварительно маркируя ее проекцию на коже во время дуплексного сканирования. Кроме того, для определения места выполнения микроинцизии предложено использовать световод, проведенный в большую подкожную вену (transilluminated powered phlebectomy).

Удаление варикозно-расширенных притоков большой и малой подкожных вен традиционно производят по Нарату. Сущность этой методики заключается в следующем. Выполняют небольшие разрезы (1-2 см) по ходу измененной вены (через каждые 5-10 см). Вену захватывают зажимом, пересекают и выделяют оба отрезка максимально в направлении других разрезов, где проводят те же манипуляции. После этого сегмент вены легко может быть удален из подкожной клетчатки. В настоящее время классическая операция Нарата практически потеряла свое значение. Этому есть две причины: во-первых, притоки небольшого диаметра могут быть в послеоперационном периоде подвергнуты флебосклерооблитерации; во-вторых, появилась методика минифлебэктомии, представляющая удачную альтернативу традиционной венэктомии по Нарату.

Для минифлебэктомии применяют специальный набор инструментов, в который входят флебодиссекторы (крючки) разного размера для извлечения варикозной вены и флебошпатель для мобилизации подлежащих удалению варикозных притоков. Прокол кожи выполняют остроконечным скальпелем с треугольным лезвием или иглой большого диаметра (18-20 g), а удаление вен - зажимами типа "москит". В проекции маркированной на коже и подлежащей удалению вены колющим движением скальпеля или иглы производят микроинцизию. Отверстие в коже расширяют шпателем и верхнюю стенку варикозного притока освобождают от подкожной жировой клетчатки. Затем флебодиссектором малого размера приподнимают варикозную вену над подкожной клетчаткой, а большим флебодиссектором мобилизуют ее по задней полуокружности, после чего выводят сосуд из раны. Далее с помощью шпателя максимально выделяют варикозную вену и пересекают между зажимами. Ее проксимальный фрагмент удаляют, постепенно накручивая на зажим. Поскольку минифлебэктомию выполняют после перевязки перфорантных вен и удаления стволов подкожных вен, необходимости в дотировании центрального отрезка удаляемого варикозного притока нет. Место следующего прокола определяют по втяжению кожи при потягивании за периферический отрезок вены. Процедуру повторяют до тех пор, пока приток не будет удален полностью. В связи с тем что доступ к вене осуществляется с помощью прокола, размер которого не превышает 2-3 мм, то наложение кожных швов не требуется. В отдельных случаях можно адаптировать края разреза липким пластырем или специальными покрытиями типа Opsite Post-op (Smith and Nephew, Великобритания). При контрольной перевязке на 2-е сутки после операции отмечается полная адаптация краев операционных ран.

Гемодинамическое хирургическое лечение. Основоположником этого способа считается С. Francheschi, предложивший в качестве оперативного пособия ликвидировать только вено-венозный рефлюкс (кроссэктомия, диссекция перфорантных вен) и удалять варикозно-расширенные притоки, сохраняя ствол большой подкожной вены. Источники рефлюкса выявляются при помощи дуплексного ангиосканирования. Методика получила название CHIVA-mepanuu (Conservative Hemodynamic Insufficiency Venous Ambulatory) и является весьма приемлемой для амбулаторного лечения варикозной болезни в связи с минимальной операционной травмой и высокими косметическими результатами. В то же время у 10-15% больных после применения метода CHIVA развивается тромбофлебит неудаленной большой подкожной вены, что обусловлено значительным снижением в ней кровотока. Для профилактики этого осложнения предложено введение низкомолекулярных гепаринов в течение 10-14 дней после операции.

Другим вариантом гемодинамического лечения варикозной болезни является методика OCRAM (Operation Corrective Reflux Ambulatory Miniincisions), предложенная A. Nasi в 1995 г. От вышеописанного способа данное вмешательство отличается тем, что производится не кроссэктомия, а экстравазальная коррекция устья большой подкожной вены фрагментом фасции бедра или синтетическим материалом. Помимо этого, A. Nasi рекомендует лигировать ствол большой подкожной вены тотчас ниже гунтеровского перфоранта, который должен обеспечивать перфузию сохраненного магистрального ствола, что дает возможность отказаться от применения гепарина для профилактики тромбофлебита.

Гемодинамическая хирургия пока не находит широкого распространения, так как современные способы удаления или склерооблитерации подкожных вен позволяют в короткое время и с меньшими усилиями добиться аналогичного клинического эффекта.

Арсенал технических приемов оперативного пособия при варикозной болезни обширен. Вместе с тем можно выделить типичные варианты операции в зависимости от формы варикозной болезни.

Характер типичных оперативных вмешательств при различных формах варикозной болезни

Необходимо напомнить и о таком варианте хирургического лечения, как выполнение этапных вмешательств. В некоторых случаях операцию невозможно выполнить сразу в полном объеме. Это обычно бывает при ХВН II-III степени. Поэтому первоначально вмешательство выполняют вне зоны измененных тканей или отека (удаление ствола большой подкожной вены на бедре, эндоскопическая диссекция перфорантных вен). По достижении регресса трофических расстройств или ликвидации эдемы вторым этапом удаляют варикозные вены на голени.

Современная тактика и методы оперативного лечения варикозной болезни позволяют быстро (нередко амбулаторно), радикально и с минимальными косметическими потерями устранить варикозный синдром. Вместе с тем во многих случаях необходимо привлечение дополнительных средств для ликвидации ХВН.

Рецидив варикозной болезни

Проблема рецидивирования варикозной болезни существовала всегда, ее актуальность не уменьшилась и в наши дни. Долгое время велась дискуссия о том, что нужно считать рецидивом заболевания. Предлагалось выделять истинные и ложные рецидивы в зависимости от появления варикозных вен в зоне проведенного оперативного вмешательства или вне ее. Зарубежные флебологи, как правило, не стремятся к такому разделению, именуя все варианты рецидивов возвратным варикозом (recurrence varicosis). С нашей точки зрения, целесообразно все же четко определить понятие рецидива, поскольку это универсальный показатель, характеризующий как эффективность той или иной методики лечения, так и квалификацию отдельных специалистов и лечебного учреждения в целом.

Говорить о рецидиве варикозной болезни необходимо с учетом того, что это заболевание носит хронический прогрессирующий характер. В связи с этим необходимо считать рецидивом появление варикозно-расширенных вен в зоне проведенного хирургического лечения в том случае, если операция была выполнена неадекватно. Варикозная трансформация поверхностных вен, интактных на момент операции, является не рецидивом, а признаком дальнейшего прогрессирования заболевания. Правомерность такого разделения подтверждают и различия в лечебной тактике. Большинство пациентов с рецидивами варикоза подвергаются повторной операции. Если вмешательство было выполнено грамотно и радикально, то появившиеся варикозные вены ликвидируются, как правило, с помощью склерооблитерации.

Рецидивы варикозной болезни могут быть вызваны следующими тремя причинами:

неадекватной перевязкой большой подкожной вены;

неадекватной перевязкой малой подкожной вены;

оставлением перфорантных вен с клапанной недостаточностью.

Культя большой подкожной вены в качестве причины рецидива выявляется более чем в 50% всех наблюдений. Появление венозных узлов на бедре связано, как правило, с оставлением переднего и медиального притоков, при этом протяженность культи составляет не менее 2 см. Сохраняющийся сафенофеморальный рефлюкс приводит к варикозной трансформации притоков. Такие случаи чаще возникают после операций, выполненных в общехирургических отделениях. О наличии длинной культи можно судить уже при клиническом осмотре больных. Рубец после выполнения кроссэктомии находится у них ниже паховой складки на 5-10 см. Разумеется, произвести приустьевую перевязку большой подкожной вены из такого доступа невозможно.

Рецидив варикозной болезни, вызванный патологической культёй большой подкожной вены

Отчётливо виден варикозно-трансформированный передний приток vena saphena magna

Способом устранения указанной выше причины рецидива варикозной болезни является удаление культи большой подкожной вены. Рубцовый процесс в зоне операции обусловливает значительные технические сложности, поэтому вмешательство должен выполнять опытный хирург-флеболог. Разделение сращений, выделение культи и всех ее притоков следует производить максимально осторожно, так как повреждение венозной стенки в этих условиях может привести к массивному кровотечению, остановить которое крайне сложно. Лигатуры на соустье необходимо накладывать только после полной экспозиции передней стенки бедренной вены, что является признаком адекватного выделения культи. После ее резекции выполняют минифлебэктомию варикозно-измененных притоков на бедре. Вместе с тем они вполне могут быть оставлены для проведения послеоперационной склерооблитерации, поскольку сафенофеморальный сброс ликвидирован и опасность осложнений склеротерапии отсутствует.

Одним из вариантов рецидива после неадекватной кроссэктомии является полное сохранение соустья и ствола большой подкожной вены. Как правило, за последнюю принимают передний ее приток, который и лигируют. У таких больных вмешательство приходится выполнять практически заново.

Культя малой подкожной вены выявляется у 18-48% больных с рецидивом если учесть разнообразие вариантов впадения малой подкожной вены. Как правило, разрез для ее лигирования выполняют по линии подколенного сгиба, тогда как приустьевый отдел в большинстве случаев расположен проксимальнее. Для того чтобы избежать низкой перевязки малой подкожной вены, перед операцией проводят картирование ее устья с помощью ультразвукового ангиосканирования. К этому же исследованию прибегают и в том случае, если рефлюкс через культю приводит к варикозному расширению притоков, что служит показанием к повторной операции. Во время ангиосканирования точно определяют место впадения малой подкожной вены и проекцию соустья маркируют на коже для выполнения адекватного операционного доступа. Вмешательство включает удаление культи и минифлебэктомию варикозно-расширенных вен.

Рецидив варикозной болезни, вызванный низкой перевязкой малой подкожной вены

Выше послеоперационного рубца видна варикозно-изменённая вена

Перфорантные вены с клапанной недостаточностью при рецидивах заболевания выявляют у подавляющего большинства больных. Вместе с тем говорить о том, что они не были перевязаны во время предшествующей операции, можно только в том случае, если варикозно-расширенные вены появились в зоне их расположения в течение ближайших месяцев после вмешательства. Чаще всего оставленные перфорантные вены с клапанной недостаточностью находят после их надфасциальной перевязки по Коккетту. Типичной хирургической ошибкой при этом является идентификация варикозного притока как перфорантной вены при недостаточной ее мобилизации. Гарантией того, что лигирована именно перфорантная вена, является выделение ее ствола до места прободения фасции. Реже перфорантный сброс сохраняется после эндоскопической диссекции. К этому приводит отсутствие тщательной ревизии субфасциального пространства во время вмешательства.

Единственным способом снижения частоты рецидивов вследствие сохранения низкого вено-венозного сброса является подробное ультразвуковое обследование перед операцией с локализацией всех гемодинамически значимых перфорантных вен.

Лечебная тактика при сохранении перфорантного рефлюкса зависит от его локализации. Если выявлена несостоятельная мышечная перфорантная вена, то может быть выполнена ее склерооблитерация. Оперативное вмешательство показано при наличии несостоятельных перфорантов Коккетта, поскольку их склерооблитерация ненадежна. Если варикозная трансформация подкожных вен на голени не выражена, можно выполнить операцию в амбулаторных условиях. При сохранении перфоранта Додда и появлении варикозных вен в нижней трети бедра возможно выполнение склерооблитерации. В случае неэффективности данной процедуры проводят лигирование перфорантной вены.

Редкой причиной рецидива варикозной болезни является наличие двойного ствола большой или малой подкожной вены. Во время операции удаляют один из них, тогда как второй впоследствии варикозно изменяется. В зависимости от выраженности его трансформации и наличия связанных с ним перфорантных вен производят либо склерооблитерацию (предпочтительно под эхоконтролем), либо удаление ствола хирургическим путем.

Тактика лечения пациентов с варикозным расширением ранее интактных вен, т. е. с естественным прогрессированием заболевания, определяется их локализацией, а также наличием и значимостью перфорантного рефлюкса. В большинстве случаев варикозно изменяются притоки магистральных подкожных вен, связанные с мышечными перфорантными венами на голени. Они могут быть успешно ликвидированы с помощью склерооблитерации. Лишь в редких случаях распространенной варикозной трансформации целесообразно выполнение минифлебэктомии.

В некоторых случаях после технически грамотного проведения кроссэктомии варикозной трансформации подвергаются небольшого калибра вены, собирающие кровь из подкожной клетчатки паховой области и впадающие в бедренную вену самостоятельно. При этом в области паховой складки образуется конгломерат вен, напоминающий при ультразвуковом исследовании каверному. Подобное сходство привело к появлению в зарубежной литературе термина "неоваскулогенез". Нам он кажется не совсем точным, поскольку, разумеется, никаких новых сосудов в зоне операции не образуется, а происходит формирование варикозного конгломерата из нескольких небольших по диаметру притоков бедренной вены, которые в рубцовой ткани и образуют "каверному". В связи с выраженностью рубцового процесса удаление таких вен хирургическим путем является сложной задачей. Стенки сосудов очень тонкие и легко повреждаются при их мобилизации. Поэтому в качестве метода выбора в таких случаях в последние годы предлагается склерооблитерация под эхоконтролем для исключения повреждения бедренных сосудов. Опасность развития глубокого венозного тромбоза минимальна в связи с небольшим диаметром притоков и высокой скоростью кровотока в бедренной вене

Размещено на Allbest.ru