Артериальная гипертензия, преэклампсия и ее критические формы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Протокол лечения

Артериальной гипертензии, преэклампсии и ее критических форм



Критерием АГ у беременных являются повышение систолического АД > 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст. как минимум при двух измерениях с интервалом не менее четырех часов ИЛИ повышение систолического АД на 30 мм рт. ст., диастолического АД на 15 мм рт. ст. по сравнению со средней величиной, зарегистрированной до 20 недели беременности.

Таблица 1. Классификация

МКБ-10	Классификация Российской ассоциации акушеров-гинекологов
O11 Существовавшая ранее АГ с присоединившейся протеинурией	Сочетанный гестоз
О12.0, О12.1, О12.2 Вызванные беременностью отёки с протеинурией	Отёки Протеинурия беременных Гестоз
O13 Вызванная беременностью АГ без значительной протеинурии. Лёгкая преэклампсия (нефропатия лёгкой степени)	Гестоз лёгкой степени
O14 Вызванная беременностью АГ со значительной протеинурией	Гестоз
O14.0 Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести	Гестоз средней степени тяжести
O14.1 Тяжёлая преэклампсия	Гестоз тяжёлой степени
O14.9 Преэклампсия (нефропатия) неуточнённая	Преэклампсия
O15 Эклампсия	Эклампсия
O15.0 Эклампсия во время беременности	Эклампсия во время беременности
O15.1 Эклампсия в родах	Эклампсия в родах
O15.2 Эклампсия в послеродовом периоде	Эклампсия в послеродовом периоде
O15.3 Эклампсия, не уточнённая по срокам	Эклампсия, неуточнённая по срокам
O16 АГ у матери неуточнённая	АГ у матери неуточнённая
O16.1 Преходящая АГ во время беременности	Преходящая АГ во время беременности

Формы артериальной гипертензии при беременности: (Всероссийское научное общество кардиологов, 2010)

· Хроническая артериальная гипертензия - повышение систолического давления крови выше 140 мм рт. ст., диастолического давления крови выше 90 мм рт. ст. АД, выявленное до беременности или зарегистрированное до 20 недель беременности и сохраняющееся в течение 42 дней после родов и более;

· Преэклампсия и эклампсия;

· Преэклампсия и эклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии;

· Обусловленная беременностью артериальная гипертензия (Гестационная АГ) - артериальная гипертензия, впервые зарегистрированная во время беременности без протеинурии и других признаков преэклампсии (У 15-45% беременных в дальнейшем переходит в преэклампсию).

Таблица2. Степени повышения уровня АД у беременных

Категории АД	САД мм рт.ст.		ДАД мм рт.ст.
Нормальное АД	< 140	и	< 90
Умеренная АГ	140 - 159	и/или	90 - 109
Тяжелая АГ	? 160	и/или	? 110

Преэклампсия (ПЭ) - специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й недели гестации, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 0,3 г/л в разовой порции или суточной моче). Наличие отеков не является диагностическим критерием преклампсии.

Клинические симптомы, свидетельствующие о тяжелой преэклампсии:

Ш Общемозговая симтоматика: чувство тяжести в затылочной области и/или головная боль, нарушение зрения, расстройство памяти;

Ш Тошнота, рвота, изжога, боли в эпигастральной области или в правом подреберье;

Ш Олигурия, анурия, протеинурия;

Ш Задержка развития плода, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель плода;

Ш Тромбоцитопения, повышение уровня печеночных трансаминаз, уровень креатинина более 90 мкмоль/л.

Критические осложнения преэклампсии:

Ш Кровоизлияние в мозг;

Ш Отек, кровоизлияния, отслойка сетчатки;

Ш Нарушение функции печени: острый жировой гепатоз, HELLP-синдром (гемолиз, увеличение активности печеночных ферментов и тромбоцитопения);

Ш ОПН;

Ш ОРДС, отек легких, пневмония;

Ш Отслойка плаценты, геморрагический шок.

Показания к госпитализации:

Ш Тяжелая АГ (АД ?160/110 мм рт.ст.);

Ш Впервые выявленная в период беременности АГ;

Ш Клинические признаки преэклампсии (таблица 3);

Ш Продромальные симптомы, свидетельствующие о развитии преэклампсии (головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастрии, в правом подреберье, тошнота);

Ш Протеинурия;

Ш Клинические признаки развития HELLP- синдрома;

Ш АГ или протеинурия у пациенток с другими факторами риска, такими как: (предшествующая соматическая патология у матери, угроза преждевременных родов, не адекватное амбулаторное наблюдение.

Ш Патология плода (подозрение/признаки гипоксии плода, признаки нарушения маточно-плацентарного кровотока и/или фетоплацентарного кровотока по данным ультразвуковой доплерографии, синдром задержки роста плода).

Ш При АД > 140/90 мм рт. ст. и протеинурии более 1г/л, а также при наличии клинических проявлений и осложнений преэклампсии, госпитализация в ОАРИТ.

Необходимое лабораторное обследование:

Ш Клинический анализ крови, включая тромбоциты и гематокрит, морфология эритроцитов;

Ш Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ЛДГ, свободный гемоглобин крови, глюкоза крови);

Ш КОС, электролиты крови;

Ш Анализ мочи на белок (в однократно взятой порции), свободный гемоглобин мочи;

Ш Анализ суточной мочи на белок;

Ш Коагулограмма (время свертывания по Ли-Уайту, ПТИ, ПТВ, АЧТВ, МНО, фибриноген);

Ш Тромбоэластограмма;

Ш Группа крови, резус-фактор;

Ш КТГ плода, УЗИ + допплерометрия плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотоков.

Ш Исследование глазного дна.

ТЕРАПИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Этиологическое лечение - родоразрешение.

До 34 недель гестации:

При преэклампсии средней степени тяжести - консервативная терапия до 72 часов. артериальный гипертензия беременность давление

При тяжелой ПЭ при стабилизации состояния беременной показано проведение курса профилактики РДС плода (48 час);

Показания для отказа от консервативной тактики:

Ш Нестабильное состояние матери (неэффективная антигипертензивная и противосудорожная терапия). Требуется предоперационня подготовка в течение 2-4-24 часов;

Ш Ухудшение состояния плода.

Более 34 недель гестации:

Ш При тяжелой ПЭ показано родоразрешение в течение 4 - 12 часов после стабилизации состояния женщины;

Ш При умеренной ПЭ при стабильном состоянии плода - консервативная тактика до 48 часов. При предполагающемся кесаревом сечении - профилактика СДР плода (до 37 нед), при родах через естественные родовые пути - подготовка шейки матки.

При сроке гестации более 37 недель и «зрелой шейки матки» - амниотомия, при «незрелой шейке матки» - кесарево сечение.

При ухудшении состояния на фоне проводимой интенсивной терапии (нарастание АД более 170/110 мм рт. ст., усиление головной боли, появление судорожной готовности, тошноты, рвоты, болей в эпигастральной области) вопрос о родоразрешении ставится немедленно.

МЕТОД РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Ш Возможность родов через естественные родовые пути должна быть рассмотрена во всех случаях ПЭ (в том числе тяжелой), при отсутствии абсолютных показаний к КС и удовлетворительном состоянии плода;

Ш Окончательный выбор метода родоразрешения должен основываться на анализе клинической ситуации, состояния матери и плода, предпочтений пациентки;

Ш При нулевом или реверсивном кровотоке (по данным доплерометрии) показано КС.

Ш Региональная анальгезия (анестезия) - метод выбора при преэклампсии независимо от степени тяжести.

Ш При решении вопроса о родоразрешении, установка эпидурального катетера в ОАРИТ, затем перевод в родильное отделение (операционную) и продолжение анальгезии (анестезии).

Ш При внутривенной анестезии с ИВЛ - при индукции анестезии дополнительно в/в фентанил 0,005% - 3-5 мкг/кг и бензодиазепины 5-10 мг.

Схема магнезиальной терапии:

Ш Магния сульфат - основной препарат для лечения преэклампсии.

Ш Болюсная (нагрузочная) доза 25% MgSO₄ - 5 г (20 мл) в/в медленно в течение 10-15 минут;

Ш Поддерживающая доза - 25% MgSO₄ в/в микроструйно со скоростью 1 - 2 г/час (4 - 8мл) через под контролем АД;

Ш Магнезиальную терапию начинают до родов, продолжают во время родоразрешения и не менее 48 часов после родоразрешения, т.к. риск развития эклампсии практически исчезает к концу 2-х суток.

Ш Терапевтический эффект достигается при концентрации Mg в крови 4,8 - 8,4 мг/дл (2,0 - 3,5 ммоль/л) при норме 1,05 - 1,25 ммоль/л.

§ При уровне Mg в крови 10 мг/дл (4,2 ммоль/л) - снижение

глубоких сухожильных рефлексов;

§ 15 мг/дл (6,25ммоль/л) - угнетение дыхания;

§ 25 мг/дл (10,4 ммоль/л) - остановка сердца.

Мг/дл = (ммоль/л Ч 24) где 24 - молярная масса магния.

Ш При передозировке сульфата магния - прекратить введение препарата и ввести 10 мл 10% раствора глюконата Са в/в в течение 10 мин.

Гипотензивная терапия:

Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных являются показатели сист. АД 130-150 мм рт. ст. и диаст. АД 80-95 мм рт. ст.

Ш При АД >140/90 мм рт. ст. - антогонисты ионов Са⁺⁺ - р. оs. нифедипин 10 мг - 1 табл. внутрь. Через 45 мин. повторить антогонисты ионов Са⁺⁺ - ретард 20-40 мг (кoрдофлекс ретард), максимальная суточная доза 120 мг. Сублингвальное введение противопоказано.

Ш При АД >160/100 мм рт. ст. - клофелин 0,01% - 1,0 в/м. разовая доза 0,05 - 0,15 мг. Максимальная суточная доза - 0,6 мг.

Ш При гипертоническом кризе, если женщина находится в потужном периоде - нитропруссид натрия в/в капельно. В 250 мл 0,9% раствора NaCl, начинать с 0,25 мкг/кг/мин, максимально до 5 мкг/кг/мин. Вводится в течение 2-5 мин! При использовании в течение более 4-х часов, может наступить эффект отравления плода цианидом.

Ш После родоразрешения - эбрантил (урапедил) -б₁- адреноблокатор: 25 мг разводится до 20 мл 0,9% NaCI и вводиться со скоростью 2 мг/мин по эффекту снижения АД после введения 25 мг оценить эффект препарата и его продолжительность. Поддерживающая доза 100 мг разводиться 0,9% NaCI до 50,0 мл и вводиться со скоростью 4,5 мл/час до 180 мг в сутки.

Ш При сочетании АГ с тахикардией более 100 уд. в мин после родоразрешения дополнительно назначаются в-блокаторы - эгилок р. os по 25 мг Ч 2 раза/сут или конкор 5 мг под контролем ЧСС (д.б. ? 60/мин)

При наличии положительного ответа на проводимую терапию при недоношенном сроке беременности - перевод в отделение патологии беременных и пролонгирование беременности до доношенного срока.

ЭКЛАМПСИЯ

Эклампсия - развитие судорожного приступа, серии судорожных приступов у женщин на фоне преэклампсии при отсутствии других причин, способных вызвать судорожный припадок.

Классификация эклампсии:

Ш Эклампсия во время беременности и в родах;

Ш Эклампсия в послеродовом периоде:

ь Ранняя послеродовая (первые 48часов);

ь Поздняя послеродовая (до 28 суток).

Основные симптомы, предшествующие эклампсии:

Ш Головная боль - 82-87%;

Ш Гиперрефлексия - 80%;

Ш Артериальная гипертензия - 77%;

Ш Протеинурия - 55%;

Ш Отеки - 49%;

Ш Зрительные расстройства - 44%;

Ш Абдоминальная боль - 9%.

Первоочередная задача терапии - купирование приступа. Препараты, применяемые с этой целью:

ь Барбитураты (тиопентал натрия до 500 мг в/в);

ь Бензодиазепины (реланиум 10-20 мг в/в);

ь Магнезиальная терапия (см. схему);

ь Гипотензивная терапия (см. схему);

ь Инфузионная терапия в объеме физиологической потребности.

Также необходимо:

Ш Обеспечить проходимость дыхательных путей;

Ш Предотвратить повторные судорожные припадки (эмоциональный, тактильный, слуховой и зрительный покой);

Ш Поворот на левый бок;

Ш Ингаляция увлажненного кислорода;

Ш При сохранении судорожной готовности - тиопентал натрия 100-200 мг в/в капельно, интубация и перевод на ИВЛ.

Эклампсия является абсолютным показанием к абдоминальному родоразрешению.

После операции - перевод в ОАРИТ:

Ш Для оценки неврологического статуса у пациентки, находящейся на продленной ИВЛ, уже с первых часов после родоразрешения отменяются миорелаксанты, наркотические и седативные препараты и оценивается время восстановления сознания;

Ш После восстановления адекватного сознания, самостоятельного дыхания и отсутствия судорожной готовности - экстубация;

Ш магнезиальная терапия до 48 часов после родоразрешения;

Ш гипотензивная терапия при необходимости;

Ш через 8 часов после оперативного вмешательства с целью профилактики тромботических осложнений - фраксипарин в профилактической дозе 0,3 мл п/к или клексан 0,4 мл п/к 1р/сут.

После полной отмены седативных препаратов и отсутствии элементов сознания через 24 часа после приступа эклампсии - необходимо проведения компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга.

Показания к продленной ИВЛ при тяжелой преэклампсии и эклампсии:

Ш Нарушение сознания любой этиологии (лекарственные препараты, отек головного мозга, нарушение кровообращения, объемный процесс, гипоксия);

Ш Кровоизлияние в мозг;

Ш Проявления коагулопатического кровотечения;

Ш Сочетание с шоком любой этиологии;

Ш Картина острого повреждения легких (ОПЛ) и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), альвеолярный отек легких;

Ш Нестабильная гемодинамика (некорригируемая артериальная гипертензия более 160/110 мм рт. ст., либо наоборот, артериальная гипотония, требующая применения вазопрессоров);

Ш Прогрессирующая полиорганная недостаточность (церебральная, ОРДС, ДВС-синдром, почечная, печеночная недостаточность).

При продленной ИВЛ необходимо обеспечить режим нормовентиляции и уже в первые часы после родоразрешения определить степень неврологических нарушений. Для этого первым этапом отменить миорелаксанты и оценить судорожную готовность с помощью ЭЭГ. После окончания эффекта седативных препаратов определить уровень сознания: при неосложненном течении эклампсии элементы сознания должны появляться в течение 24 ч. Если этого не происходит при полной отмене седативных препаратов в течение суток, то необходимо проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга. В этой ситуации ИВЛ продолжить до уточнения диагноза.

Для оценки степени угнетения сознания используется шкала Глазко

Признак	Баллы
Открывание глаз
Произвольное	4
на обращенную речь	3
на болевой раздражитель	2
Отсутствует	1
Словесный ответ
ориентированная полная речь	5
спутанная речь	4
непонятные слова	3
нечленораздельные звуки	2
речь отсутствует	1
Двигательная реакция
выполняет команды	6
целенаправленная на боль	5
нецеленаправленная на боль	4
тоническое сгибание на боль	3
тоническое разгибание на боль	2
Отсутствует	1

15 баллов - ясное сознание

13-14 баллов - оглушение

9-12 баллов - сопор

4-8 баллов - кома

3 балла - глубокая кома или смерть мозга

HELLP - СИНДРОМ

Диагноз HELLP-синдрома выставляется на основании следующих признаков:

Hemolysis - свободный гемоглобин в сыворотке и моче;

Elevated Liverenzimes - повышение уровня АСТ, АЛТ;

Low Platelets - тромбоцитопения.

Диагностическое значение имеет обнаружение обломков эритроцитов - шизоцитов в мазке крови.

Лечение: экстренное родоразрешение.

При тромбоцитопении менее 50Ч10⁹/л - кортикостероиды:

· Бетаметазон: 12 мг через 24 ч

· Дексаметазон: 6 мг через 12 ч

· Или режим большой дозы дексаметазона - 10 мг через 12 ч.

Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза

· При cохраненном диурезе (более 0,5 мл/кг/ч) в/в капельно гидрокарбонат натрия 4% - 200,0;

· Инфузионная терапия сбалансированными кристаллоидами (натрия хлорид 0,9%, р-р Рингера, Стерофундин, Ионостерил) из расчета 60-80 мл/кг массы тела со скоростью введения до 1000 мл/ч:

· Стимуляция диуреза - фуросемид 20-40 мг дробно внутривенно для поддержания темпа диуреза до 150-200 мл/ч.

Критерий эффективности проводимой терапии является снижение уровня свободного гемоглобина в крови и моче.

При олигурии - ограничить объем вводимой жидкости до 600 мл/сут и начать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ) при подтверждении почечной недостаточности, а именно:

· темп диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч после начала инфузионной терапии, стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фуросемида;

· нарастание уровня креатинина сыворотки в 1,5 раза;

· снижение клубочковой фильтрации >25%.

Размещено на Allbest.ru

...