Обследование хирургического больного

Размещено на http://www.allbest.ru

ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО



ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Обследование больного любого профиля -- сложный творческий процесс, цель которого заключается в постановке основного диагноза, а также в выяснении особенностей состояния всех органов и систем пациента. Обследование хирургических больных наряду с общими принципами имеет и свои особенности. Эти особенности обусловлены характером значительной части хирургических заболеваний -- их быстротечностью и возможностью развития грозных осложнений, что требует быстрой постановки диагноза и проведения лечебных мероприятий. Кроме того, следует учитывать и особенности самого хирургического метода лечения (наличие раны и других локальных патологических изменений).

Для схематичности все обследование хирургического больного можно разделить на несколько частей (этапов)

I этап -- первичный осмотр больного.

II этап -- дополнительное обследование больного.

ІІІэтап -- динамическое наблюдение за больным.

IV этап -- постановка окончательного диагноза.

1) Первичный осмотр больного заключается в том, что врач выясняет субъективные (со слов пациента) и объективные (определяемые самим врачом) особенности состояния пациента. На основании этих данных устанавливается предварительный диагноз. Результатом осмотра является написание так называемого приемного статуса -- основы истории болезни пациента.

2) План дополнительного обследования определяется на основании предварительного диагноза с учетом особенностей, выявленных при первичном осмотре.

3) Динамическое наблюдение за больным позволяет уточнить основной диагноз, подтвердить или отвергнуть предварительные суждения по поводу состояния органов и систем пациента.

4) Формулирование окончательного диагноза осуществляется на основании предварительного диагноза с учетом дополнительных данных, полученных при обследовании больного и динамическом наблюдении.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

обследование больной хирургический диагностический

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ -- систематизированное изложение субъективных и объективных фактов, имеющих отношение к состоянию здоровья пациента как в прошлом и настоящем, так и в будущем.

Для системного изложения выделяются следующие основные разделы истории болезни:

¦ паспортная часть,

¦ жалобы,

¦ история развития заболевания,

¦ история жизни,

¦ объективное исследование больного,

¦ предварительный диагноз.

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Паспортная часть истории болезни обычно заполняется медицинской сестрой в приемном покое лечебного учреждения. При этом данные получают непосредственно от больного, его родственников и из соответствующих документов (паспорт, удостоверение личности и пр.).

В паспортной части истории болезни должны быть отражены следующие пункты:

¦ фамилия, имя, отчество больного,

¦ возраст,

¦ профессия,

¦ место жительства,

¦ дата и час поступления,

¦ кем направлен больной,

¦ диагноз направившего учреждения.

Особенно большое клиническое значение имеют последние разделы паспортной части. Дата поступления и диагноз направившего учреждения позволяют хотя бы ориентировочно определить тяжесть состояния пациента, характер заболевания (хирургическое, урологическое, гинекологическое и пр.) и срочность оказания лечебных мероприятий.

Все дальнейшие разделы истории болезни могут быть условно разделены на две части:

¦ субъективная (жалобы, история заболевания и история жизни),

¦ объективная (объективное исследование больного и данные допол-нительных методов исследования).

2. ЖАЛОБЫ

Субъективная часть истории болезни начинается с выяснения жалоб -- того, что беспокоит пациента в момент осмотра врачом. Во время сбора жалоб от врача требуется внимание и чуткость к больному. Кроме того, для выяснения всех необходимых особенностей заболевания нужно иметь определенный навык: знать, какие вопросы задавать, чему уделить повышенное внимание, а что пропустить и т. Д

Все жалобы условно можно разделить на две группы:

¦ основные жалобы,

¦ опрос по системам и органам.

(1) ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ

После вопроса больному о его жалобах он излагает свои ощущения непосредственно в момент осмотра или ощущения, характерные в принципе для настоящего его состояния.

Основные жалобы -- это те, которые связаны с развитием основного заболевания.

Среди основных жалоб выделяют три группы:

¦ жалобы на боли,

¦ жалобы общего характера,

¦ жалобы, связанные с нарушением функции органов.

а) Жалобы на боли

При жалобах на боли уточняются:

¦ локализация боли,

¦ иррадиация (место отражения боли),

¦ время появления (днем, ночью),

¦ длительность (постоянные, периодические, приступообразные),

¦ интенсивность (сильная, слабая, мешает или не мешает сну, работе),

¦ характер (ноющая, колющая, режущая, тупая, острая, пульсирующая и т. д.),

¦ причина, вызывающая боль (определенное положение тела, дви-жение, дыхание, прием пищи, нервное состояние и т. д.),

¦ сопутствующие боли явления (сердцебиение, тошнота, рвота, ощущение нехватки воздуха и т. д.),

¦ изменение при боли общего состояния (слабость, потеря сна, из-менение аппетита, раздражительность и т. д.).

б) Жалобы общего характера

Жалобы общего характера могут быть на:

¦ слабость,

¦ недомогание,

¦ повышенную утомляемость,

¦ плохой аппетит,

¦ плохой сон,

¦ похудание,

¦ головную боль,

¦ снижение работоспособности.

Выяснение жалоб общего характера не только позволяет уточнить характер заболевания, но и способствует оценке общего состояния пациента.

в) Жалобы, связанные с нарушением функции органов

Жалобы, связанные с нарушением функций основной пораженной системы больного, имеют определенные особенности, обусловленные отличием в функционировании самого пораженного органа или системы (для сердечно сосудистой системы характерны слабость, сердцебиение, боли в левой іголовине грудной клетки и пр., для дыхательной системы одышка, кашель и пр., для пищеварительной системы отрыжка, тошнота, рвота и т. д.).

3. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

В этом разделе описываются все детали проявления основного заболевания, то есть того заболевания, которое обусловливает тяжесть состояния пациента и основные его жалобы, в связи с чем он поступил в стационар.

При описании anamnesis morbi необходимо последовательно изложить представленные ниже положения.

Начало заболевания. Когда и как началось заболевание (постепенно, внезапно). Первые его проявления, предполагаемая причина развития (переутомление больного, погрешности в диете, влияние профессиональных, бытовых, климатических факторов и пр.).

Течение заболевания: последовательность развития отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии.

Результаты проведенных ранее исследований: лабораторные, инструментальные.

Способы лечения, применявшиеся ранее: медикаментозные, хирургические, физиотерапевтические и др., оценка их эффективности.

Непосредственная причина данной госпитализации: ухудшение со-стояния, безуспешность предыдущего лечения, уточнение диагноза, плановая терапия, поступление в экстренном порядке.

Изменение самочувствия больного за время пребывания в стационаре.

Существует более простая схема истории заболевания, выраженная всего в семи вопросах:

1. Когда (дата и час) началось заболевание?

2. Какие факторы способствовали возникновению болезни?

3. С чего началось заболевание (первые проявления)?

4. Как развивались симптомы заболевания в дальнейшем?

5. Как больной обследовался, как лечился? Было ли лечение эффективно? Были ли операции по поводу основного заболевания?

6. Как изменялась трудоспособность?

7. Что побудило больного обратиться к врачу в настоящее время? Следует отметить, что при сборе анамнеза (субъективной части истории болезни) можно не только выслушивать ответы пациента, но и пользо- ваться медицинскими справками и документами (амбулаторная карта, выписки из истории болезни, заключения специалистов и т. д.).

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

У больного выясняют все особенности жизни, имеющие хоть какое-то значение для постановки диагноза и лечения больного. Схематично основные разделы anamnesis vitae можно представить следующим образом.

Общая часть

Указываются краткие биографические сведения:

¦ место рождения с описанием изменения климатических факторов в течение жизни,

¦ образование с указанием особенностей физического и умственного развития.

Уточняется профессиональный анамнез:

Бытовой анамнез

Вредные привычки

Перенесенные заболевания и травмы

Эпидемиологический анамнез (эпиданамнез)

Гинекологический анамнез (для женщин)

Аллергологический анамнез

Наследственность

Страховой анамнез

5. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Объективное исследование больного осуществляется четырьмя способами:

¦ осмотр,

¦ пальпация,

¦ перкуссия,

¦ аускультация.

Осмотр является одним из самых простых, не требующих специального оснащения, и в то же время достаточно информативным методом обследования больных. При осмотре определяется тип дыхания (грудное, брюшное), те или иные его нарушения, ограничения движений грудной клетки, туловища и конечностей.

Пальпацию необходимо производить теплыми руками, осторожно, стараясь не вызвать у больного неприятных ощущений и сильных болей.

Пальпация позволяет установить наличие болезненности в различных областях тела, степень напряжения мышц, местное повышение или снижение температуры, наличие какого-либо патологического образования и прочее.

Кроме наружной пальпации при обследовании хирургических больных в ряде случаев следует прибегать к пальцевому исследованию прямой кишки. Это простой способ обследования хирургических больных, позволяющий диагностировать различные поражения аноректальной области и другие симптомы. Исследование проводится без предварительного очищения прямой кишки. Больной принимает коленно-локтевое положение или ложится на левый бок с подтянутыми к животу ногами. Перед исследованием осматривается область заднего прохода для выявления трещин, геморройдальных узлов и других патологических изменений. Затем при легком натуживании или глубоком дыхании пациента подушечкой смазанного вазелиновым маслом указательного пальца руки хирурга, облаченной в резиновую перчатку, надавливают на заднепроходное отверстие до тех пор, пока сфинктер не расслабится. Палец медленно и осторожно вводится в прямую кишку, ощупывая у мужчин спереди обе доли предстательной железы, семенные пузырьки, ретро везикулярную перитонеальную складку над простатой, а затем левую, правую и заднюю стенки кишки. У женщин спереди определяются влагалищная часть шейки матки и над ней карман Дугласа. По окончании исследования нужно осмотреть перчатку, на которой могут быть следы кала, крови и слизи.

Перкуссия проводится в различных положениях больного в зависимости от цели исследования. Метод позволяет определить границы печени, селезенки, верхнюю границу увеличенного мочевого пузыря, появление газов в брюшной полости при прободении полых органов (тимпанит в области печеночной тупости), а также полезен для выявления опухолей, кист, свободной жидкости, воспалительных инфильтратов и других патологических процессов в животе. При быстрых толчкообразных ударах полусогнутыми пальцами определяют « шум плеска »(скопление газа и жидкости в желудке или кишечнике). Возможно определение специальных симптомов.

Аускультация является одним из методов обследования хирургических больных, вносящих свой вклад в постановку диагноза. Весьма информативно выслушивание брюшной полости при подозрении на перитонит (наличие и характер перистальтических шумов), при аневризмах и стенозировании артерий (наличие систолического шума) и т. д.

6. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

После первичного осмотра больного врач должен поставить предварительный диагноз.

Предварительный диагноз формулируется на основании сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного исследования больного. Он должен логически вытекать из полученных при субъективном и объективном исследовании данных. В предварительном диагнозе выделяются основное заболевание и его осложнения, а также основные сопутствующие заболевания. Устанавливаемый непосредственно при первичном осмотре больного, он во многом определяет эффективность диагностики и лечения. Именно предварительный диагноз определяет срочность и объем предпринимаемых диагностических и лечебных приемов.

Кроме предварительного существует еще клинический и дифференциальный диагноз.

Окончательный клинический диагноз формулируется на основании данных, полученных при сборе жалоб, анамнеза, объективного исследования больного, а также результатов проведенного дополнительного обследования. В нем так же, как и в предварительном, но более полно и точно выделяют основное заболевание, сопутствующие заболевания, осложнения.

Дифференциальный диагноз -- это анализ выявленных симптомов и синдромов, сравнение их с подобными проявлениями при других заболева-ниях. Как таковой дифференциальный диагноз не фигурирует в истории болезни. Он необходим для точной постановки клинического диагноза.

7. ОСОБЕННОСТИ АКАДЕМИЧЕСКОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

(1) АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Академическая история болезни -- это то, что пишут студенты, клинические ординаторы и другие молодые обучающиеся врачи, то есть люди, еще не умудренные клиническим опытом и не имеющие достаточного багажа знаний. Этот вид истории болезни содержит кроме основных разделов дополнительные, где молодой врач (студент) излагает свои мысли по поводу постановки диагноза. Например, согласует выявленные симптомы и синд-ромы с литературными данными.

Основные разделы академической истории болезни следующие:

¦ Паспортная часть,

¦ Жалобы: основные, опрос по системам и органам,

¦ История заболевания (anamnesis morbi),

¦ История жизни (anamnesis vitae),

¦ Объективное исследование больного (status praesens objectivus ),

¦ Описание органа или части тела, где расположен патологический очаг (status localis),

¦ Предварительный диагноз (формулировка): основное заболевание, сопутствующее,

осложнения.

¦ Данные дополнительных методов исследования и заключения консультантов,

¦ Клинический диагноз (формулировка): основное заболевание, сопутствующее,

осложнения.

¦ Обоснование клинического диагноза и дифференциальный диагноз,

¦ Этиология и патогенез,

¦ Патологоанатомические изменения в органах (предполагаемые),

¦ Лечение и его обоснование,

¦ Прогноз,

¦ Профилактика (возникновения и рецидивов болезни),

¦ Эпикриз,

¦ Литература (использованная для написания истории болезни),

(2) ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

В клинической истории болезни отсутствуют пространные рассуждения, она максимально приспособлена для работы в отделении. Каждый врач или медицинская сестра, просмотрев ее, могут быстро сориентироваться в обстановке и принять соответствующие решения. В связи с этим клиническая история болезни имеет ряд дополнительных разделов по сравнению с академической историей болезни, в то время как часть разделов сокращена.

После постановки предварительного диагноза и его обоснования составляют «План обследования и лечения больного». Затем заполняется раздел по полученным данным дополнительных методов исследования и формулируется клинический диагноз. Разделы «Этиология и патогенез», «Пато-логоанатомические изменения в органах», «Профилактика» и «Литера-тура» опускаются, вместо них вводятся разделы: «Предоперационный эпикриз», «Протокол операции», «Дневник наблюдения», «Эпикриз».

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

План обследования (вид, объем и порядок применения дополнительных методов исследования) составляется после постановки предварительного диагноза. Его цель -- максимально точно поставить клинический диагноз.

1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

При обследовании хирургического больного следует определиться в решении трех основных проблем:

¦ срочность обследования,

¦ рациональный объем обследования,

¦ последовательность применения диагностических методов.

(1) РЕШЕНИЕ ВОПРОСА О СРОЧНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ

В зависимости от характера заболевания и тяжести состояния больного обследование может проводиться в срочном и плановом порядке.

Срочное применение диагностических методов необходимо при таких патологических процессах, как кровотечение различной этиологии, острые заболевания органов брюшной полости, острые гнойные заболеваниях, травмы и т. д. В этих случаях дополнительные методы необходимы для уточнения тактики в плане оказания срочных лечебных мероприятий.

(2) РАЦИОНАЛЬНЫЙ ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

-- это сколько и каких дополнительных методов применить у данного пациента? Дополнительных методов исследования бесконечно много. Выполнять все -- бессмысленно; кроме того, это может значительно затянуть диагностический период и увеличить возможность развития осложнений, которые с очень малой частотой, но все-таки встречаются при использовании специальных диагностических методов. Какой объем обследования нужен данному боль-ному, врач должен решать индивидуально в каждом конкретном случае.

Существуют определенные схемы обследования.

При внезапно возникших болях в животе необходимо взять у больного клинический анализ крови, общий анализ мочи, провести ультразвуковое исследование брюшной полости, обзорную рентгенограмму живота, фиброгастроскопию.

При травме конечности следует сделать клинический анализ крови, общий анализ мочи и рентгеновский снимок поврежденной конечности.

(3) ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ

Применяя различные специальные методы, врач должен четко соблюдать принцип: от простого -- к сложному, от неинвазивных методов -- к инвазивным.? В ряде случаев при обследовании больного на определенном этапе диагноз становится ясным и дальнейшее его продолжение ни к чему. При верной последовательности применения методов это позволяет избежать сложных, более опасных для больного инвазивных процедур.

Инвазивными называются те методы исследования, при выполнении которых происходит нарушение целостности покровных тканей и соответственно появляется возможность развития таких осложнений, как кровотечение, хирургическая инфекция, повреждение внутренних органов. К инвазивным методам исследования относятся ангиография, биопсия, диагностические пункции, лапароскопия, торакоскопия и др. Их применение является необходимым при многих заболеваниях, но назначать их нужно только тогда, как неинвазивные методы исчерпали свои возможности и не дали точного результата.

2. ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

(1) ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ

Лабораторные методы наиболее просты и легки для пациента и в то же время позволяют получить дополнительную информацию о течении патологического процесса.

В лаборатории можно исследовать различные материалы: кровь, мочу, биологические жидкости (ликвор, асцитическую жидкость, жидкость из плевральной полости, желудочный сок и пр.) и кусочки тканей пациента (биопсия). При этом могут использоваться разные методы исследования. Основными из них являются:

¦ клинические анализы (определение вида и количества клеток, удельного веса, цвета, прозрачности и пр.),

¦ биохимические анализы (исследование содержания различных хи-мических веществ: белка, креатинина, билирубина, ионов и т. д.),

¦ цитологическое исследование (определение наличия, количества и вида клеток), имеет огромное значение в онкологии (обнаружение клеток злокачественной опухоли),

¦ гистологическое исследование (морфологическое исследование биоптата, позволяющее точно определить характер патологического процесса),

¦ бактериологическое исследование (определение в присланном материале наличия и вида патогенных микроорганизмов),

¦ серологические и иммунологические методы (основаны на про-ведении различных реакций, в основе которых взаимодействие «антиген -- антитело», имеют большое значение в диагностике ряда заболеваний: аутоиммунные процессы, иммунодефицитные состояния и пр.),

(2) РЕНТГЕНОВСКИЕ МЕТОДЫ

С помощью рентгеновского метода можно получить изображение структуры и формы практически любого органа. Рентгеновский метод высокоинформативен для исследования костей, легких, сердца, выявления уровней жидкости и скопления газа.

Диагностические возможности метода значительно расширяет ис-пользование специальных контрастных веществ, которыми заполняют просвет органов, что позволяет с помощью рентгеновских лучей «увидеть» их размеры и форму.

Для исследования желудочно-кишечного тракта обычно применяют бариевую кашу (взвесь сульфата бария), которую вводят per os или нагнетают через прямую кишку (ирригоскопия).

При исследовании сосудов, сердца, почек применяют водорастворимые контрастные вещества (верографин, урографин, омнипак и пр.). С их помощью можно, например, оценить функцию почек, их размеры и строение чашечно-лоханочной системы (внутривенная урография).

Одним из видов рентгеновского исследования является компьютерная томография. Компьютерные томографы представляют собой рентгенодиагностические установки, позволяющие получать томографические срезы любой части тела. Они снабжены анализирующими электронно-вычислительными преобразователями, передающими импульсы на экран в виде изображения среза человеческого тела.

Компьютерная томография успешно применяется для диагностики опухолей печени, головного мозга, почек, поджелудочной железы и других внутренних органов. Метод обладает высокой разрешающей способностью, позволяет диагностировать новообразования внутренних органов размерами до 0,5 см. В силу своей высокой стоимости и сложности в алгоритме обследования хирургических больных компьютерная томография стоит на одном из последних мест и используется в качестве метода уточняющей диагностики.

(3) УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Ультразвуковое исследование (синоним: эхоскопия) -- исследование органов и тканей с помощью ультразвуковых волн. Как и рентгеновское исследование, эхоскопия относится к методам лучевой диагностики. Особенностью ультразвуковых волн является способность отражаться от границ сред, отличающихся друг от друга по плотности. Исследование проводится с помощью специальных приборов -- эхоскопов, излучающих и одновременно улавливающих ультразвуковые волны.

Ультразвуковое исследование -- простой, быстрый и безопасный метод. Он широко используется для исследования сердца, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, яичников, предстательной железы, молочных желез, щитовидной железы, для выявления кист и абсцессов в брюшной полости и т. д. Метод высокоинформативен при диагностике мочекаменной и желчнокаменной болезней (обнаружение конкрементов), выявлении жидкостных образований или просто наличия жидкости в полости (грудной или брюшной).

Под контролем ультразвукового исследования можно производить пункцию образований. Таким образом можно, например, получить пунктат из опухоли молочной железы для цитологического исследования или опорожнить, а затем и дренировать кисту, абсцесс и пр.

Использование допплеровского эффекта в аппаратах последнего поколения позволяет расширить возможности метода в отношении исследования сосудов. Допплерография позволяет выявить практически любые особенности строения и функции кровеносного русла. Распространение в последнее время этой неинвазивной методики привело к значительному уменьшению удельного веса в сосудистой хирургии более опасных ангиографических методов.

В связи с простотой, доступностью, безвредностью и высокой информативностью ультразвуковое исследование в алгоритме обследования хирургических больных в последнее время выходит на одно из первых мест.

(4) ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эндоскопические методы применяются для осмотра внутренней поверхности полых органов, а также наружной поверхности органов и тканей, расположенных в полостях и клетчаточных пространствах. Эндоскопические приборы снабжены осветительной системой и специальными инструментами для забора материала на цитологическое и гистологическое исследование.

В распоряжении врачей имеются эндоскопы двух типов: жесткие -- с металлическими оптическими трубками и гибкие -- с трубками из стекловолокна. Последние состоят из множества тончайших светопроводящих нитей и в связи с этим получили название фиброскопов.

Наименование приборов и процедуры исследования складывается из названия исследуемого органа и слова «скопия» (осмотр). Например, исследование желудка называют гастроскопией, бронхов -- бронхоскопией и т. д. Сами приборы соответственно называют гастроскопами, бронхоскопами и т. д.

Лапароскопию, медиастиноскопию, торакоскопию, цистоскопию, ректороманоскопию производят эндоскопами с металлическими оптическими трубками.

Бронхоскопию, гастроскопию, дуоденоскопию и колоноскопию выполняют с помощью фиброскопов.

При подозрении на злокачественное новообразование осмотр, как правило, дополняется биопсией (взятием кусочка ткани) опухоли, получением мазков с поверхности новообразования. Полученный материал направляется на цитологическое и гистологическое исследование, что позволяет повысить точность диагностики.

(5) ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

К электрофизиологическим методам относят различные диагностические способы, основанные на регистрации импульсов от внутренних органов. Это электрокардиография, фонокардио- и фоноангиография, реография, миогастрография, электроэнцефалография и пр. Указанные способы имеют большее значение в терапии. У хирургических больных при плановом обследовании наиболее часто используется реография сосудов конечностей. Применение же электрокардиографии и фонографии необходимо для оценки состояния сердечно-сосудистой системы прежде всего в предоперационном периоде.

(6) РАДЙОЙЗОТОПНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В плановом обследовании хирургических больных используются также радиоизотопные методы. Они основаны на избирательном поглощении некоторых радиоактивных веществ определенными тканями. Выяснение пространственного распределения радиоактивного изотопа в органе получило название сцинтиграфии, или сканирования.

Радио изотопное исследование широко применяют при обследовании больных с заболеваниями щитовидной железы. При этом используют радиоактивный J131, который накапливается железой. Это позволяет при регистрации импульсов оценить как ее функцию, так и особенности строения (увеличение или уменьшение железы, выявление активных и холодных участков и пр.).

Разработаны методики радиоизотопного исследования печени и почек, возможно исследование сосудистой системы, проведение радиоизотопной лимфографии.

(7) ИССЛЕДОВАНИЕ ЯДЕРНОГО МАГНИТНОГО РЕЗОНАНСА

Исследование ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) является перспективным методом изучения органов и структур человеческого тела. Метод основан на регистрации электромагнитных волн ядер клеток (так называемая ЯМР-интроскопия). Это позволяет различать изображение мягких тканей, например изображение серого вещества мозга от белого, опухолевых клеток от здоровых, при этом минимальные размеры выявляемых патологических включений могут составлять доли миллиметра. Проведенные исследования показали эффективность ЯМР при распознавании опухолей головного мозга, почек, печени, костных и мягкотканных сарком, заболеваний предстательной железы и других органов.

Широкому применению в клинической практике препятствует сложность и дороговизна аппаратуры, а также значительная продолжительность исследования.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Для правильной постановки диагноза необходимо соблюдать алгоритм обследования хирургических больных. В данном случае алгоритм -- это система обследования, применяемая по строго определенным правилам, которая после последовательного ее выполнения приводит к решению поставленной задачи, то есть к постановке правильного диагноза заболевания.

Алгоритм обследования хирургических больных особенно важен в экстренных ситуациях. Он включает в себя следующие этапы:

1. Опрос (сбор жалоб и анамнеза).

2. Объективное исследование, прежде всего:

¦ оценка общего состояния,

¦ исследование поврежденной системы (с помощью осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации).

3. Специальные методы обследования:

¦ выбираются прежде всего самые простые, но информативные методы.

Следует отметить, что после выполнения каждого этапа появляется возможность коррекции следующего. Так, уже при сборе жалоб и анамнеза врач определяет поврежденную систему, а часто уже и несколько патологических состояний, наличие которых может обусловливать жалобы. При объективном исследовании он уже целенаправленно проверяет симптомы, характерные для подозреваемых заболеваний, а при назначении специальных методов диагностики, по существу, пытается найти подтверждение своим предположениям или исключить возможность определенных состояний.

Соблюдение данного алгоритма позволяет наиболее полно обследовать больных в кратчайшие сроки. Последовательность проведения методов исследования, указанная выше, желательна, но не обязательна. При обследовании больных, безусловно, необходимо отдавать предпочтение наиболее простым и информативным методам.

Важно также отметить, что в ургентной хирургии при обследовании больных многие второстепенные моменты могут быть либо упущены, либо отнесены на более поздние этапы.

Пример І. В клинику поступает больной с жалобами на рвоту сгустками крови. Хирург прежде всего должен выяснить объем кровопотери (анамнестически) и общее состояние пациента. Это необходимо для решения вопроса о показаниях к срочным противошоковым мероприятиям. При поступлении же осуществляется забор крови для клинического анализа (в первую очередь важны показатели красной крови -- гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов). Затем после пальпации живота необходимо выполнить фиброгастроэзофагоскопию. Проведенное обследование позволит в течение 15--20 минут установить достаточно подробный диагноз, на основании которого можно будет определить тактику лечения: срочная операция, консервативная терапия, динамическое наблюдение, дообследование и пр.

Пример 2. В хирургическое отделение поступил больной с жалобами на острые боли в верхних отделах живота. Соблюдая алгоритм обследования на основании данных сбора анамнеза и объективного исследования (прежде всего пальпации живота) было заподозрено наличие у больного перфоративной язвы желудка. Проведенное срочное рентгенологическое исследование (обзорная рентгенограмма брюшной полости) выявило наличие в брюшной полости свободного газа. Это подтвердило диагноз и позволило своевременно оперировать больного.

Диагноз должен быть результатом анализа всех фактов, добытых путем тщательно собранного анамнеза, объективного обследования больного при помощи всех методов клинического, лабораторного, рентгенологического, ультразвукового, эндоскопического и других исследований. Однако для диагностики определенных заболеваний информативность перечисленных методов разная, что и определяет своеобразную последовательность их применения.

Размещено на Allbest.ru

...