Современные технологии трансплантации печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Современные технологии трансплантации печени:

1. Трансплантация целой печени от трупного донора

2. Трансплантация уменьшенной печени

3. Трансплантация разделенной печени: ex vivo, in situ.

Показания к трансплантации печени у взрослых

Хронические заболевания печени

Холестатические заболевания:

- первичный билиарный цирроз,

- первичный склерозирующий холангит,

- вторичный билиарный цирроз.

Цирроз вирусного происхождения:

- цирроз при гепатите В,

- цирроз при гепатите С,

- криптогенный цирроз,

- алкогольный цирроз,

- аутоиммунный цирроз,

- синдром Бадда-Киари.

Метаболические заболевания

С поражением печени:

- болезнь Вильсона,

- врожденный гемохроматоз,

- недостаточность a1-антитрипсина,

- протопорфирия,

- болезнь Гоше,

- гликогеноз I типа.

Без заболевания печени, но вторичные к метаболическим дефектам печени:

- первичная гипероксалурия,

- эссенциальная гиперхолестеринемия,

- семейная амилоидная полинейропатия.

Опухоли печени

Острая печеночная недостаточность

Другие заболевания:

- аденоматоз печени,

- поликистоз печени,

- болезнь Кароли.

4. Трансплантация печени от живого родственного донора:

- левый латеральный сегмент,

- левая доля,

- правая доля,

- расширенная правая доля,

- трансплантация двух левых долей от двух доноров,

- Domino-трансплантация,

- вспомогательная трансплантация доли печени при острой печеночной недостаточности.

Для трансплантации печени у детей предложен метод трансплантации уменьшенной печени - reduced-size. Для приведения в соответствие объема печени донора и размеров брюшной полости реципиента часть донорского органа резецировали. Дальнейшим развитием этой идеи явился метод разделения печени (Split-liver transplantation). Основанием для разработки этого метода явилось изучение хирургической анатомии печени, в соответствии с которым печень рассматривают как состоящую из двух равнозначных половин - правой и левой. Разделив печень на две части, можно обеспечить органами одновременно двух реципиентов - взрослого и ребенка либо двух взрослых больных. Этот метод предложили независимо один от другого R. Pichlmayr и H. Bismuth. Существуют два варианта операции: ex vivo - когда печень разделяют после извлечения ее из организма донора и in situ - когда ее разделяют непосредственно в организме донора с сохранением кровообращения, не нарушая кровотока в обеих половинах органа. Возможности трансплантации печени значительно расширились в последнее десятилетие, с внедрением в клинику метода трансплантации печени от живого донора. Разработка техники и первый клинический опыт трансплантации левого латерального сегмента печени (СII-СIII) связаны с именами В. Smith (1969), S. Raia [7], R.W. Strong [9], C.E. Broelsch [3]. Трансплантация печени от живого родственного донора получила широкое распространение после работ хирургов Японии и Юго-Восточной Азии, где взятие донорских органов после смерти запрещено по религиозным соображениям, и трансплантация от живого родственного донора является единственно возможным вариантом для пациентов. M. Makuuchi [5] в 1993 г. выполнил трансплантацию левой доли печени, Y. Yamaoka и K. Tanaka [11] - правой доли, C.M. Lo и S.T. Fan [4] - расширенной правой доли (СV-СVIII сегменты и части СIV сегмента со средней печеночной веной). Наибольшим опытом выполнения операций по трансплантации печени от живого родственного донора располагает университетская хирургическая клиника г. Киото (Япония), руководимая проф. K. Tаnaka. В этой клинике произведено более 1000 подобных операций. При трансплантации печени от живого родственного донора перед оперирующими хирургами возникают серьезные проблемы, в первую очередь - этического плана, поскольку необходимо гарантировать безопасность здоровья и жизни донора. Кроме безукоризненного технического выполнения операции, необходимо точно оценить анатомию сосудов и желчных протоков донорской печени, рассчитать объем как оставляемой у донора, так и забираемой для пересадки части печени. При этом масса трансплантата должна составлять 1% и более массы тела реципиента. При таких условиях после операции обе половины органа могут функционировать нормально. Некоторые хирурги при трансплантации печени от живого родственного донора отдают предпочтение левой половине органа, как операции, менее опасной для донора. Однако в такой ситуации, особенно у доноров с небольшой массой тела, существует опасность взятия трансплантата небольшой массы, что чревато недостаточностью его функции после операции. Для предупреждения этого осложнения южнокорейский хирург J. Lee (2000 г.) предложил осуществлять трансплантацию двух левых долей печени от двух родственных доноров (рис. 1). Автор выполнил более 50 подобных операций.

Широкое распространение трансплантации печени как от трупного, так и живого родственного донора сделало возможным выполнение так называемой Domino-трансплантации. Эту операцию производят больным с семейной амилоидной нейропатией (САН) - врожденным нарушением обмена веществ, проявляющимся обычно к 40 годам. Донорская печень от трупа замещает печень больного САН, а его печень после разделения (split) используют для трансплантации двум другим взрослым пациентам. Исходную донорскую печень трупа также можно разделить. Обоснованием возможности использования печени больного САН является то, что возникновение рецидива заболевания возможно лишь спустя 30-40 лет после трансплантации. Трансплантация доли печени возможна и при лечении молниеносной формы острой печеночной недостаточности (вспомогательная трансплантация). При этом резецируют часть пораженной печени и на ее место пересаживают долю печени от донора, которая берет на себя основную функциональную нагрузку. Через некоторое время, после восстановления функции пораженной печени, пересаженная доля печени после прекращения иммуносупрессивной терапии прекращает функционировать. Важнейшей составляющей трансплантации любого органа является иммуносупрессивная терапия. На начальных этапах развития трансплантации печени ее основу составляли кортикостероидные препараты и азатиоприн. С созданием и внедрением в клиническую практику других иммуносупрессивных препаратов трансплантологи получили возможность влиять на иммунную систему реципиента, контролировать реакцию отторжения и создавать состояние толерантности. Во многих центрах при трансплантации печени используют "тройную" схему иммуносупрессивной терапии - кортикостероиды, азатиоприн и ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин или такролимус). Внедрение в практику таких веществ, как мофетила микофенолат, сиролимус, ингибиторы рецепторов интерлейкина-2, расширило возможности выбора препаратов, однако универсальной схемы иммуносупрессивной терапии при трансплантации печени на сегодня нет. В большинстве центров в настоящее время уровень пятилетней выживаемости после данной операции превышает 80%.

печень трансплантация донор иммуносупрессивный

Рис. 1. Двойная ортотопическая трансплантация печени от двух родственных доноров

Рис. 2. Domino-трансплантация у больного с семейной амилоидной нейропатией

Чем этот метод лучше, чем пересадка от трупа?

1. Не нужно ожидать появления "подходящего трупа",

2. Орган лучше приживляется,

3. Можно пить меньше иммуноподавляющих препаратов,

4. Период холодовой ишемии печени донора уменьшается (особая подготовительная процедура),

5. Ускоряется процесс подготовки органа.

Есть и недостатки метода:

1. Существует вероятность осложнения у донора,

2. Техника операции более тонкая. Доктор должен иметь не только практику сосудистого хирурга, но и опыт по хирургии печени,

3. В связи с тем, что пересаживается лишь небольшая часть, ее следует правильно "подогнать" под организм пациента,

4. Вероятность возврата первичного заболевания у реципиента увеличивается.

Литература

1. Bismuth H., Houssin D. Redused-size orthotopic liver graft in hepatic transplantation in children // Surgery. - 1984. - Vol. 95. - P. 365-267.

2. Bismuth H., Morino M., Casting D. et al. Emergency orthotopic liver transplantation in two patients using one donor liver// Brit. J. Surg. - 1989. - Vol. 76. - P. 722-724.

3. Broelsch C.E., Emond J.C., Whitington P.F. et al. Application of reduced-size liver transplant as split graft, auxiliary orthotopic graft and living related segment transplants// Amer. Surg. - 1990. - Vol. 212. - P. 368-374.

4. Lo C.M., Fan S.T., Liu C.L. et al. Expending the limit on the size of adult recipient in living donor liver transplantation using expended right lobe graft// Transplantation. - 1997. - Vol. 63. - P. 1524-1528.

5. Makuuchi M., Kawasaki S., Noguchi et al. Donor hepatectomy for living related partial liver transplantanion// Surgery. - 1993. - Vol. 113. - P. 395-402.

Размещено на Allbest.ru