При бактериологическом исследовании, независимо от результатов микроскопии, ликвор засевают по 0,2-0,3 мл в чашки Петри с агаровыми средами: «шоколадной», кровяной, 20% сывороточной и простой питательной. При низком цитозе и лимфоцитарном сдвиге посев на бактериальные среды не приносит положительных результатов.

Выросшие на питательных средах колонии подвергают биохимической идентификации, серогруппу выделенной культуры определяют с помощью РА на стекле с группоспецифическими сыворотками. Серологическое группирование менингококка можно проводить только с культурой, претерпевшей 1-2 пересева.

Пневмококк и другие грамположительные кокки идентифицируют по характеру гемолиза на 5% кровяном агаре и ряду биохимических и биологических тестов.

При подозрении на менингококковую этиологию в качестве экспресс-метода рекомендуется приготовление мазка «толстой капли» из крови, взятой из вены или пальца больного до начала специфической терапии.

Бактериологический метод является основным в диагностике менингококковой инфекции, тогда как серологические исследования используют в качестве дополнительных. Кровь в количестве 5 мл забирают из локтевой вены с соблюдением обычных правил асептики, РПГА проводят с менингококковыми диагностикумами группы А и С. За условно-диагностический титр антител к полисахаридам серогрупп А и С у детей старше 3-х лет и взрослых принимают положительную реакцию в разведении сыворотки 1:40-1:80, так как у лиц, не инфицированных менингококками, антитела в таких титрах встречаются редко (9-11%).

У детей до 1 года продукция антител выражена слабо, в связи с чем положительная реакция наблюдается в более поздние сроки, за условно-диагностический титр принимают реакцию в разведении 1:20 и выше. При тяжелом течение менингококковой инфекции и особенно при инфекционно-токсическом шоке, противоменингококковые антитела обнаруживаются в низких титрах, а в некоторых случаях не выявляются вообще.

Наряду с классическими методами исследования, при наличие соответствующих коммерческих тест-систем, возможна экспресс диагностика менингитов, основанная на обнаружение в спинномозговой жидкости специфических антигенов менингококка, пневмококка, гемофильной палочки, стрептококка и др.

7. ЛЕЧЕНИЕ

Этиотропная терапия

Антибиотикотерапия составляет основу лечения гнойных менингитов и должна быть начата немедленно после постановки диагноза. Важно, чтобы люмбальная пункция со взятием материала для бактериологического и микроскопического исследований, выполнялась до начала введения антибиотиков.

Поскольку установить этиологию менингита на основании клиники удается не всегда, а этиотропная терапия заболевания во всех случаях носит неотложный характер, в ее проведении условно выделяют 2 периода:

1-й - до установления этиологии гнойного менингита (старт-терапия);

2-й - после этиологической расшифровки менингита (4-5 сутки от поступления в стационар).

Антибактериальная терапия бактериальных менингитов с учетом возраста больных и этиологической значимости различных возбудителей, представлена в табл. 3,4.

С учетом возраста больных и возможной этиологии процесса существует несколько схем антибактериальной терапии.

Дети в возрасте до 4 недель:

1. Ампициллин 100 мг/кг в 4 приема

+ один из следующих антибиотиков:

гентамицин недоношенным и доношенным на первой неделе 5 мг/кг в/в или в/м (дозу вводят через 12 часов), начиная со второй недели жизни 8 мг/кг в/в или в/м (вводят через 8 часов), или

амикацин 15 мг/кг в/в (дозу вводят через 12 ч) при наличии внутрибольничных штаммов, устойчивых к гентамицину

2. Альтернативная схема:

ампициллин 100 мг/кг в 4 приема + цефтриаксон (лонгацеф, роцефин) 100 мг/кг (вводят через 12 ч).

3. При аллергии к пенициллинам:

ванкомицин 15 мг/кг в 4 приема

+ один из следующих антибиотиков:

гентамицин,

амикацин,

тобрамицин (3-4,5 мг/кг в/в в 3 приема)

Дети от 4 до 12 недель:

Ампициллин 100 мг/кг + цефотаксим 4 раза в день

Цефтриаксон 100 мг/кг в 2 приема.

Дети в возрасте от 3 месяцев до 5 лет:

1. Ампициллин 300-400 мг/кг в сутки в 6 приемов

+ один из следующих антибиотиков:

левомицетина сукцинат (хлорамфеникол) 50-100 мг/кг в 4 приема

цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон 100 мг/кг)

2. Альтернативная схема:

левомицетин 50-100 мг/кг в 4 приема

+ эритромицин 25-50 мг/кг в 4 приема

Дети старше 5 лет:

Ампициллин 300-400 мг/кг в сутки в 6 приемов или пенициллина натриевая соль 300-500 тыс/кг в сутки в 6 приемов.

При подозрении на гемофильную палочку или отсутствии эффекта от ампициллина - начать введение цефалоспоринов 3-го поколения (клафоран) 200 мг/кг 6 раз в сутки, либо цефтриаксон (роцефин) 100 мг/кг в 2-4 приема, либо меронем 40 мг/кг 3 раза в день.

При менингококковой инфекции в стартовой терапии препаратом I-го ряда остается пенициллин в дозе 300-500 тыс/кг в/м в 6 приемов.

Левомицетин сукцинат (100 мг/кг в/в в 4 приема) назначается при ИТШ, нарастании геморрагической сыпи.

Препараты II-го ряда для лечения менингококковой инфекции

1) ампициллин, оксациллин - 300-500 мг/кг в 6 приемов.

2) цефалоспорины 3-го поколения:

- цефотаксим (клафоран) 200 мг/кг в 6 приемов в/в, в/м.

-цефтриаксон (лонгацеф, роцефин, цефатрин) 100 мг/к в 2-4 приема.

3) карбопенемы (меронем) в суточной дозе 40 мг/кг (в 3 приема)

4) ванкомицин 15 мг/кг

5) бисептол 8-10 мг/кг по триметоприму в/в в 2-3 прима

При установленной этиологии возбудителя используются схемы терапии, представленные в табл.4.

Пневмококковый менингит

Препарат I-го ряда - пенициллин 500-700 тыс/кг в 6-8 приемов.

Если ребенок первого года жизни, то назначают два антибиотика:

пенициллин + гентамицин 8-10 мг/кг, или

пенициллин + левомицетин 80-100 мг/кг.

Препараты II-го ряда

цефалоспорины III - цефотаксим (клафоран) 200-300 мг/кг;

цефтриаксон (100 мг/кг), ванкомицин (60 мг/кг)

меропенем (30-40 мг/кг)

Менингиты, вызванные Hib- палочкой.

Ампициллин или уназин + цефалоспорины 3-го поколения (клафоран, цефобид, лонгацеф) - 200 мг/кг в сутки

Левомицетин 100 мг/кг в 4 приема, меропенем 30-40 мг/кг в 4-6 приемов.

Стрептококковый менингит.

Полусинтетические пенициллины или пенициллин + гентамицин.

Цефалоспорины 3-го поколения + амикацин.

Ванкомицин + клиндамицин.

Стафилококковый менингит.

Необходимо определить чувствительность возбудителя к антибиотикам. Препараты 1-го ряда: оксациллин, метициллин, но в последние годы выделяют метициллин-устойчивые штаммы стафилококка. Хорошая чувствительность отмечается к препарату 2-го ряда ванкомицину (60 мг/кг в 4 введения). Желательно сочетание 2-3-х антибиотиков.

Оксациллин + гентамицин,

Ванкомицин + амикацин,

Цефамандол150 мг/кг в сутки в 6 приемов,

Цефотаксим 200 мг/кг в сутки в 6 приемов,

Цефтриаксон 100 мг/кг в сутки в 2-4 введения,

Бисептол 10 мг/кг по триметоприму.

При лечении стафилококковых менингитов наиболее эффективно сочетание антибиотиков с биопрепаратами: антистафилококковой плазмой, антистафилококковым иммуноглобулином.

Синегнойная палочка

Лечение проводят комбинацией 2-3 препаратов, при необходимости внутривенный и внутримышечный путь введения дополняют эндолюмбальным.

Карбпенициллин 300-400 мг/кг + гентамицин 10 мг/кг (амикацин 15 мг/кг)

Цефоперазон (цефобид) 200-300 мг/кг

Цефтазидим (фортум) 200 мг/кг + аминогликозиды III

Меропенем 120 мг/кг 4-6 раз в день

Менингиты, вызванные кишечной палочкой, сальмонеллами

Используют сочетания: аминогликозиды II-III поколения, ампициллин, карбопенемов (меропенема), ванкомицина, левомицетина.

Кандидозные менингиты

Флюкостат (флуконазол) 7-10 мг/кг в/в в течение 21 дня, затем внутрь 5-10 мг/кг в течение 2-3 месяцев.

Фунгизон (амфотерицин В) в/в в суточной дозе 50-70 мг/кг.

Лечение длительное. Через 2-4 недели обычно проводят противорецидивные курсы.

Успех лечения гнойных менингитов зависит от целого ряда факторов, и в первую очередь - от своевременности и правильности назначения антибактериальных препаратов.

Дозы антибиотиков на протяжении всего курса терапии не уменьшаются.

Длительность лечения определяется клиническим течением болезни.

При выборе антибиотиков нужно помнить, что не все они хорошо проникают через гематоэнцефалитический барьер. В табл. 5 представлены антибактериальные препараты по группам в зависимости от их способности накапливаться в спинномозговой жидкости.

Лечение гнойных менингитов у детей старше 1 месяца обычно не вызывает затруднений. Трудности представляют случаи гнойных менингитов с негладким течением на фоне стандартной терапии. Одна из возможных причин неэффективности - сочетание аэробных и анаэробных возбудителей (Bacteroides fragilis, Clostridium perfringes и др.), которые осложняют течение заболевание.

Смешенная аэробно-анаэробная флора является частой причиной развития абсцессов мозга, особенно когда входными воротами были придаточные пазухи носа, ротовая полость и полость среднего уха. Поэтому в данных случаях рекомендуется назначать левомицетин, к которому большинство анаэробов сохраняют чувствительность, а пенициллины и цефалоспорины III поколения необходимо сочетать с метронидазолом.

Схема антимикробной терапии корректируется по результатам бактериологического исследования и данным антибиотикограммы выделенного возбудителя.

При лечении гнойных менингитов используются максимальные терапевтические дозы антибиотиков. Основным путем их введения является внутривенный. Если возбудитель чувствителен только к аминогликозидам, или если пациент не переносит другие эффективные антибактериальные препараты, возможно интратекальное (эндолюмбальное) или интравентрикулярное введение аминогликозидов.

Эндолюмбальное введение показано также в случае необходимости создания в ликворе высокой (бактерицидной) концентрации антибиотиков при затяжных вялотекущих менингитах, консолидация гноя с образованием ликворного блока, развитии вентрикулита.

Дозы антибиотиков, используемых для эндолюмбального введения:

Гентамицин 0,5 - 1 мг/кг

Клафоран 10 мг/кг

Карбенициллин 5 мг/кг

Показателями для смены антибиотика или их комбинации являются отсутствие клинико-лабораторного улучшения, отрицательная динамика в состоянии пациента, или появление признаков токсического побочного действия препарата.

Показанием для отмены антибактериальной терапии является стойкая нормализация температуры, исчезновение менингеальных симптомов, удовлетворительное общее состояние и санация ликвора.

Жидкость считается санированной при нормальных цифрах белка и при цитозе 100 клеток в 1 мкл при менингококковом менингите (при этом лимфоциты должны составлять не менее 2/3 от общего числа клеточных элементов), и до 30 клеток лимфоцитов при менингитах другой этиологии.

При менингитах, склонных к рецидивирующему, затяжному течению, рекомендуется продолжить курс антибиотикотерапии еще в течение 5-10 дней после санации ликвора. Курс лечения в среднем при менингококковом менингите составляет 6-8 дней, при менингитах другой этиологии - от 8 до 14 дней, нормализация клинических и ликворологических данных у новорожденных происходит более медленно, поэтому лечение у них более продолжительно.

Несмотря на довольно большой выбор антибиотиков, эффективных при острых бактериальных менингитах, успешной может быть только комплексная терапия, включающая в себя патогенетическое, синдромальное и симптоматическое лечение, а при наличии показаний - хирургические методы лечения.

Учитывая высокую чувствительность мозга к дефициту кислорода первоочередным является ликвидация расстройств дыхания - восстановление проходимости верхних дыхательных путей, оксигенация. По показаниям проводится интубация, ИВЛ (при нарушении ритма дыхания и судорожном статусе).

Улучшение венозного оттока из мозга достигается приподнятым положением головы на 30⁰.

Инфузионная терапия

Объем внутривенно вводимой жидкости составляет 2/3 от физиологической потребности ребенка в воде (в среднем 50-70 мл на кг веса больного), и должен строго соответствовать количеству выводимой жидкости. Используемые препараты: 10% раствор глюкозы, реополиглюкин, альбумин, плазма, редко гемодез.

Коллоиды вводят из расчета 15-20 мл/кг в сутки, кристаллоиды составляют оставшийся рассчитанный объем. Соотношение глюкозы и солей - 2:1.

Противосудорожная терапия

Из противосудорожных препаратов рекомендуется седуксен (реланиум) (0,5-1 мг/кг), ГОМК (оксибутират натрия 20% 100-150 мг/кг).

Стойкое расстройство сознания, некупируемые повторные судороги, центральная гипертермия и артериальная гипертензия являются показанием для внутривенного введения тиопентала натрия в начальной дозе 5-10 мг/кг/минуту внутривенно.

При достижении эффекта дозу препарата снижают до 2-4 мг/кг/мин и вводят в течении 24-48 ч, сочетая с плановым введением ГОМКа ( 50 мг/кг через 3-6 ч).

Применение барбитуратов по такой схеме требует перевода больного на ИВЛ. Снижение внутричерепной гипертензии при введении барбитуратов, обусловлено их действием, приводящим к уменьшению объема крови в сосудах мозга, сокращению потребления кислорода, замедлению метаболических процессов.

Дегидратационная терапия:

При выраженном отеке мозга стартовым препаратом является маннитол из расчета 0,5-1 г сухого вещества на 1 кг веса в/в капельно, через 2 ч вводится лазикс (1мг/кг). Далее лазикс назначается планово в дозе 2-5 мг/кг в сутки в течение 5-7 дней. Одновременно с ним назначают диакарб (20-40 мг/кг в сутки) по 3-х дневной схеме (в 1,2, 3 день, 4 день - перерыв). При использовании диакарба необходимо назначать препараты калия.

Возможно использование гипертонических коллоидных растворов: 20% альбумина, концентрированной (200%) плазмы из расчета 5-10 мл на кг веса.

Гормональная терапия:

При выраженном отеке мозга назначается дексазон (дексаметазон) в суточной дозе 0,5-1 мг/кг в 4 приема в течение 5 дней, при менингоэнцефалите - до 14 дней. Введение дексазона в первые 3 дня заболевания снижает риск развития тугоухости.

Для коррекции ДВС-синдрома используют гепарин 100 ЕД/кг под контролем времени свертывания, трасилол - 15 тыс.ЕД/кг в 3 приема, контрикал - 1 тыс. ЕД/кг в 2-3 приема, трентал 5-10 мг в сутки на кг веса.

Метаболическая терапия

Всем больным показано раннее назначение препаратов, улучшающих метаболизм клеток центральной нервной систем - ноотропов. Используют пирацетам, ноотропил в/в в суточной дозе 80-100 мг/кг в острый период, затем 30-50 мг/кг через рот; пикамелон 20-50 мг 2-3 раза в сутки. Длительность перорального приема ноотропов 1-3 месяца

Уменьшению энергодефицита мозга и улучшению тканевого обмена способствуют аскорбиновая кислота (50 - 100 мг в виде 5% раствора в/в 2 раза в сутки), ККБ (50-100 мг), рибоксин 10 мг на кг в/в, в тяжелых случаях антиоксиданты (цитохром, цитомол).

Средства, улучшающие мозговое кроовобращение, назначаются всем больным с первого дня лечения. Препаратами выбора являются кавинтон (винпоцетин) 0,5% ( в 1 мл 5 мг) из расчета 3 мг на год жизни больного в/в капельно на физиологическом растворе 2 раза в день; дипиридамол (курантил) 10-15 мг на кг в сутки в/в капельно в 2 приема. Препараты преимущественно влияют на венозный отток и уменьшают внутричерепную гипертензию.

Наиболее эффективным является сочетанное применение вазоактивных и нейрометаболических препаратов. Препаратами выбора являются инстенон и актовегин.

Иммунотерапия.

Высокоэффективным является использование гипериммунной плазмы: антименингококковой, антистафилококковой, антсинегнойной и др. ( 5-10 мл/кг внутривенно 1-2 раза), антистафилококкового, антименингококкового иммуноглобулина в дозе 3-5 мл в/м ежедневно в течение 5-7 дней.

Из других методов лечения используют экстрокарпоральную детоксикацию (плазмоферез, гемосорбцию), имеются сведения об эффективности УФ и лазерного облучения ликвора и крови.

Лечение серозных менингитов имеет патогенетическую направленность, должно быть нацелено на предупреждение или ограничение формирования необратимых церебральных расстройств. Схема терапии серозных и гнойных менингитов, в целом, аналогичны, за исключением этиотропной терапии. Антибактериальные препараты в лечении серозных менингитов вирусной этиологии не используются.

К средствам этиотропной направленности могут быть отнесены противовирусные препараты, которые нашли широкое применение в последние годы: рекомбинантный б-интерферон (виферон в свечах), индукторы эндогенного интерферона (неовир, циклоферон), РНКаза и внутривенные иммуноглобулины (интраглобин F в дозе 3 мл/кг в сутки), которые целесообразно назначать в первые 2-5 дней болезни или тяжелом состоянии больного.

При тяжелом течении процесса могут быть применены глюкокортикоиды: преднизолон 2 мг/кг массы тела или гидрокортизон 5 мг/кг, дексазон 2-5 мг/кг в первые 2-3 дня.

Применение антибиотиков при серозных менингитах возможно лишь при развитии бактериальных осложнений.

8. Исходы менингитов

Все остаточные явления, формирующиеся после менингитов у детей, можно разделить на функциональные и органические.

Функциональные

1. Церебростенический синдром. Проявляется повышенной утомляемостью при любой нагрузке и истощаемостью, с возникновением головной боли. Продуктивная деятельность снижается за счет неустойчивого внимания и неспособности к длительному напряжению. Дети старшего возраста раздражительны, а более младшего - капризны и плаксивы. Может быть двигательная расторможенность, суетливость.

2. Диэнцефальный синдром Гипоталамические расстройства, симптом нарушения терморегуляции.

3. Астеноневротический синдром - характеризуется тревожным сном, ночными страхами. Возможны явления вегетативной дистонии.

4. Гипертензионный синдром возникает в результате функциональных нарушений гемоликвородинамики или в результате морфологических нарушений в ликворной системе (гиперпродукция СМЖ, нарушения всасывания СМЖ, образование спаек). При этом симптоме больные жалуются на головную боль, которая усиливается после физических нагрузок. У школьников нарушается усидчивость. Затруднение усвоения и воспроизведение материала.

Органические нарушения.

Симптоматическая эпилепсия.

Поражение пирамидальной системы - параличи, парезы.

Подкорковые гиперкинезы.

Отставание в психическом и моторном развитии различной степени выраженности - от минимальной мозговой дисфункции до детского церебрального паралича, декортикации и децеребрационной ригидности.

9. Профилактика

Для предупреждения менингококкового менингита возможно применение менингококковой вакцины серогрупп А, С или четырехвалентной вакцины Ас., Y, W.

С профилактической целью вакцинация проводится:

При угрозе развития эпидемического подъема заболеваемости (по решению местных органов здравоохранения). Вакцинации подлежат дети 1-8 лет.

При резком подъеме заболеваемости ( величина показателя свыше 20,0 на 100 тыс. населения) проводится массовая вакцинация с охватом не менее 85%. После вакцинации иммунитет развивается через 5 дней, длительность до 2 месяцев.

Для защиты детей от Hib-инфекции в России разрешено применять французскую вакцину «АКТ-ХИБ». Вакцинация осуществляется с 2 мес. возраста.

10. Диспансеризация реконвалесцентов

После выписки больных из стационара обязательным является диспансерное наблюдение за реконвалесцентами у невропатолога детской поликлиники и/или по месту лечения заболевания.

Основной целью диспансеризации детей является максимальное использование всех средств и методов для наиболее полного устранения последствий болезни; контроль за правильностью мероприятий комплексной реабилитации; предупреждение осложнений и их своевременная коррекция.

Общая длительность диспансеризации - не менее 3 лет. Сроки диспансерного наблюдения после выписки из стационара: первый осмотр - через1 месяц, далее 1 раз в 3 месяца в течение первого года. В дальнейшем - 1 раз в 6 месяцев. При необходимости частота осмотров увеличивается.

Школьников и дошкольников не рекомендуется направлять в детские коллективы в течение 2-3 недель после выписки из стационара. Школьники на 6 месяцев освобождаются от занятий физкультурой и других физических нагрузок. На 6 месяцев дается освобождение от профилактических прививок.

Во время диспансерного наблюдения обращается внимание на динамику неврологической симптоматики, степень функциональной компенсации двигательных, умственных и речевых возможностей, ликвородинамики, выполнение установленного режима и пунктуальность проведения рекомендованной терапии. При необходимости решается вопрос о повторной госпитализации или дополнительном обследовании, о региональном санаторном лечении. Для осмотра могут привлекаться другие специалисты: окулист, отоларинголог, психиатр, массажист, методист ЛФК.

По показаниям проводятся дополнительные исследования: электроэнцефалография, эхоэнцефалография, краниография, МРТ, рентгенография, исследование глазного дна (для ранней диагностики гипертензионного синдрома и контроля за проводимым лечением); нейропсихологическое обследование для объективной оценки памяти, внимания, работоспособности детей.

Снятие с активного диспансерного наблюдения реконвалесцентов менингитов возможно через 3 года после стойкого исчезновения остаточных явлений.

заключение

Острые менингиты остаются значимой нозологической единицей среди ургентных состояний детского возраста. Правильная и своевременная диагностика этих заболеваний требует слаженной работы врачей как клинической, так и лабораторной служб.

В подавляющем большинстве случаев, лечение менингитов назначается эмпирически, и от правильности и своевременности его проведения в значительной степени зависит исход заболевания. Это делает очевидным необходимость создания и обновления рекомендаций по диагностике, лечению острых менингитов у детей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Зинченко А.П. Острые нейроинфекции у детей. Руководство для врачей. - Л: «Медицина», 1986. 320с.

2. Златковская Н.М. Энтеровирусные заболевания у детей. - Л: «Медицина», 1976. 192с.

3. Иванова В.В., Сорокина М.Н., Скрипченко Н.Я. и соавт. Клиническое течение HIB- менингитов, осложнения, дифференциальный диагноз, лечение и исходы // Методические рекомендации. - СПб., 1998. 19с.

4. Казанцев А.П., Зубик Т.М., Иванова К.С., Казанцев В.А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. - М.: «Медицинское информационное агентство», 1999. 481с.

5. Клиника, диагностика, лечение менингококковой инфекции у детей. Методические рекомендации. - Ростов н/Д, 1986. 39с.

6. Лещинская Е.В., Мартыненко И.Н. Острые вирусные энцефалиты у детей. - М.: «Медицина», 1990. 255с.

7. Лобзин Ю.В., Казанцев А.П. Руководство по инфекционным болезням. - СПб.: «Комета», 1997. 733с.

8. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. - М.: «Медицина», 1990. 620с.

9. Приказ МЗ РФ №375 от 23.12.1998г. «О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов».

10. Резник Б.Я., Спалек С.Ф. Менингиты у детей. - М.: «Медицина», 1971. 144с.

11. Сорокина М.Н., Зинченко А.п., Безух С.М. и соавт. Реабилитация детей, перенесших тяжелые формы менингитов и энцефалитов (в условиях стационара и поликлиники) // Методические рекомендации. - Л., 1990. 19с.

12. Цукер М.Б. Клиническая невропатология детского возраста. - М.: «Медицина», 1986. 462с.

13. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. - М.: «Медицина», 1995. 655с.

14. Якунин Ю.А., Ямпольская Э.И., Кипнис С.Л., СысоеваИ.М. Болезни нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста. - М.: «Медицина», 1979. 280с.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Тесты для контроля усвоения материала

1. Укажите неправильное утверждение:

Менингококк является грамотрицательным диплококком

Менингококк неустойчив во внешней среде

Заражение менингококковой инфекцией возможно контактно-бытовым путем

Источником инфекции являются больные и носители менингококковой инфекции

2. Укажите неправильное утверждение:

При менингококковом менингите постоянным симптомом является потеря сознания

Для менингококкового менингита характерно острое начало заболевания

Характерна высокая лихорадка

Типично наличие регидности мышц затылка и симптомов Кернига Брудзинского.

3. Укажите правильное утверждение

Диагноз менингококковой инфекции подтверждает экзантема:

Обильная, пятнистая, яркая

Обильная, петехиальная

Геморрагическая, звездчатая, с наклонностью к некротизации

Уртикарная

Пустулезно-геморрагическая

4. Укажите неправильное утверждение:

Для подтверждения диагноза менингококкового менингита используют бактериологическое исследование:

Крови

Мочи

Носоглоточной слизи

Цереброспинальной жидкости

Скарификата элементов сыпи

5. Укажите неправильное утверждение:

Картина крови при менингококковом менингите характеризуется:

Нейтрофильным лейкоцитозом

Гипохромной анемией

Палочкоядерным сдвигом влево

Лимфопенией

Увеличением СОЭ.

6. Укажите неправильное утверждение:

Для подтверждения диагноза гнойного менингита используют:

Определение цитограммы цереброспинальной жидкости

Определение белка в СМЖ

Определение уровня глюкозы в СМЖ

Бактериоскопию СМЖ

Выделение культуры вируса из СМЖ

7. Выберите все правильные ответы

Для серозного менингита при паротитной инфекции характерны:

Прозрачный ликвор

Мутный ликвор

Высокий уровень белка

Нормальный уровень белка

Высокий цитоз

Умеренный цитоз

Нейтрофиллез в ликворе

Лимфоцитоз в ликворе

Низкий уровень сахара

8. Выберите правильный ответ

При паротитном менингите в ликворе обнаруживаются:

Нейтрофилы

Лимфоциты

Эритроциты

Эозинофилы

9. Выберите правильный ответ

При менингококковой инфекции, менингите в ликворе обнаруживаются:

Нейтрофилы

Лимфоциты

Эритроциты

Эозинофилы

10. Выберите правильный ответ

Характер цитоза при туберкулезном менингите:

Лимфоцитарный

Нейтрофильный

Смешанный.

11. Выберите все правильные ответы

Для менингита кандидозной этиологии характерны:

Прозрачный ликвор

Мутный ликвор

Высокий уровень белка

Нормальный уровень белка

Высокий цитоз

Умеренный цитоз

Нейтрофилы в ликворе

Смешанный цитоз (нейтрофилы +лимфоциты)

Лимфоциты в ликворе

Низкий уровень сахара

12. Выберите правильный ответ

Суточная доза пенициллина при менингококковом менингите составляет:

300 - 400 тыс. ЕД/кг массы тела

50 - 100 тыс. ЕД/кг массы тела

100 - 200 тыс. ЕД/кг массы тела

13. Выберите правильный ответ

Рвота при менингитах возникает:

После приема пищи

По утрам

Не связана с приемом пищи

14. Выберите все правильные ответы

Для менингококкового менингита у детей первых месяцев жизни характерны:

Гиперестезии

Многократная рвота

Кашель

Гипертермия

Желтуха

Выбухание большого родничка

Западение большого родничка

Синдром Уотерхауза-Фридериксена

15. Выберите правильный ответ

Показанием для отмены антибактериальной терапии при гнойных менингитах является:

Нормальная температура в течение 10 дней

Исчезновение менингеальной симптоматики

Санация ликвора

Исчезновение возбудителя из ликвора

Нормализация общего анализа крови

16. Выберите правильный ответ:

При менингококковом менингите ликвор считается санированным при:

Количестве клеток 200 в 1 мкл

Количестве клеток 30 в 1 мкл

Количестве клеток 100 в 1 мкл

17. Выберите правильный ответ:

При гнойных менингитах не менингококковой этиологии ликвор считается санированным при:

Количестве клеток 200 в 1 мкл

Количестве клеток 30 в 1 мкл

Количестве клеток 100 в 1 мкл

18. У ребенка 10 лет на 2-й день болезни с выраженным менингеальным синдромом в ликворе плеоцитоз - 8000 в 1 мкл (95% нейтрофилы), белок 1,1 г/л, в мазке - диплококки, расположенные внутриклеточно.

Укажите наиболее вероятный диагноз:

Туберкулезный менингит

Менингококковый менингит

Субарахноидальное кровоизлияние со вторичным менингитом

Энтеровирусный менингит

Клещевой энцефалит

19. Ребенок 5 лет, заболел остро с температуры 39⁰С, першения в голе, резкой головной боли, рвоты. При осмотре обнаружена геморрагическая сыпь на конечностях, кровоизлияния в склеру. Резко выражен менингеальный синдром. Диагностирована менингококовая инфекция.

Выберите препарат для стартовой терапии:

Пенициллин 300 тыс. ЕД/кг

Пенициллин 500 тыс. ЕД/кг

Левомицетин 100 тыс. ЕД/кг

Цефотаксим (клафоран) 100 мг/кг

Цефтриаксон 100 мг/кг.

20. Выберите правильный ответ

Грамположительные диплококки обнаруживаются в ликворе у больных:

Менингококковым менингитом

Пневмококковым менингитом

Стафилококком менингитом

Гемофильным менингитом

Клебсиеллезным менингитом

21. Выберите правильный ответ

Пенициллин является препаратом выбора для лечения:

Менингококкового менингита

Пневмококкового менингита

Стафилококкового менингита

Гемофильного менингита

Клебсиеллезного менингита

22. Выберите правильный ответ

Левомицетин является препаратом выбора для лечения:

Менингококкового менингита

Пневмококкового менингита

Стафилококкового менингита

Гемофильного менингита

Клебсиеллезного менингита

23. Выберите правильный ответ

Грамотрицательные палочки обнаруживаются в ликворе у больных:

Менингококковым менингитом

Пневмококковым менингитом

Стафилококком менингитом

Гемофильным менингитом

24. Укажите неправильное утверждение

Серозный менингит энтеровирусной этиологии:

Вызывается различными сероварами вирусов группы Коксаки и ЕСНО

Встречается в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек

Характеризуется лихорадкой, головной болью и менингеальным синдромом

Сопровождается тяжелыми поражениями вещества мозга с расстройствами сознания, судорогами, параличами

25. У ребенка 5 месяцев на второй день болезни температура 38^ОС, пронзительный мозговой крик, отказ от еды, рвота 3 раза, запрокидывание головки. При спиномозговой пункции ликвор вытекает струей, 15 клеток в 1 мкл (100% лимфоциты), белок 0,33 г/л.

Выберите наиболее вероятный диагноз:

Туберкулезный менингит

Гемофильный менингит

Серозный менингит

ОРВИ, синдром менингизма

26. Укажите правильные ответы

Спиномозговая жидкость при пневмококковом менингите в типичных случаях может быть:

Прозрачной

Опалесцирующей

Мутной

Желтовато-зеленой

Вязкой.

Дифференциально-диагностические критерии гнойных менингитов у детей

	МК	ПК	Hib	Стаф-к	Эшерихиозный	Candida
Начало заболевания	Острейшее	У младших детей подострое, у старших - острое, бурное	Чаще - подострое	Подострое, реже бурное	Подострое	Постепенное, прогрессирующее
Высота, длительность температуры	Высокая 39-40єС 3-7 дней	Высокая 39-40є С, 7-25 дней	38-39є С, затем субфебрильная до 4-6 недель	38-40є С, реже-субфебрильная, волнообразная	Субфебрильная, реже высокая 15 -40 дней	Субфебрильная, длительно до 2-4 месяцев и более (фебрильные «свечи»)
Менингеальный синдром	Резко выраженный с первых часов болезни	Выраженный, иногда - неполный	Умеренно выраженный, неполный	Умеренно выраженный	Слабовыраженный или отсутствует	Слабовыраженный, диссоциированный
Ведущий клинический синдром	Менингеальный, токсический, гипертензионный	Токсический, энцефалитический	Токсический, гипертензионный	Септический	Токсический, гидроцефальный	Умеренный гипертензионный, прогрессирующая окклюзионная гидроцефалия
Ликвор	Прозрачность Цитоз в 1 мкл Белок в г/л	Мутный, беловатый Нейтрофильный 600-8000 0,6-4,0	Мутный, зеленоватый Нейтрофильный 300-15000 0,9-8,0	Мутный, зеленоватый Нейтрофильный 300-900 0,3-1,5	Мутный, желтоватый Нейтрофильный 200-800 0,6-8,0	Мутный, зеленоватый Нейтрофильный 800-2000 0,5-20,0	Мутный, опалесцирующий Нейтрофильный 300-5000 более 1-3
	Симптомы поражения ЦНС	В первые дни нарушение сознания, судороги. Нарушение слуха, гемисиндром, атаксия	Менингоэнцефалит - очаговые с-мы, судороги, параличи, поражение черепных нервов. Гидроцефалия	Иногда поражение черепных нервов, парезы конечностей	Эпилепти-формные припадки, парезы черепных нервов, конечностей	Судороги, страбизм, гемипарезы, гидроцефалия	Атаксия, тетрапарез, декортикация, децеребрация
	Возможные соматические нарушения	Артриты, миокардит, пневмония и др.	Пневмония, отит, синуситы	Трахеит, бронхит, ринит	Гнойные очаги на коже, на внутренних органах, сепсис	Энтерит, энтероколиты, сепсис	Сепсис, микозные поражения кожи, слизистых, внутренних органов
	Течение	Острое, санация ликвора на 8-12 дни	У старших детей острое, у младших - нередко затяжное. Санация ликвора на 14-30 дни	Волнообразная санация ликвора на 15-20, иногда 30-60 дни; возможны рецидивы	Затяжное, склонность к блокированию ликворных путей, абсцедированию	Затяжное, Волнообразное, санация ликвора на 20-60 дни	Затяжное, склонность к блокированию ликворных путей с прогрессирующим ухудшением

Дифференциально-диагностические критерии серозных менингитов у детей

Ведущие признаки	Серозные менингиты
	Энтеровирусный	Паротитный	ЛХМ	Туберкулезный
Возраст	Чаще дошкольники и младшие школьники, дети до 1 года болеют редко	Чаще дошкольники и школьники, дети до 1 года не болеют	Преимущественно школьники и взрослые	Любой возраст
Преморбидный фон	ПЭП	ПЭП	ПЭП	Первичный туберкулезный очаг
Начало болезни	Острое	Острое	Острое	Постепенное, прогрессирующее
Лихорадка	Чаще до 38,5єС, длительность до 2-5 дней, в 15-20% -- двухволновая	t? - 37,5є - 38,5єС в течение 4-6 дней	t? - до 39єС 6-14 дней с последующим субфебрилитетом, иногда волнообразная	Фебрильная, субфебрильная больше 2 недель
Преобладающий синдром	Гипертензионный	Гипертензионный	Гипертензионный и менингеальный	Интоксикационный
Головная боль	Резкая, непродолжительная	Сильная 3-4 дня	Сильная, вначале постоянная, затем приступообразная	Умеренная, постоянная
Менингеальные симптомы	Слабо выраженные, диссоциированные, кратковременные	Умеренные или средне выраженные, 1-1,5 недели	Резко выражены 1-2 недели	На 2-й неделе выраженный, затем - нарастающий
Симптомы поражения ЦНС	В 1/3 - Ѕ случаев преходящая анизорефлексия, легкое поражение ЧМН	Иногда поражение лицевого и слухового нерва, атаксия, гиперкинезы	Преходящая анизорефлексия, пирамидные знаки, нарушение координации	Со 2-й недели конвергирующий страбизм, судороги, параличи, парезы, сопор
Возможные соматические нарушения	Герпетическая ангина, миалгия, экзантема	Паротит, панкреатит, орхит	Экзантема, орхит, фарингит	Туберкулез внутренних органов, кожи
Ликвор: Прозрачность цитоз (в 1 мкл) Белок в г/л Санация	Прозрачный; вначале смешанный, затем лимфоцитарный 30-800; 0,066-0,33; сахар и хлориды - норма Санация через 2-3 недели	Прозрачный; вначале смешанный, затем лимфоцитарный, 100-1500; 0,33-1,0; сахар и хлориды - норма Санация через 3 недели	Прозрачный; лимфоцитарный (до 95%) 100-1500; 0,3-0,8; сахар и хлориды - норма Санация на 3-5 неделе	Прозрачная, ксантохромная, при стоянии выпадает нежная пленка; лимфоцитарный, смешанный 50-600; 1-10,0; снижение резкое глюкозы, умеренное - хлоридов. Санация через 3-4 месяца
Течение	Острое	Острое	Чаще затяжное, изредка сверхострое	Затяжное, рецидивирующее

Эмпирическая антибактериальная терапия острых бактериальных менингитов

Возраст	Антибиотик	Доза мг/кг в сутки	Кратность
0 - 4 недели	Ампициллин + гентамицин или Амикацин Ампициллин + Цефтриаксон * Ванкомицин + Аминогликозид	100 5 - 8 15 100 100 15	4 3 2 4 2 4
4 -12 недель	Ампициллин + Цефотаксим или Цефтриаксон	100 100	4 2
3мес -5 лет	Ампициллин + Левомицетин (Хлорамфеникол) Цефотаксим или Цефтриаксон Левомицетин + Эритромицин	300-400 50-100 100 50-100 25-50	6 4 4 4 4
5 - 50 лет	Ампициллин или Пенициллин Na соль или Цефтриаксон Меропенем	300-400 300-500 тыс. 100 60	6 6 4 3
* Наличие аллергии на пенициллин.

Антибактериальная терапия острых бактериальных менингитов

Микроорганизм	Препараты выбора	Альтернативные препараты
H. influenzae -лактамаза (-) -лактамаза (+)	Ампициллин или уназин Цефотаксим или цефтриаксон	Цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, хлолрамфеникол Цефепим, хлорамфеникол, азтреонам, фторхинолоны
N. menengitidis МПК пенпициллина МПК пенициллина	Бензилпенициллин или ампициллин Цефотаксим или цефтриаксон	Цефотаксим, цефтриаксон, хлорамфеникол Хлорамфеникол, фторхинолоны
S. pneumoniae МПК пенпициллина 0,1 мг/л МПК пенициллина 0,1-1,0 мг/л МПК пенициллина 2,0 мг/л	Бензилпенициллин или ампициллин Цефотаксим или цефтриаксон Ванкомицин + цефотаксим или цефтриаксон ( римфапицин)	Цефотаксим, цефтриаксон Хлорамфеникол, ванкомицин Меропенем, ванкомицин ( римфапицин)
Enterobacteriaceae Salmonella	Цефотаксим или цефтриаксон Аминогликозиды + Ампициллин	Азтреонам, фторхинолоны, ко-тримаксазол, меропенем

P. aerugenosa	Карбенициллин + Гентамицин	Меропенем, азтреонам, цефтазидим ( аминогликозиды)
L. monocytogenes	Ампициллин или бензилпенициллин (гентамицин)	Ко-тримаксазол
S. agalactiae	Ампициллин или бензилпенициллин (аминогликозиды)	Цефотаксим, цефтриаксон, ванкомицин
S. aureus метициллино- чувствительный метициллино- резистентный	Оксациллин + аминогликозиды Ванкомицин + аминогликозиды	Ванкомицин + амикацин Цефотаксим, цефтриаксон Бисептол
S. epidermidis	Ванкомицин ( рифампицин)	Цефотаксим + амикацин
Candida	Флюкостат (флуконазол)	Фунгизон (амфотерицин)

Проникновение антибактериальных препаратов через ГЭБ

Хорошо	Хорошо только при воспалении	Хорошо даже при воспалении	Не проникают
Изониазид Ко-тримаксазол Пефлоксацин Рифампицин Хлорамфеникол	Азтреонам Азлоциллин Амикацин Амоксициллин Ванкомицин Меропенем Офлоксацин Бензилпенициллин ЦС III-IV поколения Цефуроксим Ципрофлоксацин	Гентамицин Карбепенициллин Левофлоксацин Макролиды Норфлоксацин Стрептомицин	Клиндамицин Линкомицин

Размещено на Allbest.ru

...