Нарушение осанки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра педиатрии и детской кардиологии

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова

История болезни

Основной диагноз: Нарушение осанки

Куратор:

студентка 5 курса

лечебного факультета

группы Са А.А.

Санкт-Петербург

2014



1. Паспортная часть

Ф.И.О.

Возраст: 11 лет

Дата рождения: 27.05.2003

Дата поступления: 03.10.14

Дата курации: с 02.10.14 по 15.10.14

Диагноз направления: санаторно-курортное лечение

Диагноз: Нарушение осанки

Клинический диагноз: Нарушение осанки

Исход заболевания: благоприятный

2. Жалобы больного (родителей)

При поступлении: жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, на нарушение сна (трудно заснуть).

На момент курации: жалоб нет.

3. Анамнез болезни

2 года назад предъявляла жалобы на боли в спине после длительной физической нагрузки. Обратилась к педиатру в детской поликлинике, где была направлена к участковому хирургу. Поставлен диагноз: Нарушение осанки. Ребенок направлен в санаторий трудовые резервы для прохождения санаторно-курортного лечения.

4. Анамнез жизни

Девочка родилась 27 мая 2003 года от 2 беременности (1 - выкидыш, 3 - роды), 1-м ребенком в семье. Роды срочные, без осложнений. Рост ребенка при рождении 50 см, вес 3200 гр., оценка по шкале Абгар 8-9 баллов. Находилась на искусственном вскармливании. Физическое и психомоторное развитие соответствует возрасту.

5. Перенесенные заболевания

Перенесла с 18 дня жизни пузырчатку новорожденных, в 4 года - ветряную оспу. За последние 5 лет перенесла ОРВИ до 2 раз в год.

6. Прививки

Прививки в срок.

Туберкулиновые пробы (Манту) положительные.

7. Семейный анамнез

Мать 31 год - артроз, остеохондроз. Отец 38 лет - здоров.

По линии матери:

Мать умерла в 65 лет от рака молочной железы, отец 63 года - инфаркт миокарда.

По линии отца:

Мать 65 лет - хронический пиелонефрит, сахарный диабет, отец 67 лет - здоров.

Второй ребенок в семье - нарушение осанки плоскостопие, третий ребенок в семье здоров.

Физическое и психомоторное развитие соответствует возрасту.

Голову начала держать в 3-4 месяца, интересовалась игрушками всегда, сидеть начала в 6 месяцев, ходить в 1 год.

Первые зубы появились в 7 месяцев, произносить отдельные слоги в 1 год, слова в 14 месяцев, последующее психомоторное развитие в соответствии с возрастом.

8. Аллергологический анамнез

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

9. Эпидемиологический анамнез

Гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции не производились, за пределы Кургана выезжала, контакта с инфекционными больными не имела. Стул коричневый, регулярный - 1 раз в день, оформленный, без примесей.

10. Бытовые условия

Проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 5-ти человек.

Материально обеспечена питание регулярное-4 раза в день, полноценное, разнообразное. В воспитании ребенка участвуют отец и мать. Посещает среднюю школу, 5 класс, музыкальную школу.

Краткое резюме по анамнезу: данный анамнез говорит нам о полноценном социальном, психическом, физическом развитии ребенка в соответствии с возрастом, но так же данные анамнеза показывают о начинающейся патологии связанной с нарушение осанки ребенка, при этом уже четко формируются жалобы матери и ребенка на данную патологию. Данному заболеванию способствовали следующие отрицательные моменты, такие как посещение школы, не посещение дополнительных секций по физическому развитию ребенка, а так же не лечение заболевания в момент его проявления.

11. Объективный статус при поступлении

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы физиологической окраски, нормальной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистые глаз розовая, влажная, чистая. Склеры белого цвета, без изменений. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины гиперемированы, увеличены, выходят за приделы небных дужек, рыхлые, без налетов. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Лимфоузлы такие как затылочные, заушные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, шейные, боковой поверхности шеи, предгортанные, подмышечные, в подмышечных ямках, надключичные и подключичные не пальпируются.

Искривление позвоночника в правую сторону (сколиоз), походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.



12. Антропометрия

Длина тела 145 см 5 коридор

Масса тела 34 кг 5 коридор

Окружность грудной клетки 64 см 5 коридор

Окружность головы 53 см 5 коридор

Окружность плеча 17 см

Окружность бедра 25 см

Заключение: развитие гармоническое, правильное, мезосоматик.

13. Сердечно-сосудистая система

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье, на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии площадью 1 на 1,5 см, удовлетворительной силы, резистентный.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

Правая-в 4-м межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая-в 5-м межреберье на 0,5 см от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая-по левому краю грудины

Верхняя-на уровне 4-го ребра

Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Акцент 2-го тона над легочным стволом, расщепление 2-го тона над легочным стволом. На верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба выслушивается систолический шум мягкий, музыкальный, занимающий 1/3 систолы, исчезающий при физической нагрузке и при перемене положения тела.

Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

14. Дыхательная система

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания - брюшной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:

по l. parasternalis - верхний край 6-го ребра

по l. medioclavicularis - нижний край 6-го ребра

по l. axillaris anterior - 7 ребро

по l. axillaris media - 8 ребро

по l. axillaris posterior - 9 ребро

по l. scapuiaris - 10 ребро

по l. paravertebralis - на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:

по l. parasternalis- -------

по l. medioclavicularis- -------

по l. axillaris anterior - 7 ребро

по l. axillaris media - 9 ребро

по l. axillaris posterior - 9 ребро

по l. scapuiaris - 10 ребро

по l. paravertebralis - на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе 4 см

на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе 4 см

на выдохе 4 см

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Аускультация

Над всеми аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание.

На передней поверхности легких выслушиваются сухие хрипы.



15. Пищеварительная система

Осмотр

Живот, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется в мезогастрии на уровне пупка, в виде эластического цилиндра, диаметром 1,0 см, с ровной поверхностью, подвижная, безболезненная. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус-отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 8 см, по передней срединной линии 7 см, по левой реберной дуге 6 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

16. Мочевыделительная система

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Пальпируется верхний полюс правой почки. Левая почка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

17. Эндокринная система

Расстройств роста не наблюдается, вес в пределах нормы, распределение жирового слоя по женскому типу, щитовидная железа без изменений.

18. Органы чувств

Слух ребенка удовлетворительный, зрение S=1,0 D=1.0, D=S. Запахи различает. Осязание и нонциорецепция в пределах нормы.

19. Предварительный диагноз

На основании жалоб (На боли в спине при длительных физических нагрузках), анамнеза (наблюдение у специалиста, объективного осмотра) можно предположить наличие сколиоза у ребенка.

20. План дополнительных лабораторных и инструментальных исследований

1. Клинический анализ крови.

2. Анализ мочи.

3. Посев мочи.

4. Мазок из зева.

5. Кал на яйца глист.

6. Посев кала, чтобы исключить гельминтозы и хронические заболевания, инфекции желудочно-кишечного тракта.

7. ЭКГ

8. Рентгенография позвоночника.

9. УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза.

10. Консультации специалистов:

У ребенка искривление позвоночника - консультация ортопеда.

21. Результаты лабораторно-инструментальных исследований

Результаты лабораторных исследований:

1. Клинический анализ крови.

Эритроциты - 4,2х10^12/л

Hb - 119 г/л

Цвет. показатель - 0,84

Лейкоциты - 6,6х10^9/л

Палочкоядерные - 1%

Сегментоядерные - 40%

Эозинофилы - 4%

Лимфоцитов - 30%

Моноцитов - 4%

CОЭ - 5 мм/ч

Заключение: без патологии.

2. Анализ мочи.

Цвет желтый Белок 0

Прозрачность прозрачная Сахар 0

Реакция кислая Уробилин (-)

Уд. вес 1,018

Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 2-3 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Заключение: без патологии.

3. Посев мочи.

Заключение: посев мочи стерильный.

4. Мазок из зева.

Заключение: выделен гемолитический стрептококк группы А

5. Анализ кала.

Копрограмма: кал оформленный, цвет коричневый

Жир нейтральный 1

Жирные кислоты 2

Растительная клетчатка переваренная 1

Крахмал 2

Лейкоциты 0-1

Эритроциты 0

Заключение: копрограмма-вариант нормы.

6. Посев кала.

Заключение: посев на дизентерийную, тифо-паратифозную группу отрицательный.

Исследование кала.

Заключение: яйца глистов не обнаружены.

7. ЭКГ.

Заключение: без патологии.

8. УЗИ органов брюшной полости.

Печень: Контур ровный, мелкозернистая. Эхоструктура однородная.

Желчный пузырь: форма N, размеры N. Стенки не изменены.

Поджелудочная железа: не визуализируется.

Селезенка: Контуры ровные, структура однородная.

Почки расположены типично.

Правая почка: Контур ровный, 76х35 мм, лоханочная система без изменений.

Левая почка: Контур ровный, 74х37 мм, лоханочная система без изменений.

Мочевой пузырь: овальной формы, контуры ровные, стенка 3 мм, эхоструктура однородная.

Заключение: Внутренние органы без патологии.

9. Ортопед.

Заключение: сколиоз, плоскостопие.

22. Обоснование клинического диагноза

1. Обоснование основного диагноза. Нарушение осанки, ставится на основании полученных данных анамнеза, жалоб, результатах R-графии.

2. Обоснование осложнений: осложнений не отмечается.

3. Обоснование сопутствующих заболеваний: Плоскостопие можно обосновать на основе жалоб (на боли в ногах, после физической нагрузки), на основании анамнеза (наблюдение у специалиста).

23. Клинический диагноз

Основной: Нарушение осанки.

Осложнения: Прогрессирование процесса. Нарушение работы внутренних органов.

Сопутствующий диагноз: Плоскостопие.

24. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз: болезнь Шойерман-Мау, туберкулез позвоночника.

Признак	Сколиоз	Шойерман-Мау	Туберкулез позвоночника
Начало заболевания	Врожденный сколиоз, идиопатический сколиоз.	Асептический некроз тел позвонков, следствие травмы позвоночника, нарушения питания тел позвонков.	Обычно первичный туберкулезный очаг имеется в пребронхиальных железах или легких, откуда гематогенным путем туберкулезная инфекция попадает в тело, или дужки позвонков.
Реберный горб	Часто.	Нет. Имеется кифотическая деформация.	Нет.
Ограничение движений	Часто.	Не всегда.	Часто.
Рентгенологическое подтверждение	При врожденном сколиозе, наличие дополнительных рудиментарных тел позвонков или дополнительного ребра. При идиопатическом сколиозе выраженная торция позвонков, искривление позвоночного столба.	Отмечается клиновидное уплощение, чаще грудных тел позвонков.	В зависимости от стадии заболевания отмечаются деструктивные полиморфные нарушения со стороны тел и дужек позвоночника.
Реакция Манту	Отрицательный.	Отрицательный.	Положительный.

25. Этиопатогенез

Сколиоз причисляется к деформациям периода роста. Он начинается и ухудшается (прогрессирует) в юности, во время усиленного роста тела, к примеру, в пубертатные скачки роста. Примерно в 80 % всех случаев причина возникновения искривлений неизвестна. Эти сколиозы называют идиопатическими, (что в переводе с греческого означает «неизвестной причины»). Такой сколиоз встречается у девочек в примерно 4--7 раз чаще, чем у мальчиков. Идиопатический сколиоз не имеет ничего общего с так называемым «младенческим сколиозом», который проявляется до года жизни и при котором нет аномалий развития тел отдельных позвонков (в отличие от врожденного сколиоза). «Младенческий сколиоз» может исчезать сам по себе. Идиопатический сколиоз возникает в основном в фазы ускоренного роста скелета.

Оставшиеся 20 % сколиозов возникают вследствие врожденных деформаций позвонков, как, к примеру, синдром Клиппеля-Файля, заболеваний нервно-мышечной системы, как например полиомиелит, заболевания соединительных тканей, обмена веществ костей, после травм и ампутаций вследствие несчастных случаев или операций по удалению злокачественных опухолей, а также у детей после операций на сердце или из-за выраженной разницы длины ног.

26. Обоснование терапии данного пациента

Было назначено:

стол 15, режим № 3

Минеральная вода 100мл 3 р/д

ЛФК

Ингаляция Фина № 10

Лечебный массаж № 8

Аппаратный массаж № 8

Водолечение I-е ванны № 7

Медикаментозная терапия: Пентовит

27. Дневник курации

Дата	Ту	Тв	Текст дневника
04.10.14	36,6	36,7	Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин. АД 110/70 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Акцент и расщепление второго тона над легочным стволом. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не изменены.
06.10.14	36,6	36,7	Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин. АД 110/70 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Акцент и расщепление второго тона над легочным стволом. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не изменены.
07.10.14	36,6	36,7	Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин. АД 110/70 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Акцент и расщепление второго тона над легочным стволом. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не изменены.

28. Эпикриз

Больная, 11 лет, поступила в санаторий «Трудовые резервы» 03.10.14 с основным диагнозом - нарушение осанки, сопутствующим диагнозом - плоскостопие. Было проведено обследование ребенка (ОАК, ОАМ, ЭКГ, R-графия позвоночника). По результатам исследований все в пределах нормы.

1. Клинический анализ крови.

Эритроциты - 4,2х10^12/л

Hb - 119 г/л

Цвет. показатель - 0,84

Лейкоциты - 6,6х10^9/л

Палочкоядерные - 1%

Сегментоядерные - 40%

Эозинофилы - 4%

Лимфоцитов - 30%

Моноцитов - 4%

CОЭ - 5 мм/ч

Заключение: без патологии.

2. Анализ мочи.

Цвет желтый Белок 0

Прозрачность прозрачная Сахар 0

Реакция кислая Уробилин (-)

Уд. вес 1,018

Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 2-3 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Заключение: без патологии.

Было назначено лечение: стол 15, режим № 3, Минеральная вода 100мл 3 р/д, ЛФК, Ингаляция Фина № 10, Лечебный массаж № 8, Аппаратный массаж № 8, Водолечение I-е ванны № 7.

Медикаментозная терапия: Пентовит.

Лечение улучшило состояние. Купировались болевые симптомы в спине и стопах, а так же улучшилось общее самочувствие.

Прогноз: благоприятный

Рекомендации: соблюдение режима труда и отдыха, наблюдение у участкового хирурга, полноценное питание, занятие плаванием.



Список литературы

заболевание купирование болевой спина стопа

1. А.В. Мазурин, И.М. Воронцов. Пропедевтика детских болезней. М. 1985.

2. Н.П. Шабалов. Детские болезни. СПб. 1993.

3. М.Д. Машковский. Лекарственные средства. М. 1993.

4. Пропедевтика детских болезней - Геппе Н.А. - Учебник.

Размещено на Allbest.ru

...