Острая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

Кафедра госпитальной хирургии, урологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Острая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, Forrest IIC

Сопутствующий: Артериальная гипертония 2ст. СН Iст. риск 4. Остеоартроз коленных суставов

Куратор - Черняк А.В.

513 гр., лечебный факультет

Оренбург, 2014



1. Общие сведения

Ф.И.О. больного - Бычкова Надежда Николаевна.

Возраст - 53 года (26.07.60г.)

Место работы, профессия - не работает

Образование - высшее, бухгалтер.

Национальность - русская.

Дата и час поступления в стационар - 16.04.14г в 14:30.

Диагноз направившего учреждения - Желудочное кровотечение.

Диагноз при поступлении - Острая язва двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.

Клинический диагноз основного заболевания - Острая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, Forrest IIC.

Сопутствующие заболевания - Артериальная гипертония 2ст. СН Iст. риск 4. Остеоартроз коленных суставов.

2. Анамнез заболевания

Считает себя больной 5 часов, когда впервые появились боли в эпигастральной области, тошнота, отрыжка воздухом, рвота темно-коричневым содержимым в объеме примерно 300мл, после которой стало легче, общая слабость, головокружение, повышенная потливость. Самостоятельно принимала омез, денол - без эффекта. Боли в животе сохранялись, через 4 часа была повторная рвота темно-коричневым, в том же объеме. Вызвала бригаду СМП, доставлена в ГБУЗ ГКБ №1. Госпитализирована в 3 хирургическое отделение.

Через 6 часов после начала заболевания был кал черного цвета, оформленный, дважды.

Из анамнеза известно, что у больной с 1986 года хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, последнее обострение 1,5 года назад. Так же известно, что больная 6 дней принимала Найз по поводу остеоартроза коленных суставов.

Объективные данные при поступлении: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Астенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и слизистые обычной окраски, чистые, влажные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Пульс - 88 уд в мин. АД - 100/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный во всех отделах живота. Мочеиспускание свободное, безболезненное, стул был оформленный, черного цвета. Per rectum: перианальная область не изменена, тонус сфинктеров сохранен, ампула свободная, патологических образований на стенках прямой кишки не определяется, на перчатке следы кала черного цвета.

3. Анамнез жизни

Больная Бычкова Н.Н. родилась 26.07.1960г в г.Оренбурге вторым ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствии полу и возрасту. В школу пошла в 6 лет. После школы окончила ОГАУ, бухгалтер. В данное время не работает. Замужем с 20 лет, имеет двоих детей. Условия труда и быта, материальные и жилищные условия считает удовлетворительными. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции (ветряная оспа, краснуха), ОРВИ.

Вредных привычек не имеет. Лекарственная непереносимость - тетрациклин, сульфаниламиды. Наследственность отягощена по материнской линии - у матери язва 12перстной кишки. В 2008 году перенесла гистерэктомию. Переливание крови и ее компонентов в 2008 году. Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекцию отрицает. Беременностей было 10: роды -2,аборт-5, выкидыши - 3.

4. Общие данные

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,8 єС. Телосложение нормостеническое, пониженного питания. Рост 165см. Вес 60 кг. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые, влажные. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Видимого увеличения лимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, паховые узлы округлые, до1см, эластичные, не спаянные между собой и с окружающей тканью. Отеков нет.

5. Настоящее состояние больного

Опорно-двигательная система

Искривлений и патологических утолщений нет. Пальпация и поколачивание костей безболезненны. Мышцы развиты симметрично, при пальпации безболезненны. Конфигурация суставов не изменена, при пальпации болезненны коленные суставы. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Жидкость в суставах не определяется. Позвоночник не изменен и движения в шейном, грудном и поясничном отделах его совершаются в должном объеме. Патологических искривлений позвоночника нет.

Система органов дыхания

Дыхание через нос не затруднено. Отделяемого из носа нет. Боли в области придаточных пазух носа нет. Крылья носа не участвуют в дыхании. Голос не изменен. Боли при разговоре и глотании нет. Грудная клетка обычной формы, симметрична, выпячивания или западения различных областей нет. Межреберные промежутки не изменены. Лопатки расположены симметрично и плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 17 в мин. Грудная клетка податлива. Голосовое дрожание не изменено.

Топографическая перкуссия:

Опознавательные линии	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная	5 межреберье	-
Среднеключичная	6-е межреберье	4-е межреберье
Передняя подмышечная	7-е межреберье	7-е межреберье
Средняя подмышечная	8-е межреберье	8-е межреберье
Задняя подмышечная	9-е межреберье	9-е межреберье
Лопаточная	10-е межреберье	10-е межреберье
Паравертебральная	11-е межреберье	11-е межреберье

Опознавательная линия	Правая легкое	Левое легкое
Высота стояния верхушек спереди	5 см	4см
Высота стояния верхушек сзади	До 7 шейного позвонка	До 7 шейного позвонка
Поля Кренига	5 см	5 см

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук по всем полям легких.

Аускультация: дыхание везикулярное по всем легочным полям, хрипов нет.

Система органов кровообращения

Осмотр: область сердца при осмотре не изменена, верхушечный толчок не виден.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по левой средне-ключичной линии. Сердечный толчок, дрожание в области сердца и пульсация в подложечной области не определяются.

Перкуссия:



Границы относительной тупости сердца :

Межреберья	Правая	Левая
2-е межреберье	Край грудины	На 0.5 см кнаружи от левого края грудины
3-е межреберье	Край грудины	На 1см кнаружи от левого края грудины
4-е межреберье	1 см кнаружи от правого края грудины	На 2,5 см кнаружи о края грудины
5-е межреберье	-	На 2 см, кнутри от левой средне -ключичной линии

Границы абсолютной тупости сердца

Правая - левый край грудины

Левая -2 см от края относительной сердечной тупости

Верхняя на - IV ребре

Вывод: границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Поперечник сердца - 10 см. Ширина сосудистого пучка - 5 см.

Аускультация: тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС -88 уд./мин, АД- 130/90 мм.рт.ст., шумы не выслушиваются.

Пульс: ритмичный, хорошего наполнения, симметричный 88 уд. в мин. Дефицита пульса нет.

Пульсация на периферических артериях сохранена.

Система органов пищеварения.

Со стороны полости рта, пищевода: боли и затруднений при глотании нет, дисфагии, слюнотечения, запаха изо рта, срыгивания нет.

Живот: боли в эпигастральной области, тошнота, отрыжка воздухом, двукратная рвота темно-коричневого цвета объемом 300мл, не связанная с приемом пищи, после рвоты легче, отсутствие аппетита. Стул оформленный, черного цвета, дважды.

Объективные данные:

Язык бледно-розового цвета, влажный, чистый. Рисунок языка обычный. Язык не воспален, сосочки не изменены, трещин, язв и отпечатков зубов нет.

Слизистая полости рта бледно-розового цвета. Пигментации, афт, язвочек, трещин, нет.

Десны бледно-розовой окраски, разрыхленности, язв, участков некроза, геморрагий и болезненности нет. Мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, без налета и геморрагий. Зев бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, налета и некроза нет.

Исследование живота: Живот обычной формы, без участков выпячивания и втяжения, активно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Перкуторно наличие жидкости не определяются. Симптома флюктуации нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация: Напряжения брюшной стенки нет. Брюшная стенка безболезненна. Пупок втянут. Расхождения прямых мышц, грыжевых выпячиваний и других изменений нет. Паховые кольца не расширены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация: При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от передней срединной линии на 2 см выше пупка в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него, болезненна; сигмовидная кишка в виде гладкого безболезненного цилиндра плотноватой консистенции толщиной с большой палец; слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном диаметром 2 см. Другие органы брюшной полости пропальпировать не удалось.

Аускультация живота. При аускультации живота выслушивается долгое периодическое урчание. Шума трения брюшины нет.

Исследование печени и желчного пузыря. Видимое увеличение печени и желчного пузыря не определяется. Перкуторно верхняя граница абсолютной тупости печени располагается: по окологрудинной линии справа у верхнего края VI ребра, по левой передней подмышечной линии - на VII ребре. Нижняя граница абсолютной тупости проходит: по правой передней подмышечной линии - на X ребре, по срединно-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по передней срединной линии - на 4 см от нижнего края мечевидного отростка. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 1 см ниже реберной дуги. Поверхность печени гладкая, край ее острый, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье - отрицательные.

Селезенка не пальпируется ни в положении на спине, ни в положении на правом боку. Перкуторно размеры селезенки: длинник - 6,5 см, поперечник - 5 см.

Per rectum: перианальная область не изменена, тонус сфинктеров сохранен, ампула свободная, патологических образований на стенках прямой кишки не определяется, на перчатке следы кала черного цвета.

Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи и припухлости нет. Выпячивания над лобком нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Половая система

Менструации с 14 лет, регулярные, продолжительность 4-5 дней. Менопауза с 2012г. Беременностей 10: Роды-2, аборты-5, выкидыши - 3. Выделений нет.

Эндокринная система

Признаков нарушения функции желез внутренней секреции (увеличения конечностей, пигментации кожи, ожирения, пучеглазия, жажда, полиурия) не отмечается. Щитовидная железа - при осмотре не увеличена, не пальпируется. Стрии, отеки, тремор рук, ног, языка, дрожь в теле, симптомы Мебиуса, Штельвага - не отмечаются.

Нервная система

Субъективные данные: память не нарушена, сон спокойный. Головных болей нет.

Объективные данные: состояние больной спокойное, внимание не нарушено. В пространстве и во времени ориентирована. Критика окружающего мира, мимика, жесты сохранены. Умственное развитие соответствует возрасту. Расстройства речи не наблюдается. Эйфории нет. Активные и пассивные движения сохранены, тонус мышц хороший. Рефлексы и чувствительность сохранены. Сознание ясное, адекватное. Болевая, температурная и тактильная чувствительности не изменены.

Органы чувств

Зрение нормальное. Слух хороший. Обоняние, вкус, осязание сохранены.

6. Местные признаки заболевания

При глубокой пальпации болезненность в эпигастральной области. При ректальном исследовании перианальная область не изменена, тонус сфинктеров сохранен, ампула свободная, патологических образований на стенках прямой кишки не определяется, на перчатке следы кала черного цвета.

7. Обоснование предварительного диагноза

На основании:

Жалоб больной на боли в эпигастральной области, тошнота, отрыжка воздухом, рвота темно-коричневым содержимым в объеме примерно 300мл, после которой стало легче, общая слабость, головокружение, повышенная потливость, стул оформленный черного цвета.

Анамнестических данных: Считает себя больной 5 часов, когда впервые появились боли в эпигастральной области, тошнота, отрыжка воздухом, рвота темно-коричневым содержимым в объеме примерно 300мл, после которой стало легче, общая слабость, головокружение, повышенная потливость. Самостоятельно принимала омез, денол - без эффекта. Боли в животе сохранялись, через 4 часа была повторная рвота темно-коричневым, в том же объеме. Вызвала бригаду СМП, доставлена в ГБУЗ ГКБ №1. Госпитализирована в 3 хирургическое отделение.

Через 6 часов после начала заболевания был кал черного цвета, оформленный, дважды.

С 86г хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, последнее обострение 1,5 года назад. Принимала 6 дней Найз.

Гениалогического анамнеза: наследственность отягощена по материнской линии.

Объективного исследования: болезненность при пальпации в эпигастральной области. При ректильном исследовании на перчатке кал черного цвета.

Ставим предположительный диагноз: Острая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.

8. Данные специальных методов обследования

Общий анализ крови (16.04.14):

эритроциты - 3,06 x 10*12/л

гемоглобин - 89 г/л

лейкоциты - 6,6 x 10*9/л

палочкоядерные 3 %

сегментоядерные 45 %

лимфоциты 42 %

моноциты 7 %

эозинофилы 3 %

СОЭ- 5 мм/ч

Заключение: анемия

Общий анализ крови: 18.04.2014.

Эритроциты - 4,0 x 10*12/л

гемоглобин-126 г/л

лейкоциты-5,7х10*9/л

палочкоядерные-1%

сегментоядерные-68%

эозинофилы-1%

лимфоциты-25%

моноциты-5%

Заключение: все показатели в норме.

Общий анализ мочи(18.04.14):

Прозрачная

Цвет - соломенно-желтый

Удельный вес - 1015

Эпителий плоский - большое кол-во

Лейкоциты - 7-8

Белок - нет

Заключение: лейкоцитурия

Биохимический анализ крови (18.04.14)

Общий белок-55г/л

Альбумин - 37г/л

Глобулин - 18г/л

АСТ - 10,6 Ед/л

АЛТ - 10,9 Ед/л

Билирубин общ. - 7,2 мкмоль/л

Мочевина - 9,0 ммоль/л

Креатинин - 94 мкМ/л

Альфа-амилаза - 48 Ед/л

Глюкоза-5,1г/л

Заключение: все показатели в норме

Коагулограмма от 18.04.14г

ПВ - 15,3с

МНО - 1,07

АЧТВ - 22,2с

Заключение: показатели в норме.

Группа крови: А(II), Rh +

ЭКГ от 16.04.14г:

RR - 0,75с

PQ - 0,18с

QT - 0,76с

QRS - 0,09с

Синусовый ритм с ЧСС 80 в мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Умеренная гипертрофия левого желудочка.

ФЭГДС от 16.04.14г:

Пищевод свободно проходим. Слизистая розовая, виден заброс «кофейной гущи». Кардия смыкается полностью. Желудок не деформирован. Содержимое около 50 мл «кофейной гущи»ю перистальтика активная. Складки расправляются. Слизистая на осмотренных участках розовая с налетом гемотина.

Привратник проходим, округлый. Луковица ДПК - . Форма не деформирована. Слизистая на передне-нижней стенке видим рыхлый сгусток крови вишневого цвета, отмечается подтекание свежей алой крови.

Выполнено обкалывание эпсилон-аминокапроновой кислотой + адр., затем произведена АПК до образования белого струпа. Размеры сгустка 0,6х0,8х0,4см.

Заключение: Острая язва луковицы ДПК, осложненное кровотечением Forrest IB. После обкалывания эпсилон-аминокапроновой кислотой + адр. И АПК риск рецидива кровотечения Forrest IIB.

ФЭГДС от 17.04.14г:

Пищевод и желудок без особенностей. В просвете скудное количество слизи. В луковице ДПК на передне-нижней стенке определяется язвенный дефект под фибрином, с точками гематина в центре, края гиперемированы. Размеры 0,8х0,9х0,2см.

Заключение: Хроническая язва луковицы ДПК, риск рецидива кровотечения Forrest IIC.

9. Дифференциальный диагноз

Язвенную болезнь луковицы ДПК следует дифференцировать с острыми кровотечениями при опухолях и полипозах ЖКТ, с синдромом Меллори-Вейса, с кровотечениями из расширенных вен пищевода.

Острые кровотечения при опухолях и полипозах ЖКТ характеризуются слабыми тупыми болями, при язвенной болезни луковицы ДПК боли обычно резкие, кинжальные(у данной больной боли умеренные). Боли локализуются в эпигастрии и иррадиирует, чего нет при ЯБ(у данной больной боли не иррадиируют). При опухолях боль постоянная, при ЯБ она исчезает во время кровотечения( у больной боль исчезала, затем снова появлялась). При ЯБ рвота «кофейной гущей»(что характерно для данной больной), а при опухолях алой кровью. При ЯБ стул дегтеобразный( у данной больной), при опухолях чаще с примесью крови. В периферической крови при кровотечениях язвы ДПК понижен гемоглобин и эритроциты( у данной больной), при опухолях высокое содержание 5-гидрооксииндолуксусной кислоты.

При синдроме Меллори-Вейса характерны ноющие боли, боль локализуется в гастроэзофагеальном переходе, характерна многократная упорная рвота с кровью алого цвета, приступы кашля, вынужденное положение больного в позе эмбриона( при ЯБ нет вынужденной позы, что наблюдается у данной больной), при ФЭГДС виден разрыв слизистой оболочки желудка в области кардии, тогда как при ЯБ виден язвенный дефект в ДПК. Характерен дегтеобразный стул.

При кровотечении из расширенных вен пищевода боль возникает при проглатывании пищи, локализуется за грудиной и иррадиирует в эпигастральную область. Рвота с кровью темно-вишневого цвета. Характерно повышение АД, тогда как при кровотечении язвы ДПК давление снижается( у больной при поступлении АД 100/70 мм рт ст). Объективно на передней брюшной стенке видны расширенные вены - «голова медузы», наличие печеночных знаков, гиперспленизма, проявлений цирроза печени, чего не наблюдается при ЯБ и нет у данной больной.

На основании проведенной диф.диагностики, можно предположить диагноз язва луковицы ДПК, осложненная кровотечением.

10. Этиология и патогенез

Причины возникновения язвенной болезни разнообразны и до конца не выяснены, главное значение в этом процессе имеет повреждение защитного барьера слизистой оболочки желудка, а также нарушение регуляции кислотопродуцирующей, кислотонейтрализующей эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, генетический, бактериальный и другие факторы. В подавляющем большинстве случаев причина возникновения язв двенадцатиперстной кишки - повышенная кислая желудочная секреция.

а). Социальные факторы:

- Курение - увеличивает риск развития заболевания и снижает вероятность заживления пептических язв. Возможно, никотин подавляет секрецию бикарбоната поджелудочной железой, что вызывает снижение рН в двенадцатиперстной кишки, ускорение опорожнения желудка, гиперсекрецию пепсиногена, а также рефлюкс в желудок вследствие снижения тонуса сфинктера привратника.

- Алкоголь - непосредственно раздражает слизистую оболочку и стимулирует желудочную секрецию.

б). Физиологические факторы:

- Желудочная кислотность имеет существенное значение в патогенезе язвы; однако, у большинства больных находят нормо- или гипоацидность, связанные с увеличением диффузии ионов водорода (Н+) в стенку желудка. При язве двенадцатиперстной кишки базальная или стимулированная секреция, как правило, не отличается повышенной кислотностью.

- Гастрин. При дуоденальной язве уровень гастрина крови натощак в пределах нормы и возрастает после приема пищи. У больных язвой желудка уровень гастрина повышен как натощак, так и после еды.

- Рефлюкс желчи в желудке имеет важное значение в снижении защитного барьера слизистой оболочки. Повреждение защитного барьера позволяет кислому желудочному содержимому вступать в контакт с раздраженной слизистой оболочкой и повреждать ее.

в). Генетические факторы:

- у ближайших родственников риск возникновения заболевания выше 10 раз;

- у лиц с группой крови 0(1) вероятность развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выше на 30 -- 40%.

г). Инфекция:

- Обнаружена этиологическая роль Helicobacter pylori в развитии рецидивирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Грамотрицательный спиралевидный микроорганизм выделяют у 90% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или антральным гастритом типа В и у 60 - 70% страдающих язвенной болезнью желудка. Не11соЬос1ег ру1оп поражает эпителий желудка. Возбудитель опсонизирует секреторный JgА сывороточные Jg, действует как «разрушитель барьера», способствуя обратной диффузии кислоты и развитию язвенного дефекта стенки желудка.

д). Сопутствующие заболевания:

- Семейный полиэндокринный аденоматоз I типа (СПЭА I) часто сопровождается развитием гастрин-секретирующих опухолей.

- Антральный атрофический гастрит сочетается с высокой частотой язв желудка, может возникнуть в результате заброса желчи через привратник.

- Ревматоидный артрит повышает риск возникновения симптоматических язв желудка, что объясняют ульцерогенным эффектом нестероидных противоспалительных средств.

- Хроническая обструктивная болезнь легких часто диагностируется у больных с; язвой желудка.

- Цирроз печени и хроническая почечная недостаточность нередко осложняются язвами двенадцатиперстной кишки. е). Психосоматические факторы - постоянная внутренняя напряженность и тип личности. Схема развития стрессовых язв: стресс - дегрануляция тучных клеток с освобождением вазоактивных веществ - переполнение кровью сосудистой сети слизистой к кислотно-пептическому перевариванию изъязвление слизистой.

ж). Некоторые препараты могут нарушать целостность слизистой оболочки желудка: этиловый спирт, индометацин и салицилаты. Наиболее распространенной причиной, приводящей к появлению язв желудка, является курение в сочетании с приемом салицилатов. Язвы развиваются примерно у 30% больных артритами, принимающих большие дозы аспирина. Аналогичный эффект наблюдают и у других антипрогтаглиндиновых нестероидных противоспалительных средств.

Основными факторами в развитии язвенной болезни являются:

1. расстройства регулируемых механизмов - нервных и гормональных;

2. местные нарушения пищеварения и изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

3. конституция и наследственность;

4. условия внешней среды.

Таким образом, язвенная болезнь - полиэтиологическое заболевание, имеющее сложный генез, существует ряд местных и общих предрасполагающих и производящих взаимосвязанных факторов. Среди них наибольшее значение имеют расстройства нервной регуляции и гормональных механизмов, изменение трофики и васкуляризации стенок желудка и двенадцатиперстной кишки, погрешности в диете (острые приправы, копчености, алкоголь), курение, наследственная предрасположенность, нарушение иммунного статуса, прием лекарственных препаратов и гормонов без надлежащего контроля.

11. Перечень осложнений

1. Геморрагический шок;

2. Рецидив кровотечения;

3. Интраоперационные:

- Повреждение слизистой оболочки пищевода, что приведет к медиастиниту;

- Повреждение плевры при манипуляциях в средостении в момент мобилизации пищевода или выделении заднего ствола блуждающего нерва;

- Надрыв диафрагмальных ножек при грубых манипуляциях, что может обусловить образование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

4. Ранние послеоперационные:

- Перитонит, обусловленный повреждением пищевода во время ваготомии, а также несостоятельностью швов пилоропластики;

- кровотечение в просвет ЖКТ из линии швов пилоропластики или области прошитого сосуда в язве;

- Кровотечение в брюшную полость

- Послеоперационный панкреатит при прошивании сосуда в дне пенетрирующей язвы в поджелудочную железу язвы.

- Нарушение эвакуации из желудка, связанные с функциональными изменениями или механическими причинами.

12. Окончательный развернутый клинический диагноз и его обоснование

Диагноз: Острая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, Forrest IIC.

Сопутствующий: Артериальная гипертония 2ст. СН Iст. риск 4. Остеоартроз коленных суставов.

На основании:

Жалоб больной на боли в эпигастральной области, тошнота, отрыжка воздухом, рвота темно-коричневым содержимым в объеме примерно 300мл, после которой стало легче, общая слабость, головокружение, повышенная потливость, стул оформленный черного цвета.

Анамнестических данных: Считает себя больной 5 часов, когда впервые появились боли в эпигастральной области, тошнота, отрыжка воздухом, рвота темно-коричневым содержимым в объеме примерно 300мл, после которой стало легче, общая слабость, головокружение, повышенная потливость. Самостоятельно принимала омез, денол - без эффекта. Боли в животе сохранялись, через 4 часа была повторная рвота темно-коричневым, в том же объеме. Вызвала бригаду СМП, доставлена в ГБУЗ ГКБ №1. Госпитализирована в 3 хирургическое отделение.

Через 6 часов после начала заболевания был кал черного цвета, оформленный, дважды.

С 86г хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, последнее обострение 1,5 года назад. Принимала 6 дней Найз.

Гениалогического анамнеза: наследственность отягощена по материнской линии.

Объективного исследования: болезненность при пальпации в эпигастральной области. При ректильном исследовании на перчатке кал черного цвета.

Лабораторных данных: в ОАК снижено количество эритроцитов и гемоглобина.

Инструментальных данных: ФЭГДС от 16.04. Острая язва луковицы ДПК, осложненное кровотечением Forrest IB. После обкалывания эпселон-аминокапроновой кислотой + адр. И АПК риск рецидива кровотечения Forrest IIB.

ФЭГДС от 17.04. Хроническая язва луковицы ДПК, риск рецидива кровотечения Forrest IIC.

13. Лечение

При гастродуоденальном кровотечении язвенной этиологии проводят консервативное лечение: препараты из группы блокаторов Н2- рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы (квамател, фамотидин.) и т..д. Вводят парентерально в дозе 40-80 мг 3-4 раза в сутки внутривенно капелъно на протяжении 3-4 дней с последующим переходом на прием внутрь в дозе 40 мг в сутки, для профилактики рецидива кровотечения.

Для предотвращения развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта получают по 60 мг препарата парентерально в течении 1 сут. перед операцией и 40 мг в течении 2 сут. после нее.

Повторная эндоскопия проводится через 3-7 дней. Препараты из группы Н2-блокаторов предотвращают лизирование тромба, создают благоприятный фон для заживления язвы и, таким образом, уменьшают вероятность повторных кровотечений. Механизм протективного действия применяемых препаратов заключается в предотвращении "пикового" выброса соляной кислоты, что может стать разрешающим фактором в развитии эрозивно-язвенных поражений желудка, представляющих угрозу кровотечения.

Оперативное лечение:

Если нет повышенного риска:

а. Селективная проксимальная ваготомия + пилоропластика и прошивание кровоточащего сосуда.

б. Стволовая ваготомия + пилоропластика + прошивание кровоточащего сосуда

в. Стволовая ваготомия + Билърот-1

При повышенном риске:

а. Стволовая ваготомия + пилоропластика + прошивание кровоточащего сосуда

б. Стволовая ваготомия + Бильрот -1

Лечение данного больного:

1. Режим полупостельный;

2. Стол 0, холод на эпигастрий;

3. Rp: S. Glucosae 5% - 800ml

Insulini 8 ED

D. Вводить внутривенно капельно.

4. Rp: S. Ac.Aminocapronici 5% - 200ml

D. В/в капельно.

5. Rp: Kvamatel 20,0

D. В/в, 2 раза в день

6. Rp: S. Etamzylati - 2,0ml

D. Внутримышечно, 3 раза в день.

7. Rp: De-nol

D. По 1 таблетке 4 раза в день, за 30 мин до еды.



14. Прогноз заболевания

Прогноз для жизни, трудоспособности благоприятный, риск развития рецидива кровотечения низкий.

анамнез диагноз язвенный лечение

15. Дневник курации

Дата	Состояние больного	Назначения
17.04.14	Состояние средней степени тяжести. Жалобы на боли в эпигастральной области, тошнота, отрыжка воздухом, общая слабость, головокружение, повышенная потливость. Температура 36,8 єС. АД 130/90 мм рт ст. Пульс 88 уд в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Кожные покровы и слизистые чистые, обычной окраски, влажные. Рвоты нет. Живот симметричный с обеих сторон. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии. При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Стула небыло, мочеиспускание не нарушено.	Стол 1а Режим III Rp: S. Glucosae 5% - 800ml Insulini 8 ED D. Вводить внутривенно капельно. Rp: S. Ac.Aminocapronici 5% - 200ml D. В/в капельно. Rp: Kvamatel 20,0 D. В/в, 2 раза в день Rp: S. Etamzylati - 2,0ml D. Внутримышечно, 3 раза в день. Rp: De-nol D. По 1 таблетке 4 раза в день, за 30 мин до еды.
18.04.14	Состояние средней степени тяжести. Жалобы на общую слабость, головокружение. Температура 36,7 єС. АД 130/90 мм рт ст. Пульс 86 уд в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Кожные покровы и слизистые чистые, обычной окраски, влажные. Рвоты нет. Живот симметричный с обеих сторон. При пальпации живот мягкий, слабо болезненный в эпигастрии. При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Стул был с небольшим кол-вом черного кала , мочеиспускание не нарушено.	Назначения те же.
21.04.14	Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшую слабость. Температура 36,6 єС. АД 120/80 мм рт ст. Пульс 80 уд в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 17 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Кожные покровы и слизистые чистые, обычной окраски, влажные. Рвоты нет. Живот симметричный с обеих сторон. При пальпации живот мягкий, безболезненный. При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Стул, мочеиспускание не нарушено.	Назначения те же+ Частое дробное питание полноценное по составу, механически щадящее.
23.04.14	Состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляет. Температура 36,6 єС. АД 120/80 мм рт ст. Пульс 80 уд в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 17 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Кожные покровы и слизистые чистые, обычной окраски, влажные. Рвоты нет. Живот симметричный с обеих сторон. При пальпации живот мягкий, безболезненный. При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Стул, мочеиспускание не нарушено.	Назначения те же.

16. Эпикриз

Бочкарева Надежда Николаевна, 53 года. Находилась на стационарном лечении в 3 хирургическом отделении ГАУЗ ГКБ№1 с 16.04.14г. по 23.04.14г. с диагнозом Острая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, Forrest IIC.

Поступила с жалобами на боли в эпигастральной области, тошнота, отрыжка воздухом, рвота темно-коричневым содержимым в объеме примерно 300мл, после которой стало легче, общая слабость, головокружение, повышенная потливость, стул оформленный черного цвета.

Объективные данные при госпитализации: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Астенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и слизистые обычной окраски, чистые, влажные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Пульс - 88 уд в мин. АД - 100/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный во всех отделах живота. Мочеиспускание свободное, безболезненное, стул был оформленный, черного цвета. Per rectum: перианальная область не изменена, тонус сфинктеров сохранен, ампула свободная, патологических образований на стенках прямой кишки не определяется, на перчатке следы кала черного цвета.

Проведены лабораторные и инструментальные методы исследования: ОАК - эр. - 3,06 x 10*12/л; гем - 89 г/л; лейк- 6,6 x 10*9/л; п/я 3 %; с/я 45 %; лимф 42 %; м 7 %; э 3 % ; СОЭ- 5 мм/ч .

ОАМ - Прозр.; Цвет - с-ж; Уд. вес - 1015; Эпит. пл - большое кол-во; Лейк - 7-8; Белок - нет.

Биохимический анализ крови: О. бел-55г/л; Альб. - 37г/л; Глоб - 18г/л; АСТ - 10,6Ед/л;АЛТ-10,9Ед/л;Бил.общ.-7,2мкмоль/л; Мочевина - 9,0 ммоль/л; Креат. - 94 мкМ/л; Альфа-амилаза - 48 Ед/л; Глю-5,1г/л.

Коагулограмма: ПВ - 15,3с; МНО - 1,07; АЧТВ - 22,2с.

ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 80 в мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Умеренная гипертрофия левого желудочка.

ФЭГДС: Острая язва луковицы ДПК, осложненное кровотечением Forrest IB. После обкалывания эпсилон-аминокапроновой кислотой + адр. И АПК риск рецидива кровотечения Forrest IIB.

При контроле: Хроническая язва луковицы ДПК, риск рецидива кровотечения Forrest IIC.

Получала лечение: глюкоза, иснулин, аминокапроновая кислота, квамател, этамзилат, де-нол.

В удовлетворительном состоянии выписывается домой. Жалоб нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.

Рекомендации: Наблюдение у гастроэнтеролога по месту жительства; продолжить принимать омез по 1 капсуле 1 раз в день, 6 месяцев. Де-нол по 1 таблетке 4 раза в сутки за 30 мин до еды, 2 месяца.



Использованная литература

Гостищев В.К. - Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии, 2006г.

Савельев В.С.- Клиническая хирургия. Национальное руководство. Том I.

Размещено на Allbest.ru

...