Сахарный диабет 2 типа

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения и социального развития

ВГМУ

Курс диабетологии и эндокринологии.

История болезни

Клинический диагноз

Основной: сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, средней степени тяжести, фаза декомпенсации. Кетоз.

Сопутствующий: хронический пиелонефрит (фаза обострения), ожирение II ст, симптоматическая артериальная гипертензия.

Осложнения: не выявлено.

Паспортная часть

ФИО:

Возраст: 28 лет.

Профессия: продавец.

Место жительства:

Дата поступления: 20.11.06.

Кем направлен больной: поликлиника №6.

Дата курации: 22.11.06.

Жалобы больного при поступлении в клинику

Главные: сухость во рту, жажда (3 литра жидкости в сутки), частое обильное мочеиспускание, никтурия (до 3 раз за ночь), снижение массы тела на 30 кг за последний год, парастезии пальцев рук, ухудшение остроты зрения правого глаза.

Дополнительные: головокружение, слабость, сильное утомление, сонливость.

Жалобы больного на момент курации

Сухость во рту, головокружение, частое обильное мочеиспускание, общая слабость, сонливость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.

Расспрос по системам (функциональное состояние)

Общее состояние: больная отмечает общую слабость, сонливость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, чувства разбитости нет. На момент осмотра чувства жажды нет, повышенная потливость не наблюдается. Количество выпиваемой жидкости со слов больной составляет до 1,5 литра. Зуда и сухости кожи не отмечает. Фурункулеза, сыпи нет. Температура тела не повышена. Ознобы не беспокоят.

Нервно - психическая сфера: на раздражительность, вспыльчивость, смену настроения, головные боли и сопутствующие им симптомы; на состояние интеллекта, память, нарушение сна больная не жалуется, дрожание конечностей, нарушения походки не наблюдает, жалобы на судороги и нарушения кожной чувствительности не предъявляет.

Система органов дыхания: жалобы на кашель, одышку, боль в грудной клетке, кровохарканье, приступы удушья не предъявляются. Дыхание через нос свободное, голос по силе и тембру нормальный.

Сердечно-сосудистая система:

На боли, сердцебиения, ощущение перебоев деятельности сердца, ощущение пульсаций и отёки, а также на чувство тяжести в правом подреберье и перемежающуюся хромоту больная жалоб не предъявляет.

Система органов пищеварения: жалобы на боли и жжение в языке, неприятный вкус во рту, слюнотечение, боли при глотании пищи и её прохождении по пищеводу, на боли в животе, изжогу, отрыжку, тошноту, рвоту, метеоризм, запоры, поносы, на жжение и зуд в области заднего прохода больная не предъявляет.

Система мочевыделения: больная на боли в поясничной области, на отёки, затруднения или нарушения мочеиспускания жалоб не предъявляет.

Опорно-двигательная система: при перемене погоды болей в области коленных и голеностопных суставов не возникает. Припухлость и деформацию суставов, покраснение кожи в этих областях больной не отмечает.

Эндокринная система: телосложение правильное. Наблюдается ожирение. Цвет кожи бледный, умеренной влажности. Чрезмерной потливости кожи, её огрубления, появления багровых кожных расхождений (стрий) не отмечено. Развитие первичных и вторичных половых признаков нормальное. Нарушений волосяного покрова (избыточного развития, появления его на несвойственных данному полу местах) не наблюдается.

Органы чувств: Изменений слуха, обоняния, осязания и вкуса, по словам больной, нет. Отмечает ухудшение зрения правого глаза.

Anamnesis morbi

Считает себя больной в течение года (с 27 лет). Заболевание развивалось постепенно с повышения количества выпиваемой жидкости до 3 литров в сутки, полиурии, никтурии, головокружения, слабости, повышенной утомляемости. С начала заболевания масса тела снизилась на 30 кг (с 120 до 90 кг). За медицинской помощью не обращалась. 13 ноября 2006 года обратилась в поликлинику № 6 с жалобами на общую слабость, утомляемость, головокружение. После сдачи анализов крови (сахар=18,11 ммоль/л) и мочи (ацетон + + +) больная была госпитализирована в стационар с диагнозом: сахарный диабет, впервые выявленный, стадия декомпенсации.

Anamnesis vitae

Больная родилась в 1978 году в г. Владивостоке. Единственный ребёнок в семье, родилась в срок весом 3400 г, вскармливалась грудью. Возраст матери на момент рождения 22 года. Умственно и физически развивалась нормально, в школу пошла в семь лет.

Жилищно-бытовые условия больная оценивает как хорошие; питание удовлетворительное, регулярное.

В раннем детстве простудными заболеваниями болела не часто. Перенесенные заболевания: ОРЗ, хронический пиелонефрит, симптоматическая артериальная гипертензия.

Туберкулёзом, венерическими заболеваниями, рецидивирующей герпесной инфекцией, болезнью Боткина не болела.

Операции: 1996г - кесарево сечение (показание - артериальная гипертензия, масса плода 3300 г), 2000г - перелом ноги.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголь не употребляет, наркотики не принимает.

Семейный анамнез и наследственные заболевания: бабушка (со стороны отца) болела сахарным диабетом 2 типа.

Контакты с инфекционными больными за последние полгода не выявлены. Укусов насекомых, грызунов не было. Последние 1,5 - 2 месяца больная за пределы Приморского края не выезжала.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные средства, пищевые продукты и другие бытовые аллергены отрицает.

Трансфузиологический анамнез: переливаний цельной крови, её компонентов, плазмы или заменителей не получала.

Гинекологический анамнез: Половое развитие без особенностей. Начало менструаций в 14 лет, цикл регулярный 28 дней. Беременность в 1996 году. АД в течение беременности было не ниже 140/110 мм.рт.ст. Родоразрешение оперативное; плод недоношен три недели, масса плода 3360 грамм.

Медицинские манипуляции, имеющие риск инфицирования ВИЧ, в течение последнего года не переносила.

На изменения климато-погодных условий больная не реагирует.

Имеет страховой полис.

Status praesens

Общий осмотр больной: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное, походка свободная, телосложение правильное. Туловище и конечности пропорциональные. Реберный угол примерно 90 градусов, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, над- и подключичные ямки выражены равномерно. Конституциональный тип: нормостеник. Рост: 169 см., вес 90 кг. ИМТ = 32 кг/м^2.

Питание больной: повышенное, ожирение II ст, наибольшее отложение жира на передней брюшной стенке и бедрах.

Кожные покровы: обычной окраски (немного бледные), чистые, имеется небольшое количество невусов; влажность умеренная (плюс физиологическая потливость в области шеи, подмышечной и паховой областях), тургор сохранен; сухость кожи, шелушение, сыпь отсутствуют, рубцов, сосудистых звёздочек, ксантом нет. Пастозности и периферические отёки отсутствуют.

Лимфатические узлы: затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейный, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные группы лимфоузлов при исследовании не пальпируются.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, пропорционально, тонус мышц сохранен. При пальпации и движении болезненность отсутствует, дрожание, тремор отдельных мышц не наблюдается. Параличей и парезов нет.

Костно-суставная система: деформация костей черепа, грудной клетки, таза и конечностей. Болезненность при пальпации отсутствует. Конфигурация суставов правильная, гиперемия в области суставов отсутствует; активные и пассивны движения в полном объёме, болезненности при пальпации и движении нет. Хруст, флюктуация, контрактуры и анкилозы отсутствуют.

Специальный осмотр: форма головы нормальная, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Тип оволосенения женский.

Надбровные дуги выражены умеренно; глазные щели одинаковые, величина глазной щели обычная; зрачки одинаковые, реакция на свет содружественная; цвет склер обычный. Слёзотечение и конвергенция отсутствуют.

Нос не деформирован, выделений нет, слизистые в норме.

Окраска губ бледно-розовая, влажность умеренная, трещины в уголках рта отсутствуют, герпетических высыпаний нет. Носогубные складки симметричны.

Шея обычной формы, симметричная, патологические пульсации отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется.

Органы дыхания

Осмотр грудной клетки:

Статический осмотр: форма грудной клетки физиологическая, нормостеническая, симметричная; над- и подключичные ямки симметричны справа и слева, не выбухают; патологических искривлений нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, нижние ребра развернуты кпереди.

Динамический осмотр: тип дыхания смешанный с преобладанием грудного; ЧДД: 18 в мин., дыхание ритмичное; отставаний одной из половин грудной клетки при дыхании не наблюдается; одышка при физической нагрузке и в покое отсутствует.

Пальпация: грудная клетка эластичная, болезненность отсутствует, ширина межреберных промежутков нормальная. Голосовое дрожание над симметричными участками тела проводится одинаково.

Сравнительная перкуссия лёгких: над лёгкими при перкуссии определяется ясный лёгочный звук (громкий, продолжительный, низкий, нетимпанический), физиологическое укорочение - в области проекции второго сегмента правой верхушкой лёгкого (по сравнению с левой), над верхними долями (по сравнению с нижними), в правой подмышечной области и во II, III межреберьях. При перкуссии нижнего отдела левого лёгкого - тимпанический оттенок (прилегание дна желудка к диафрагме).

Топографическая перкуссия

Границы	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Нижние границы
1. Парастернальная линия	V	IV
2. Средне-ключичная линия	V	VI
3. Передняя подмышечная	VII	VII
4. Средняя подмышечная	VIII	VIII
5. Задняя подмышечная	IX	IX
6. Лопаточная	X	X
7. Паравертебральная	Ост.отр. Т XI	Ост.отр. Т XI
Высота стояния верхушек спереди и сзади.	На 4см. вверх от ключицы на уровне С VII	На 4см. вверх от ключицы на уровне С VII
Шина стояния полей Кренига.	7 см	7см
Подвижность нижнего края по средней подмышечной линии.	6 см	6 см

Аускультация лёгких: над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание (лучше всего по передней поверхности грудной клетки, в подлопаточной и подмышечной областях). Побочные дыхательные шумы отсутствуют.

Симметричное ослабление над верхушками и нижними краями лёгких. Над правой верхушкой выслушивается физиологическое бронхо-везикулярное дыхание. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют.

Бронхофония над симметричными участками проводится одинаково.

Органы кровообращения

Осмотр области сердца. При осмотре области сердца наличия сердечного горба, верхушечного толчка, сердечного толчка, а также других патологических пульсаций не выявлено.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье кнутри на 1,5 см. от средне-ключичной линии. Площадь сотрясения грудной клетки примерно 2 см. Толчок нормальной силы и средней амплитуды. Сердечный толчок и fremissement cataire не пальпируются.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца.

Правая	IV межреберье, на 1см кнаружи от правого края грудины
Верхняя	III межреберье
Левая	V межреберье кнутри на 1,5 см от средне-ключичной линии

Размеры сердца и контуры сосудистого пучка.

Межреберья	Правый контур (см.)	Левый контур (см.)
От срединной линии
I	2,5	2,5
II	2,5	2,5
III	2,5	4,5
IV	4	6
V		8

Ширина сосудистого пучка: 5см.

Конфигурация: нормальная

Размеры:

Поперечник - 11см.

Длинник (атомическая ось) - 13см.

Высота - 9см.

Ширина - 10см

Границы абсолютной тупости сердца:

Левая	На 1 см. кнутри от левой границы относительной тупости
Правая	По левому краю грудины
Верхняя	По ижнему краю четвёртого ребра
Площадь	1,5 см

Аускультация: выслушиваются 2тона и 2паузы; тоны ритмичные, приглушенные. Факультативные тоны и шумы сердца не определяются.

Тоны громкие, ритмичные. В 1-й и 4-й точках аускультации лучше выслушивается I тон, продолжительный, низкий, следует после продолжительной паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях. Во 2-й и 3-й точках лучше выслушивается II тон, громкий, короткий, высокий, следует после менее продолжительной паузы, чем I тон, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях. Шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.

Исследование артериального пульса: пульс синхронный, одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, ЧСС: 80уд/мин; средней величины, среднего наполнения и напряжения. Скачущего, медленного, дикротического пульса нет. Дефицита пульса отсутствует. Сосудистая стенка эластичная, равномерная.

Пульс на височной артерии и артериях нижних конечностей (задняя большеберцовая, артерия тыла стопы). Стенки артерий эластичные и равномерные. Набуханий и видимых пульсаций вен нет. Варикозное расширение вен отсутствует. Капиллярный пульс отрицательный.

АД: 170/110.

Органы пищеварения и брюшной полости

Осмотр полости рта: цвет слизистых оболочек в норме, бледно - розового цвета; полость рта санирована; язык чистый, влажный, налёта нет; высыпания отсутствуют.

Осмотр живота:

Статический осмотр: живот обычной конфигурации, симметричный.

Динамический осмотр: видимой перистальтики желудка и кишечника, расширенных подкожных вен, грыж и расхождения подкожных мышц не наблюдается.

Поверхностная ориентировочная методическая пальпация живота по Образцову - Стражеско: при исследовании поверхности передней брюшной стенки с учётом топографических областей (собственно эпигастральная, правое подреберье, левое подреберье, околопупочная, правый фланк, левый фланк, надлобковая, правая подвздошная, левая подвздошная) болезненность не определяется, живот мягкий. Мышцы пресса развиты хорошо, пупочное кольцо не расширено, расхождения мышц, локальной резистентности (мышечной защиты) нет. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Симптом флюктуации отсутствует.

Глубокая скользящая топографическая методическая пальпация кишечника и желудка по Образцову-Стражеско и Василенко:

- Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 15 см. в виде гладкого плотного цилиндра диаметром примерно с 2 см., смещается на 3 см. в обе стороны. Урчания и перистальтики не наблюдается.

- Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде умеренно напряженного, несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном, диаметром примерно 2 см. Урчания и перистальтики не наблюдается, безболезненна, умеренно подвижна.

- Восходящие и нисходящие отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота, в виде подвижных безболезненных цилиндров диаметром примерно 2 см.

- Поперечно-ободочная кишка пальпируется в пупочной области в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 см., легко смещающегося вверх и вниз, не урчащего, безболезненного.

Пальпация желудка:

С помощью методов перкуссии, глубокой пальпации, перкуторной пальпации (определение шума плеска воды), стетоаускультической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см. Выше пупка в виде мягкого, гладкого, безболезненного валика, идущего поперечно позвоночнику и в обе стороны от него. Малая кривизна и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от срединной линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Пальпация поджелудочной железы по Гроту

Не пальпируется. Болезненности в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Перкуссия живота

Скопление свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Признаков воспалительного инфильтрата и осумкованной жидкости не обнаружено. При перкуссии живота отмечается тимпанический звук различной степени выраженности.

Аускультация живота

Выслушиваются перистальтические кишечные шумы в виде периодического урчания. Шум трения брюшины отсутствует.

Исследования печени

При осмотре проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральной области ограниченного и диффузного выбухания, расширения подкожных вен, кровоизлияний, «сосудистых звездочек» не обнаружено.

Перкуссия печени по Курлову:

верхняя граница- уровень 6 ребра по правой срединно-ключичной линии, нижняя - по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края рёберной дуги, по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой рёберной дуге - на уровне левой парастернальной линии.

Размеры печени по Курлову

Первый размер- расстояние между верхней и нижней границей по правой срединно-ключичной линии- 14 см,

Второй размер- расстояние между верхней и нижней границей по передней срединной линии- 12 см,

Третий размер- расстояние третьей и пятой точками по краю рёберной дуги- 10 см.

Пальпация печени

Производится по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям по Образцову-Стражеско, лежа для определения нижнего края печени.

Болезненности не отмечается. Нижний край печени ровный, мягкий, острый. Передняя поверхность мягкая, ровная, не пульсирует.

Исследование желчного пузыря

При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазе вдоха выпячивания, фиксации этой области нет. При поверхностной пальпации болезненности и резистентности не наблюдается. При глубокой пальпации желчный пузырь не пальпируется.

Исследование селезёнки

При осмотре подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье выбухания (за счет увеличения) не выявлено.

Пальпация селезенки: не пальпируется.

Перкуссия селезёнки:

Границы: длинник- 6,5см, поперечник- 3,5см.

Исследование мочевыделительной системы

Припухлости поясничной области, покраснения и отёчности кожи нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется.

Эндокринная система

Наличия глазных симптомов, атипичного оволосения, усиления пигментации кожных складок и слизистых оболочек, рубцов от растяжений не выявлено. Щитовидная железа не увеличена. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует норме.

Предварительный диагноз

Основной: сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, средней степени тяжести, фаза декомпенсации. Кетоз.

Сопутствующий: хронический пиелонефрит (фаза обострения), ожирение II ст, симптоматическая артериальная гипертензия.

Осложнения: не выявлено.

План обследования

I. Обязательные исследования:

Лабораторные исследования:

Клинический анализ крови

Биохимический анализ крови

Гр. Крови, резус-фактор

Исследование на гепатит

ЭДС

Сахар крови

Кровь на САСС

Общий анализ мочи

Анализ мочи по Нечипоренко

Анализ кала на яйца гельминтов

Суточная гликемия

Тест на антитела к в-клеткам поджелудочной железы

Гликированный гемоглобин

С-пептид

Инструментальные методы исследования:

· Электрокардиография;

· Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.

II. Дополнительные специальные методы исследования:

Лабораторные исследования:

· Определение уровня электролитов в крови.

Инструментальные методы:

· УЗИ брюшной полости+почки

Консультации специалистов:

· Офтальмолога (исследование глазного дна).

сахарный диабет лечение клиника

Результаты обследования

· Клинический анализ крови

Показатели	20.11.06	N
Гемоглобин (г/л)	167	120-140
Лейкоциты (г/л)	7.6	6.0-8.0
СОЭ (мм /ч)	5	2-15
Эозинофилы(%)	0	0.5-5
П/я (%)	3	1-6
С/я (%)	54	60-65
Лимфоциты (%)	33	20-40
Моноциты (%)	10	4-6

· Биохимический анализ крови

20.11.06 N

Билирубин (ммоль/л)	19.7	8.6-20.5
АСТ (ммоль/л)	0.3	0.1-0.45
АЛТ (ммоль/л)	0.17	0.1-0.68
Общий белок (г/л)	73,7	60-80
Мочевина (ммоль/л)	4.7	2.5-8.33
Креатинин (мкмоль/л)	66	53-80
Сахар (ммоль/л)	5,5	3.3-5.5

· Кровь на САСС 20.11.06 N

Протромбиновый индекс (%)	105	85-105
Протромбиновое время (с)	14	12-17
Фибриноген (г/л)	4.4	2-4
АПТВ (с)	33	35-42
Фибриназа (%)	84.4	50-100
ТПГ (мин)	7	6-11

Гр. крови II, Rh +

Исследование на гепатит: HBsAg - отрицательный, Ig M, G- отрицательные.

ЭДС - отрицательный

Определение уровня электролитов в крови: 3.2 ммоль/л (3.5-5.1) ; 2.3 ммоль/л

Гликемия:

На 20.11.06

8ч. - 12,7 ммоль/л

12ч. - 12,8 ммоль/л

16ч. - 11,6 ммоль/л

20ч. - 12,2 ммоль/л

Закл: Сохраняется гипергликемия, необходима коррекция дозы инсулина, возможно, больному необходимо повысить физическую нагрузку, иначе, после выписки возможны явления гипогликемии.

· Тест на антитела к в-клеткам поджелудочной железы.

Антитела к в-клеткам поджелудочной железы не обнаружены.

· Гликированный гемоглобин HHbA1c=10,4%

· С-пептид=2,3 нг/мл

Общий анализ мочи

Показатели	20.11.06	N
Цвет	соломенно-желтый	соломенно-желтый
Прозр.	прозрачная	прозрачная
Рh	кислая	сл. кислая, нейтр.
Белок (г/л)	0,033	до 0.033
Глюкоза	+	нет
Эр.	нет	нет
Л.	3-4 в поле зрения	до 6 в поле зрения
Эпителий	3 в поле зрения	0-3 в поле зрения
Ацетон в моче	+ + +

· Анализ мочи по Нечипоренко

Лейкоциты - 9500

Эритроциты - 0

· Кал на яйца глистов - отрицательный

· ЭКГ:

P = 0,10

PQ = 0,15

QS = 0,08

QT = 0,34

Заключение: ритм правильный, синусный; ЧСС =90 уд/мин, нормокардия, нормограмма, проводимость не нарушена, синусовая тахикардия, диффузные изменения миокарда ЛЖ.

· Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: с обеих сторон легочные поля прозрачны, без видимых инфильтраций, легочный рисунок обычный, корни структурные, не расширены. Диафрагма, видимые синусы не изменены. Органы средостения не расширены.

· УЗИ брюшной полости+почки: свободная жидкость в брюшной полости отсутствует, признаков портальной гипертензии нет. Увеличен верхне-нижний размер печени - гепатомегалия. Со стороны других органов патологии не выявлено.

Контуры почек ровные, подвижность сохранена, ЧЛС с обеих сторон некомпактна, кортикомедуллярная дифференциация умеренно выражена.

Обоснование диагноза

Жалобы больной на сухость во рту, жажду, снижение массы тела за год на 30 кг, учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (3 раза), а также наличие в общем анализе мочи ацетонурии (+++) и в анализе крови на сахар натощак гипергликемии (12,7 ммоль/л) указывают на наличие у данной больной сахарного диабета. Так как до настоящей госпитализации диагноз сахарный диабет больной не выставлялся, и соответствующего лечения она не получала, имеет место впервые выявленный сахарный диабет.

Заболевание развивалось постепенно, возраст больного на момент дебюта заболевания - началось 27 лет, отсутствие антител к в-клеткам поджелудочной железы, С-пептид в пределах нормы (2,3 нг/мл), т.е. у больной - сахарный диабет 2 типа.

О том, что у пациентки сахарный диабет средней степени тяжести говорит отсутствие в анамнезе тяжелых поздних осложнений.

Нарастание клинических симптомов, наличие гипергликемии (натощак-12,7 ммоль/л, в анамнезе - до 18,11 ммоль/л), ацетонурии (+ + +), HHbA1c=10,4% говорит о декомпенсированном сахарном диабете, кетозе.

На основании всего вышесказанного можно выставить окончательный клинический диагноз.

Основной: сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, средней степени тяжести, фаза декомпенсации. Кетоз.

Сопутствующий: хронический пиелонефрит (фаза обострения), ожирение II ст (ИМТ=32), симптоматическая артериальная гипертензия.

Осложнения: не выявлено.

Дифференциальный диагноз

При значительной схожести клинических проявлений сахарного и несахарного диабета, дифференциальный диагноз между этими заболеваниями основывается на данных объективного осмотра и лабораторных исследований; при сахарном диабете отмечается гипергликемия, глюкозурия, кетонурия, ацетонурия, высокий удельный вес мочи. При несахарном диабете на фоне отсутствия в моче патологических примесей (характерных для СД) отмечается низкий удельный вес мочи.

Критерии	Сахарный диабет 2 тип	Несахарный диабет
Этиология	Наследственная предрасположенность,ожирение	Острые и хронические инфекции, травмы, опухоли
Патогенез	Относительная недостаточность инсулина, инсулинорезистентность тканей.	Абсолютный или относительный дефицит АДГ, что приводит к снижению реабсорбции воды в дистальных отделах канальцев и собирательных трубках.
Клиника	Постепенное развитие на фоне ожирения, полиурия, полидипсия, полифагия.	Острое начало, дебют заболевания обычно 12-15 лет. Полиурия, полидипсия, нарушение сна.
Сахар крови	Гипергликемия	Сахар крови в норме
Общий анализ мочи	Высокая относительная плотность мочи, сахар в моче.	Низкая относительная плотность мочи, сахара в моче нет.
Лечение	Диетотерапия, пероральные сахароснижающие препараты.	Минирин.

Дифференциальный диагноз между сахарным диабетом 1 и 2 типа:

В пользу 2 типа указывают следующие признаки: постепенное развитие заболевания на фоне ожирения II ст., отсутствие антител к в-клеткам поджелудочной железы, относительная недостаточность инсулина (С-пептид в пределах нормы), в то время как при СД 1 типа имеет место абсолютная недостаточность инсулина, наличие антител к в-клеткам поджелудочной железы, острое начало заболевания.

План лечения

1. Диета - №9.

Рекомендуемые продукты и блюда:

* ржаной, пшеничный, белково-отрубяной хлеб, не сдобные мучные изделия;

* любые овощные супы, нежирные мясные и рыбные бульоны;

* нежирные сорта мяса, птицы и рыбы;

* молоко, кисломолочные продукты, нежирный творог и сыры;

* крупы, гречневая, ячневая, пшенная, овсяная, перловая; бобовые, картофель и овощи;

* свежие овощи, фрукты и ягоды кисло-сладких сортов.

Исключаемые продукты и блюда:

* изделия из сдобного теста;

* крепкие и жирные бульоны;

* жирные сорта мяса, рыбы, птицы, колбасы, соленая рыба;

* соленые сыры, сливки, сладкие творожные сырки;

* манная крупа, макаронные изделия;

* соленые и маринованные овощи;

* виноград, изюм, сахар, варенье, конфеты, сладкие соки, лимонады на сахаре;

* мясные и кулинарные жиры.

Расчет суточной калорийности пищи.

· Определение индекса массы тела (ИМТ):

ИМТ = 90 кг / 1.69² = 32 кг/м²

· Определение коэффициента, характеризующего степень полноты.

ИМТ=32. Ожирение 2 степени. Коэффициент полноты=15.

· Определение суточной энергетической нормы питания:

ООБ=вес(кг)*коэф.полноты=90*15=1350

· Расчет суточной добавки к питанию, учитывающий вид и характер трудовой деятельности.

ДОБ=ООБ*Кдоб

Кдоб=1/3

ДОБ=1350*1/3=450

· Полная суточная энергетическая норма = 1350+450 = 1800 ккал

· Из них на углеводы - 50% - 900 ккал/сут, белки - 20% - 360 ккал/сут, жиры - 30% - 540 ккал/сут.

· При сгорании 1 г углеводов образуется 4 ккал энергии.

900 ккал/4 ккал=225 г

· 1 ХЕ соответствует 12 г углеводов.

225/12=19 ХЕ

Распределение углеводов по приемам пищи:

завтрак	40%	7 хе
обед	40%	8 хе.
ужин	20%	4 хе

2. Режим - общий.

3. Медикаментозное лечение.

· Пероральные сахароснижающие препараты (Диабетон, Диформин-ретард)

· Инфузионная терапия (раствор NaCl 0,9%)

· Антибактериальная терапия (Цефазолин)

· Ингибитор АПФ (Каптоприл)

4. Дозированная физическая нагрузка: ходьба не менее 1 км в день

5. Обучение больной (школа «Диабет»)

Контроль и оценка уровня сахара в крови 2 раза в день (ЕЖЕДНЕВНО).

Расчет дозы инсулина по количеству принимаемых ХЕ, ежедневных энергетических затрат и уровню гликемии

Контроль массы тела.

Знание признаков острых и хронических осложнений и меры их предупреждения

Ведение дневника

Рецептура

Rp.: Tabl. Diformin-retardi 0.5

D.t.d. N. 100.

S.: По 1 таблетке 2 раза в день (утром и вечером) во время или сразу после еды.

Rp.: Tabl. Diabetoni 0.04

D.t.d. N. 60

S.: По 1 таблетке 2 раза в день (утром и вечером) до еды.

Rp: Sol. Natrii Chloridi 0,9%- 400ml

D. S.Вводить 1500 мл внутривенно-капельно, 1 раз в сутки.

Rp.: Sol. Cefazolini 2.0

D.t.d. N. 6

S.: Вводить в/в капельно 2 раза в день.

Rp: Tab. Captoprili 0,05 N 20

D.S.: По 1 таблетке 3 раза в день

Дневник курации

22.11.06.Состояние стабильное без отрицательной динамики, жалобы на общую слабость, жажду, сухость во рту, сознание ясное, активна, адекватна. Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности, чистые. Гемодинамика стабильная. АД - 120/90, тоны ясные, ритмичные, ЧСС 88. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 19 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Диурез самостоятельны, адекватный. Температура 36,6?С. Ацетон мочи + +. Сахар крови 11 ммоль/л. Лечение получает. Увеличен объем инфузий. Проведена беседа по диетотерапии.

Выписной эпикриз

Больная находилась с 20.11.2006 по 4.12.2006 на стационарном лечении в ЭО ККБ№2 с диагнозом: сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, средней степени тяжести, фаза декомпенсации. Кетоз. Хронический пиелонефрит (фаза обострения), ожирение II ст (ИМТ=32), симптоматическая артериальная гипертензия.

Основные жалобы при поступлении на сухость во рту, жажду, снижение массы тела за год на 30 кг, учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (3 раза), общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. По результатам анализов было выявлено: гипергликемия (12,7 ммоль/л), ацетонурия (+ + +), HHbA1c=10,4%, отсутствие антител к в-клеткам поджелудочной железы, С-пептид в пределах нормы (2,3 нг/мл).

Проведено лечение:

· Пероральные сахароснижающие препараты (Диабетон, Диформин-ретард)

· Инфузионная терапия (раствор NaCl 0,9%)

· Антибактериальная терапия (Цефазолин)

· Ингибитор АПФ (Каптоприл)

В ходе лечения отмечается положительная динамика, больная выписывается в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано строгое соблюдение диеты, ведение пищевого дневника. Пройти обучение в школе «Диабет». Вести суточный контроль гликемии не менее, чем дважды в сутки. Не менее 2 раз в год посещать эндокринолога по месту проживания, а также не менее 1 раза в год консультироваться у невролога, уролога, офтальмолога. Выполнять дозированную физическую нагрузку в соответствии с характером труда. Рекомендовано вести тщательное наблюдение за состоянием кожи стоп, избегать ранений (даже незначительных), ношение удобной обуви. Предписано обучить родных и близких приёмам оказания первой помощи при острых осложнениях сахарного диабета.

Размещено на Allbest.ru

...