Оценка эффективности и безопасности применения лекарственных препаратов у курируемого больного

Размещено на http://www.allbest.ru/

Развернутый план протокола экспертно-аналитической работы фармацевта по оценке эффективности и безопасности применения лекарственных препаратов у курируемого больного

Фамилия, Имя, Отчество: Пациент N

Возраст: 38

Профессия: Менеджер

Канал поступления в стационар: поступил 25.11.2013

Номер палаты: отделение 11-я терапия, палата 2

I. Анамнез

Жалобы на головную боль, головокружение, нарушение зрения, сердцебиение, одышку, ощущение «приливов», похолодание конечностей.

Анамнез заболевания: АД повышается несколько лет до максимальных цифр 180/110 мм.рт.ст. При повышении АД- головная боль. В течении 2 лет принимает препараты нерегулярно, только при повышении АД.

Повод к настоящей госпитализации: ухудшение состояния больного: появились жалобы на головную боль. Так же пациент отметил нарушение зрения. Госпитализирован по СМП в ГКБ23.

Фармакологический анамнез:

Таблица 1. Схема сбора фармакологического анамнеза

Необходимая для фармакологического анамнеза информация	Полученная от больного информация
Применяемые в настоящее время лекарственные средства	Небилет, Эналаприл, Гипотиазид, Симвастатин.
Длительность применения данных лекарственных средств	2 года, нерегулярно
Доза и кратность приема данных лекарственных средств	Небилет по 1 таблетке (5 мг) однократно утром. Эналаприл по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в сутки. Гипотиазид по 1 таблетке (25 мг) 1 раз в день. Симвастатин по 1 таблетке (10 мг) вечером.
Эффективность применяемых в настоящее время лекарственных средств	ЛС неэффективны, т.к случился гипертонический криз
Переносимость (безопасность), применяемых в настоящее время лекарственных средств	Появились жалобы на головную боль, нарушение зрения
Лекарственные средства, применяемые ранее в аналогичных ситуациях	Информация отсутствует
Причины прекращения приема, ранее применяемых лекарственных средств	Ухудшение состояния больного
Другие лекарственные средства, применяемые при сопутствующих заболеваниях или с другими целями (в т.ч. оральные контрацептивы)	Информация отсутствует
Сопутствующая терапия «альтернативными» средствами: фитопрепараты, гомеопатические препараты	Информация отсутствует
Нежелательные лекарственные реакции при приеме ранее применяемых лекарственных средств	Головные боли, ухудшение зрения
Отношение к алкоголю, курению наркотикам	Информация отсутствует

Аллергологический анамнез. Перенесенные заболевания.

Отсутствуют.

II. Данные клинического осмотра и методов исследования (подтверждающие ведущий синдром и необходимые для правильного выбора фармакотерапии)

Органы кровообращения Число сердечных сокращений 102 в минуту. Ритм правильный. АД повышено - правая рука- 180/100, левая рука-160/90 мм.рт.ст. Пульсация периферических сосудов сохраняется.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы: увеличение щитовидной железы.

Клинический анализ крови: пониженное содержание тромбоцитов

Биохимический анализ крови: Повышена концентрация холестерина.

Уровень креатинина в норме, концентрация глюкозы в норме

Общий анализ мочи: белка в моче не обнаружено

При осмотре Окулистом: Диагноз: нейроангиопатия сетчатки

ЭКГ: Тахисистолия. ЧСС 110 в минуту. Признаки увеличения левого желудочка. Метаболические изменения в миокарде. Нарушение межжелудочковой проводимости.

Экг в динамике: урежение ЧСС до 71 в минуту. Признаки увеличения левого желудочка. Метаболические изменения в миокарде. Нарушение межжелудочковой проводимости.

УЗИ органов брюшной полости: Повышение эхогенности поджелудочной железы, структур почечных синусов, селезенки, печени

УЗИ щитовидной железы: увеличение объема щитовидной железы.

III. Полный клинический диагноз (основной, сопутствующий, осложнения)

Основной: Артериальная гипертензия 2степени, 3 стадии, очень высокого риска СОО.

Сопутствующий диагноз: нейроангиопатия сетчатки

Осложнения: увеличение объема щитовидной железы

Увеличенная концентрация холестерина в крови

IV. Описание фармакотерапии больного. Название препарата (торговое и международное непатентованное название), его фармакологическая группа. Фармакодинамика и фармакокинетика лекарственных средств, НЛР, лекарственные взаимодействия, показания и противопоказания

Используйте типовые клинико-фармакологические статьи (ТКФС) Государственного реестра лекарственных средств

1) Небилет (Небиволол) - Кардиоселективный бета₁-адреноблокатор. Оказывает гипотензивное, антиангинальное и антиаритмическое действие. Снижает повышенное АД в покое, при физическом напряжении и стрессе. Конкурентно и избирательно блокирует постсинаптические в₁-адренорецепторы, делая их недоступными для катехоламинов, модулирует высвобождение эндотелиального вазодилатирующего фактора оксида азота (NO).

Фармакодинамика

Небиволол представляет собой рацемат двух энантиомеров: -небиволола (D-небиволол) и -небиволола (L-небиволол), сочетающий два фармакологических действия: -- D-небиволол является конкурентным и высокоселективным блокатором в₁-адренорецепторов;-- L-небиволол оказывает мягкое сосудорасширяющее действие за счет модуляции высвобождения вазодилатирующего фактора (NO) из эндотелия сосудов.

Гипотензивное действие обусловлено также уменьшением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) Устойчивое гипотензивное действие развивается через 1-2 недели регулярного приема препарата, а в ряде случаев - через 4 недели, стабильное действие отмечается через 1-2 месяца.

Снижая потребность миокарда в кислороде (урежение ЧСС и снижение преднагрузки и постнагрузки), уменьшает количество и тяжесть приступов стенокардии и повышает переносимость физической нагрузки.

Антиаритмическое действие обусловлено подавлением патологического автоматизма сердца (в т.ч. в патологическом очаге) и замедлением AV-проводимости.

Фармакокинетика

Всасывание

После приема внутрь происходит быстрое всасывание обоих энантиомеров. Прием пищи не оказывает влияния на абсорбцию, поэтому небиволол можно принимать независимо от приема пищи. Биодоступность небиволола после приема внутрь составляет в среднем 12% у лиц с "быстрым" метаболизмом (эффект первого прохождения через печень) и является почти полной у лиц с "медленным" метаболизмом.

Распределение

В плазме крови оба энантиомера преимущественно связаны с альбумином. Связывание с белками плазмы для D-небиволола составляет 98.1%, а для L-небиволола - 97.9%.

Метаболизм

Метаболизируется путем ациклического и ароматического гидроксилирования и частичного N-деалкилирования. Образующиеся гидрокси- и аминопроизводные конъюгируют с глюкуроновой кислотой и выводятся в виде О- и N-глюкуронидов.

Выведение

Выводится почками (38%) и через кишечник (48%).

У лиц с "быстрым" метаболизмом T_1/2 гидроксиметаболитов - 24ч, энантиомеров небиволола - 10 ч; у лиц с "медленным" метаболизмом: гидроксиметаболитов - 48 ч, энантиомеров небиволола - 30-50 ч.

Выведение неизмененного небиволола с мочой составляет менее 0.5% от количества препарата, принятого внутрь.

НЛР: Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: часто - головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, слабость, парестезии; нечасто - депрессия, кошмарные сновидения, спутанность сознания; очень редко - обморок, галлюцинации.

Со стороны пищеварительной системы: часто - тошнота, запор, диарея; нечасто - диспепсия, метеоризм, рвота.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто - брадикардия, острая сердечная недостаточность, AV-блокада, ортостатическая гипотензия, синдром Рейно.

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто - кожная сыпь эритематозного характера, зуд; очень редко - усугубление течения псориаза; в отдельных случаях - ангионевротический отек.

Прочие: нечасто - бронхоспазм; редко - сухость глаз.

Лекарственные взаимодействия:

Фармакодинамическое взаимодействие

При одновременном применении бета-адреноблокаторов с блокаторами медленных кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем) усиливается отрицательное действие на сократимость миокарда и AV-проводимость.

Противопоказано в/в введение верапамила на фоне применения небиволола.

При одновременном применении небиволола с гипотензивными средствами, нитроглицерином или блокаторами медленных кальциевых каналов может развиться выраженная артериальная гипотензия (особая осторожность необходима при сочетании с празозином).

При одновременном применении небиволола с антиаритмическими препаратами I класса и самиодароном возможно усиление отрицательного инотропного действия и удлинение времени проведения возбуждения по предсердиям.

Одновременное применение небиволола и препаратов для общей анестезии может вызывать подавление рефлекторной тахикардии и увеличивать риск развития артериальной гипотензии.

Одновременное применение небиволола с трициклическими антидепрессантами, барбитуратами и производными фенотиазина может усиливать гипотензивное действие небиволола.

Фармакокинетическое взаимодействие

При одновременном применении небиволола с препаратами, ингибирующими обратный захват серотонина, повышается концентрация небиволола в плазме крови, метаболизм небиволола замедляется, что может привести к риску возникновения брадикардии.

При одновременном применении небиволола с циметидином концентрация небиволола в плазме крови увеличивается.

При совместном применении небиволола с инсулином и гипогликемическими средствами для приема внутрь могут маскироваться симптомы гипогликемии (тахикардия).

Показания:

-- артериальная гипертензия;

-- ишемическая болезнь сердца

Противопоказания: Гиперчувствительность, бронхиальная астма, сердечная недостаточность (в стадии декомпенсации), тяжелые нарушения функции печени, артериальная гипотензия, выраженная брадикардия, кардиогенный шок, синдром слабости синусного узла, AV блокада II и III степени, феохромоцитома, стенокардия Принцметала, депрессия, облитерирующие заболевания периферических сосудов («перемежающаяся» хромота), миастения, мышечная слабость, возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

Способ применения и дозы: таблетки применяют внутрь, независимо от приема пищи, запивая достаточным количеством воды, и желательно всегда в одно и то же время суток. Средняя суточная доза составляет 2,5 мг- 5мг небивалола(1/2- 1таб.) 1 раз в сутки, у больных, с почечной недостаточностью, а так же у пациентов старше 65 лет, рекомендованная начальная доза составляет Ѕ таблетки (2.5 мг Небивалола в сутки. При необходимости суточную дозу можно увеличить до 10мг (2 таблетки в один прием)

2) Эналаприл (Багоприл, Берлиприл, Вазолаприл, Миоприл, Рениприл, Ренитек, Энам, Энап, Энаренал, Энвиприл)

Фармакологическая группа: ангеотензинпревращающего фермента (АПФ) ингибитор.

Фармакодинамика: эналаприл является высокоспецифичным, длительно действующим, не содержащим сульфгирильную группу ингибитором АПФ

Эналаприл является производным двух аминокисло, L-аланина и L-пролина.

Эналаприл является «пролекарством»: в результате его гидролиза образуется эналаприлат, который и ингибирует АПФ. Механизм его действия связан с уменьшением образования из ангиотензина I ангиотензина II, снижение содержания которого ведет к прямому уменьшению выделения альдостерона. При этом понижается общее периферическое сосудистое сопротивление, систолическое и диастолическое АД, пост- и преднагрузка на миокард.

Расширяет артерии в большей степени, чем вены, при этом рефлекторного повышения частоты сердечных сокращений не отмечается.

Фармакокинетика: После приема внутрь абсорбируется 60% препарата. Прием пищи не влияет на всасывание эналаприла. Биодоступность препарата - 40%. C_max эналаприла в плазме крови достигается через 1 ч, эналаприлата - через 3-4 ч.

Эналаприл до 50% связывается с белками крови. Эналаприлат легко проходит через гистогематические барьеры, исключая ГЭБ, небольшое количество проникает через плаценту и в грудное молоко.

Эналаприл быстро метаболизируется в печени с образованием активного метаболита эналаприлата, который является более активным ингибитором АПФ, чем эналаприл.

T_1/2 эналаприлата - около 11 ч. Выводится эналаприл преимущественно почками - 60% (20% - в виде эналаприла и 40% - в виде эналаприлата), через кишечник - 33% (6% - в виде эналаприла и 27% - в виде эналаприлата). Удаляется при гемодиализе (скорость - 62 мл/мин) и перитонеальном диализе

НРЛ: Эналаприл в целом хорошо переносится и в большинстве случаев не вызывает побочных действий, требующих отмены препарата.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: чрезмерное снижение АД, ортостатический коллапс, редко - загрудинная боль, стенокардия, инфаркт миокарда (обычно связаны с выраженным снижением АД), крайне редко - аритмии (предсердная бради- или тахикардия, мерцание предсердий), сердцебиение, тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, слабость, бессонница, тревога, спутанность сознания, повышенная утомляемость, сонливость (2-3%), очень редко при применении высоких доз - нервозность, депрессия, парестезии.

Со стороны органов чувств: нарушения вестибулярного аппарата, нарушения слуха и зрения, шум в ушах.

Со стороны пищеварительного тракта: сухость во рту, анорексия, диспепсические расстройства (тошнота, диарея или запор, рвота, боли в области живота), кишечная непроходимость, панкреатит, нарушение функции печени и желчевыделения, гепатит, желтуха.

Со стороны дыхательной системы: непродуктивный сухой кашель, интерстициальный пневмонит, бронхоспазм, одышка, ринорея, фарингит.

Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница, ангионевротический отек, крайне редко - дисфония, полиморфная эритема, эксфолиативный дерматит, синдром Стивена-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, пемфигус, фотосенсибилизация, серозит, васкулит, миозит, артралгия, артрит, стоматит, глоссит.

Со стороны лабораторных показателей: гиперкреатининемия, повышение содержания мочевины, повышение активности печеночных ферментов, гипербилирубинемия, гиперкалиемия, гипонатриемия. Отмечаются в некоторых случаях снижение гематокрита, повышение СОЭ, тромбоцитопения, нейтропения, агранулоцитоз (у больных с аутоиммунными заболеваниями), эозинофилия.

Со стороны мочевыделительной системы: нарушение функции почек, протеинурия.

Лекарственные взаимодействия: При одновременном назначении Эналаприла с НПВП возможно снижение гипотензивного эффекта; с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, триамтерен, амилорид) может привести к гиперкалиемии; с солями лития - к замедлению выведения лития (показан контроль концентрации лития в плазме крови).

Одновременный прием с жаропонижающими и болеутоляющими средствами может уменьшить эффективность эналаприла.

Эналаприл ослабляет действие препаратов, содержащих теофиллин.

Гипотензивное действие эналаприла усиливают диуретики, бета-адреноблокаторы, метилдопа, нитраты, блокаторы медленных кальциевых каналов, гидралазин, празозин.

Иммунодепрессанты, аллопуринол, цитостатики усиливают гематотоксичность.

Препараты, вызывающие угнетение костного мозга, повышают риск развития нейтропении и/или агранулоцитоза.

Показания:

- эссенциальная гипертензия

- реноваскулярная гипертензия

- хроническая сердечная недостаточность( в составе комбинированной терапии)

- профилактика развития клинически выраженной сердечной недостаточности у пациентов с бессимптомным нарушением функции левого желудочка (в составе комбинированной терапии)

- профилактика ишемической болезни сердца(ИБС)/ коронарной ишемии у пациентов с дисфункцией левого желудочка

Противопоказания:

- повышенная чувствительность к другим ингибиторам АПФ или любому другому компоненту препарата

- ангионевротический отек в анамнезе, связанный с предыдущим применением ингибиторов АПФ, а так же наследственный или идиопатический ангионевротический отек

- непереносимость лактозы, дефицит лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция

- одновременное применение с алискиреном и алискиренсодержащими препаратами у пациентов с сахарным диабетом и/или нарушением функции почек (клиренс креатинина менее 60 мл/мин)

- возраст до 18 лет(эффективность и безопасность не установлены)

- беременность, период лактации

Способ применения и дозы:

Эссенциальная гипертензия: дозировка подбирается для каждого пациента, но не превышает 4- мг в день (в 1 или 2 приема). При отсутствии терапевтического эффекта дозу увеличивают через 1-2 недели на 5мг. Максимальная суточная доза составляет 40 мг. Поддерживающая доза обычно составляет 10 или 20 мг один раз в день.

Реноваскулярная гипертензия: Поскольку у пациентов этой группы АД и почечная функция могут быть особенно чувствительны к ингибированию АПФ, терапию начинают с низкой начальной дозы («.5-5 мг). Затем доза подбирается в соответствии с потребностями пациента. При отсутствии терапевтического эффекта, дозу увеличивают через 1-2 недели на 5 мг. Можно ожидать, что у большей части пациентов эффект проявится при ежедневном однократном приеме 10-20мг.

Хроническая сердечная недостаточность: начальная доза препарата составляет 2,5 мг утром. Повышение дозы следует производить постепенно, в зависимости от состояния пациента и под контролем артериального давления.

- профилактика развития клинически выраженной сердечной недостаточности у пациентов с бессимптомным нарушением функции левого желудочка: начальная доза- по 2,%мг 2 раза в сутки, дозу подбирают с учетом переносимости. Поддерживающая доза составляет, как правило, 20 мг/сутки, разделенная на 2 приема. Максимальная суточная доза не должна привышать20мг.

- пациентам с гипонатриемией (содержание натрия в сыворотке крови менее 130ммоль/л) или концентрацией креатинина в сыворотке крови более 0,14 ммоль/л начальная доза - 2.5 мг 1 раз в сутки.

- при диабетической нефропатии: пациентам с нормальным уровнем АД назначают 5 мг/сут, пациентам с АГ- 15 мг/сут.

- пациентам с нарушением функции почек: интервал между приемом препарата должен быть увеличен или необходимо снижение дозы препарата.

- пожилые пациента старше 65 лет: начальная доза препарата 2.5 мг в сутки. Возможно применение препарата в монотерапии, или в комбинации с другими гипотензивными средствами.

3) Гипохлортиазид (Гипотиазид)

Фармакологическая группа: диуретическое средство

Фармакодинамика: Первичным механизмом действия тиазидных диуретиков является повышение диуреза путем блокирования реабсорбции ионов натрия и хлора в начале почечных канальцев. Этим они повышают экскрецию натрия и хлора и, следовательно, воды. Экскреция других электролитов, а именно, калия и магния, также увеличивается. В максимальных терапевтических дозах диуретический/натрийуретический эффект всех тиазидов приблизительно одинаков. Они также уменьшают активность карбоангидразы путем усиления выведения бикарбонат иона, но это действие обычно проявляется слабо и не влияет на рН мочи. Гидрохлоротиазид обладает также гипотензивными свойствами. На нормальное артериальное давление тиазидные диуретики влияния не оказывают.

Фармакокинетика: Гидрохлоротиазид неполно, однако довольно быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Это действие сохраняется в течение 6-12 часов. После приема внутрь дозы в 100 мг максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1,5-2,5 часа. На максимуме диуретической активности (примерно через 4 часа после приема) концентрация гидрохлоротиазида в плазме крови составляет 2 мкг/ мл. Связь с белками плазмы крови составляет 40%. Первичный путь выведения через почки (фильтрация и секреция) в неизмененной форме. Период полувыведения для пациентов с нормальной почечной функцией составляет 6,4 часа, для пациентов с умеренной почечной недостаточностью - 11,5 часов, а для пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин. - 20,7 часов. Гидрохлоротиазид проникает через плацентарный барьер и экскретируется в грудное молоко.

НРЛ: Нарушение электролитного баланса

Гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия и гипохлоремический алкалоз: сухость во рту, жажда, нерегулярный ритм сердца, изменения в настроении или психике, судороги и боли в мышцах, тошнота, рвота, необычная усталость или слабость. Гипохлоремический алкалоз может вызывать печеночную энцефалопатию или печеночную кому.

Гипонатриемия: спутанность сознания, конвульсии, летаргия, замедление процесса мышления, усталость, возбудимость, мышечные судороги.

Метаболические явления: гипергликемия, глюкозурия, гиперурикемии с развитием приступа подагры.

Лечение тиазидами может снижать толерантность к глюкозе, и латентно протекающий сахарный диабет может манифестироваться. При применении высоких доз могут повышаться уровни липидов в сыворотке крови.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: холецистит или панкреатит, холестатическая желтуха, диарея, сиаладенит, запор, анорексия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмии, ортостатическая гипотензия, васкулит.

Со стороны нервной системы: головокружение, временно расплывчатое зрение, головная боль, парестезии.

Со стороны органов кроветворения: (очень редко): лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, апластическая анемия.

Реакции повышенной чувствительности: крапивница, пурпура, некротический васкулит, синдром Стивенса-Джонсона, респираторный дистресс-синдром (включая пневмонит и некардиогенный отек легкого), фоточувствительность, анафилактические реакции вплоть до шока.

Прочие явления: снижение потенции, нарушение почечной функции, интерстициальный нефрит.

Лекарственные взаимодействия:

Следует избегать одновременного применения препарата Гипотиазид с:

солями лития (почечный клиренс лития снижается, увеличивается его токсичность).

С осторожностью применять со следующими препаратами:

антигипертензивными препаратами (потенцируется их действие, может появиться необходимость в коррекции дозы)

сердечными гликозидами (гипокалиемия и гипомагниемия, сопряженные с действием тиазидных диуретиков, могут усиливать токсичность наперстянки)

амиодароном (его применение одновременно с тиазидными диуретиками может вести к повышению риска аритмий, связанных с гипокалиемией)

гипогликемическими средствами для приема внутрь (снижается их эффективность, может развиваться гипергликемия)

кортикостероидными препаратами, кальцитонином (увеличивают степень выведения калия)

нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС могут ослаблять диуретическое и гипотензивное действие тиазидов)

недеполяризирующими миорелаксантами (их эффект может усиливаться)

амантадином (клиренс амантадина может снижаться гидрохлоротиазидом, что приводит к увеличению концентрации амантадина в плазме и возможной токсичности)

колестирамином, который уменьшает абсорбцию гидрохлоротиазида

этанолом, барбитуратами и наркотическими средствами, которые усиливают эффект ортостатической гипотензии

Лабораторные анализы

Тиазиды могут снижать уровень в плазме йода, связанного с белками.

Перед проведением анализов на функцию паращитовидных желез тиазиды следует отменить. Концентрация билирубина в сыворотке крови может быть повышена.

Показания:

- артериальная гипертензия (используется как в монотерапии, так и в комбинации с другими антигипертензивными средствами);

- отечный синдром различного генеза (хроническая сердечная недостаточность, нефротический синдром, предменструальный синдром, острый гломерулонефрит,

- хроническая почечная недостаточность, портальная гипертензия, лечение кортикостероидами);

- контроль полиурии, преимущественно при нефрогенном несахарном диабете;

- профилактика образования камней в мочеполовом тракте у предрасположенных пациентов (уменьшение гиперкальциурии).

Противопоказания:

- повышенная чувствительность к препарату или к другим сульфонамидам;

- анурия;

- тяжелая почечная (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин) или печеночная недостаточность;

- трудно-контролируемый сахарный диабет;

- болезнь Аддисона;

- рефрактерная гипокалиемия, гипонатриемия, гиперкальциемия;

- детский возраст до 3-х (твердая лекарственная форма).

- С осторожностью применять при гипокалиемии, гипонатриемии, гиперкальциемии, у больных ишемической болезнью сердца, циррозом печени, подагрой, улиц пожилого возраста, у пациентов, страдающих неперносимостью лактозы, при приеме сердечных гликозидов.

4) Симвастатин (Зокор, Симвор, Симло, Симгал)

Фармакологическая группа: гиполипидемическое средство -ГМГ-КоА-редуктазы ингибитор

Фармакодинамика: Гиполипидемический препарат, получаемый синтетическим путем из продукта ферментации Aspergillus terreus, является неактивным лактоном, в организме подвергается гидролизу с образованием гидроксикислотного производного. Активный метаболит ингибирует 3-гидрокси-3-метил-глутарил-КоА-редуктазу (ГМГ-КоА-редуктазу), фермент, каталазирующий начальную реакцию образования мевалоната из ГМГ-КоА. Поскольку превращение ГМГ-КоА в мевалонат представляет собой ранний этап синтеза холестерина, то применение симвастатина не вызывает накопления в организме потенциально токсичных стеролов. ГМГ-КоА легко метаболизируегся до ацетил-КоА, который участвует во многих процессах синтеза в организме.

Вызывает понижение содержания в плазме крови триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и общего холестерина (в случаях гетерозиготной семейной и несемейной форм гиперхолестеримемии, при смешанной гиперлипидемии, когда повышенное содержание холестерина является фактором риска).

Повышает содержание липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и уменьшает соотношение ЛПНП/ЛПВП и общий холестерин/ЛПВП.

Начало проявления эффекта - через 2 недели от начала приема, максимальный терапевтический эффект достигается через 4-6 недель. Действие сохраняется при продолжении лечения, при прекращении терапии содержание холестерина постепенно возвращается к исходному уровню.

Фармакокинетика: Абсорбция симвастатина высокая. После приема внутрь C_max в плазме крови достигается примерно через 1.3 - 2.4 ч и снижается на 90% через 12 ч. Связь с белками плазмы крови составляет около 95%.

Метаболизируется в печени, имеет эффект первого прохождения через печень (гидролизуется с образованием активного производного: бета - гидроксикислоты, обнаружены и другие активные, а также неактивные метаболиты).

T_1/2 активных метаболитов составляет 1.9 ч. Выводится преимущественно с каловыми массами (60%) в виде метаболитов. Около 10-15% выводится почками в неактивной форме.

НЛР: Пищеварительная система: возможны боли в животе, запор, метеоризм, тошнота, диарея, панкреатит, рвота, гепатит, повышение активности печеночных ферментов, щелочной фосфокиназы и креатинфосфокиназы (КФК).

Нервная система и органы чувств: астенический синдром, головная боль, головокружение, бессонница, мышечные судороги, парестезии, периферическая нейропатия, расплывчатость зрения, нарушение вкусовых ощущений.

Аллергические и иммунопатологические реакции: ангионевротический отек, ревматическая полимиалгия, васкулит, тромбоцитопения, увеличение СОЭ, лихорадка, артрит, крапивница, фотосенсибилизация, гиперемия кожи, приливы, одышка, волчаночноподобный синдром, эозинофилия.

Дерматологические реакции: редко кожная сыпь, зуд, алопеция, дерматомиозит.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: миопатия, миалгия, судороги мышц, слабость; редко - рабдомиолиз.

Прочие: анемия, сердцебиение, острая почечная недостаточность (вследствие рабдомиолиза), снижение потенции.

Лекарственные взаимодействия: Цитостатики, противогрибковые средства (кетоконазол, итраконазол), фибраты, высокие дозы никотиновой кислоты, иммунодепрессанты, эритромицин, кларитромицин, телитромиции, ингибиторы ВИЧ-протеазы, нефазодон повышают риск развития миопатии.

Циклоспорин или даназол: риск развития миопатии/рабдомиолиза увеличивается при совместном назначении циклоспорина или даназола с высокими дозами симвастатина.

Другие гиполипидемические средства, способные вызывать развитие миопатии: риск развития миопатии повышается при совместном назначении других гиполипидемических средств, которые не являются мощными ингибиторами CYP3A4, но способные вызывать миопатию в условиях монотерапии. Такие как гемфиброзил и другие фибраты (кроме фенофибрата), а также ниацин (никотиновая кислота) в дозе > 1 г/сут.

Амиодарон и верапамил: риск развития миопатии увеличивается при совместном приеме амиодарона или верапамила с высокими дозами симвастатина.

Дилтиазем: риск развития миопатии незначительно увеличивается у пациентов, получающих дилтиазем одновременно с симвастатином в дозе 80 мг.

Симвастатин потенцирует действие перорапьных антикоагулянтов (напр., фенпрокумон, варфарин) и увеличивает риск возникновения кровотечений, что требует необходимости проведения контроля показателей свертываемости крови до начала лечения, а также достаточно часто в начальный период терапии. Как только достигается стабильный уровень показателя протромбинового времени или Международное Нормализованное Отношение (MHO), его дальнейший контроль следует проводить с интервалами, рекомендуемыми для пациентов, получающих терапию антикоагулянтами. При изменении дозировки или прекращении приема симвастатина также следует проводить контроль протромбинового времени или MHO по вышеизложенной схеме.

Терапия симвастатином не вызывает изменений протромбинового времени и риска кровотечений у пациентов, не принимающих антикоагулянты. Повышает уровень дигоксина в плазме крови.

Колестирамин и колестипол снижают биодоступность (применение симвастатина возможно через 4 ч после приема указанных лекарственных средств, при этом отмечается аддитивный эффект).

Сок грейпфрута содержит один или более компонентов, которые ингибируют CYP3A4 и могут повышать концентрацию в плазме крови средств, метаболизирующихся CYP3A4. Увеличение активности ингибиторов ГМГ-КоА- редуктазы после употребления 250 мл сока в день является минимальным и не имеет клинического значения. Однако потребление большого объема сока (более 1 л в день) при приеме симвастатина значительно увеличивает уровень ингибирующей активности в отношении ГМГ-КоА-редуктазы в плазме крови. В связи с этим необходимо избегать потребления сока грейпфрута в больших количествах.

Показания:

- Гиперхолестеринемия:

-- первичная гиперхолестеринемия (тип IIа и IIb) при неэффективности диетотерапии с низким содержанием холестерина и других немедикаментозных мероприятий (физическая нагрузка и снижение массы тела) у пациентов с

повышенным риском возникновения коронарного атеросклероза;

-- комбинированная гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия, не корректируемая специальной диетой и физической нагрузкой.

Ишемическая болезнь сердца:

-- для профилактики инфаркта миокарда, для уменьшения риска смерти, уменьшения риска сердечно-сосудистых нарушений (инсульт или транзиторные ишемические приступы), замедления прогрессирования атеросклероза коронарных сосудов, уменьшения риска процедур реваскуляризации.

Противопоказания:

-- заболевания печени в активной фазе, стойкое повышение активности печеночных ферментов неясной этиологии;

-- заболевания скелетной мускулатуры (миопатия);

-- возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены);

-- повышенная чувствительность к симвастатину или к другим компонентам препарата (в т.ч. наследственная непереносимость лактозы), а также к другим препаратам статинового ряда (ингибиторам ГМГ-КоА-редуктазы) в анамнезе.

С осторожностью назначают больным, злоупотребляющим алкоголем, пациентам после трансплантации органов, которым проводится терапия иммунодепрессантами (в связи с повышенным риском возникновения рабдомиолиза и почечной недостаточности); при состояниях, которые могут привести к развитию выраженной недостаточности функции почек, таких, как артериальная гипотензия, острые инфекционные заболевания тяжелого течения, выраженные метаболические и эндокринные нарушения, нарушения водно-электролитного баланса, хирургические вмешательства (в т.ч. стоматологические) или травмы; пациентам с пониженным или повышенным тонусом скелетных мышц неясной этиологии; эпилепсии.

Способ применения и дозы: до начала лечения Симвастатином пациенту следует назначить стандартную гипохолестериновую диету, которая должна соблюдаться в течении всего курса лечения. Симвастатин следует применять внутрь 1 раз в сутки вечером, запивая достаточным количеством воды. Время приема препарата не следует связывать с приемом пищи.

Гиперхолестеринемия: рекомендуемая доза от 5 до 80 мг 1 раз в сутки вечером.

Начальная доза (рекомендуемая) 1-мг. Максимальная суточная-80 мг.

Сердечно-сосудистая профилактика: стандартная начальная доза составляет 40 мг в сутки однократно вечером. Терапия медикаментозная должна быть начата одновременно с диетой и лечебной физкультурой.



V. Оценка эффективности и безопасности назначенной фармакотерапии

Таблица 2. Оценка эффективности лекарственных средств

Показание у данного пациента	Лекарственное средство	Механизм действия лекарственного средства, соответствующий показанию	Методы оценки эффективности
Артериальная гипертензия	Небилет	Небиволол представляет собой рацемат двух энантиомеров: -небиволола (D-небиволол) и -небиволола (L-небиволол), сочетающий два фармакологических действия: -- D-небиволол является конкурентным и высокоселективным блокатором в1-адренорецепторов;-- L-небиволол оказывает мягкое сосудорасширяющее действие за счет модуляции высвобождения вазодилатирующего фактора (NO) из эндотелия сосудов. Гипотензивное действие обусловлено также уменьшением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)	1. Клинические методы: ЧСС в покое должна быть около 60 в минуту (не менее 50) при умеренной физической нагрузке(при приседании, велоэргометрии) ЧСС не должна возрастать выше 100-120 в минуту; -Снижение АД -Отсутствие нарастания признаков сердечной недостаточности 2. Лабораторные методы: o Клинический анализ крови o Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (контролируется концентрация глюкозы и липидного спектра.) 3. Инструментальные методы: o ЭКГ (увеличение интервала PQ на ЭКГ более, чем на 25% считают опасным) o Рентгенография органов грудной клетки (исследования функции внешнего дыхания при склонности к бронхоспазму) Для контроля за безопасностью лечения необходимо измерять АД для исключения возможной гипотонии. гипотония развивается чаще у больных с ХСН, почечной недостаточностью, стенозом почечных артерий, из-за чего прием первой дозы препарата необходимо проводить сидя или лежа. Развитие гипотонии требует снижение дозы препарата с последующей титрацией под контролем уровня АД. Для исключения роста уратных камней у больных с мочекаменной болезнью необходимо определять концентрацию уратов в моче, а для исключения гипогликемии у больных СД- контролировать концентрацию глюкозы в крови. Эффективность лечения оценивают по уменьшению выраженности симптомов (одышки при отеке легких, отеков ХСН), а так же по увеличению диуреза. Наиболее надежный способ контроля эффективности долговременного лечения диуретиками-контроль массы тела больного
	Эналаприл	Эналаприл является «пролекарством»: в результате его гидролиза образуется эналаприлат, который и ингибирует АПФ. Механизм его действия связан с уменьшением образования из ангиотензина I ангиотензина II, снижение содержания которого ведет к прямому уменьшению выделения альдостерона. При этом понижается общее периферическое сосудистое сопротивление, систолическое и диастолическое АД, пост- и преднагрузка на миокард.	1.
	Гипотиазид	Гидрохлоротиазид обладает гипотензивными свойствами. На нормальное артериальное давление тиазидные диуретики влияния не оказывают. Это связано со снижением концентрации натрия в клетках гладкой мускулатуры, что может опосредованно привести к снижению содержания внутриклеточного кальция. В результате гладкомышечные клетки становятся более устойчивыми к спазмирующим стимулам. Эффективная гипотензивная терапия диуретиками сопровождается небольшим снижением объема плазмы и повышением активности ренина.	1.
Атеросклероз	Симвастин	является неактивным лактоном, в организме подвергается гидролизу с образованием гидроксикислотного производного. Активный метаболит ингибирует 3-гидрокси-3-метил-глутарил-КоА-редуктазу (ГМГ-КоА-редуктазу), фермент, каталазирующий начальную реакцию образования мевалоната из ГМГ-КоА. Поскольку превращение ГМГ-КоА в мевалонат представляет собой ранний этап синтеза холестерина, то применение симвастатина не вызывает накопления в организме потенциально токсичных стеролов.	Повышение активности АЛТ и АСТ в сыворотке крови наблюдается у 1-5 % больных. Если активность хотя бы одного из этих ферментов превышает в 3 раза верхние пределы лабораторной нормы, прием статина нужно прекратить. При меньшем повышении достаточно ограничиться снижением дозы препарата и, если активность ферментов не возвращается к норме, переходят на лечение другим статином



Таблица 3. Оценка безопасности лекарственных средств

Лекарственное средство	Нежелательная реакция	Механизм развития нежелательной реакций	Методы оценки безопасности
Лекарственное средство 1 Небилет	Реакция 1 AV-,блокада Реакция 2 Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: часто - головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, слабость, тревожные сны, галлюцинации, редко депрессии	Механизм 1 Обусловлен в основном блокадой B1-адренорецепторов Обусловлено влияния В1 и В2 адренорецепторов	Клинические методы: ЧСС в покое должна быть около 60 в минуту (не менее 50) при умеренной физической нагрузке(при приседании, велоэргометрии) ЧСС не должна возрастать выше 100-120 в минуту; -Снижение АД -Отсутствие нарастания признаков сердечной недостаточности Лабораторные методы: o Клинический анализ крови o Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (контролируется концентрация глюкозы и липидного спектра.) Инструментальные методы: o ЭКГ (увеличение интервала PQ на ЭКГ более, чем на 25% считают опасным) o Рентгенография органов грудной клетки (исследования функции внешнего дыхания при склонности к бронхоспазму)
Лекарственное средство 2 Эналаприл	Реакция 1 Со стороны дыхательной системы: непродуктивный сухой кашель Реакция 2 Ортостатическая гипотензия «эффект первой дозы» Реакция 3 Цитопения (чаще лейкопения, реже тромбо- и панцитопения)	Механизм 1 Чаще всего связан с повышением концентрации брадикинина в бронхиальной ткани. Как правило, кашель не зависит от дозы препарата Встречается у пациентов с высокой активностью РААС, так же развитию гипотензии способствует одновременный прием мочегонных и др. гипотензивных средств Одним из субстратов для АПФ служит циркулирующий в крови пептидN- ацетил-серил-аспартил-лизил-пролин, выполняющий функцию отрицательного регулятора гемопоэза. При блокаде фермента количество этого пептида в крови может увеличиваться.	Для контроля за безопасностью лечения необходимо измерять АД для исключения возможной гипотонии. гипотония развивается чаще у больных с ХСН, почечной недостаточностью, стенозом почечных артерий, из-за чего прием первой дозы препарата необходимо проводить сидя или лежа. Развитие гипотонии требует снижение дозы препарата с последующей титрацией под контролем уровня АД. Для исключения роста уратных камней у больных с мочекаменной болезнью необходимо определять концентрацию уратов в моче, а для исключения гипогликемии у больных СД- контролировать концентрацию глюкозы в крови. Следует контролировать концентрацию калия в плазме крови. Есть вероятность усиления тонуса бронхов и появление бронхоспазма
Лекарственное средство 3 Гипотиазид	Реакция 1 Нарушение солевого баланса: гипонатриемия, гипохлоремический алкалоз,гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия Реакция 3 Повышения концентрации мочевой кислоты Эректильная дисфункция	Тиазидные диуретики ингибируют транспортный белок, обеспечивающий перенос натрия и хлора в клетки канальцевого эпителия, и, как следствие, снижают реабсорбцию этих ионов в дистальных отделах канальцев. Некоторые препараты этой группы обладают слабой способностью подавлять карбоангидразу в проксимальном отделе канальцев и повышают экскрецию бикарбонатов и фосфатов. Повышение концентрации натрия в системе собирательных трубочек стимулирует его обмен на калий, что приводит к повышению потерь калия. Тиазидные диуретики подвергаются в почках активной канальцевой секреции и из-за этого становятся конкурентами секреции мочевой кислоты, которая выводится из организма с помощью этого же механизма, вследствие чего скорость	Для контроля безопасности проводимого лечения необходимо регулярно измерять электролитный баланс и АД, в некоторых случаях (при проведении интенсивной терапии и реанимации) может потребоваться контроль центрального венозного давления и состояния свертывающей системы крови.
Лекарственное средство 4 Симвастатин	Реакция 1 Миалгия, миопатия, Редко: повреждение мышечной ткани (рабдаминолиз) Пищеварительная система: возможны боли в животе, запор, метеоризм, тошнота, диарея, панкреатит, рвота,	удаления мочевой кислоты снижается и повышается ее уровень в плазме крови увеличение активности печеночных трансаминаз повышение активности КФК более 10 000 Ед и увеличением концентрации креатинина.	Повышение активности АЛТ и АСТ в сыворотке крови наблюдается у 1-5 % больных. Если активность хотя бы одного из этих ферментов превышает в 3 раза верхние пределы лабораторной нормы, прием статина нужно прекратить. При меньшем повышении достаточно ограничиться снижением дозы препарата и, если активность ферментов не возвращается к норме, переходят на лечение другим статином.

VI. Возможные лекарственные взаимодействия у данного больного (фармацевтическое, фармакокинетическое, фармакодинамическое). Оценка комбинации препаратов (опасная, потенциально опасная, индифферентная, суммация, потенцирование, антагонизм) и результаты взаимодействия у конкретного больного на момент курации

	Небилет	Эналаприл	Гипотиазид	Симвастатин
Небилет	_____	Синергизм по АГ	Дополнительный гипотензивный эффект	Индифферентность
Эналаприл	Синергизм по АГ	______	Риск внезапного и выраженного снижения АД	Индифферентность
Гипотиазид	Дополнительный гипотензивный эффект	Риск внезапного и выраженного снижения АД	______	снижается эффективность, может развиваться гипергликемия
Симвастатин	Индифферентность	Индифферентность	снижается эффективность, может развиваться гипергликемия	______

Комбинация препаратов у данного больного суммация, т.к. совместный прием Небилета, эналаприла и гипотиазида оказывает дополнительный гипотензивный эффект, что может привести к внезапному снижению АД

VII. Заключение (отразить адекватность проводимой терапии (выбор лекарственных средств и их доз, эффективность, безопасность, межлекарственное взаимодействие) и ее коррекции, включая рекомендации по оптимизации выбора лекарственных средств, режимов дозирования, способов оценки эффективности и безопасности рекомендуемых препаратов и кратности их использования, меры по предупреждению возможных побочных эффектов). При неэффективности проводимой фармакотерапии указать возможные ее причины, предложить пути преодоления

фармакологический препарат лекарственный

Проводимая терапия неадекватна, т.к. комбинация Небилет, Эналаприл и Гипотиазид может вызвать внезапный выраженный гипотензивный эффект. Во избежание этого пациент должен находиться под непрерывным контролем врача, должно постоянно контролироваться АД. При назначении эналаприла для лечения АГ за 2-3 суток следует временно отменить диуретики, при невозможности этого начальную дозу препарата(5мг) уменьшают в 2 раза. БАБ(Небилет) следует назначать в сочетании с другими гипотензивными средствами: диуретиками, блокаторами медленных кальциевых каналов(дигидропиридиновыми), альфа1 адреноблокаторами. Сочетание с ИАПФ (эналаприл) в некоторых руководствах расценивают как менее эффективное сочетание, но клинических доказательных исследований по этой теме нет. Назначение симвастатина - целесообразно, т.к. у данного больного повышен уровень холестерина, есть риск развития атеросклеротической бляшки.

Размещено на Allbest.ru

...