Характеристика, виды и методы распознавания симуляции заболеваний

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Судебная психиатрия как ни одна другая медицинская дисциплина тесно связана с социальными изменениями, происходящими в нашем обществе. Поэтому в задачи судебного психиатра входит не только охрана интересов общества, но и защита прав душевнобольных.

Поводами для судебно-медицинской экспертизы может быть установление состояния здоровья различных лиц -- участников уголовного или гражданского процесса.

Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы являются обязательным условием для определения состояния здоровья в случае привлечения к уголовной ответственности немых, глухих, слепых и лиц, имеющих физические недостатки или психические отклонения. Также для определения психического состояния обвиняемого или подозреваемого в случаях, если возникает сомнение по поводу его вменяемости или способности к моменту производства по делу отдавать отчет в своих действиях либо руководить ими, и психического или физического состояния свидетеля либо потерпевшего. Если возникает сомнение в его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правдивые показания.

При расследовании симуляции и диссимуляции обязательно проводится психиатрическое обследование. При ее проведении, врач не должен исключать возможность душевного заболевания у обследуемого. Симуляция может быть мнимой и являться одним из проявлений душевного расстройства: шизофрении, психозов, дебильности и др. Понятно, что душевнобольным людям требуется не юридическое преследование, а медицинская помощь и лечение.

1. Понятие и виды симуляции

Различают симуляцию умышленную (истинную), то есть такую, когда больной сознательно вводит в заблуждение врача, изображая несуществующее заболевание, и симуляцию патологическую, возникающую у больных людей. Так, некоторые психические расстройства могут сопровождаться неосознанной демонстрацией различных несуществующих заболеваний. Страдающие истерией могут неосознанно прибегнуть к симуляции, чтобы привлечь к себе внимание. Симулироваться могут самые различные болезни: сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипертензия), органов дыхания (кашель, расстройства дыхания, астма). Мочевыделения (недержание мочи, гематурия), желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка), органов слуха, зрения и пр. Умышленная симуляция преследует конкретные цели - получение льгот, отмена наказания, получение группы инвалидности и пр. Может осуществляться одним только обманом или с применением каких-либо безвредных средств.

Одной из актуальных проблем в судебной психиатрии является диагностика симуляций психических заболеваний у лиц, привлекаемых к уголовной ответственности или отбывающих наказание в учреждениях уголовно исполнительной системы. В следственном изоляторе в 4 раза чаще других встречается симуляция психических расстройств.

Симуляция (от лат. simulatio - притворство) психического заболевания - сознательное притворство в виде копирования проявлений болезни, имеющее целью некую личную выгоду (к примеру, освобождение от ответственности или службы в армии).

Чаще всего симулируют шизофренические расстройства, «белую горячку» и психогенные психозы, иногда умственную отсталость.

Известны три способа симуляции:

1. Симуляция самого психического заболевания, когда самим поведением стремятся показать психическое расстройство.

2. Симуляция анамнеза, когда рассказами об имевшем место в прошлом патологическом состоянии (часто подкрепляемом подложными справками) хотят произвести впечатление о перенесенном душевном заболевании.

3. Медикаментозная симуляция, когда, принимая какие-либо лекарственные средства, временно приводят себя в такое состояние, которое может произвести впечатление психического заболевания.

Симуляцию психического расстройства можно подразделить на три категории: до совершения преступления (с целью создать впечатление, что личность еще ранее была больна психически), в момент преступления (чтобы доказать, что преступление совершено в болезненном (невменяемом) состоянии) и после совершения преступления (как защитная психическая реакция с целью уйти от ответственности). Последняя наиболее часто встречается в следственной и адвокатской практике.

Симуляция психических расстройств наиболее часто проявляется в критические переломные моменты: заключение под стражу, судебное разбирательство, изменение режима содержания, отказ в досрочном освобождении. Причем, у женщин она выявляется гораздо реже, чем у мужчин, и в основном преобладает у лиц, повторно совершивших правонарушения, социально запущенных, а также психопатизированных вследствие длительной изоляции в специфической микросреде.

Современные симулянты стали гораздо свободнее, чем их предшественники, оперировать психопатологической терминологией. Они лучше ориентируются в проявлениях галлюцинаторной и бредовой симптоматики. Картина изображаемых симптомов стала значительно разнообразнее, а подражание больным точнее и убедительнее. Данная ситуация во многом объясняется появлением множества специальной и научно-популярной литературы по психиатрии. Не последнюю роль также играет перевод большого числа душевнобольных на амбулаторное лечение, что расширяет контакты населения с ними. Вместе с тем, известно, что некоторые будущие симулянты проходят специальное «обучение»: неоднократно к психиатрам попадали «инструкции» по симулированию, которые имеют хождение в местах заключения, причем они нередко составлены весьма грамотно. Однако следование этим инструкциям требует большого напряжения всех психических сил пациента, постоянного внимания, чтобы не сбиться и ничего не напутать.

Симулянты охотно сообщают о «припадках» в прошлом, имевших место галлюцинациях, внутренних и внешних «голосах», нарушениях и провалах памяти и других подробностях своего «заболевания». Довольно часто воспроизводится монотонное поведение, невыразительная мимика, слуховые и зрительные обманы, демонстрируется агрессивные или суицидальные проявления. При контактах с медицинским персоналом напряжены, стремятся уйти от ответов на прямой вопрос и дальнейших расспросов, предпринимают попытки прекратить разговор.

Опытные психиатры знают, что для успешной имитации психической болезни необходимы определенные артистические способности, недюжинное терпение и элементарные знания о проявлениях заболевания. Далеко не всегда эти элементы «игры» существуют у здорового человека.

Успешная симуляция во многом зависит и от других элементов системы, ее участников:

1) сокамерников, которые не только первыми подают лицу идею симуляции, учат основам поведения, но и выступают в роли «незаинтересованных» третьих лиц, которые «замечают» и начинают «опасаться» нелогичного, непредсказуемого соседа;

2) адвокатов, которые в красках описывают выгодность того или иного «заболевания» для дальнейшего разрешения уголовного дела;

3) родственников симулянта, которые заранее инструктируются и при необходимости сообщают вымышленные сведения об отмечавшемся в прошлом неправильном поведении подэкспертного.

Все же чрезвычайно трудно на протяжении длительного времени правдоподобно имитировать цельную картину душевного расстройства. И удается это в основном лицам с изначально психопатологическими особенностями, а включение таких механизмов не проходит без тяжелых последствий.

Так, например больной С., 19 лет, был исключен из университета за демонстративно неправильное поведение на лекциях и призван в армию. Не желая проходить военную службу, он взял с собой учебник психиатрии, изучил его и начал целенаправленно демонстрировать психическое заболевание. Был обследован в психиатрической клинике, демобилизован с диагнозом «шизофрения». В последующие годы не учился, работал ночным сторожем, днем бесцельно бродил по городу, вел одинокую жизнь, ни с кем не общался, писал странные стихи. То есть его поведение соответствовало особенностям, присущим больным с шизофреническим дефектом.

В обычной повседневной психиатрической практике симуляция представляется абсолютно нереальным явлением, прежде всего, потому что ни один человек с ненарушенной психикой не рискнет просто так, без исключительно серьезной причины, изображать душевнобольного и, более того, находиться в стенах психиатрической клиники и получить затем «ярлык», чего все так все опасаются. Если все же человек без каких-либо серьезных мотивов, решается на такую акцию, это означает только одно: он действительно психически болен.

Критерии отличающие истинное заболевание от надуманного.

Выбор формы симуляции, в том числе и содержание ложного анамнеза определяется распространенным в широких кругах населения представлением о психических заболеваниях, содержанием медицинской литературы и установками судебно-психиатрической экспертизы, и поэтому меняются со временем. Если в прошлом чаще всего симулировались судорожные припадки, в 1930-1950 г.г. - бредовые синдромы, затем аффективные расстройства и слабоумие, в 1960-е гг. преобладающие формы симуляции были иными. Чаще всего наблюдались различные изолированные симптомы - мутизм (немой, безгласный), элементы псевдодеменции (ложное слабоумие) и т.п.

В последние десятилетия снова отмечается рост числа случаев симуляции с предъявлением «бредовых» идей, различных по структуре и содержанию. Высказываются чаще всего «идеи преследования», «воздействия» (аппаратами, лучами, гипнозом). Нередко испытуемые заявляют, что длительное время заняты разработкой «научных проблем», изобретают новые двигатели, способы лечения неизлечимых заболеваний и т.п. Все эти высказывания обычно подкрепляются соответствующими рисунками, схемами, чертежами и записями. Среди новых форм симулятивного поведения появились не встречавшиеся ранее утверждения об общении с космосом, НЛО, предъявление жалоб на внутренние голоса, указания на «пустоту в голове», «отсутствие» и «обрывы» мыслей, «внушение мыслей», «что-то толкает, заставляет». Эти высказывания обычно повторяются у большинства подэкспертных в одинаковой, заштампованной однообразной форме.

Со времени выделения симуляции в качестве диагностической проблемы продолжаются попытки обозначить клинические критерии, позволяющие отличить заболевание истинное от заболевания надуманного. Укажем некоторые из предложенных критериев:

· неустойчивость симптоматики на протяжении периода наблюдения;

· зависимость между наличием симптоматики и временем наблюдения, т.е. наигранность симптоматики, ее исчезновение вне явного клинического надзора;

· резкий контраст между ярким драматизмом жалоб и скудными, а иногда и вовсе отсутствующими, внешними симптомами;

· аномальное сочетание симптомов в презентации;

· аномальное реагирование на лечение;

· наличие уголовной или иной судебной истории в анамнезе;

· наличие черт антисоциальной психопатии (полное безразличие к интересам других, с презрением относятся к нормам морали, о своих собственных поступках никогда не сожалеют и не склонны извлекать из них уроки).

Важным признаком симуляции является:

· Поражаемость «болезнью» осужденных - членов неформального объединения или находящихся в дружеских отношениях.

· Внезапное заболевание в необходимых условиях.

· Нетипичное течение болезни и быстрое выздоровление.

Распознание симуляции.

Однако признание должно быть подтверждено объективными данными.

Так, например, депрессивные больные с идеями самообвинения нередко заявляют, что они здоровы, а свое неправильное поведение объясняют симуляцией.

Разработан целый ряд экспериментально-психологических методов для распознавания притворного поведения.

Необходимо придавать значение физическим симптомам, сопровождающим некоторые психические заболевания, а также лабораторным и инструментальным (электроэнцефалография) методам исследования.

Но все же ведущее место в распознавании симуляции занимает клинический метод, включающий изучение психического состояния подэкспертного, сопоставление его с данными анамнеза.

Следует подчеркнуть, что при психиатрическом обследовании ведущее значение при подозрении в симуляции имеет выявление внутренней противоречивости, несовместимости всех параметров, характеризующих болезнь - ее начало. Дальнейшее формирование клинической картины, которая должна соответствовать описываемому началу, с характерной для каждого заболевания структурой синдромов и их последующей сменой. Поэтому при подозрении на симуляцию особое значение приобретают сообщаемые анамнестические сведения о начале заболевания, его симптоматике. При этом выявляется противоречивость данных, сообщаемых при повторных беседах, не соответствующих в отдельных деталях первоначальному рассказу. Наряду с этим «больные» часто не могут указать название лекарств, которые им назначались, избегают называть психиатрический стационар, где они якобы находились.

Во всех подобных случаях необходимо сопоставление сообщаемых испытуемыми и их родственниками анамнестических сведений с дополнительными объективными данными, подтверждающими эти субъективные сведения или опровергающими их.

Общеизвестно, что можно симулировать отдельные симптомы, признаки и даже несложные синдромы и практически невозможно симулировать целостную клиническую психопатологическую картину, ее динамику, т. е. изобразить психическую болезнь как таковую.

Основные методы распознавания симуляции психических заболеваний в основном сводятся к клиническому и экспериментально-психологическому методам исследования, применяются и дополнительные параклинические исследования (электроэнцефалография и др.) с их компьютеризацией.

Учитывая трудности распознавания симуляции, экспертизу лиц, подозреваемых в притворном поведении, необходимо проводить в стационарных условиях. Только при длительном динамическом наблюдении в различных ситуациях - при беседах с врачами, на комиссиях, а также в отделении стационара возможен углубленный анализ совокупности всех полученных данных, обосновывающий заключение о наличии истинной симуляции.

2. Понятие диссимуляции

Диссимуляция - форма притворного поведения, противоположная симуляции. Она представляет собой преднамеренное утаивание действительно существующих признаков болезни.

Диссимуляция чаще встречается у больных с бредом (например, у тех, кто «скрывает» психическое заболевание от врачей, чтобы, выписавшись из стационара, реализовать свои параноидные переживания и осуществить свои болезненные, нередко агрессивные намерения). Депрессией (например, для осуществления своих суицидальных замыслов) и реже у других категорий душевнобольных (например, для сокрытия своей психической болезни, чтобы не было возможности лишить их гражданских прав, в том числе и дееспособности).

Выявление диссимуляции в судебно-психиатрической практике имеет большое значение для экспертного заключения, назначения, изменения и отмены мер медицинского характера. Необходимо иметь в виду, что, желая выписаться из психиатрической больницы, больные прибегают к диссимуляции своих болезненных переживаний, не распознание которых в дальнейшем может стать причиной повторных общественно опасных действий.

Особое место занимает оценка показаний психически неполноценных лиц, выступающих в суде в качестве свидетелей и заявителей. При анализе свидетельских показаний психически больных всегда необходимо иметь в виду самооговоры и оговоры. Патологические самооговоры могут возникать под влиянием других лиц, под влияние внушающих вопросов, разговоров.

Диссимуляция является важной проблемой в судебной психиатрии, и это «преднамеренное утаивание» больными психических расстройств может приводить к ошибочным заключениям в диагностике психического заболевания и вменяемости. В судебно-психиатрической практике это приводит к более разному активному лечению, снижению его эффективности, утрате социальных связей больных и совершенных ими общественно опасных действий.

Диссимуляция имеет большое клиническое, судебно-психиатрическое и социальное значение, и это отражается в предотвращении опасных замыслов больных, а, следовательно, и в профилактике общественно опасных действий.

Диссимуляция чаще всего наблюдается при шизофрении и при бредовых психозах разной этиологии, и, хотя проблема диссимуляции психических расстройств разрабатывается на протяжении более чем столетия, актуальность ее остается неослабевающей.

Вместе с тем механизмы, формы и способы диссимуляции в судебно-психиатрической практике до настоящего времени исследованы недостаточно, отсутствует классификация проявлений диссимуляции, нет надежных критериев ее распознавания.

Избранная больными форма диссимуляции во многом зависит от того, в какой степени они могут критически осознать, что именно из особенностей их поведения воспринимается окружающими как признак болезни. Проявления диссимуляции зависят также от того, насколько имеющиеся психопатологические расстройства позволяют больным контролировать свое поведение. Таким образом, способность к диссимуляции свидетельствует о частичной критике к своим болезненным переживаниям. В то же время наличие диссимуляции отражает недостаточный учет больными всех особенностей реальной ситуации и недостаточно полное прогнозирование последствий своего состояния и поведения.

Распознание диссимуляции.

Фрагментарность и внутренняя противоречивость диссимулятивного поведения, его стереотипность, ограниченность способов диссимуляции - все это имеет неблагоприятное прогностическое значение, свидетельствуя о глубине болезненного дефекта личности, снижении критических способностей.

Наиболее информативными клиническими признаками диссимулятивного поведения являются признаки эмоциональной напряженности, внутренней недоступности, диссоциация поведения с нарастанием вне наблюдения медперсонала, стереотипность поведения и высказываний больных, характерная динамика под влиянием введения психотропных лекарственных средств.

Несомненно, симуляция и притворство учащаются благодаря обстоятельствам времени. Если они, действительно, полезны или кажутся только такими в борьбе за существование, то они расцветают. И они почти пропадают, когда лишаются почвы.

Наш уголовный кодекс упоминает о симуляции душевной болезни только в разделе о воинских преступлениях. Как отмечается многими, симуляция психотических состояний в армии - явление редкое. Чаще встречается аггравирование симптомов болезненного состояния.

Необходима осторожность при решении вопроса о досрочном освобождении. По нашему законодательству оно допускается, при наличии органического заболевания центральной нервной системы, вызывающего стойкие и глубокие изменения функций, тяжелых форм неврозов, психоневрозов и психопатий. Решающее значение в указанных случаях должно иметь индивидуальное состояние больного и вероятный прогноз, а не наличие само по себе той или иной формы заболевания.

Психологи усматривают в симуляции психическое проявление, структурные отношения которого необходимо уяснить, определив различные его ответвления, равно как и предусмотреть его возникновение и исчезновение; поскольку психология следует своим задачам, она посредственно обслуживает требования, предъявляемые пограничными дисциплинами и социальными запросами.

При проведении судебно-медицинской экспертизы при симуляции и аггравации следует помнить, что оба этих явлений - обман, не сопровождающийся причинением вреда здоровью. Немного найдется заболеваний, ложная картина которых с разным успехом не использовались бы для этой цели. Данное многообразие делает необходимым условием при проведении экспертиз творческий и ответственный подход. Экспертиза в этих случаях носит название судебно-медицинской экспертизы состояния здоровья, т.к. главный вопрос, который ей решается: здоров обследуемый или болен, а если болен, то чем, и соответствуют ли им жалобы объективно установленному состоянию здоровья.

- комиссионная;

- стационарная;

- всесторонняя (обследования врачами основных специальностей)

- целенаправленная по глубокому изучению состояния обследуемого;

- с обязательным круглосуточным медицинским контролем за поведением обследуемого, состоянием здоровья и его отношением к лечению;

- с обязательным психиатрическим обследованием.

Список литературы

1. Жариков, Н.М. Судебная психиатрия: учебник / Н.М. Жариков, Г.В. Морозов, Д.Ф. Хритинин -4-е изд.перераб. и доп., - М.: Норма, 2008.- 560с.

2. Попов,В.Л. Судебная медицина: учебник / В.Л.Попов-СПб.: Знание, СПбИВЭСЭП 2000. - 400с.

3. Горинов В.В. Судебная психиатрия: учебник / под ред. Б.В. Шостаковача - М.: Зерцало, 1997.-385с.

4. Дмитриев А.С. Судебная психиатрия: учебник / под ред. А.С. Дмитриева, Т.В. Клименко - М.: Юристъ, 1998. - 408с.

5. Ермакова Е.В. Доказательства, используемые при доказывании симуляции психических расстройств / Е.В. Ермакова // Веста. Оренб. ун-та. - 2008.

6. Волков В.Н. Судебная психиатрия: Краткий словарь терминов для юристов. - М., 2010.

Размещено на Allbest.ru