Характеристика проявления артериальной гипертензии

Размещено на http://allbest.ru

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

МИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

1-АЯ КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: Петрова Ядвига Никитична

Клинический диагноз: Артериальная гипертензия III, гипертонический криз 2 типа

Осложнения: Носовое кровотечение

Куратор: Тикунов С.И.

409а гр., IV курс,

лечебный факультет.

Преподаватель: асс. Кузмич Т.В.

Минск 2007

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. больного: Петрова Ядвига Никитична

Возраст: 52 года

Семейное положение: замужем

Профессия, место работы: Пенсионер (по инвалидности).

Адрес: г. Минск, ул. Ротмистрова, д. 28, кв. 24.

Дата поступления в клинику: 13.10.03.

Диагноз направившего учреждения: Хроническая ревматическая болезнь сердца.

Диагноз при поступлении: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Сочетанный аортальный порок с преобладанием недостаточности. Симптоматическая стенокардия. Желудочковая экстрасистолия.

Клинический диагноз:

Основной: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Сочетанный аортальный порок с преобладанием недостаточности. Симптоматическая стенокардия. Желудочковая экстрасистолия.

Осложнения: НIIА.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия II ст., риск 4.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Основные:

Жалобы на боли за грудиной давящего, сжимающего характера, возникающие при ходьбе на расстояние более 500 м, перебои в работе сердца; периодическое повышение артериального давления до цифр 170/100мм рт. ст.; болезненность в правом подреберье; отеки до уровня колен, периодически возникающее ощущение общей слабости и быстрой утомляемости, головокружение.



3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной с 1973г., когда во время беременности впервые появились боли в области сердца давящего, сжимающего характера, возникающие при физической и эмоциональной нагрузке. После обследования в стационаре был выставлен диагноз: Ревматизм, порок сердца. Беременность и роды протекали без осложнений. С тех пор больная 1-2 раза в год проходит курс лечения в условиях стационара. Свое заболевание связывает с перенесенной в 1958 г. тяжелой ангиной с временной потерей движения в суставах нижних конечностей. Повышение артериального давления до 150/80 мм рт. ст. впервые начало отмечаться в 2001г. Боли с течением времени стали больную беспокоить чаще и продолжительнее по времени. Появились перебои в работе сердца при волнении и после физической нагрузки. Кроме этого больную стало беспокоить периодически возникающее ощущение общей слабости и быстрой утомляемости при физической нагрузке, головокружение. Последняя госпитализация в апреле 2003 г. Настоящее ухудшение возникло 30.09.03 г., когда внезапно повысилось артериальное давление, появилось головокружение. Больная обратилась за помощью в 36-ую городскую поликлинику к врачу-терапевту. В плановом порядке 13.10.03г. госпитализирована в ревматологическое отделение 10 ГКБ г. Минска для коррекции лечения

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Родилась в 1952 году в г. Минск здоровым, доношенным ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. В 1969 г. закончила школу. После школы поступила в железнодорожное училище, по окончании которого работала агентом по розыску грузов на станции Шабаны до 1993г., когда ей была выставлена II гр. инвалидности в связи с основным заболеванием. Профессиональные вредности - вибрация, шум, стресс. Замужем, имеет двоих сыновей (30 и 20 лет).

Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, в 1973 г. - мастит, в 1986 г. - инфекционный эндокардит. Венерические заболевания отрицает. Сахарный диабет, туберкулёз, вирусный гепатит отрицает.

Вредные привычки: отсутствуют.

Проживает вместе с мужем и младшим сыном в благоустроенной 2-х комнатной квартире. Материальное обеспечение удовлетворительное. Режим питания соблюдает.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергические реакции на препараты железа ( отек Квинке ).

Гемотрансфузий не было.

5. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Рост 173 см., вес 75 кг.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Внешний вид соответствует возрасту. Осанка правильная. Походка обычная. Нормостенический тип телосложения. Степень упитанности умеренная. Тургор тканей удовлетворительный.

Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски, нормальной влажности, без видимых высыпаний. Температура в подмышечной впадине +36,6^оС. Видимые слизистые бледно-розовые. Ногтевые пластинки полностью покрывают ногтевые ложа.

Подкожно-жировой слой развит хорошо, толщина кожной складки над m. biceps brahii 3 см, под углами лопаток 2 см. На момент курации видимых отеков нет. Пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы величиной в горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

В конфигурации скелета деформаций не выявлено. Деформации черепа отсутствуют, движения шейного отдела позвоночника в полном объеме. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные Мышцы на симметричных участках тела развиты одинаково, правильно, эластичные, упругие. Снижения мышечной силы не отмечено. Объем активных и пассивных движений в суставах в полном объеме. Суставы обычной конфигурации, припухлости и деформации не отмечается, при пальпации болезненности и местного повышения температуры над областью суставов отсутствует.

Тип дыхания грудной. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка конической формы, обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. Ритм дыхания правильный. Дыхание средней глубины с частотой 18 раз в минуту.

Пальпация: грудная клетка резистентная. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон. Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует, межреберные промежутки нормальных размеров.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук.

Границы легких:

справа	слева
V межреберье
VI ребро
VII ребро	VII ребро
VIII ребро	VIII ребро
IX ребро	IX ребро
X ребро	X ребро
на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края:

· по среднеключичной - справа на вдохе - 3см, на выдохе - 3см, суммарно - 6см

· по средней подмышечной - справа на вдохе - 4см, на выдохе - 4см, суммарно - 8см

· по средней подмышечной - слева на вдохе - 4см, на выдохе - 4см, суммарно - 8см

· по лопаточной - справа на вдохе - 3см, на выдохе - 3см, суммарно - 6см

· по лопаточной - слева на вдохе - 3см, на выдохе - 3см, суммарно - 6см

Ширина полей Кренига с обеих сторон 5 см.

Высота стояния верхушек легких спереди над ключицей справа - 3см, слева - 3,5см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, хрипов нет.

Бронхофония отрицательная, голосовой шум симметричный с обеих сторон.

При осмотре верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1,5 см. кнаружи от l. mediаclavicularis: ограниченный, резистентный, высокий. Сердечный толчок не определяется. Отмечается видимая пульсация сонных артерий (пляска каротид).

При пальпации систолическое и диастолическое дрожание не определяется.

Граница относительной тупости сердца:

Правая: IV межреберье 4 см вправо от l. mediana ant.

III межреберье 3 см вправо от l. mediana ant.

II межреберье 2 см вправо от l. mediana ant.

Левая: V межреберье 11 см влево от l. mediana ant.

III межреберье 6.5 см влево от l. mediana ant.

II межреберье 3 см влево от l. mediana ant.

Сосудистый пучок 5 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая по левому краю грудины в IV межреберье;

Левая на 1 см. кнутри от границы относительной тупости сердца;

Верхняя в IV межреберье.

Аускультативно: ЧСС 86 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте и в точке Боткина- Эрба, систолический шум на верхушке, диастолический шум на аорте. АД 140/70 мм рт.ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный, определяется на лучевых, сонных, бедренных артериях и тыльных артериях стоп. Патологических изменений со стороны вен нет.

Слизистые полости рта без патологических изменений, язык влажный, чистый. Зубы санированы. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной конфигурации, симметричный. Подкожная венозная сеть не видна. Пальпаторно патологических образований передней брюшной стенке не определяется.

Поверхностная пальпация живота.

Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация живота.

При глубокой скользящей пальпации, пальпируется большая кривизна желудка в виде валика, лежащего на 2 см выше пупка, безболезненна, сигмовидная кишка в виде плотного цилиндра диаметром 2 см, безболезненного смещаемого в пределах 2 см, слепая кишка диаметром 2-3 см, умеренно напряженная, при надавливании безболезненная, урчащая.

Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, безболезненного, не урчащего.

Перкуссия: над кишечником определяется тимпанический звук, притупления в отлогих местах нет.

Аускультация: перистальтика кишечника активная.

Стул безболезненный, оформленный, 1 раз в сутки.

Верхняя граница печени по l. medioclavicularis dextra на уровне VI ребра.

Нижняя граница печени выходит из-под края реберной дуги на 1 см.

Границы печени по Курлову:

l. medioclavicularis dextra 11см;

l. mediana anterior 10см;

левая реберная дуга 8см.

При пальпации край печени гладкий, плотно-эластичный, безболезненный. При пальпации область проекции желчного пузыря безболезненна. Перкуторно определяется на уровне IX-XI ребра по l. axillaris media - длина 7 см, ширина 5 см; не пальпируется.

Мочеиспускание: 5 раз в сутки, безболезненно. Диурез 1,5 литра в сутки. Поясничная область безболезненна, почки не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лоном не определяется.

Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Экзофтальма и тремора нет. Поджелудочная железа не пальпируется.

Сознание ясное, ориентировка в месте, времени, пространстве, собственной личности не нарушена. В контакт вступает легко. Настроение больной оптимистичное. Память и интеллект не нарушены. Расстройств речи и сна не наблюдается. Сон 9 часов в сутки. Зрачок ОD=ОS, реакция на свет сохранена. Нистагма нет. Движение глазных яблок в полном объеме. Носогубные складки симметричны. Нарушений со стороны слуха и обоняния не выявлено. Болезненность в точках выхода тройничного нерва отсутствует. Сухожильно-периостальные рефлексы симметричны, средней живости. Патологических рефлексов не наблюдается. Вегетативная сфера: дермографизм розовый.



6. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования можно поставить предварительный диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Сочетанный аортальный порок с преобладанием недостаточности. Симптоматическая стенокардия. НIIА.

7. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, билирубин, креатинин, мочевина, СРБ, АСТ, АЛТ, глюкоза)

ЭКГ

Кровь на RW

Эхо- КГ

УЗИ органов брюшной полости.

8. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОНСУЛЬТАНТОВ

1. Общий анализ крови от 20.10.03 г.

· Hb -137 г/л

· Эритроциты- 4,6 x10¹²/л

· Лейкоциты - 4,8 х 10⁹/л

· Палочки - 2%

· Сегменты - 70%

· Лимфоциты - 26%

· Моноциты - 2%

· СОЭ - 12 мм/ч

2. Общий анализ мочи от 20.10.03 г.

· Цвет - соломенно-желтый

· Прозрачность - прозрачная

· Удельный вес - 1021

· Белок - нет

· Плоский эпителий - 2-3 в поле зрения

· Лейкоциты - 1-2 в поле зрения

3. Биохимический анализ крови от 14.10.03 г.

Общий белок 72 г/л

· Глюкоза - 5,23 ммоль/л

· Мочевина - 7,26 ммоль/л

· Креатинин - 0,056 ммоль/л

· Холестерин - 3,46 ммоль/л

· АсАТ 18

· АлАТ 11

· С-реактивный белок- 30,1 мг/л

· Билирубин общий- 20,0 мкмоль/л

4. ЭКГ от 13.10.03 г.

Ритм синусовый, электрической оси сердца отклонена влево. Атриовентрикулярная блокада I ст. Признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия. Желудочковая экстрасистолия.

5. Эхо-КГ от 24.10.03г.

Недостаточность аортального клапана с регургитацией IIст., дилятация левого желудочка с удовлетворительной систолической функцией. Незначительная митральная регургитация с начальной дилятацией левого предсердия. Гипертрофия миокарда левого желудочка.



9. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании жалоб (боли за грудиной давящего, сжимающего характера, возникающие при ходьбе на расстояние более 500 м, перебои в работе сердца; периодическое повышение артериального давления до цифр 170/100мм рт. ст.; болезненность в правом подреберье; отеки до уровня колен, периодически возникающее ощущение общей слабости и быстрой утомляемости, головокружение); данных анамнеза болезни (считает себя больной с 1973г., когда во время беременности впервые появились боли в области сердца давящего, сжимающего характера, возникающие при физической и эмоциональной нагрузке. После обследования в стационаре был выставлен диагноз: Ревматизм, порок сердца.

Беременность и роды протекали без осложнений. С тех пор больная 1-2 раза в год проходит курс лечения в условиях стационара. Свое заболевание связывает с перенесенной в 1958 г. тяжелой ангиной с временной потерей движения в суставах нижних конечностей. Повышение артериального давления до 150/80 мм рт.ст. впервые начало отмечаться в 2001г. Боли с течением времени стали больную беспокоить чаще и продолжительнее по времени. Появились перебои в работе сердца при волнении и после физической нагрузки. Кроме этого больную стало беспокоить периодически возникающее ощущение общей слабости и быстрой утомляемости при физической нагрузке, головокружение. Последняя госпитализация в апреле 2003 г. Настоящее ухудшение возникло 30.09.03 г., когда внезапно повысилось артериальное давление, появилось головокружение); данных объективного исследования (расширение границы относительной тупости сердца на 2,5 см, отмечается видимая пульсация сонных артерий (пляска каротид), аускультативно: тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте и в точке Боткина-Эрба, систолический шум на верхушке, диастолический шум на аорте. АД 140/70 мм рт.ст., увеличение границы печени); данных лабораторных и инструментальных исследований (ЭКГ от 13.10.03 г.: Ритм синусовый, электрической оси сердца отклонена влево. Атриовентрикулярная блокада I ст. Признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия. Желудочковая экстрасистолия.; Эхо-КГ от 24.10.03г.:Недостаточность аортального клапана с регургитацией IIст., дилятация левого желудочка с удовлетворительной систолической функцией. Незначительная митральная регургитация с начальной дилятацией левого предсердия. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Биохимический анализ крови от 14.10.03 г.: наличие С-реактивного белка) можно поставить диагноз:

Основной: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Сочетанный аортальный порок с преобладанием недостаточности. Симптоматическая стенокардия. Желудочковая экстрасистолия.

Осложнения: НIIА.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия II ст., риск 4.

10. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

1. Инфекционный эндокардит

2. Отеки печеночного генеза

3. ИБС, стенокардия

Данное заболевание следует дифференцировать с инфекционным эндокардитом, т. к. общими критериями данных заболеваний является: боль в области сердца, хроническая недостаточность кровообращения, гипертрофия отделов сердца, воспалительные изменения крови( С-реактивный белок), шумы в сердце при аускультации. Однако при инфекционном эндокардите развитие заболевания происходит на фоне инвазивных манипуляций. На Эхо-КГ при инфекционном эндокардите будут обнаруживаться вегетации на клапанах, чего не отмечается при ревматической болезни сердца. Важным диф. диагностическим исследованием является бак.посев, но даже при активных формах инфекционного эндокардита бак.посев не всегда бывает положительным (поэтому в нашем случае бак.посев не проводился), но учитывая данные Эхо-КГ и анамнеза данное заболевание можно исключить.

Общими критериями отеков печеночного генеза с отеками при ревматической болезни сердца является увеличение размеров печени. Однако при печеночных отеках вначале появляется асцит, а после - анасарка. Также наблюдается гипербилирубинемия, расширение подкожной венозной сети передней брюшной стенки и желтушность кожных покровов и видимых слизистых, чего не отмечается при ревматической болезни сердца, поэтому данную патологию можно исключить.

Ревматическую болезнь сердца следует дифференцировать с ИБС (стенокардией). Общими критериями данных заболеваний являются сходный болевой синдром, увеличение границ сердца; на ЭКГ- нарушение ритма, признаки ишемии. Однако для ИБС не характерно повышение С-реактивного белка и изменений Эхо-КГ, свойственных ревматической болезни сердца.

11. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Этиология. Доказано, что основной причиной развития заболевания является перенесенная стрептококковая носоглоточная инфекция(B-гемолитический стрептококк группы А). При последних формах течения ревматизма отсутствует повышение титров стрептококковых антител, не эффективна бициллинопрофилактика рецидивов ревматизма, что ставит под сомнение роль стрептококковой инфекции в возникновении латентных, затяжных и рецидивирующих форм ревматизма. Высказывается предположение об аллергической, инфекционно-токсической или вирусной природе этих форм заболевания.

Важную роль в развитии болезни играет индивидуальная чувствительность организма к стрептококковой инфекции, а также наследственная предрасположенность (тип наследования - полигенный).

Патогенез ревматизма сложен и до конца не ясен. Существенное значение придается аллергии. Об этом свидетельствует близость клинико-анатомических проявлений ревматизма, сывороточной болезни и экспериментальной аллергии, рецидив болезни под влиянием ряда неспецифических факторов, антиревматический эффект от противоаллергических средств. В последующем в процесс включаются аутоаллергические механизмы. Сенсибилизирующие агенты могут привести на первых этапах к аллергическому воспалению в сердце, а затем к изменению антигенных свойств его компонентов с превращением их в аутоантигены и началом аутоиммунного процесса.

Современные представления о патогенезе сформулированы в токсико-иммунной гипотезе (вырабатываемые стрептококком вещества обладают кардиотоксическим действием).

Доказательством развития аутоиммунных процессов при ревматизме является нарушение гуморального и клеточного иммунитета по отношению к антигенным компонентам соединительной ткани - структурным гикопротеинам, протеогликанам, водорастворимым компонентам соединительной ткани.

Вирусная концепция патогенеза основана на сходстве во многом клиники и морфологических проявлений вирусных и ревматических кардитов.

12. ЛЕЧЕНИЕ

Стол № 10. Режим № 3.

Относится к ингибиторам АПФ короткого действия (менее 24 ч). При приеме внутрь оказывает максимальный эффект через 2-4 ч (снижение системного АД, изменение гемодинамики) и продолжительность его действия равна 6-8 ч. Каптоприл (капотен) ингибирует фермент, превращающий неактивный ангиотензин I в активный прессорный ангиотензин II и разрушающий вазодепрессор брадикинин. Каптоприл снижает АД при любом исходном уровне ренина, но в большей степени при повышенном.

Препарат	назначен	отменен
1. Tab. Captoprili 0,025 внутрь по 1 табл. 2 раза в день	13.10.03
2. Tab. Furosemidi 0,04 внутрь по 1 табл. утром	13.10.03
3. Sol. Мildronati 10%- 5 ml вводить внутривенно 1 раз в день	13.10.03	22.10.03
4. Tab. Aspirini 0,5 - внутрь по 1/2 табл. в обед после еды	13.10.03
5. Tab. Nitroglycerini 0, 0005 по 1 таблетке под язык при приступах стенокардии	13.10.03

Каптоприл повышает сердечный выброс, уменьшает конечное диастолическое давление в левом желудочке и снижает сосудистое сопротивление. Помимо этого, каптоприл снижает давление в легочных венах и артериях, в правом предсердии. Он не изменяет или несколько уменьшает ЧСС, не влияет на почечный кровоток. Каптоприл способствует повышению уровня калия в сыворотке крови. Гипотензивный эффект потенцируется одновременным применением диуретиков.

Фармакокинетика. Каптоприл быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Прием пищи уменьшает его биодоступность на 35-40%. Только 25-30% препарата связывается с белками плазмы. Максимальная концентрация его в крови (94±20 нг/мл) достигается в течение 1 ч. Период полувыведения свободного каптоприла 1 ч, а в комплексе с метаболитом он составляет 4 ч; 50% дозы препарата экскретируется почками в неизмененном виде. Объем распределения -- 0,7 л/кг, а клиренс -- 56 л/ч. При тяжелой хронической почечной недостаточности T1/2 увеличивается до 21-32 ч, что требует уменьшения наполовину суточной дозы и увеличения интервалов между приемом препарата.

Препарат назначают внутрь, начиная с дозы 25 мг 2-3 раза в день. При необходимости через 2-3 нед дозу повышают до 50 мг 2-4 раза в день (при тяжелой гипертонии).

Побочное действие. Наиболее частыми побочными эффектами являются кашель, кожная сыпь и нарушение вкусовой чувствительности. После прекращения лечения эти симптомы

исчезают. Описаны случаи развития тубулопатии и лейкопении.

Противопоказания. Каптоприл противопоказан больным с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки с прогрессирующей азотемией.

Rp.: Tab. Captoprili 0,025 N.40

D.S.: По 1 табл. 2 раза в день внутрь

Фуросемид (лазикс) -- мощный сульфаниламидный диуретик кратковременного действия. Диуретический эффект препарата связан с угнетением реабсорбции ионов натрия и хлора на всем протяжении петли Генле, особенно в ее восходящей части. Этот диуретик увеличивает экскрецию натрия более чем на 20%. Эффект фуросемида, как и тиазидных диуретиков, не зависит от изменения кислотно-щелочного состояния организма.

Действие фуросемида после приема внутрь начинается через 30 мин -- 1 ч, при внутривенном введении -- через 5 мин. Максимум действия препарата при приеме внутрь наступает через 1-2 ч, при внутривенном введении -- через 30 мин. Продолжительность действия составляет 4-8 ч при приеме внутрь и 2-3 ч при внутривенном введении.

Препарат назначают по 40-120 мг/сут внутрь утром, внутримышечно или внутривенно. Максимальная доза -- 240 мг/сут.

Rp.: Tab Furosemidi 0,04 N. 20

D.S.: По 1 табл. утром внутрь

Белый кристаллический порошок со слабым запахом. Легко растворим в воде, трудно - в спирте. Гигроскопичен. Милдронат является четвертичным аммониевым соединением. Имеет частичное структурное сходство с карнитином.

Препарат улучшает метаболические процессы, повышает работоспособность.

Предложен для применения у взрослых с целью повышения выносливости к физическим нагрузкам, уменьшения явлений физического и умственного перенапряжения, ускорения реабилитации больных в послеоперационном периоде. Имеются данные об улучшении при применении милдроната самочувствия больных ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью, и о предотвращении возникновения желудочковых аритмий.

Назначают милдронат внутрь (через 30 мин после еды), а также внутривенно. Для лечебных целей милдронат принимают внутрь по 0, 25 г 2 - 4 раза в день. В вену вводят 5 мл 10 % раствора (0, 5 мг) 1 раз в день. Курс лечения 10 14 (20) дней. При необходимости его повторяют после 2 - 3-недельного перерыва.

Для подготовки к особо напряженным физическим нагрузкам назначают милдронат по специальным схемам.

Форма выпуска: капсулы (желто-красного цвета) по 0, 25 г в упаковке по 10 капсул; 10 % раствор в ампулах по 5 мл (0, 5 г) в упаковке по 5 ампул.

Хранение: список Б. Капсулы - в сухом месте, ампулы - при температуре не выше + 5 'С.

Rp.: Sol. Мildronati 10%- 5 ml

D.t.d. N 15 in amp.

S. Вводить внутривенно 1 раз в день

Ацетилсалициловая кислота оказывает противовоспалительное, жаропонижающее, а также болеутоляющее действие, и ее широко применяют при лихорадочных состояниях, головной боли, невралгиях и др. и в качестве противоревматического средства.

Противовоспалительное действие ацетилсалициловой кислоты обьясняют влиянием ее на процессы, протекающие в очаге воспаления; уменьшением проницаемости капилляров, понижением активности гиалуронидазы, ограничением энергетического обеспечения воспалительного процесса путем торможения образования АТФ и др. В механизме противовоспалительного действия имеет значение ингибирование биосинтеза простагландинов.

Жаропонижающее действие связано также с влиянием на гипоталамические центры терморегуляции.

Аналгезирующий эффект обусловлен влиянием на центры болевой чувствительности, а также способностью салицилатов уменьшать альгогенное действие брадикинина.

Ацетилсалициловая кислота имеет широкое применение в качестве противовоспалительного, жаропонижающего и аналгезирующего средства. Применяют ее самостоятельно и в сочетании с другими лекарственными средствами.

В виде таблеток назначают ацетилсалициловую кислоту внутрь после еды. Обычные дозы для взрослых как болеутоляющего и жаропонижающего средства (при лихорадочных заболеваниях, головной боли; мигрени, невралгиях и др.) 0, 25 - 0, 5 - 1 г 3 - 4 раза в день; для детей в зависимости от возрастаот 0, 1 до 0, 3 г на прием.

При ревматизме, инфекционно-аллергическом миокардите, ревматоидном полиартрите назначают длительно взрослым по 2 - 3 г (реже 4 г) в сутки, детям по 0, 2 г на год жизни в сутки. Разовая доза для детей в возрасте 1 года составляет 0, 05 г, 2 лет - 0, 1 г, 3 лет - 0, 15 г, 4 лет - 0, 2 г. Начиная с 5-летнего возраста можно назначать в таблетках по 0, 25 г на прием.

При применении препарата может развиться профузное потоотделение, могут появиться шум в ушах и ослабление слуха, ангионевротическйй отек, кожные и другие аллергические реакции.

Важно учитывать, что при длительном (без врачебного контроля) применении ацетилсалициловой кислоты могут наблюдаться такие побочные явления, как диспепсические расстройства и желудочные кровотечения; может поражаться слизистая оболочка не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки.

Для уменьшения ульцерогенного действия и желудочных кровотечений следует принимать ацетилсалициловую кислоту (и натрия салицилат) только после еды, таблетки рекомендуется тщательно измельчать и запивать большим количеством жидкости (лучше молоком).

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и желудочно- кишечные кровотечения являются противопоказаниями к применению ацетилсалициловой кислоты и натрия салицилата. Противопоказано также применение ацетилсалициловой кислоты при язвенной болезни в анамнезе, при портальной гипертензии, венозном застое (в связи с понижением резистентности слизистой оболочки желудка), при нарушении свертывания крови.

При длительном применении салицилатов следует учитывать возможность развития анемии и систематически производить анализы крови и проверять наличие крови в кале.

В связи с возможностью аллергических реакций следует соблюдать осторожность при назначении ацетилсалициловой кислоты лицам с повышенной чувствительностью к пенициллинам и другим аллергогенным лекарственным средствам.

При повышенной чувствительности к ацетилсалициловой кислоте может развиться аспириновая астма, для предупреждения и лечения которой разработаны методы десенсибилизирующей терапии с применением нарастающих доз аспирина.

В связи с имеющимися экспериментальными данными о тератогенном действии ацетилсалициливой кислоты рекомендуется не назначать ее и содержащие ее препараты женщинам в первые 3 мес беременности.

В последнее время появились сообщения о возможной опасности применения ацетилсалициловой кислоты у детей для снижения температуры тела при гриппе, острых респираторных и других лихорадочных заболеваниях в связи с наблюдавшимися случаями развития синдрома Рэя (гепатогенная энцефалопатия). Рекомендуется заменять ацетилсалициловую кислоту парацетамолом.

Существенно важной особенностью ацетилсалициловой кислоты, которой в последнее время стали придавать большое значение, является способность препарата оказывать антиагрегационное действие, ингибировать спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов.Rp.: Tab. Acidi acetylsalicylici 0,5 N 20

D.S. Внутрь по Ѕ таб. 1раз в день после еды.

Применяют преимущественно для купирования острых приступов стенокардии. Для предупреждения приступов главным образом назначают препараты пролонгированного действия.

Нитроглицерин легко всасывается слизистыми оболочками и кожей, но плохо - из желудочно-кишечного тракта, поэтому он значительно эффективнее при сублингвальном применении.

При сублингвальном приеме (в виде раствора, таблеток или капсул), нитроглицерин быстро проникает в кровь. Эффект наступает через 1 - 2 мин и продолжается 20 - 30 мин.

Применяют нитроглицерин также при левожелудочковой недостаточности, в том числе при инфаркте миокарда, иногда - при эмболии центральной артерии сетчатки глаза.

Наряду со снижением сопротивления коронарных и периферических сосудов, нитроглицерин уменьшает венозный возврат крови к сердцу, способствует перераспределению кровотока в миокарде в пользу очага ишемии и уменьшению при инфаркте миокарда очагов ишемического поражения, усиливает инотропную функцию миокарда. Как и другие органические нитраты, нитроглицерин улучшает метаболические процессы в миокарде, уменьшает потребность миокарда в кислороде.

Чаще применяют таблетки.

Таблетки (1/2 - 1 таблетку) помещают под язык и не проглатывают (держат во рту также до полного всасывания).

Частота и длительность применения капель, таблеток и капсул зависнт от частоты, интенсивности приступов стенокардии, эффективности и переносимости.

При применении нитроглицерина (и других нитратов) в разных лекарственных формах следует учитывать, что непрерывный длительный их прием приводит к развитию толерантности, когда для достижения предшествующего антиангинального и гемодинамического эффекта, требуется увеличение дозы, а иногда и частоты приемов.

Развитие толерантности к органическим нитратам связано, по-видимому, с постепенным снижением активности цГМФ и уменьшением образования NО (см. ранее).

При применении препаратов нитроглицерина часто возникает преходящая головная боль, возможны головокружения, понижение АД (особенно при вертикальном положении), а при передозировке - ортостатический коллапс. Противопоказания: кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление, выраженная гипотензия, а также закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением. При открытоугольной глаукоме нитроглицерин не противопоказан.

Rp.: Tab. Nitroglycerini 0, 0005 N.40

D.S. По 1 таблетке (под язык) при приступах стенокардии.

артериальный гипертензия медикаментозный стенокардия

13. ПРОФИЛАКТИКА

1) Соответствующие режим и диета:

1. ограничение физической нагрузки;

2. избегать стрессовых ситуаций, волнений;

3. избегать переохлаждения;

4. прогулки на свежем воздухе;

5. сон 8-10 часов в сутки;

6. правильное питание

2) Предупреждение приступов стенокардии:

а) нитраты: нитроглицерин, сустак, нитронг;

б) B-адреноблокаторы.

3) Применение успокаивающих средств: настойка валерианы, настойка пустырника.

14. ПРОГНОЗ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ, ЖИЗНИ, ТРУДОСПОСОБНОСТИ

а) в отношении выздоровления: неблагоприятный;

б) в отношении жизни: благоприятный.

Число, месяц	Содержание дневника	Назначения
13.10.03г.	Жалобы на постоянные жгучие, давящие боли в средней трети грудины, сердцебиение. Беспокоит периодически возникающее ощущение общей слабости и быстрой утомляемости, головокружение. Объективно: Состояние больного удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 дыхательных движений в минуту. Тоны сердца звучные, единичные экстрасистолы ЧСС - 86 уд/мин, AД - 140/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное.	См. лист назначений.
14.10.03г.	Жалобы на давящие боли в средней трети грудины, сердцебиение. Беспокоит периодически возникающее ощущение общей слабости и быстрой утомляемости, головокружение. Объективно: Состояние больного удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 дыхательных движений в минуту. Тоны сердца звучные, единичные экстрасистолы. ЧСС - 72 уд/мин, AД - 150/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное.	См. лист назначений.
17.10.03г..	Жалобы на давящие боли в средней трети грудины, сердцебиение. Больной отмечает улучшения состояния. Объективно: Состояние больного удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 дыхательных движений в минуту. Тоны сердца звучные, единичные экстрасистолы ЧСС - 74 уд/мин, AД - 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное.	См. лист назначений.

Больная Сереженок Зоя Петровна 52 лет поступила в ревматологическое отделение 10 ГКБ г. Минска 13.10.03г. с диагнозом: Хроническая ревматическая болезнь сердца.

При поступлении больная предъявляла жалобы на боли за грудиной давящего, сжимающего характера, возникающие при ходьбе на расстояние более 500 м, перебои в работе сердца; периодическое повышение артериального давления до цифр 170/100мм рт. ст.; болезненность в правом подреберье; отеки до уровня колен. Также беспокоит периодически возникающее ощущение общей слабости и быстрой утомляемости, головокружение.

Проведены следующие лабораторные анализы: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови.

Проведены следующие инструментальные обследования: ЭКГ от 13.10.03 г.: Ритм синусовый, электрической оси сердца отклонена влево. Атриовентрикулярная блокада I ст. Признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия. Желудочковая экстрасистолия.; Эхо-КГ от 24.10.03г.:Недостаточность аортального клапана с регургитацией IIст., дилятация левого желудочка с удовлетворительной систолической функцией. Незначительная митральная регургитация с начальной дилятацией левого предсердия. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

Клинический диагноз:

Основной: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Сочетанный аортальный порок с преобладанием недостаточности. Симптоматическая стенокардия. Желудочковая экстрасистолия.

Осложнения: НIIА.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия II ст., риск 4.

Проводится лечение: режим №3, стол №10, медикаментозная терапия: каптоприл, фуросемид, милдронат, аспирин, нитроглицерин.

В результате проводимого лечения наблюдается улучшение.

На момент курации продолжает лечение.



ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Комаров Ф.Н. “Внутренние болезни”, Москва “Медицина” 1990

2. Маколкин В.И. “Внутренние болезни”, Москва “Медицина” 1987

3. Матвейков Г.П. “Справочник терапевта”, Минск “Беларусь”

4. Конспект лекций по внутренним болезням, фармакологии.

Размещено на Allbest.ru

...