Стеноз аортального клапана (дегенеративные изменения створок клапана). Полная блокада левой ножки пучка Гиса

Размещено на http://allbest.ru

История болезни

Стеноз аортального клапана (дегенеративные изменения створок клапана). Полная блокада левой ножки пучка Гиса

1. Паспортная часть

1. Ф.И.О.: П.К.И.

2. Возраст: 60

3. Дата рождения:

4. Пол: мужской

5. Образование: высшее

6. Занимаемая должность:

7. Место жительства:

8. Дата поступления: 14.11.2014

9. Порядок поступления: экстренный

10. Направительный диагноз: ОКС

11. Диагноз при поступлении:

Основной: ИБС. Нестабильная стенокардия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Сопутствующий: ГБ 3ст. Риск 4.

Осложнения основного диагноза: ХСН IIA, 2 ФК.

12. Клинический диагноз:

Основной: Стеноз аортального клапана (дегенеративные изменения створок клапана). Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Сопутствующий: ГБ 3ст. Риск 4.

Осложнения основного диагноза: ХСН IIA, 2 ФК.

2. Status praesens subjectivus

Жалобы

При поступлении пациент предъявлял жалобы на давящую боль за грудиной, которая беспокоила его в течение двух недель. Боль не иррадирует, беспокоит не только при физической нагрузке, но и в покое. Головокружение, мелькание «кругов» перед глазами.

На момент осмотра жалоб не предъявляет.

3.Anamnesis morbi

Считает себя больным с 7-8 лет, так как в это время были поставлены диагнозы - порок сердца, дистрофия левого желудочка, хорея, лежал в больницах по 1 месяцу, примерно 4 раза. В 8-10 лет находился на лечении в больнице по поводу ревматизма. Пациент помнит, что на тот момент жалоб он ни на что не предъявлял, поэтому игнорировал запрет врачей на занятие спортом и играл в футбол. После армии наблюдались некоторые непродолжительные эпизоды боли за грудиной. После 40 лет появилась ноющая боль за грудиной, одышка, усиливающаяся после тренировок по футболу, к врачам не обращался, иногда принимал Валидол, боль проходила примерно через 15-30 минут. Примерно 30.10.2014 почувствовал давящую боль за грудиной, боль не иррадиирует, беспокоит не только при физической нагрузке, но и в покое. Валидол не помогал снять приступ боли. Пришел 14.11.2014 в поликлинику по настоянию жены, чтобы сделать ЭКГ. По результатам ЭКГ была вызвана скорая помощь и больной был направлен в Областную больницу с диагнозом ОКС. На момент курации (18.11.2014) больной отмечает снижение интенсивности давящей боли за грудиной, уменьшилась одышка при физической нагрузке. Диагноз - гипертоническая болезнь поставлен 10 лет назад, давление: систолическое 145-160мм.рт.ст, диастолическое 100-110 мм.рт.ст, больной постоянную терапию не принимал.

4.Anamnesis vitae

Родился в г 25 августа 1954 года. Материально-бытовые условия в детстве хорошие. В школу пошел в 7 лет, учился хорошо, закончил 11 классов. В 18 лет пошел в армию, затем получил высшее образование в университете ИГУ. Работает Питается регулярно, разнообразно. Есть двое детей.

Вредные привычки: курит с 16 лет (44 года), выкуривает по пачке сигарет в день, индекс курильщика-44. Из перенесённых заболеваний отмечает порок сердца, дистрофию левого желудочка, хорею, бронхит. Травмы голеностопного и коленного сустава, так как занимается футболом. Операции, венерические заболевания, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию, туберкулёз, онкологические заболевания отрицает. Гемотрансфузии отрицает.

Аллергоанамнез: реакции на анальгин.

Наследственность отягощена: отец умер от ИБС в возрасте 50 лет, мать болела гипертонической болезнью, у брата ИБС.

5.Status praesens objectives

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное; пациент общителен. Телосложение правильное, гиперстеник. 174 см, вес 85 кг. ИМТ 28,08, избыточная масса тела.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, нормальной влажности.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно.Отёков нет. Подкожные вены малозаметны.

Затылочные, околоушные, подбородочные, задние шейные, надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Пальпируется подчелюстной лимфоузел слева, 0,3 см в диаметре, единичный, не спаян с кожей, безболезненный. Пальпируются передние шейные лимфоузлы, 2 по 0,5 см в диаметре, не спаяны с кожей, безболезненные.

Степень развития мышц обычная, атрофии мышц нет, тонус мышц в норме. Болезненности мышц при пальпации нет.

Суставы внешне не изменены, болезненности и крепитации при движениях нет, активные и пассивные движения в полном объёме.

Обследование дыхательной системы

Наружный нос нормальной формы, дыхание не затруднено.. Придаточные пазухи носа при пальпации безболезненны. Охриплости голоса и болезненности гортани нет.

Форма грудной клетки нормальная, гиперстеническая, эпигастральный угол 100^о. Западений и выпячиваний межрёбрных промежутков нет. Лопатки расположены симметрично, прилегают плотно. смешанный тип дыхания. На момент поступления ЧДД 16 в минуту. На момент курации ЧДД 16 в минуту, дыхание ритмичное, глубокое.

Болезненности при пальпации грудной клетки не отмечено. Резистентность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожаниена симметричных участках проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки выслушивается ясный легочный звук.

При топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек лёгких: спереди слева и справа -- на 3 см выше ключицы, сзади слева и справа на уровне остистого отростка C_VII.

Ширина полей Кернига слева 6 см, справа -- 5 см.

Нижние границы лёгких:

L. medioclavicularis	VI ребро	--
L. axillaris anterior	VII ребро	VII ребро
L. axillaris media	VIII ребро	VIII ребро
L. axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
L. scapularis	X ребро	X ребро
L. paravertebralis	Остистый отросток ThXI	Остистый отросток ThXI

Подвижность нижнего лёгочного края справа и слева -- 7 см.

При аускультации лёгких: дыхание в лёгких везикулярное.

Обследование органов сердечно-сосудистой системы

Область сердца видимо не изменена. Видимой пульсации нет.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии слева: сильный, разлитой, резистентный.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая -- в IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины .

Левая -- совпадает с верхушечным толчком.

Верхняя -- по левой окологрудинной линии в III межребрье.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая -- на один см правее левого края грудины в IV межребрье.

Левая -- на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Верхняя -- по левой окологрудинной линии в IV межреберье.

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины во втором межреберье.

Тоны сердца ритмичные, ясные. Первый тон совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, расщепления и раздвоения нет. Второй тон ослаблен на аорте.

Выслушивается систолический шум на верхушке сердца, в точке Боткина-Эрба, во 2м межреберье слева, в яремной впадине.

Пульс на обеих лучевых артериях симметричный, правильный, удовлетворительного наполнения, повышенного напряжения. Дефицита пульса нет. Частота пульса 61 в минуту.

АД на правой и левой руках при поступлении 145/100. На момент курации -- 110/70.

Обследование органов системы пищеварения

Язык нормальной величины и окраски, обложен беловатым налётом. Задняя стенка глотки несколько гиперемирована.

Форма живота обычная, живот симметричен. Грыжевые выпячивания не определяются.

При поверхностной пальпации живот мягких, безболезненный.

При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско:

1) В правой подвздошной области определяется эластический тяж, безболезненный, урчащий.

2) В левой подвздошной области определяется эластический тяж, безболезненный, не урчащий.

3) В боковых областях пальпируются безболезненные эластические тяжи.

4) Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Видимых изменений области печени нет, печень не выходит из-под края рёберной дуги. Верхняя граница печени располагается на уровне VI ребра по правой среднеключичной линии.

Нижние границы печени:

по правой среднеключичной линии нижний край рёберной дуги,

по передней срединной линии -- на границе верхней и средней третей расстояние между пупком и мечевидным отростком,

по левой рёберноё дуге -- на уровне левой парастернальной линии.

Перкуссия печени по Курлову 9/8/7

При пальпации нижний край печени гладкий, эластический, безболезненный. Печень не выходит из под края реберной дуги.

Желчный пузырь при пальпации безболезненный.

Длинник селезёнки располагается по X ребру, 7 см, поперечник -- 6 см. Селезёнка не пальпируется. Верхняя граница -- по IX ребру, нижняя граница -- по XI ребру по средней подмышечной линии.

Обследование органов мочевыделительной системы

Поясничная область видимо не изменена. Почки не пальпируются. Болевые точки почек и мочеточников безболезненные. Симптом поколачивания (неполный симптом Пастернацкого) отрицательный. Мочевой пузырь не выходит из-под края лобкового симфиза.

Обследование эндокринной системы

Щитовидная железа видимо не увеличена, при пальпации гипертрофии не выявлено. Кожные покровы сухие.

Обследование нервной системы

Лицо симметрично, слух удовлетворительный, речь, чтение, походка и письмо не нарушены. Гиперкинезов нет. Нарушений чувствительности нет.

Предварительный диагноз

Основной: Стеноз аортального клапана (дегенеративные изменения створок клапана). Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Сопутствующий: ГБ 3ст. Риск 4.

Осложнения основного диагноза: ХСН IIA, 2 ФК.

6.План обследования

1) ОАК (Клинический минимум).

2) Биохимический анализ крови (глюкоза, общий холестерин, общий белок, общий билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ,АСТ). (Клинический минимум).

3) Липидограмма (для определения уровня холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов)

4) ОАМ (Клинический минимум).

5) ЭКГ (Клинический минимум).

6) Определение антигена к вирусу гепатита В.

7) ФГДС

8) ЭхоКГ (подтверждение диагноза стеноз аортального клапана)

9) УЗИ органов брюшной полости. (Диагностика сопутствующих заболеваний)

10) Рентгенография органов грудной клетки (Клинический минимум)

Результаты дополнительных исследований

ОАК	14.11.2014	17.11.2014
WBC	9,5*109/л	8,52*109/л
NEU %	70,3%	45,2%
LYM %	25,1%	45,2%
MON %		6,3%
EOS %		3,0%
BAS %		0,3
NEU #	6,7*109/л	3,86*109/л
LYM #	2,4*109/л	3,85*109/л
MON #		0,54*109/л
EOS #		0,25*109/л
BAS #		0,02*109/л
RBC	5,04*1012/л	5,85*1012/л
HGB	152 г/л	169 г/л
HCT	46,1%	51,8%
MCV	91,5 фл	88,7 фл
MCH	30,2 пг	28,8 пг
MCHC	330г/л	325 г/л
RDW-SD	43,7фл	40,2фл
RDW-CV	12,3%	13,0%
PLT	177*109/л	217*109/л
PDW	10,2%	16,3%
MPV	8,8 фл	9,4 фл
PCT		0,20%
PLCR	17,8%	22,3%
PLCC		48,0*109/л
СОЭ		2

ОАК - показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови

	14.11.2014	17.11.2014	18.11.2014
Общий белок	77,1 г/л	78 г/л
Общий билирубин	15,02 мкмоль/л	18,7 мкмоль/л	23,3 мкмоль/л
Глюкоза	6,31 ммоль/л	5,8 ммоль/л
Мочевина	8,74ммоль/л	6,8 ммоль/л
Креатинин	0,140мкмоль/л	0,11 мкмоль/л
Холестерин		5,5 ммоль/л
АЛТ	21,89 МЕ/л	28 МЕ/л
АСТ	24,37 МЕ/л	30МЕ/л
Прямой билирубин		1,5 мкмоль/л	3,3 мкмоль/л
Амилаза	87 ЕД/л
Лактатдегидрогеназа Креатинкиназа МВ-фракция креатинкиназы			189 МЕ/л 124 МЕ/л 20,3 МЕ/л

Имеется увеличение общего холестерина (норма от 3,6 -5,2 ммоль/л), необходимо дополнительно провести липидограмму.

ОАМ от 16.11.2014: цвет желтый, прозрачная, реакция кислая, белка нет, эпителиальные клетки единичные, лейкоциты 38-44-54 в поле зрения, эритроциты 1-2-0 в поле зрения, бактерии скудное количество. (Имеется увеличение количества лейкоцитов, что может предполагать наличие воспалительного процесса)

ЭКГ от 14.11.2014: ритм синусовый, ЧСС 75 в минуту. ЭОС отклонена влево. Верхний гемиблок. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

ЭКГ от 16.11.2014: Ритм синусовый, ЧСС 60 в минуту. ЭОС отклонена влево. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

ФЭГДС с биопсией от 20.11.2014:эрозивно-геморрагический гастрит. Постязвенный рубец ЛДПК без деформации. Исследование на H.Pylori - отрицательно.

ЭхоКГ от 19.11.2014:аортальный клапан- 3х створчатый, створки кальциноз 2ст, подвижность снижена.PG на аортальном клапане 30 мм.рт.ст., MG 18 мм.рт.ст., регургитация 1 степени. Заключение- умеренно выраженный аортальный порок без преобладания компонентов. Диастолическая дисфункция ЛЖ.

Коронарография от 24.11.2014: Стенотических поражений ЛКА и ПКА не выявлено.

7.Клинический диагноз

Основной: Стеноз аортального клапана (дегенеративные изменения створок клапана). Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Сопутствующий: ГБ 3ст. Риск 4.

Осложнения основного диагноза: ХСН IIA, 2 ФК.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз « Стеноз аортального клапана (дегенеративные изменения створок клапана) » поставлен на основании:

1. Жалоб на давящую боль за грудиной. Боль не иррадиирует, беспокоит не только при физической нагрузке, но и в покое.

2. Данных анамнеза заболевания: в течении 2х недель чувствовал давящую боль за грудиной, боль не иррадиирует, беспокоила не только при физической нагрузке, но и в покое (валидол не купировал приступ), усиление одышки при физической нагрузке (игра в футбол).

3. Данных объективного осмотра: Второй тон ослаблен на аорте. Выслушивается систолический шум на верхушке сердца, в точке Боткина-Эрба, во 2м межреберье слева, в яремной впадине.

4. Данных Эхо-кардиографии: аортальный клапан- 3х створчатый, створки кальциноз 2ст, подвижность снижена.PG на аортальном клапане 30 мм.рт.ст., MG 18 мм.рт.ст., регургитация 1 степени. Заключение - умеренно выраженный аортальный порок без преобладания компонентов. Диастолическая дисфункция ЛЖ.

Диагноз «Полная блокада левой ножки пучка Гиса» поставлен на основании:

1) Данных ЭКГ от 16.11.2014: Удлинение комплекса QRS до 0,13 мм, V1-дискордантный сегмент S-T. Заключение: Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Диагноз «Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4 (ИБС)» поставлен на основании:

1) Жалоб на головокружение, мелькание «кругов» перед глазами.

2) Данных анамнеза: страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет, постоянную медикаментозную терапию не принимает.

3) Данных объективного осмотра: повышенное артериальное давление 145/100 при поступлении, 110/70 на момент курации.

4) Данных ЭхоКГ: диастолическая дисфункция ЛЖ.

5) Наличия факторов риска: возраст, пол, вредные привычки - курение( индекс курильщика-44), наличие отягощенной наследственности.

6) 3 стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН)

7) Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН).

Диагноз «ХСН IIА, ФКII» поставлен на основании:

1) IIA по Стражеско-Василенко так как имеется незначительное ограничение физической активности, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой (при игру в футбол стал быстрее утомляться, появляется незначительная одышка).Отсутствие отеков.

2) ФК II по NYHA присвоен на основании жалоб пациента на незначительное ограничение физической активности, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой (при игру в футбол стал быстрее утомляться, появляется незначительная одышка).

Дифференциальная диагностика

Стеноз аортального клапана необходимо дифференцировать с митральной недостаточностью.

Данных за митральную недостаточность не получено - при объективном осмотре: Второй тон ослаблен на аорте. Выслушивается систолический шум на верхушке сердца, в точке Боткина-Эрба, во 2м межреберье слева, в яремной впадине. Так же против диагноза митральной недостаточности говорят данные Эхо-кардиографии: аортальный клапан- 3х створчатый, створки кальциноз 2ст, подвижность снижена.PG на аортальном клапане 30 мм.рт.ст., MG 18 мм.рт.ст., регургитация 1 степени. Заключение - умеренно выраженный аортальный порок без преобладания компонентов. Диастолическая дисфункция ЛЖ.

Полную блокаду левой ножки пучка Гиса необходимо дифференцировать с гипертрофией левого желудочка. У больного на данных ЭКГ в отведения I, avL, V₅ и V₆ отсутствует зубец q . продолжительность интервала QRS 0,13 с, эти данные противоречат диагнозу гипертрофия левого желудочка.

Гипертоническую болезнь необходимо дифференцировать с: Вторичной гипертензией. Данных за вторичную гипертензию в процессе обследования не получено - патологии со стороны почек не выявлено (скорость фильтрации в пределах нормы, воспалительных заболеваний почек не выявлено), оснований предполагать наличие гормонально-активных опухолей (феохромоцитома, болезнь или синдром Иценко-Кушинга) нет, т.к. клиническая картина не соответствует данным данным заболеваниям, по данным обследования в крови не выявлено повышение уровня глюкозы. Кроме того, для вторичной гипертензии часто характерна неэффективность антигипертензивных препаратов, чего не отмечается.

За отсутствие ИБС говорит:

1. При поступлении пациент предъявлял жалобы на давящую боль за грудиной, которая беспокоила его в течении двух недель. Боль не иррадиирует, беспокоит не только при физической нагрузке, но и в покое.

2. Коронарография от 24.11.2014: Стенотических поражений ЛКА и ПКА не выявлено.

8.Дневник наблюдения

18.11.14

Состояние стабильное, средней степени тяжести, без отрицательной динамики. Ангинозные боли не рецидивировали.

Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет.

АД 110/70 мм.рт.ст, ЧСС 52 в минуту.

Живот мягкий, пальпаторно безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный.

Дизурических расстройств нет. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

19.11.14

Состояние стабильное, средней степени тяжести, без отрицательной динамики. Ангинозные боли не рецидивировали.

Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет.

АД 105/70 мм.рт.ст, ЧСС 54 в минуту.

Живот мягкий, пальпаторно безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный.

Дизурических расстройств нет. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

стеноз клапан аортальный

9.План лечения

1. Режим постельный.

2. Стол НКД.

3. T. Acidi acetylsalicylici 100 мг - 1 раз в сутки перорально.

4. T. Clopidogrili 75 -1 раза в сутки перорально.

5. T. Bisoprololi 5 - 1 раз в сутки.

6. T. Enalaprili 5 по 1 таблетке 2 разa в сутки.

7. T.Atorvastatini 20 - 1 раз в сутки.

8. T. Enoxaparini 20 по 1 таблетке 2 разa в сутки

Обоснование лечения

Клопидогрель--антиагрегант, назначаем с целью профилактики атеротромбоза. Бисопролол - селективный бета₁-адреноблокатор, оказывает гипотензивное и антиангинальное действие. Эналаприл - ингибитор АПФ, назначается с целью достижения гипотензивного эффекта, снижения агрегации тромбоцитов и замедление развития дилатации левого желудочка. Аторвастатин - гиполипидемический препарат, необходим для снижения уровня холестерина. Эноксапарин - антикоагулянт, применяют для профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий. Ацетилсалициловая кислота - НПВС, антиагрегантное средство, добавление клопидогреля к аспирину увеличивает эффективность антитромбоцитарной терапии при обострении коронарной болезни сердца (КБС) или при остром повреждении стенки артерии во время внутрисосудистых вмешательств.

Размещено на Allbest.ru

...