Вертеброгенная люмборадикулопатия слева, хронически рецидивирующее течение, обострение на фоне ожирения

Размещено на http://allbest.ru

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Вертеброгенная люмборадикулопатия слева, хронически рецидивирующее течение, обострение на фоне ожирения

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО

Возраст 46 лет (09.09.1968)

Образование среднее

Семейное положение замужем

Пол женский

Домашний адрес (село)

Адрес родственников или близкого человека дочь

Место работы, профессия (должность) пекарь

Дата поступления в клинику 7.11.2014

Дата выписки 29.11.2014

2. ЖАЛОБЫ

Жалобы на выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в левую ногу (по латеральной поверхности) до пятки. Ограничен объем активных движений.

3. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (ANAMNESISMORBI)

Доставлена в стационар по экстренным показаниям, санавиацией из Октябрьской ЦРБ. Ухудшение состояния с 04.11.2014г - когда появились выраженные боли в поясничной области, левой ноге. Данное заболевание отмечает повторно, периодически. Ранее боли в поясничной области в течение нескольких лет, с сезонными обострениями. Начало заболевания острое. Травмы отрицает. Получала лечение по месту жительства, состояние без динамики - сохраняются выраженные боли в левой ноге. Согласована консультация с сосудистым хирургом ОКБ (для исключения острой сосудистой патологии - тромбоз?). Доставлена санавиацией в ПО ОКБ, осмотрена сосудистым хирургом, данных за сосудистую патологию не выявлено. Передана неврологу. Обследование проводилось: УЗИ вен и артерий левой нижней конечности- б/о.

Данная госпитализация по экстренным показаниям для курса лечения. Обратилась в медучреждение в текущем году впервые. По данному заболеванию проходила стационарное лечение в текущем году впервые.

К моменту курации проведено 15 дней в ЛПУ

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

· Родилась в поселке Рябиново, Октябрьский район. Место рождения, год рождения, бытовые условия детства, перенесенные заболевания детского возраста. С какого возраста начал учиться, как давалась учеба.

· Профессиональный анамнез: начала работать в 15 лет дояркой, работает пекарем

· Бытовые условия последних лет - удовлетворительные. Питание в течение жизни полноценное, регулярное.

· Семейное положение: двое дочерей: 23 и 24 года - здоровы

· Перенесенные больным заболевания корь, операции киста левого яичника в 1994 году. Контузии, травмы, ранения отрицает.

· Венерические заболевания, ЗППП, туберкулез, описторхоз, заболевания обмена веществ, психические заболевания в семье и у больного - отрицает

· Акушерско-гинекологический анамнез: месячные начались в 14 лет, последняя менструация 20.11.14. Абортов, выкидышей и мертворожденных не было. 2 беременности, закончившиеся 2-мя родами. На учете у гинеколога и маммолога не стоит.

· Вредные привычки -- алкоголь, курение, наркотики, крепкие чай, кофе - отрицает.

· Аллергологический анамнез лекарственная непереносимость - отрицает.

· Гемотрансфузионный анамнез (переливание донорской крови или ее компонентов не было.

· Наследственность по линии отца инсульт(умер), а матери сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет. Матери 78 лет.

· Эпидемиологический анамнез контакт с инфекционными больными, употребление недоброкачественной пищи - отрицает. Рыбу из семейства карповых не употребляет.

· Экспертный анамнез с момента госпитализации.

5. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Состояние больного удовлетворительное,

Сознание ясное, продуктивный контакт доступен, сопор, кома) ориентируется в себе, во времени, в пространстве,

Положение тела активное,

Выражение лица спокойное,

Телосложение или конституция нормостеник,

Рост=154. Вес=98. ИМТ=41,3223 Питание повышенное.

Кожные покровы обычной окраски, чистые, нормальной влажности и эластичности. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Сыпи - нет, пигментация - отсутствует, рубцы и пролежни отсутствуют.

Подкожная клетчатка развита избыточно, толщина кожной складки в области угла лопатки 3 см. Отеков нет.

Лимфоузлы -- Околоушные, затылочные, подбородочные, шейные, над и подключичные, локтевые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Подчелюстные лимфатические узлы размером 1 см, овальной формы, мягкой эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные, не спаяны с подлежащими тканями, с кожей и между собой. Подмышечные лимфатические узлы размером до 1,5 см, овальной формы, мягкой эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные. Кожа над лимфатическими узлами не гиперемирована.

6. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Осмотр. Дыхание через нос, свободное. Грудная клетка нормостенического типа (умеренно выраженные над- и подключичные ямки, межреберные промежутки, эпигастральный угол равен 90⁰С), симметричная. Обе половины грудной клетке одинаково участвуют в акте дыхания. Число дыхательных движений составляет 16 в минуту.

Пальпация грудной клетки -- при пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки. Трения плевры нет.

Перкуссия -- Характер перкуторного звука над всей поверхности легкого ясный (легочный), симметричный на обоих участках. Высота стояния верхушек легких спереди составляет 3 см над ключицей, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижняя граница легкого справа по срединно-ключичной линии находится на уровне V межреберья, по средней подмышечной - на уровне VI межреберья, по лопаточной линии - на уровне X ребра. Нижняя граница левого легкого по передней подмышечной линии находится на уровне VI межреберья, по средней подмышечной - на уровне VII межреберья, по лопаточной линии - на уровне X ребра. Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии составляет 7,5 см.

Аускультация.дыхание везикулярное. Хрипов нет. Крепитации и шума трения плевры не обнаружено. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.

7. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр. При осмотре прекардиальная область не деформирована. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно не определяется. Сердечный толчок отсутствует. Патологических пульсаций нет.

Перкуссия -- границы относительной тупости сердца: Правая - 1 см кнаружи от правого края грудины(4м/р). Верхняя - на уровне 3-го межреберья. Левая - 1,5 см кнутри от С/К линии (5-е м/р). Поперечник абсолютной тупости сердца равен 3+9=12 см. Конфигурация сердца нормальная. Границы абсолютной сердечной тупости: Правая - левый край грудины Верхняя - на уровне 4-го ребра, Левая - 2,5 см кнутри от левой С/К линии в 5 межреберье. Ширина сосудистого пучка 5см.

Аускультация -- При аускультации сердца ритм правильный, частота сердечных сокращений составляет 68 ударов в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Добавочные тоны не выслушиваются. Внутрисердечных и экстракардиальных шумов нет.

При обследовании сосудов видимых изменений не обнаружено, пульсаций нет. При пальпации сонных и лучевых артерий пульс одинаковый на симметричных участках, нормальный по частоте. Ритм правильный, пульс умеренного напряжения, наполнения, нормальной формы. Сосудистая стенка эластичная. Вены нижних конечностей расширены, извиты. При пальпации безболезненны, уплотнений нет. Артериальное давление 130\80 мм.рт. ст.

8. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Запах изо рта обычный. Десны розового цвета, без признаков кровоточивости и болезненности. Форма, размер и окраска языка не изменены, влажность умеренная, сосочковый слой в норме. В центре - продольная полоса желтого налета. Окраска зева розового цвета, без налета и геморрагий. Миндалины умеренно увеличены, не гиперемированы, без налета и язв.

При описании зубов используется формула ВОЗ:

Верхняя челюсть. Правая сторона

18	17	16	15	14	13	12	11		21	22	23	24	25	26	27	28
п	п				п	и	и		и	и					п
48	47	46	45	44	43	42	41		31	32	33	34	35	36	37	38
п						с	к		с							п

Левая сторона. Нижняя челюсть

При описании пользуются следующими сокращениями:

С - кариес; Р - пульпит; R - корень; П - пломба; К - коронка; И - искусственный;

Осмотр

При осмотре живота величина умеренная, форма овальная. Живот симметричен, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Ограниченных выпячиваний стенки живота в области белой линии, пупка, пазовых областях и других местах при дыхании и натуживании не имеется.

Пальпация живота -- поверхностная, ориентировочная: Поверхностная и ориентировочная пальпация живота: болезненности нет. Брюшные мышцы не напряжены. Опухолевидные образования в брюшной полости и в передней стенке живота не обнаружены. Симптомы раздражения брюшины Блюмберга-Щеткина и Менделя отрицательные.

Глубокая пальпация живота. Пальпируется сигмовидная кишка цилиндрической формы, диаметром 2 см, с гладкой поверхностью, безболезненная; урчания при пальпации нет. Пальпируется слепая кишка цилиндрической формы, диаметром 2 см, поверхность гладкая. При пальпации безболезненная, есть небольшое урчание. При пальпации конечный отрезок подвздошной кишки в форме мягостенного цилиндра диаметром 1,5 см с гладкой поверхностью, безболезненный; при пальпации имеется урчание. Червеобразный отросток не пальпируется. Большая кривизна желудка находится на 3 см выше пупка, по форме напоминает валик длиной 10 см и диаметром 0,4 см, безболезненная при пальпации. При пальпации поперечная ободочная кишка цилиндрической формы, умеренно плотной консистенции, диаметром 3,5 см с гладкой поверхностью, подвижна, безболезненна, не урчит. Пальпация восходящего отдела ободочной кишки: форма цилиндрическая, консистенция эластичная, поверхность гладкая, диаметр 3 см, подвижная, безболезненная, не урчит. Пальпация нисходящего отдела ободочной кишки: форма цилиндрическая, консистенция эластичная, поверхность гладкая, диаметр 3 см, подвижная, безболезненная, при пальпации не урчит. Стул регулярный.

Перкуторно и методом аускультативной аффрикции Характер перкуторного звука в области живота тимпанический. Свободная жидкость методом перкуссии и флюктуации не обнаружена.

Аускультация живота -- При аускультации выслушиваются перистальтические шумы в небольшом количестве.

Печень--При осмотре области печени выбухания и пульсации не обнаружено. Верхняя граница печени по правой срединно-ключичной линии находится на уровнеVI ребра, нижняя проходит по нижнему краю правой реберной дуги. Размеры печени: по правой срединно-ключичной линии составляют 10 см, по передней срединной линии составляют 9 см, по левой реберной дуге - 8 см. При пальпации нижний край печени острый, мягкий, с гладкой поверхностью, безболезненный, легко подворачивающийся, по правой срединно-ключичной линии ниже реберной дуги на 0,5 см.

Область желчного пузыря -- Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности в пузырной точке, нет. Симптомы Кера, Грекова-Ортнера и Курвуазье отрицательные.

Поджелудочная железа не пальпируется, область поджелудочной железы безболезненная.

Размеры селезенки при перкуссии: длинник составляет 7 см, поперечник - 4 см. Селезенка не пальпируется.

9. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Осмотр области почек и мочевого пузыря. Выпячивания в области поясницы нет, также нет изменение цвета кожных покровов.

Почки не пальпируются.

При пальпации область мочевого пузыря безболезненная. Верхние и нижние мочеточниковые точки при пальпации безболезненные. Частота мочеиспусканий 5- 6 раз в сутки, из них ночью- 1-2 раза, количество мочи 1200-1500 мл, цвет мочи светло-желтый. Затруднений и болей при мочеиспускании не испытывает.

Симптом поколачивания- отрицательный.

10. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Осмотр шеи: видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется ее перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Тип развития половых желез по женскому типу.

11. НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Состояние памяти и сна не нарушено, настроение в течение дня меняется нечасто. Отмечает головокружение и быструю утомляемость. Слух, обоняние не снижены. Зрачки не расширены, реакция на свет активная, живая, содружественная. Дермографизм белый, нестойкий. Тремор пальцев отсутствует.

Неврологический статус

Сознание и общемозговые симптомы:

Сознание больного ясное, ориентируется во времени и пространстве, к своему поведению и заболеванию относится критически. Головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушения сна отсутствуют.

Менингиальные симптомы:

Поза больного свободная, ригидности затылочных мышц нет, синдром Кернига, синдром Брудзинского отрицательные.

Черепные нервы:

Глазные щели симметричны, объем движений глазных яблок не ограничен, зрачки - равномерные, правильной формы. Лицо симметрично. Вестибулокохлеарный нерв: нистагма нет. Язык по средней линии.

Рефлекторная сфера:

Сухожильные рефлексы: с рук живые, с ног коленные снижены, ахилловы не вызываются. Рефлексы орального автоматизма: отрицательные. Патологические рефлексы отсутствуют.

Двигательная сфера: Мышечная сила достаточная, мышечный тонус не изменен, гиперкинезы на момент осмотра не выявлены.

Чувствительная сфера: Поверхностная и глубокомышечная чувствительность -гипестезия по латеральному краю левой стопы.

Координация: Походка: щадящая. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно с 2-х сторон.

Тазовые расстройства: функции тазовых органов не нарушены.

Стато-вертебральный статус: движения в позвоночнике ограничены в поясничном отделе, вертебральная деформация - сглажен лордоз поясничный. Болезненность остистых отростков пояснично-кресцового отдела, болезненность паравертебральных точек пояснично-крестцового отдела.

Риск тромбоэмболических осложнений: низкий.

12.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Остеохондроз позвоночника, люмбалгия

Обоснование диагноза

На основании жалоб, данных анамнеза заболевания:

На основании жалоб - на выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в левую ногу (по латеральной поверхности) до пятки. Ограничен объем активных движений.

Данных анамнеза заболевания - доставлена стационар по экстренным показаниям, санавиацией Октябрьской ЦРБ. Ухудшение состояния с 04.11.2014г - когда появились выраженные боли в поясничной области, левой ноге. Данное заболевание отмечает повторно, периодически. Ранее боли в поясничной области в течение нескольких лет, с сезонными обострениями. Начало заболевания острое. Травмы отрицает. Получала лечение по месту жительства, состояние без динамики - сохраняются выраженные боли в левой ноге. Согласована консультация с сосудистым хирургом ОКБ (для исключения острой сосудистой патологии - тромбоз?). Доставлена санавиацией в ПО ОКБ, осмотрена сосудистым хирургом, данных за сосудистую патологию не выявлено. Передана неврологу.

Сознание и общемозговые симптомы

Сознание больного ясное, ориентируется во времени и пространстве, к своему поведению и заболеванию относится критически. Головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушения сна отсутствуют.

Менингиальные симптомы

Поза больного свободная, ригидности затылочных мышц нет, синдром Кернига, синдром Брудзинского отрицательные.

Черепные нервы:

Глазные щели симметричны, объем движений глазных яблок не ограничен, конвергенция сохранена, зрачки - равномерные, правильной формы, фотореакция живая, равномерная, тройничный нерв: корнеальные рефлексы сохранены. Лицевой нерв: лицо симметрично. Вестибулокохлеарный нерв: нистагма нет. Подъязычный нерв: язык по средней линии.

Рефлекторная сфера:

Сухожильные и периостальные рефлексы: с рук живые, D=S, с ног коленные снижены, ахилловы не вызываются. Рефлексы орального автоматизма: отрицательные. Патологические рефлексы отсутствуют.

Двигательная сфера: Мышечная сила достаточная, мышечный тонус не изменен, гиперкинезы на момент осмотра не выявлены.

Чувствительная сфера: Поверхностная и глубокомышечная чувствительность - гипестезия по латеральному краю левой стопы.

Координация: Проба Ромберга: не устанавливалась, Походка: щадящая. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно с 2-х сторон.

Тазовые расстройства: функции тазовых органов не нарушены, трофические расстройства не выявлены.

Стато-вертебральный статус: движения в позвоночнике ограничены в поясничном отделе, вертебральная деформация - сглажен лордоз поясничный. Дефанс мышц многораздельных в поясничном отделе слева. Болезненность остистых отростков пояснично-кресцового отдела, болезненность паравертебральных точек пояснично-крестцового отдела, Симптомы натяжения положительные: Ласега слева до 60 гр.

Риск тромбоэмболических осложнений: низкий.

13.ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные методы обследования (Входит в обязательное обследование при госпитализации в стационары):

1) общий анализ крови

2) общин анализ мочи

3) Б/Х анализа крови

4) кровь на реакция Вассермана

5)Реакция ВГС

6)ВИЧ

Инструментальные методы обследования:

1.ЭКГ (Входит в обязательное обследование при госпитализации в стационары)

2.МРТ поясничного отдела позвоночника (Остеохондроз, протрузии дисков, развитие грыж (выявление точного расположения, определение степени), подозрение на сосудистые аномалии, аномалии позвоночного столба.)

3.УЗИ сосудов нижних конечностей (для исключения острой сосудистой патологии - тромбоз).

4.Рентген поясничного отдела позвоночника (для определения причины болей, выявление травмы позвоночника)

Консультации специалистов:

1. Сосудистого хирурга (для исключения сосудистых аномалий)

2. Физиотерапевт (для определения лечения)

3. Консультация нейрохирурга (для определения необходимости в оперативном лечении)

14. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Режим палатный

Стол № 10

1) Дексаметазон 4мг (глюкокортикоид, обладающий противовоспалительным действием) + Эуфиллин 2,4% (улучшает кровоток) + Ревалгин 5,0 (спазмоанальгетик, обладает болеутоляющим, противовоспалительным действием) В/В кап на физ. р-ре 100,0

2) Ксефокам 8мг В/В струйно (НПВС)

3) Трамал 2,0 В/М при болях (опиоидный анальгетик)

4) Мидокалм 150 мг - 2р/д (миорелаксант центрального действия, усиливает периферический кровоток независимо от влияния ЦНС)

5) Амитриптилин 25 мг на ночь (антидепрессант, т.к. боли носят постоянный характер)

15. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. ОАК

Hb 155 г\л Ht- 44, 3%

СОЭ 15 мм\ч

Эритроциты 4,95*10^12 \л

Лейкоциты 10,8*10^9 \л

Тромбоциты 287*^9 \л

П- 0%, С- 61%, Л- 37%, М-1%, Э- 1%, Б- 0%

Заключение: Лейкоцитоз.

2.ОАМ

Цвет - светло- желтый

Реакция - рH 6,0

Удельный вес- 1017

Прозрачность - прозр.

Реакция на белок - отриц.

Реакция на сахар - отриц.

Уробилиноген - 3,2 мл

Лейкоциты - 1- 2 в п\зр

Эпителий - 1-2 в п\зр

Заключение: Норма.

3. Б\х анализ крови.

Билирубин- 9,0 мкмоль\л

Общий белок- 65 г\л

Мочевина- 5,8 ммоль\л

Креатинин- 0,11 ммоль\л

Глюкоза- 5,34 ммоль\л

Коагулограмма

ПТИ- 100%, фибриноген- 3,1 г\л, АЧТВ- 47”, МНО- 1, ТВ- 14”

Заключение: Норма.

4.Реакция Вассермана

Отрицательно

11.Реакция на ВГС.

Отрицательно

12 Анализ крови на носительство ВИЧ

Отрицательно

Инструментальные методы обследования

1.ЭКГ

Ритм синусовый, ЧСС 85 в минуту

ЭОС вертикальная. Поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке

2.МРТ поясничного отдела позвоночника

Заключение: МР картина протрузии Th11-12 с дискодуральным конфликтом, антелистеза L4 и ретролистеза L5 с дуральным конфликтом.

3.УЗИ сосудов нижних конечностей

СЛЕВА ВЕНЫ: общая, глубокая и поверхностная бедренные, подколенная, большая и малая подкожные вены, ЗББВ - проходимы, сжимаемы, кровоток фазный.

СЛЕВА АРТЕРИИ: общая, глубокая и поверхностная бедренные, подколенная, ЗББА, ПББА, АтС - проходимы, стенки уплотнены, кровоток магистральный - неизмененный.

4.Рентген поясничного отдела позвоночника

На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника в 2 проекциях поясничный лордоз сглажен, определяется снижение высоты межпозвоночных дисковL4-5-S1, субхондральный склероз замыкательных пластин тел позвонков, костные разрастания в передних отделах тел L4-5, по боковым краям тел L2,3,4,5.

Заключение: признаки остеохондроза ПОП

Консультации специалистов

1.Сосудистого хирурга

По УЗИ вены и артерии левой нижней конечности проходимы, тромбов нет. Рекомендации: Консультация у невролога.

2. Физиотерапевт

Диадинамотерапия на поясничную область и лев ногу.

3.Нейрохирург

В оперативном лечении в настоящее время не нуждается.

15. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной: Вертеброгенная люмборадикулопатия слева, хронически - рецидивирующее течение, обострение.

Сопутствующий: ожирение

16. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

26.11.2014

Жалобы на выраженные боли в поясничной области отдающие в левую ногу (по латеральной поверхности) до пятки. Ограничен объем активных движений. Ночь спит плохо из-за болевого синдрома.

Общий осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. ЧДД 14 в минуту. При аускультации дыхание в легких везикулярное, над всей поверхностью легких. Хрипы не выслушиваются. АД 120/70 мм.рт.ст. ЧСС=72 уд/мин., Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Неврологический статус - Общемозговые симптомы отсутствуют. Сухожильные рефлексы на руках живые, на ногах коленные снижены, ахилловы не вызываются. Патологических рефлексов не выявлено. Мышечная сила достаточная. Мышечный тонус не изменен. Гиперстезии по латеральному краю левой стопы. Походка: щадящая. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно с 2-х сторон. Функция тазовых органов: не нарушена. Движения в позвоночнике ограничены в поясничном отделе. Болезненность остистых отростков пояснично-крестцового отдела.

27.11.2014

Жалобы на выраженные боли в поясничной области отдающие в левую ногу (по латеральной поверхности) до пятки. Ограничен объем активных движений. Ночь спит плохо из-за болевого синдрома.

Общий осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. ЧДД 14 в минуту. При аускультации дыхание в легких везикулярное, над всей поверхностью легких. Хрипы не выслушиваются. АД 125/70 мм.рт.ст. ЧСС=75 уд/мин., Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Неврологический статус - Общемозговые симптомы отсутствуют. Сухожильные рефлексы на руках живые, на ногах коленные снижены, ахилловы не вызываются. Патологических рефлексов не выявлено. Мышечная сила достаточная. Мышечный тонус не изменен. Гиперстезии по латеральному краю левой стопы. Походка: щадящая. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно с 2-х сторон. Функция тазовых органов: не нарушена. Движения в позвоночнике ограничены в поясничном отделе. Болезненность остистых отростков пояснично-крестцового отдела.

28.11.2014

Жалобы на сохраняющие выраженные боли (в динамике значительно уменьшились) в поясничной области отдающие в левую ногу (по латеральной поверхности) до пятки..

Общий осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. ЧДД 14 в минуту. При аускультации дыхание в легких везикулярное, над всей поверхностью легких. Хрипы не выслушиваются. АД 120/70 мм.рт.ст. ЧСС=67 уд/мин., Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Неврологический статус - Общемозговые симптомы отсутствуют. Сухожильные рефлексы на руках живые, на ногах коленные снижены, ахилловы не вызываются. Патологических рефлексов не выявлено. Мышечная сила достаточная. Мышечный тонус не изменен. Гиперстезии по латеральному краю левой стопы. Походка: щадящая. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно с 2-х сторон. Функция тазовых органов: не нарушена. Движения в позвоночнике ограничены в поясничном отделе. Болезненность остистых отростков пояснично-крестцового отдела.

29.11.2014

Жалобы на умеренныеболи в поясничной области отдающие в левую ногу (по латеральной поверхности) до пятки. Ограничен объем активных движений.

Общий осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. ЧДД 14 в минуту. При аускультации дыхание в легких везикулярное, над всей поверхностью легких. Хрипы не выслушиваются. АД 120/70 мм.рт.ст. ЧСС=68 уд/мин., Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Неврологический статус - Общемозговые симптомы отсутствуют. Сухожильные рефлексы на руках живые, на ногах коленные снижены, ахилловы не вызываются. Патологических рефлексов не выявлено. Мышечная сила достаточная. Мышечный тонус не изменен. Гиперстезии по латеральному краю левой стопы. Походка: щадящая. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно с 2-х сторон. Функция тазовых органов: не нарушена. Движения в позвоночнике ограничены в поясничном отделе. Болезненность остистых отростков пояснично-крестцового отдела.

17. ПРОГНОЗ

Необходимо приспособиться к болезни. Человек может жить и трудиться, оставаясь практически здоровым, однако полностью вылечиться, бывает нередко трудно, поэтому чрезвычайно важно считаться с недугом в работе, семейной жизни и во время отдыха. Прежде всего, не следует применять к себе невыполнимых требований. Реальное отношение, как к физическим, так и к психическим факторам означает балансирование между пренебрежительным отношением к болезни и преувеличенной осторожностью, что может привести к ненужным осложнениям. Есть большая разница между жизнью человека, занимающегося гимнастикой и добивающегося отступления болезни, и существованием раба под гнетом мучительных болей в позвоночнике, который может перестать функционировать в любое время.

Необходимо помнить, что недуг, развывшийся в течение многих лет, не может отступить сразу. Несколько недель занятий и сознательное приспособление к болезни, вероятно, позволят оценить ситуацию как небезнадежную. Регулярные гимнастические упражнения помогут повысить гибкость поясницы и укрепить мышечный корсет.

остеохондроз люмбалгия позвоночник

18. ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика остеохондроза поясничного отдела сводится к тщательному выполнению нескольких несложных, в общем-то, правил. Но выполнять их надо неукоснительно!

1) Не застужать позвоночник, держите поясницу в тепле и сухости.

2) Избегайте резких движений, особенно при подъеме тяжестей. Не поднимайте и не носите слишком тяжелые грузы.

3) Соблюдайте правильную осанку, правильную позу при работе. Не находитесь долго в одном положении, меняйте позу как можно чаще.

4) Регулярно занимайтесь лечебной гимнастикой.

И еще несколько полезных советов.

Избегайте что-то делать в наклонном положении. Во время уборки квартиры, чтобы низко не наклонятся, удлините шланг пылесоса дополнительными трубками, используйте швабру с длинной ручкой. Убирая под кроватью, под столом, встаньте на одно колено.

Чтобы поднять предмет с пола, опустись на корточки или наклонитесь, согнув колени и опираясь рукой о стул или стол.

Размещено на Allbest.ru

...