Хроническая обструктивная болезнь легких

Физические упражнения являются основной составляющей легочной реабилитации. Помимо физических тренировок к реабилитационным мероприятиям относятся: психосоциальная поддержка, образовательные программы, питательная поддержка. Одной из задач реабилитации является выявление и коррекция причин нарушений питательного статуса у больных ХОБЛ. Наиболее рациональный режим питания -- частый прием небольших порций богатой белками пищи. Оптимальным способом коррекции дефицита индекса массы тела является сочетание дополнительного питания с физическими тренировками, обладающими неспецифическим анаболическим эффектом. Положительный эффект реабилитационных программ достигается также путем психосоциальных вмешательств.

Абсолютных противопоказаний к легочной реабилитации не существует. Идеальными кандидатами для включения в реабилитационные программы являются пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ, т.е. больные, у которых болезнь накладывает серьезные ограничения на привычный уровень функциональной активности.

В последние годы появились сообщения об использовании методов хирургического лечения у больных ХОБЛ тяжелого течения. Применяется оперативная коррекция легочных объемов методом буллэктомии, что приводит к снижению одышки и улучшению легочной функции. Однако этот метод является паллиативной хирургической процедурой с неподтвержденной эффективностью. Наиболее радикальным хирургическим методом является трансплантация легкого у тщательно отобранных больных с очень тяжелым течением ХОБЛ. Критерием отбора считается ОФВ1<35% от должной величины, pО2<55-60 мм рт. ст., pСО2 >50 мм рт.ст. и наличие признаков вторичной легочной гипертензии.

Лечение ХОБЛ при обострении

К первичным причинам обострения ХОБЛ относятся трахеобронхиальные инфекции (чаще вирусной этиологии) и экспозиция аэрополютантов.

К числу т.н. вторичных причин обострения ХОБЛ относят: тромбоэмболию ветвей легочной артерии, пневмоторакс, пневмонию, травму грудной клетки, назначение бета-адреноблокаторов и других лекарственных средств, сердечную недостаточность, нарушения ритма сердца и др.

Все обострения следует рассматривать как фактор прогрессирования ХОБЛ, в связи с чем рекомендуется более интенсивная терапия. В первую очередь это относится к бронхолитической терапии: увеличивают дозы препаратов и модифицируют способы их доставки (предпочтение отдается небулайзерной терапии). С этой целью используются специальные растворы бронхолитических препаратов -- ипратропия бромида, фенотерола, сальбутамола или комбинации ипратропия бромида с фенотеролом.

В зависимости от тяжести течения и степени обострения ХОБЛ лечение может проводиться как амбулаторно (легкое обострение или среднетяжелое обострение у больных с легким течением ХОБЛ), так и в стационарных условиях.

В качестве бронхолитиков при обострении ХОБЛ тяжелого течения рекомендуется назначение небулизированных растворов бета2-агонистов короткого действия (уровень доказательности А). Режим больших доз бронхолитиков способен принести существенный положительный эффект при острой дыхательной недостаточности.

При лечении тяжелых больных с наличием полиорганной патологии, тахикардии, гипоксемии возрастает роль АХП препаратов. Ипратропия бромид назначается как в качестве монотерапии, так и в сочетании с бета2-агонистами.

Общепринятый режим дозирования ингаляционных бронхолитиков при обострении ХОБЛ приведен в таблице 2.

Таблица 2 - Режимы дозирования ингаляционных бронхолитиков при обострении ХОБЛ

Назначению любых других бронхолитиков или их лекарственных форм (ксантины, бронхолитики для внутривенного введения) должно предшествовать применение максимальных доз этих лекарственных средств, назначаемых через небулайзер или спейсер.

Преимуществами ингаляций через небулайзер являются:

- отсутствие необходимости координации вдоха с ингаляцией;

- простота выполнения техники ингаляции для пожилых и тяжелых больных;

- возможность введения высокой дозы лекарственного вещества;

- возможность включения небулайзера в контур подачи кислорода или контур ИВЛ;

- отсутствие фреона и других пропелентов;

- удобство применения.

Ввиду многообразия нежелательных явлений теофиллина его применение требует осторожности. В то же время при невозможности, по разным причинам, использования ингаляционных форм лекарственных средств, а также при недостаточно эффективном применении других бронхолитиков и глюкокортикоидов возможно назначение препаратов теофиллина. Применение теофиллина при обострениях ХОБЛ дискутируется, так как в контролируемых исследованиях эффективность теофиллина у больных с обострением ХОБЛ оказалась недостаточно высокой, а в ряде случаев лечение сопровождалось такими нежелательными реакциями, как гипоксемия. Высокий риск нежелательных побочных реакций обусловливает необходимость измерения концентрации препарата в крови, что в практике врача представляется весьма затруднительным.

Для купирования обострения наряду с бронхолитической терапией применяют антибиотики, глюкокортикоиды, и в условиях стационара -- контролируемую оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию легких.

Глюкокортикоиды. При обострении ХОБЛ, сопровождающемся снижением ОФВ1<50% от должного, используют глюкокортикоиды параллельно с бронхолитической терапией. Предпочтение отдают системным глюкокортикоидам: например, назначают по 30-40 мг преднизолонав течение 10-14 дней с последующим переводом на ингаляционный путь введения.

Терапия системными глюкокортикоидами (внутрь или парентерально) способствует более быстрому увеличению ОФВ1, уменьшению одышки, улучшению оксигенации артериальной крови, укорочению сроков госпитализации (уровень доказательности А). Назначать их следует как можно раньше, еще при поступлении в приемное отделение. Пероральное или внутривенное введение глюкокортикоидов при обострениях ХОБЛ на госпитальном этапе осуществляется параллельно с бронхолитической терапией (по показаниям в комбинации с антибиотиками и оксигенотерапией). Рекомендуемая дозировка окончательно не определена, однако с учетом серьезного риска развития нежелательных явлений при высокодозной стероидной терапии, приемлемым компромиссом между эффективностью и безопасностью следует признать прием 30-40 мг преднизолона на протяжении 10-14 дней (уровень доказательности D). Дальнейшее продолжение приема внутрь не приводит к повышению эффективности, но повышает риск развития нежелательных явлений.

Антибактериальные средства показаны при усилении одышки, увеличении объема мокроты и ее гнойном характере. В большинстве случаев при обострениях ХОБЛ антибиотики можно назначать внутрь. Продолжительность антибактериальной терапии -- от 7 до 14 дней (см. табл. 3).

Таблица 3 - Антибактериальная терапия обострения ХОБЛ

При неосложненном обострении препаратом выбора является амоксициллин (в качестве альтернативы могут использоваться респираторные фторхинолоны или амоксициллин/клавуланат, а также «новые» макролиды -- азитромицин, кларитромицин). При осложненных обострениях препаратами выбора являются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или цефалоспорины II-III поколения, в том числе с антисинегнойной активностью.

Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются:

- отсутствие пероральной формы препарата;

- нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта;

- тяжелое обострение заболевания;

- ИВЛ;

- низкий комплайенс с больным.

Оксигенотерапия является одним из ключевых направлений комплексного лечения больных с обострением ХОБЛ в условиях стационара. Адекватный уровень оксигенации, а именно pО2>8,0 кПа (более 60 мм рт. ст.) или pCO2>90%, как правило, быстро достигается при неосложненных обострениях ХОБЛ. После начала оксигенотерапии через назальные катетеры (скорость потока -- 1-2 л/мин) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси 24-28%) газовый состав крови должен контролироваться через 30-45 мин (адекватность оксигенации, исключение ацидоза, гиперкапнии).

Вспомогательная ИВЛ. Если после 30-45-минутной ингаляции кислорода больному с острой дыхательной недостаточностью эффективность оксигенотерапии минимальна или отсутствует, следует принимать решение о вспомогательной вентиляции легких. В последнее время особое внимание уделяется неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением. Эффективность этого метода лечения дыхательной недостаточности достигает 80-85% и сопровождается нормализацией газового состава артериальной крови, уменьшением одышки, и, что более важно, снижением летальности больных, снижением числа инвазивных процедур и связанных с ними инфекционных осложнений, а также снижением длительности госпитального периода лечения (уровень доказательности А).

В тех случаях, когда у больного, переносящего тяжелое обострение ХОБЛ, неинвазивная вентиляция легких оказывается неэффективной (или недоступной), показано проведение инвазивной вентиляции легких.

Принципиальная схема терапии обострения ХОБЛ приведена ниже на рисунке.

Рисунок. Принципиальная схема терапии обострения ХОБЛ

К большому сожалению, больные ХОБЛ обращаются за медицинской помощью, как правило, на поздних стадиях заболевания, когда у них уже имеется дыхательная недостаточность или развивается легочное сердце. На этой стадии болезни лечение крайне затруднительно и не дает ожидаемого эффекта. В связи с вышеизложенным чрезвычайно актуальным остается ранняя диагностика ХОБЛ и своевременная реализация разработанной программы лечения.

10. Реабилитационные мероприятия

Реабилитация - это мультидисциплинарная программа индивидуальной помощи больным ХОБЛ, разработанная для улучшения их физической, социальной адаптации и автономии. Ее компонентами являются физические тренировки, обучение больных, психотерапия и рациональное питание.

В нашей стране к ней традиционно относят санаторно-курортное лечение. Легочная реабилитация должна назначаться при ХОБЛ средней тяжести, тяжелого и крайне тяжелого течения. Показано, что она улучшает работоспособность, качество жизни и выживаемость больных, уменьшает одышку, частоту госпитализаций и их продолжительность, подавляет тревогу и депрессию. Эффект реабилитации сохраняется после ее завершения. Оптимальны занятия с больными в небольших (6-8 человек) группах с участием специалистов различного профиля в течение 6-8 нед.

В последние годы большое внимание уделяется рациональному питанию, так как снижение массы тела (> 10% в течение 6 мес или > 5% в течение последнего месяца) и особенно потеря мышечной массы у больных ХОБЛ ассоциировано с высокой летальностью. Таким пациентам должна рекомендоваться высококалорийная диета с повышенным содержанием белка и дозированные физические нагрузки, обладающие анаболическим действием.

11. Прогноз

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен. Болезнь характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, приводящим к развитию ранней инвалидизации и снижению продолжительности предстоящей жизни. Осложнениями ХОБЛ являются острая или хроническая дыхательная недостаточность, вторичная полицитемия, хроническое легочное сердце, застойная сердечная недостаточность, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум. Для оценки прогноза определяющую роль играют следующие параметры: возможность устранения провоцирующих факторов, приверженность больного к лечению, социально-экономические условия. Неблагоприятными прогностическими признаками являются тяжелые сопутствующие заболевания при ХОБЛ, развитие сердечной и дыхательной недостаточности, пожилой возраст больных.

12. Фармакоэкономика ХОБЛ

В рамках VII Конгресса "Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации" главный пульмонолог Департамента здравоохранения г. Москвы А.С. Белевский представил доклад, посвященный современным фармакоэкономическим аспектам диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

В рамках VII Конгресса "Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации" главный пульмонолог Департамента здравоохранения г. Москвы А.С. Белевский представил доклад, посвященный современным фармакоэкономическим аспектам диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Приведенные в докладе данные современных эпидемиологических исследований демонстрируют крайне высокую распространенность хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в обществе. Причем на сегодня ХОБЛ остается практически единственной неинфекционной нозологией, демонстрирующей рост летальности: к 2030 г., согласно прогнозам, заболевание займет 4-е место среди ведущих причин смертности. Общее число страдающих ХОБЛ в мире, по данным ВОЗ, достигло 210 млн. человек. В России зарегистрировано около 2,4 млн больных ХОБЛ, в то время как данные эпидемиологических исследований свидетельствуют, что больных ХОБЛ гораздо больше - 10-15 млн человек.

В силу своей высокой распространенности ХОБЛ ложится тяжелым бременем на бюджет здравоохранения и является причиной серьезных социально-экономических последствий для общества. Причем в связи с преобладанием в структуре заболевших пациентов трудоспособного возраста, особенно велики непрямые расходы - они приводят к удвоению общих затрат.

Число случаев временной нетрудоспособности с диагнозом «бронхит хронический неуточненный, энфизема и др.» в 2007 году составило 539047 (1,1 на 100 работающих), число дней временной нетрудоспособности - 6666544(13,7 на 100 работающих).

В нашей стране потери бюджета, обусловленные данной болезнью, составляют более 16 миллиардов рублей. Финансовые затраты российского здравоохранения на ХОБЛ достигают 8,0 млрд. рублей. Причем основная часть финансовых ресурсов тратится на скоропомощные препараты, а на закупку средств базисной терапии ХОБЛ расходуется менее 20% бюджета.

Более эффективному использованию ресурсов здравоохранения может способствовать применение длительно действующих бронходилататоров в качестве препаратов первой линии при лечении умеренной, тяжелой и очень тяжелой стадии ХОБЛ. В частности, как показало исследование , индакатерол снижает общую частоту обострений ХОБЛ на 30% и значительно уменьшает тяжесть обострений. Вследствие этого вдвое сократилась частота госпитализаций, а также снизилось количество вызовов скорой помощи, посещений врача и дней нетрудоспособности (-13 дней). В структуре непрямых затрат терапия индакатеролом значимо снижала выплаты в связи с утерей трудоспособности (-30%) и общую потерю ВВП. В группе пациентов, получающих стандартную терапию, непрямые затраты были в 1,4 раза выше, чем в группе пациентов, получающих индакатерол. При этом суммарные прямые затраты (т.е. затраты непосредственно системы здравоохранения) при использовании индакатерола были всего лишь на 15% выше, чем при отсутствии постоянной базисной терапии.

Таким образом, основной тезис доклада А.С.Белевского заключался в следующем: современное здравоохранение может серьезно уменьшить нагрузку, которой ХОБЛ ложится на бюджет страны, а главное - повысить качество жизни миллионов россиян, страдающих этим заболеванием. Для этого необходимо решить такие задачи, как раннее выявление пациентов с ХОБЛ, увеличение доли государства в закупках медикаментов (от 6 до 11 раз в сравнении с финансированием 2007 г.), а также использование современных затратно эффективных лекарственных средств.

Обострение 2 дня

1. Ипратропия бромид (Атровент Н) 2 - 4 вдоха каждые 30 мин 1 - 4 часа (436,58 руб- аэрозоль 200 доз ) 128 доз- 279,41 руб

2. Оксигенотерапия 15 ч/ сут 2 литра в мин 2000 руб

3. Преднизолон 30-40 мг per os 10-14 дней ( 48 руб 100 шт.) 268,8 руб

4. Амоксициллин 500 мг/ сут 10 дней (100,1 руб 16 таб) 62,56 руб

Список используемой литературы

1. А.Н. Цой. Фармакотерапия ХОБЛ: новые данные, лучший прогноз заболевания. Пульмонология и аллергология №4, 2009г.

2. Т.А. Перцева, Е.Ю. Гашинова. Реабилитация больных ХОБЛ: время действовать. Медицинская газета “Здоровая Украина”, №9/1, 2009 г.

3. Н.Г.Бердникова, Д.В. Цыганко, Е.В. Сафонова, Г.В. Демидова, Р.И. Елагин, Ю.А. Антоновский. Место левофлоксацина (Лефокцин®) при обострении ХОБЛ в амбулаторной и госпитальной практике. Русский медицинский журнал, том 19, № 8, 2011 г.

4. С.Н.Авдеев. Базисный препарат для терапии хронической обструктивной болезни легких. Consilium Medicum, том 13 / №3 2011 г.

5. А.В.Струтынский, Р.Г.Бакаев, А.И.Сивцева, М.А.Воронина, Б.М.Кочетков. Эффективность длительной терапии фенспиридом (Эреспалом®) в сочетании с бронхолитиками у больных хронической обструктивной болезнью легких и легочным сердцем. Consilium Medicum, Пульмонология №1/ 2010 г.

6. Е.Ю. Пронина. Журнал Вестник современной клинической медицины Выпуск№ 3 / том 4 / 2011

7. Комиссианская И.Г., Панкрушева Т.А., Рыжова Е.В., Степченко А.А. Журнал Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье" Выпуск№ 1 / 2010

8. Лекция «Фармакотерапия ХОБЛ» , д.м.н., проф. С.И. Овчаренко, кафедра факультетской терапии №1, ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова/ 2009

Размещено на Allbest.ru