Рожа левой голени. Буллезно-гемморагическая форма тяжелой степени тяжести

Размещено на http://allbest.ru

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Тихоокеанский Государственный Медицинский Университет

Кафедра инфекционных болезней

История больного

Рожа левой голени. Буллезно-гемморагическая форма тяжелой степени тяжести

Выполнил: студент 402 группы

стоматологического факультета

Сударкин Дмитрий Владимирович

Зав.кафедрой: доцент д.м.н. Симакова А.И.

Преподаватель: доцент к.м.н. Сокотун С.А.

Владивосток 2014



Сведения о больном

Возраст: 62 года (1952 года рождения)

Пол: Мужской

Место жительства: г Владивосток

Семейное положение: Женат.

Профессия, специальность: пенсионер

Дата и час поступления в клинику: 15 декабря 2014 года

Диагноз при поступлении: Рожистое воспаление левой голени, буллезная форма.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь сердца, ожирение

Операции: Апендектомия 1976 год

Жалобы

Больной предъявляет жалобы на боль, гиперемию, отечность и зуд в левой нижней конечности, повышение температуры до 38⁰С, общую слабость.

Боль ноющего характера, средней интенсивности, постоянная, неиррадиирующая, усиливающаяся при ходьбе.

Гиперемия и отечность локализуется в области левой голени и бедра, интенсивная, постоянная, с резкой неровной границей, сопровождается зудом.

Зуд постоянный, средней интенсивности, усиливающийся к вечеру.



Общее состояние

Больной отмечает общую слабость, утомляемость, повышение температуры до 38⁰С, потливость.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 15 декабря 2014, когда внезапно поднялась температура до 40⁰С без видимой причины. Утром 15 декабря появилось интенсивное покраснение кожи в области левой голени и бедра с четкими неровными границами. Незадолго до этого образовалась царапина между пальцами на стопе, долго не заживала. Накануне вечером принял душ и задел царапину. Вечером 15 декабря в области голеностопного сустава, спереди появился пузырь средних размеров с гнойным содержимым.

Вскоре появились боли, жар в области воспаления. К вечеру начались отделения из пораженной кожи, зуд. Характер отделяемого обильный, серозный, желтоватого цвета. Тогда же температура снизилась до 38⁰С.

15 декабря днем был вызван участковый врач- терапевт, который вызвал бригаду скорой медицинской помощи и был отправлен в стационар.

Anamnesis vitae

Перенесенные заболевания: гепатит B перенес 30 лет назад, туберкулез, венерические заболевания отрицает

Хронические заболевания: гипертоническая болезнь 150/90, ожирение 130 кг

Перенесенные травмы: не имеет. Аллергологический анамнез не отягощен. Операции -апендэктомия 1976 год



Эпидемиологический анамнез

Условия проживания: проживает в квартире с коммунальными удобствами

Источник заражения: входными воротами инфекции послужила трещина между пальцев на левой стопе

Механизм заражения: алиментарный

Контакт с инфекционными больными отрицает

За последнее время пределы страны не покидал

Вакцинирован от дифтерии, от гриппа в этом сезоне не прививался

Объективное исследование

Общее состояние средней тяжести. Телосложение полное. Рост 170см. Вес 130 кг. Положение в постели активное. Хромает на левую ногу. Сознание полное. Выражение лица обычное. Умеренный блеск в глазах.

Цвет кожи бледный, без сыпи. В правой подвздошной области имеется рубец (по поводу аппендэктомии), который имеет косое направление, длиной 7-8см, заживший первичным натяжением. Эластичность снижена. Кожа умеренно влажная. Толщина кожной складки 5-6см. Оволосение по женскому типу. Ногти без особенностей. Видимые слизистые розового цвета, без особенностей.

Подкожно-жировая клетчатка развита сильно. Отечность не отмечается. эндокринолог заболевание кровь

Лимфатические узлы (затылочные, шейные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные, подколенные) не пальпируются, пахове-пальпируются, безболезненны.

Атрофий, болезненности и судорог нет.

Кости не деформированы. Суставы симметричны, обычной конфигурации и размеров. Активные и пассивные движения в левом коленном и голеностопном суставе болезненны. В остальных суставах движения свободные и безболезненные, выполняются в полном объеме.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, без деформаций при статическом и динамическом осмотре.

При пальпации грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричные участки грудной клетки. Крепитации и отечности подкожно-жировой клетчатки не отмечается

Полость рта санирована. Язык влажный, с белым налетом. Зев и миндалины розового цвета, чистые, без изменений. Живот округлой формы, равномерно увеличен, симметричен, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики нет. Расхождения мышц живота и выпячивания не отмечаются.

В связи с чрезмерным развитием подкожно-жировой клетчатки сигмовидную, слепую, поперечно-ободочную кишки пропальпировать не удалось. Селезенка не пальпируется. Состояние кожи области заднего прохода удовлетворительное, без изменений

Locus morbi

Патологический процесс локализован на нижней конечности. Активные и пассивные движения в ней болезненны. Верхние 2/3 бедра розового цвета, слегка отечны.

Нижняя треть бедра и голень резко гиперемирована, отечна, имеются буллы по внутренней поверхности. Гиперемия с четкими неровными возвышающимися границами, напоминающая географическую карту. При пальпации отмечается местное повышение температуры, болезненность, плотный инфильтрат, буллы.



План обследования

Клинический анализ крови.

Клинический анализ мочи.

САСС крови

Сахар крови.

ЭКГ, консультация терапевта.

Посев на стрептококк

Рентгеноскопия органов грудной клетки.

Консультация эндокринолога.

Результаты анализов

клинический анализ крови:

02.04.98

Гемоглобин 13.8г/л

Эритроциты 5.0210¹² л^-1

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците 327 гр/л

Гематокрит 42.2 %

Средний объем эритроцита 84.1 Fl

ЦП 0.75

Лейкоциты 15.5310⁹ л^-1

СОЭ 55мм/ч

Миелоциты -----

Метамиелоциты ---

Палочкоядерные

Сегментоядерные

Эозинофилы 0.01

Лимфоциты 2.11

Моноциты 2.02

Базофилы 0.04

клинический анализ мочи:

Количество

Цвет светло желтый

Реакция слабо-кислая

Плотность 1020

Прозрачность умеренная

Белок 0.550г/л

Сахар не обнаружен

Микроскопия осадка:

Эпителий: плоский 2-3

почечный ----

переходный ----

Лейкоциты 1-2 в поле зрения

Эритроциты ----

САСС крови

Протромбиновое время 14

Протромбиновый индекс 105

АПТВ - 30

Фибриноген 10,8

Этаноловый тест положительный

Посев из раны на стрептококк

Выделен: E.Faecum

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного (боль, гиперемия, отечность, и зуд в левой нижней конечности, повышение температуры до 38⁰С, общая слабость); анамнеза заболевания (внезапное повышение температуры до 40⁰С, интенсивное покраснение кожи в области левой голени с четкими неровными границами, образование пузыря средних размеров с гнойным содержимым, последующего появления болей, жара, отделений из пораженной кожи, зуд в области воспаления); данных объективного исследования (общее состояние средней тяжести, лихорадка, болезненность активных и пассивных движений в левом коленном и голеностопном суставе); данных locus morbi (отечность, резкая гиперемия нижней трети бедра и голени с четкими неровными возвышающимися границами, напоминающая географическую карту, местное повышение температуры, болезненность, плотный инфильтрат при пальпации

Можно поставить предварительный диагноз: Первичная рожа левой голени тяжелой степени тяжести

Окончательный диагноз

На основании жалоб больного (боль, гиперемия, отечность и зуд в левой нижней конечности, повышение температуры до 38⁰С, общая слабость); анамнеза заболевания (внезапное повышение температуры до 40⁰С, интенсивное покраснение кожи в области левой голени с четкими неровными границами, образование пузыря средних размеров с гнойным содержимым, последующего появления болей, жара, отделений из пораженной кожи, зуд в области воспаления); данных объективного исследования (общее состояние средней тяжести, лихорадка, болезненность активных и пассивных движений в левом коленном и голеностопном суставе); данных locus morbi (отечность, резкая гиперемия нижней трети бедра и голени с четкими неровными возвышающимися границами, напоминающая географическую карту, местное повышение температуры, болезненность, плотный инфильтрат при пальпации, и на основании данных лабораторного обследования: лейкоцитоз,повышение фибриногена в крови и выявления E.faecum.

Можно поставить окончательный диагноз: Рожа левой голени буллезно-гемморагическая форма тяжелой степени тяжести

План лечения

1. Патогенетическая терапия:

- дезинтоксикационная терапия

- антикоагулянтная терапия

2. Регитратационная терапия

3. Антибактериальная терапия

4. Диета

5. Симптоматическая терапия

Лечение

Режим - постельный.

Стол №15.

Медикаментозное лечение:

ь Цефатоксим 2гр 2 раза в/м 3 дня

ь Пентоксифилин р-ор 5.0

ь Раствор хлорида натрия 0,9-200 в/в

ь Гепарин 5.0 3 раза

ь Раствор анальгина 50% -20

ь Раствор димедрола 1% -1.0

ь Диклофенак 2.5% -30

ь Фуросемид 40мг на 10 физ раствора в/в



Используемая литература

1 Инфекционные болезни. Автор: Исаков В.А., Сельков С.А., Мошетова Л.K., Чернакова Г.М. 2004г

2 Руководство по инфекционным болезням Автор: под редакцией Семенова В.М. 2008г

3 Инфекционные болезни : учебник Аликеева Г. К. и др; под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. -- 2-е изд., перераб. и доп. -- М ГЭОТАР-Медиа, 2013. -- 704 с. ил.

4 http://polechim.com/raznoe/sxema-napisaniya-istorii-bolezni.html

5 http://www.diagnos.ru/diseases/cutis/roja

Размещено на Allbest.ru

...