Психические расстройства

Размещено на http://www.allbest.ru/

Среди больных психическими расстройствами, обусловленными органическим поражением головного мозга и патологией других систем организма, больные старческого (76 лет и более) и пожилого (55-75 лет) возраста составляют большинство.

Возраст, который обычно считается началом возникновения психических изменений, связанных с инволюцией, составляет 50-60 лет. Психические расстройства у лиц пожилого и старческого возрастов могут проявляться как в форме пограничных психических расстройств, так и в виде выраженных расстройств психики - грубые расстройства памяти, слабоумие, бред и т. д.

Среди людей старше 65 лет психические нарушения различной степени составляют 30-35%, из них психозы с выраженными расстройствами - 3-5%.

При соматических заболеваниях

Психические расстройства органической природы при соматических заболеваниях довольно трудно отделить от психогенных переживаний по поводу тяжести соматического заболевания, опасений по поводу возможности выздоровления, подавленности, вызванной сознанием своей беспомощности. Так, сама необходимость обращения к онкологу может быть причиной тяжелой депрессии. Многие заболевания (кожные, эндокринные) связаны с возможностью развития косметического дефекта, что также является сильной психотравмой. Процесс лечения может вызывать опасения у больных в связи с возможностью развития побочных явлений и осложнений.

Рассмотрим психиатрический аспект наиболее часто встречающихся заболеваний.

Хронические сердечные заболевания (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, ревматизм) часто проявляются астенической симптоматикой (утомляемость, раздражительность, вялость), повышенным интересом к состоянию своего здоровья (ипохондрия), снижением памяти и внимания. При возникновении осложнений (например, инфаркт миокарда) возможно формирование острых психозов (чаще по типу аменции или делирия). Нередко на фоне инфаркта миокарда развивается эйфория с недооценкой тяжести заболевания. Сходные расстройства наблюдаются после операций на сердце. Психозы в этом случае возникают обычно на 2-й или 3-й день после операции.

Злокачественные опухоли могут уже в инициальном периоде заболевания проявляться повышенной утомляемостью и раздражительностью, нередко формируются субдепрессивные состояния. Психозы развиваются обычно в терминальной стадии болезни и соответствуют тяжести сопутствующей интоксикации.

Системные коллагенозы (системная красная волчанка) отличаются большим разнообразием проявлений. Помимо астенической и ипохондрической симптоматики, на фоне обострения нередко наблюдаются психозы сложной структуры -- аффективные, бредовые, онейроидные, кататоноподобные; на фоне лихорадки может развиваться делирий.

При почечной недостаточности все психические расстройства протекают на фоне резкой адинамии и пассивности: адинамические депрессии, малосимптомные делириозные и аментивные состояния со слабовыраженным возбуждением, кататоноподобный ступор.

Неспецифические пневмонии нередко сопровождаются гипертермией, что приводит к возникновению делирия. При типичном течении туберкулеза психозы наблюдаются редко -- чаще отмечаются астеническая симптоматика, эйфория, недооценка тяжести болезни. Возникновение судорожных припадков может указывать на возникновение туберкул в мозге. Причиной туберкулезных психозов (маниакальных, галлюцинаторно-параноидных) может быть не сам инфекционный процесс, а противотуберкулезная химиотерапия.

Поражения ЦНС (в первую очередь речь идет о церебральном атеросклерозе). Об этом свидетельствуют устойчивость заболевания по отношению к лекарственному лечению, длительное безремиссионное течение и своеобразный дефект психики, обнаруживаемый после стихания остроты депрессии (снижение активности, уменьшение эмоциональной отзывчивости, астения).

Галлюцинаторные и бредовые состояния. Психические состояния в виде галлюцинаторных (чаще делириозных) и бредовых проявлений у лиц старческого и пожилого возраста встречаются почти так же часто. Эти расстройства могут наблюдаться в начале заболевания при отсутствии у больных выраженного слабоумия, а также являться основным психическим расстройством. Галлюцинаторные проявления, преимущественно зрительные и тактильные галлюцинации, могут, как появляться эпизодически, так и быть продолжительными. Больные высказывают различные по содержанию бредовые идеи преследования, виновности, обнищания и ипохондрические. Бредовые переживания соотносятся с конкретной ситуацией. Часто галлюцинаторные переживания больных связаны с бредовыми идеями. Эпизодически могут возникать состояния расстроенного сознания с обильными конфабуляциями в дальнейшем.

Отмечена возможность волнообразного течения бредовых психозов в пожилом возрасте. Эти состояния могут повторяться по нескольку раз. Между ними имеются различной продолжительности светлые промежутки.

Дифференциальная диагностика этих психотических состояний основывается на следующих предпосылках: возраст больного в период возникновения заболевания, наличие церебральной патологии, наличие временной связи между провоцирующими факторами и психотическими состояниями, прекращение психотических расстройств, улучшение психического состояния после устранения предполагаемой причины.

При инфекционных заболеваниях

При инфекциях, связанных с непосредственным поражением ткани мозга и его оболочек (нейротропные инфекции: бешенство, эпидемический клещевой, японский комариный энцефалит, менингит), наблюдается следующая клиническая картина острого периода: на фоне сильных головных болей, нередко рвоты, ригидности мышц затылка и других неврологических симптомов (симптом Кернига, диплопия, птоз, нарушение речи, парезы, признаки диэнцефального синдрома и т. д.) развиваются оглушенность, онейроидное (грезоподобное) помрачение сознания, двигательное возбуждение с бредовыми и галлюцинаторными расстройствами.

При энцефалитах выявляются симптомы психоорганического синдрома. Отмечаются снижение памяти и интеллектуальной продуктивности, инертность психических процессов, особенно интеллектуальных, трудность переключения активного внимания и его узость, а также эмоционально-волевые расстройства с их чрезмерной лабильностью, несдержанность. Психоорганический синдром в большинстве случаев имеет хроническое регредиентное течение. Психические расстройства при энцефалитах сочетаются с неврологическими нарушениями. Как правило, наблюдаются упорные и интенсивные головные боли, центральные и периферические параличи и парезы конечностей, гиперкинетические расстройства, нарушения речи и функции черепно-мозговых нервов, эпилептиформные припадки. Температура тела повышается нередко до высоких показаний (39-40°С). Отмечаются вазовегетативные расстройства (колебания артериального давления, гипергидроз).

Эпидемический энцефалит (по МКБ-10 рубрика уточняется кодом из другого раздела G 04) описали австрийский ученый К. Экономо в 1917 г. и почти в то же время независимо от него украинские невропатологи Я.М. Раймист и А.М. Гейманович. Заболевание было изучено во время пандемии эпидемического энцефалита в 1916-1922 гг. В настоящее время в нашей стране отмечаются лишь спорадические случаи заболевания энцефалитом. В его клинической картине различают две стадии острую и хроническую.

При острой стадии на фоне лихорадочного состояния появляется патологическая сонливость (летаргия). Отсюда и название летаргический энцефалит. Больные спят днем и ночью, их с трудом можно разбудить для приема пищи. Кроме того, могут наблюдаться делириозные расстройства и онейроид. Делирий проявляется зрительными и слуховыми галлюцинациями, чаще в виде фотопсий и акоазмов; иногда возникают вербальные иллюзии, к которым могут присоединяться отрывочные бредовые идеи преследования. При тяжелом течении заболевания с выраженной неврологической симптоматикой, когда развиваются птоз, парезы глазодвигательных и отводящих нервов, диплопия, нарушения координации движений, судороги, миоклонические подергивания и т. д., имеют место мусситирующмй и профессиональный делирии.

В период развития острой стадии многие больные (около трети) умирают, некоторые в результате лечения полностью выздоравливают. Но чаще всего острый период заболевания переходит в хроническую стадию, которая называется паркинсонической.

При хронической стадии наряду с психическими изменениями в виде апатоабулического состояния развивается постэнцефалический паркинсонизм. Он является ведущим признаком болезни. Кроме того, возможны депрессивные расстройства с суицидальными тенденциями, изредка эйфория, назойливость, мелочный педантизм, эпизодически галлюцинаторно-параноидные включения, иногда с элементами синдрома Кандинского-Клерамбо. Часто возникают окулогирические приступы: насильственные отведения глазных яблок вверх, реже в стороны в течение нескольких секунд, минут или даже часов. Окулогирические кризы сопровождаются онейроидным расстройством сознания с фантастическими переживаниями: больные видят другую планету, космос, подземелье и т. д. Предполагается, что эпидемический энцефалит вызывается вирусом, который пока не выявлен.

Часто психические нарушения наблюдаются при острых инфекциях (сыпной, брюшной тиф, скарлатина, паратиф, грипп). Они могут протекать, как уже упоминалось, в виде: 1) острых транзиторных психозов; 2) затяжных протрагированных психозов; 3) тяжелых малообратимых органических поражений центральной нервной системы с признаками энцефалопатии (психоорганического и корсаковского синдромов). При острых транзиторных психозах чаще всего возникает так называемый лихорадочный бред. Он проявляется делириозными расстройствами. При этом у больных отмечаются дезориентировка в месте и времени, психомоторное возбуждение, зрительные галлюцинации. Делириозное состояние возникает на фоне высокой температуры, поднимающейся обычно к вечеру, и исчезает с окончанием лихорадки. Оно может также возникнуть в начале инфекционного заболевания (инициальный бред) или перед окончанием лихорадки (резидуальный бред).

Психические нарушения при гриппе отличаются от выше описанных и проявляются преимущественно астеническим симптомокомплексом - вялостью, безразличием, раздражительностью, бессонницей. Эти симптомы обычно нестойки и спустя 1-2 недели исчезают. В отдельных случаях к астеническим расстройствам присоединяется депрессивное состояние с немотивированной тревогой, беспокойством, суицидальными тенденциями. Иногда возможны маниакальные расстройства. Если грипп осложняется тяжелым соматическим заболеванием, могут наступить аментивные состояния, развиться галлюцинаторно-параноидная симптоматика.

Функциональные психозы инволюционного периода

Функциональные психозы позднего возраста -- психические заболевания, возникновение которых связано с процессами старения, характеризующиеся манифестацией в позднем возрастном периоде и отсутствием тенденции к развитию органической деменции даже при длительном течении.

В зависимости от особенностей клинической картины психозы позднего возраста традиционно подразделяются на две основные группы: депрессии позднего возраста (инволюционные депрессии) и параноиды позднего возраста (инволюционные параноиды, поздние параноиды).

Инволюционный параноид [F22.8] -- психоз инволюционного возраста, проявляющийся бредом бытовых отношений ("бред малого размаха"). Возникает после 45--50 лет, чаще у женщин. Бред носит паранойяльный характер и не имеет тенденции к расширению и усложнению. Больные утверждают, что окружающие причиняют им материальный вред (портят и крадут вещи), досаждают им шумом и неприятными запаха ми, стараются избавиться от них, приближая их смерть. Бред лишен мистичности, таинственности, конкретен. Вместе с бредовыми переживаниями могут наблюдаться отдельные иллюзии и галлюцинации (больные чувствуют запах "газа", слышат в посторонних разговорах оскорбления в свой адрес, ощущают в теле признаки нездоровья, вызванного преследованием).

Обычно больные довольно деятельны и оптимистичны, однако иногда наблюдается тревожно-подавленное настроение. К. Кляйст (1913) описывает преморбидные особенности таких больных. Для них характерны узкий круг интересов, добросовестность, бережливость наряду со скромными запросами. Они любят во всем самостоятельность и поэтому в старости часто одиноки. Глухота и слепота также предрасполагают к заболеванию.

Наиболее типичными являются высказывания больных о том, что их соседи или какие-то другие лица без их ведома, проникают в комнату или квартиру, портят вещи, мебель, подсыпают в пищу яд и т.д. Обычно больные стараются защититься от преследования дополнительными замками; прячут продукты в специальных тайниках; часто проветривают комнату "от газов"; стараются не касаться руками предметов, по их мнению "отравленных" или "зараженных". Некоторые их высказывания выглядят правдоподобными и вводят в заблуждение окружающих. Так, одна женщина рассказывала своим близким и знакомым, что соседи, подобрав ключи к ее квартире, крадут продукты, вещи и т.д. Родственники вместе с больной обращались в милицию с тем, чтобы было начато расследование, до тех пор пока, в очередной раз рассказывая о проникновении соседей в ее квартиру, женщина не заявила, что соседи, чтобы навредить ей, подстригли ее ковер. Только тогда болезнь стала очевидной.

Инволюционная меланхолия (инволюционная депрессия) начинается в типичных случаях в возрасте 45--55 лет. Отличиельной чертой психоза являются преобладание тревожного возбуждения. Нередко возникают бредовые идеи, часто нигилистический ипохондрический бред (синдром Котара), возможно возникновение истериформных реакций (причитание, плач, крик, назойливость). В отличие от МДП состояние больных в значительной мере зависит от окружающей ситуации. Помещение больного в незнакомую обстановку (госпитализация) приводит к обострению заболевания, росту растерянности и возбуждения.

Природа данного психоза неясна. Его возникновение не связано с наследственностью или конституциональной предрасположенностью. Часто началу психоза предшествует психотравма или тяжелое соматическое заболевание. Предполагают наличие органического.

Пограничные расстройства включают неврозоподобные нарушения, аффективные расстройства и изменение личности.

Неврозоподобные нарушения проявляются в виде нарушения сна, различных неприятных ощущений в теле, эмоционально-неустойчивого настроения, раздражительности, безотчетной тревоги и опасений за благополучие близких, свое здоровье и т. д. Случаи физического недомогания, соматическое неблагополучие часто наводят на мысль о наличии какого-либо неизлечимого, "смертельного" заболевания. Происходящие изменения личности больного захватывают как характерологические, так и интеллектуальные его свойства. В характерологических особенностях происходит как бы заострение и утрирование отдельных, свойственных больному ранее личностных черт. Так, недоверчивость переходит в подозрительность, бережливость - в скупость, настойчивость - в упрямство и т. д. Интеллектуальные процессы утрачивают свою яркость, ассоциации становятся бедными, снижается качество и уровень обобщения понятий. Осмысление новых событий и явлений требует большого напряжения и времени. Новая информация или вообще не усваивается, или усваивается с большим трудом. Прежде всего, нарушается память на текущие события. С трудом, например, вспоминаются события прошедшего дня. Происходит также и снижение критики - возможность правильно оценивать свое психическое состояние и происходящие изменения.

Лечение и профилактика психических расстройств у больных пожилого и старческого возраста

Выбор психотропных препаратов определяется особенностями психопатологической структуры расстройств, а также соматическим состоянием больного. Общие принципы терапевтической тактики сходны с показаниями применения психотропных средств при других психических заболеваниях. Вместе с тем психотропные средства для пожилых больных обычно назначаются в значительно меньших дозах. При сходных психопатологических проявлениях у больных пожилого возраста лечение необходимо начинать с меньших доз. Увеличение доз проводится при строгом контроле за соматическим состоянием больных и особенно за деятельностью сердечно-сосудистой системы. При наличии состояния психомоторного возбуждения положительный эффект наблюдается от применения препаратов нейролептического ряда. Широко используются не только седативные нейролептики, но и тимолептические: левомепромазин, тиоридазин. Больные пожилого возраста нередко плохо переносят нейролептические препараты. Поэтому их применение следует начинать с минимальных доз.

Нейролептические препараты (аминазин, трифтазин, галопе-ридол, лепонекс) показаны при лечении больных с бредовыми и галлюцинаторными синдромами. В тех случаях, когда бредовая или галлюцинаторная симптоматика сочетается с депрессивными проявлениями, положительный терапевтический эффект достигается от комплексного применения нейролептиков с антидепрессантами. В случаях, когда психические нарушения у больных проявляются пограничными расстройствами, показано применение транквилизаторов (сибазон, мезапам, лоразепам, феназепам, нитрозепам и др.).

Для сохранения стойкого терапевтического эффекта нередко необходима длительная терапия психотропными средствами в течение многих месяцев, а иногда и лет. С целью предупреждения различного рода побочных действий терапию нейролептиками следует сочетать с применением корректоров (артана, циклодола и др.).

Терапия дементных форм у лиц пожилого возраста малоэффективна, она сводится в основном к поддержанию удовлетворительного физического состояния больных и снятию психопатологической продуктивной симптоматики с помощью психотропных средств. Применяются ноотропы. В последнее время рекомендуют препараты ингибиторы холинэстеразы (амиридин, аминостигмин, такрин, экселон). По существующему мнению, эти препараты позволяют восполнить дефицит холинэстеразы в мозге, которой отводят главную роль в механизме нарушения когнитивно-мнестических функций. психическое расстройство лечение

В профилактике психических расстройств у лиц пожилого возраста большое значение имеют предупреждение у них соматических и инфекционных заболеваний, устранение психотравмирующих обстоятельств. Отмечено, что соматические заболевания воспринимаются пожилыми людьми как проявление общей несостоятельности и возрастных изменений, в то время как психические отклонения сами по себе не вызывают у них отрицательных реакций. Перед пожилыми людьми часто встает проблема определения своего места в жизни в связи с изменением психического и соматического состояния. В решении этого вопроса могут оказать большую помощь психотерапевтические воздействия и меры по социальной реабилитации.

Размещено на Allbest.ru