Лечение тонзилита

Размещено на http://allbest.ru

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра болезней уха, горла и носа

История болезни

Выполнила:

Студентка 5го курса лечебного факультета

Мухомедзянова Л.В.

Москва, 2013

1. Анализ жалоб и основного состояния пациента

Больная: Петрова Алена Николаевна

Возраст: 16 лет (24.04.97г.)

Место жительства: Московская обл.

Профессия: Ученица

Дата поступления в стационар: 2 сентября 2013 года.

Дата курации: 12 сентября 2013 г.

Жалобы больного:

Больная предъявляет жалобы на частые ангины (до 1 раза в месяц), боли в горле, усиливающиеся при глотании, снижение трудоспособности, быструю утомляемость.

Anamnesis morbi: Частые ангины беспокоят больную с 2000 года. Заболевание всегда сопровождается повышением температуры до субфебрильных цифр, болями в горле, усиливающимися при глотании пищи, общей слабостью, недомоганием, снижением работоспособности. Провоцирующим фактором считает переохлаждение. В 2008 году лежала в больнице, где проводилось соответствующее лечение. В 2011 году неоднократно проводилась санация лакун небных миндалин, после чего больная отмечает снижение частоты заболевания ангинами и улучшение общего состояния. Последнее обострение было в августе 2013 года, после чего больная обратилась в Университетскую клиническую больницу №1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова для решения вопроса о тонзиллэктомии.

Anamnesis vitae: ВИЧ, гепатиты, туберкулез, сифилис отрицает. Хронические заболевания: хронический тонзиллит.

Детские инфекции: ветряная оспа, краснуха.

Аллергологический анамнез отрицает.

Status presens:

Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 110/75 мм.рт.ст. ЧСС 72 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Границы сердца и легких в пределах нормы.

Состояние ЛОР-органов

Слуховой паспорт

Исследование вестибулярного аппарата:

Жалоб нет.

Спонтанного головокружения не отмечает, тошноты, рвоты, потери равновесия нет. Спонтанный нистагм отсутствует. Пальценосовая проба, пальце-пальцевая проба (с открытыми и с закрытыми глазами): мимопопадания отсутствуют. Поза Ромберга - устойчива, не отклоняется. Проба на адиадохокинез отрицательная. Фистульная проба - отрицательная. Прямая и фланговая походка - НОРМА. Выводы: Патологических изменений вестибулярного аппарата не выявлено.

Дополнительные методы исследования:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Биохимический анализ крови;

4. Группа крови;

5. НBs, HCV, RW, ВИЧ;

6. Ревмопробы (ревматоидный фактор, антистрептолизин-О, С-реактивный белок);

7. ЭКГ;

8. ЭхоКГ;

9. Консультация кардиолога;

10. Консультация терапевта.

Диагноз: Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма.

Обоснование диагноза:

На основании жалоб и анамнеза заболевания (частые ангины (до 1 раза в месяц), боли в горле, усиливающиеся при глотании, снижение трудоспособности, быструю утомляемость), фарингоскопии (небные дужки гиперемированы, валикообразно утолщены, особенно в верхних их отделах. Небные миндалины малого размера, разрыхлены, не выступают из-за небных дужек, при надавливании на область передних дужек, из лакун выделяются казеозные массы).

Дифференциальный диагноз

1. С хроническим фарингитом

- При тонзиллите воспалительный процесс локализуется в небных миндалинах, при фарингите на слизистой оболочке глотки.

2. С гипертрофией небных миндалин

- Тонзиллит характеризуется частыми ангинами в анамнезе

- Для тонзиллита характерны признаки воспаления, для гипертрофии небных миндалин не характерны.

2. Лечение

хронический тонзиллит медикаментозный

Хирургическое: Тонзиллэктомия под местной анестезией.

Операция: Удаление небных миндалин под местной анестезией.

Рекомендации в послеоперационный период:

1. Постельный режим;

2. Голосовой режим;

3. Употребление мягкой пищи в течение 14 дней после операции;

4. Исключение физической нагрузки;

5. Исключение приема горячих ванн.

Медикаментозная терапия:

1. Полоскание горла раствором хлоргексидина;

2. Сумамед 0,5 г 1 р/день за 1 ч до еды;

3. Дицинон 250 мг 3р/сут.

Дневники:

06.09.13г.

Первые сутки после операции.

Жалобы: боль при глотании, повышение температуры до 37.0 С

Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 115/75 мм.рт.ст. ЧСС 76 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный.

При осмотре: ниши миндалин свободны, покрываются беловато-желтым налетом. Кровотечения нет.

10.09.13г.

5-е сутки после операции.

Жалобы: активно не предъявляет.

Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 120/70 мм.рт.ст. ЧСС 73 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный.

При осмотре: ниши миндалин очищаются от фибрина. Кровотечения нет.

15.09.13г.

10-е сутки после операции.

Жалобы: активно не предъявляет.

Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 120/75 мм.рт.ст. ЧСС 75 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный.

При осмотре: ниши миндалин свободные, чистые. Кровотечения нет.

3. Выписной эпикриз

Петрова Алена Николаевна, 16 лет, находилась в оториноларингологическом отделении Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова с 02.09.13 по 15.09.13 с диагнозом: Хронический тонзиллит. Декомпенсированная форма. Стадия ремиссии.

При поступлении предъявляла жалобы на частые ангины (до 1 раза в месяц), боли в горле, усиливающиеся при глотании, снижение трудоспособности, быструю утомляемость.

При осмотре: состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 110/75 мм.рт.ст. ЧСС 72 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Границы сердца и легких в пределах нормы. При осмотре полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета, на спинке языка имеет место белый налет, кариозные зубы отсутствуют. При фарингоскопии мягкое небо, небные дужки гиперемированы, валикообразно утолщены, особенно в верхних их отделах. Небные миндалины малых размеров, разрыхлены, не выступают из-за небных дужек, при надавливании на область передних дужек, из лакун выделяются казеозные массы. Задняя стенка глотки бледно-розовой окраски, ровная, налет отсутствует. Шейные лимфатические узлы увеличены, безболезненны.

05.09.13г операция: тонзиллэктомия под местным обезболиванием.

Послеоперационный период не осложнен. Проведена антибактериальная, гемостатическая терапия.

На момент выписки: жалоб не предъявляет.

Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 115/75 мм.рт.ст. ЧСС 72 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный.

При осмотре: ниши миндалин свободные, чистые. Кровотечения нет.

Рекомендовано:

1. Ограничение физической нагрузки на 1 месяц;

2. Наблюдение у оториноларинголога по месту жительства;

3. Наблюдение у кардиолога по месту жительства;

4. Наблюдение у терапевта по месту жительства.

Размещено на Allbest.ru