Лучевая терапия опухолей спинного мозга

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки РФ

Федеральное государственное бюджетное образовательное

Учреждение высшего профессионального образования

НОВГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМ. ЯРОСЛАВА МУДРОГО

ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кафедра специализированной терапии

Реферат на тему:

«Лучевая терапия опухолей спинного мозга»

Выполнили студенты

гр. 1324 IV курс

Тихонова Д.Р.

Волков А.В.

Назаров А.А.

Проверил преподаватель

Королев Александр Николаевич

Великий Новгород

2014



Содержание

Методы лучевой терапии

Виды лучевого лечения и распределения дозы во времени

Режим фракционирования

Методы модификации радиочувствительности злокачественных опухолей

Комбинированные методы лечения

Основные показания и противопоказания

Основные преимущества и недостатки

Разновидности ЛТ, применяемые при опухолях ЦНС

Лучевая терапия опухолей спинного мозга

Список литературы



Радиотерапия, лучевая терапия, радиационная терапия -- лечение ионизирующей радиацией (рентгеновским, гамма-излучением, бета-излучением, нейтронным излучением, пучками элементарных частиц из медицинского ускорителя). Применяется в основном для лечения злокачественных опухолей.

Методы лучевой терапии

лучевой терапия опухоль

В основе - воздействие ионизирующим излучением, которое создается специальными аппаратами с радиоактивным источником. Положительный эффект достигается благодаря чувствительности опухолевых клеток к ионизирующему излучению.

Целью лучевой терапии является уничтожение клеток, из которых состоит патологический очаг. Первичной причиной «гибели» клеток, под которой подразумевают не непосредственно распад, а инактивацию (прекращение деления), считают нарушение их ДНК. Нарушение ДНК может быть следствием как непосредственно разрушения молекулярных связей вследствие ионизации атомов ДНК, так и опосредованно -- через радиолиз воды, основного компонента цитоплазмы клетки. Ионизирующее излучение взаимодействует с молекулами воды, формируя пероксид и свободные радикалы, которые и воздействуют на ДНК. Из этого следует важное следствие, что чем активнее клетка делится, тем более сильное повреждающее воздействие оказывает на неё радиация. Раковые клетки являются активно делящимися и быстро растущими; в норме схожей активностью обладают клетки костного мозга. Соответственно, если раковые клетки более активны, чем окружающие ткани, то и повреждающее действие излучения причинит им более серьёзный вред. Это обуславливает эффективность лучевой терапии при одинаковом облучении опухолевых клеток и больших объёмов здоровой ткани, к примеру при профилактическом облучении региональных лимфоузлов. Однако современные медицинские установки для лучевой терапии позволяют существенно увеличить терапевтическое отношение за счёт «фокусирования» дозы ионизирующего излучения в патологическом очаге и соответствующего щажения здоровых тканей.

Основным принципом лучевой терапии является создание достаточной дозы в области опухоли для полного подавления ее роста при одновременном щажении окружающих тканей.

Методы лучевой терапии делятся на наружные и внутренние в зависимости от способа подведения ионизирующего излучения к облучаемому очагу. Сочетание методов называют сочетанной лучевой терапией.

Наружные методы облучения -- методы, при которых источник излучения находится вне организма. К наружным методам относятся методы дистанционного облучения на различных установках с использованием разного расстояния от источника излучения до облучаемого очага.

К наружным методам облучения относятся:

— Дистанционная у-терапия;

— Дистанционная, или глубокая, рентгенотерапия;

— Терапия тормозным излучением высокой энергии;

Статическая: открытыми полями, через решетку, через свинцовый клиновидный фильтр, через свинцовые экранирующие блоки.

Подвижная: ротационная, маятниковая, тангенциальная, ротационная с управляемой скоростью

— Терапия быстрыми электронами;

Статическая: открытыми полями, через свинцовую решетку, клиновидный фильтр, экранирующие блоки.

Подвижная: ротационная, маятниковая, тангенциальная.

— Протонная терапия, нейтронная и терапия другими ускоренными частицами;

— Аппликационный метод облучения;

— Близкофокусная рентгенотерапия (при лечении злокачественных опухолей кожи) Статическая: открытыми полями, через свинцовую решетку.

— Подвижная: ротационная, маятниковая, тангенциальная.

Дистанционная лучевая терапия может проводиться в статическом и подвижном режимах. При статическом облучении источник излучения неподвижен по отношению к больному. К подвижным методам облучения относятся ротационно-маятниковое или секторное тангенциальное, ротационно-конвергентное и ротационное облучение с управляемой скоростью. Облучение может осуществляться через одно поле или быть многопольным -- через два, три и более полей. При этом возможны варианты встречных или перекрестных полей и др. Облучение может проводиться открытым пучком или с использованием различных формирующих устройств -- защитных блоков, клиновидных и выравнивающих фильтров, решетчатой диафрагмы.

При аппликационном методе облучения, например в офтальмологической практике, аппликаторы, содержащие радионуклиды, прикладывают к патологическому очагу.

Близкофокусную рентгенотерапию применяют для лечения злокачественных опухолей кожи, при этом расстояние от выносного анода до опухоли составляет несколько сантиметров.

Внутренние методы облучения -- методы, при которых источники излучения вводят в ткани или в полости организма, а также применяют в виде радиофармацевтического препарата, введенного внутрь пациента.

К внутренним методам облучения относятся:

— внутриполостное облучение;

— внутритканевое облучение;

— системная радионуклидная терапия.

При проведении брахитерапии источники излучения с помощью специальных устройств вводятся в полые органы методом последовательного введения эндостата и источников излучения (облучение по принципу afterloading). Для осуществления лучевой терапии опухолей разных локализаций существуют различные эндостаты: метрокольпостаты, метрастаты, кольпостаты, проктостаты, стомататы, эзофагостаты, бронхостаты, цитостаты. В эндостаты поступают закрытые источники излучения, радионуклиды, заключенные в оболочку-фильтр, в большинстве случаев имеющие форму цилиндров, игл, коротких стерженьков или шариков.

При радиохирургическом лечении установками гамма-нож, кибер-нож осуществляют прицельное облучение малых мишеней с помощью специальных стереотаксических устройств с использованием точных оптических направляющих систем для трехмерной (three-dimensional -- 3D) радиотерапии множественными источниками.

При системной радионуклидной терапии используют радиофармацевтические препараты (РФП), вводимые пациенту внутрь, соединения, тропные к определенной ткани. Например, путем введения радионуклида йода проводят лечение злокачественных опухолей щитовидной железы и метастазов, при введении остеотропных препаратов -- лечение метастазов в кости.

Виды лучевого лечения и распределения дозы во времени

Различают радикальную, паллиативную и симптоматическую цели лучевой терапии.

Радикальную лучевую терапию проводят с целью излечения больного с применением радикальных доз и объемов облучения первичной опухоли и зон лимфогенного метастазирования.

Паллиативное лечение, направленное на продление жизни больного путем уменьшения размеров опухоли и метастазов, выполняют меньшими, чем при радикальной лучевой терапии, дозами и объемами облучения. В процессе проведения паллиативной лучевой терапии у части больных при выраженном положительном эффекте возможно изменение цели с увеличением суммарных доз и объемов облучения до радикальных.

Симптоматическую лучевую терапию проводят с целью снятия каких- либо тягостных симптомов, связанных с развитием опухоли (болевой синдром, признаки сдавления сосудов или органов и др.), для улучшения качества жизни. Объемы облучения и суммарные дозы зависят от эффекта лечения.

Лучевую терапию проводят с различным распределением дозы облучения во времени. В настоящее время применяют:

· однократное облучение;

· фракционированное, или дробное, облучение;

· непрерывное облучение.

Примером однократного облучения служит протонная гипофизэктомия, когда лучевую терапию выполняют за один сеанс. Непрерывное облучение происходит при внутритканевом, внутриполостном и аппликационном методах терапии.

Чувствительность к ионизирующему излучению, а также длительность восстановительного периода у нормальных и опухолевых клеток различна, на чем и основан режим фракционирования при лучевой терапии.

Фракционированное облучение является основным методом подведения дозы при дистанционной терапии. Облучение проводят отдельными порциями, или фракциями. Применяют различные схемы фракционирования дозы:

— обычное (классическое) мелкое фракционирование -- 1,8--2,0 Гр в день 5 раз в неделю; СОД (суммарная очаговая доза) -- 45--60 Гр в зависимости от гистологического вида опухоли и других факторов;

— среднее фракционирование -- 4,0--5,0 Гр в день 3 раза в неделю;

— крупное фракционирование -- 8,0--12,0 Гр вдень 1--2 раза в неделю;

— интенсивно-концентрированное облучение -- 4,0--5,0 Гр ежедневно в течение 5 дней, например в качестве предоперационного облучения;

— ускоренное фракционирование -- облучение 2--3 раза в сутки обычными фракциями с уменьшением суммарной дозы за весь курс лечения. Ускоренное фракционирование применяют для облучения быстро пролиферирующих опухолей;

— гиперфракционирование, или мультифракционирование -- дробление суточной дозы на 2--3 фракции с уменьшением дозы за фракцию до 1,0--1,5 Гр с интервалом 4--6 ч, при этом продолжительность курса может не измениться, но суммарная доза, как правило, повышается. Гиперфракционирование применяется для облучения медленно растущих опухолей;

— динамическое фракционирование -- облучение с различными схемами фракционирования на отдельных этапах лечения;

— сплит-курсы -- режим облучения с длительным перерывом на 2--4 нед в середине курса или после достижения определенной дозы. За время перерыва в облучении здоровые ткани восстанавливают лучевые повреждения. Опухоль уменьшается в размерах, улучшается ее кровоснабжение, ведущее к улучшению оксигенации опухолевых клеток и повышению их радиочувствительности. ;

— низкодозный вариант фотонного тотального облучения тела -- от 0,1 -- 0,2 Гр до 1--2 Гр суммарно;

— высокодозный вариант фотонного тотального облучения тела от 1--2 Гр до 7--8 Гр суммарно;

— низкодозный вариант фотонного субтотального облучения тела от 1--1,5 Гр до 5--6 Гр суммарно;

— высокодозный вариант фотонного субтотального облучения тела от 1--3 Гр до 18--20 Гр суммарно;

— электронное тотальное или субтотальное облучение кожи в различных режимах при ее опухолевом поражении.

Величина дозы за фракцию имеет большее значение, чем общее время курса лечения. Крупные фракции более эффективны, чем мелкие. Укрупнение фракций при уменьшении их числа требует уменьшения суммарной дозы, если не изменяется общее время курса.

При проведении самостоятельной лучевой терапии или в плане комбинированного лечения используют изо- эффективные дозы при плоскоклеточном и аденогенном раке легкого, пищевода, прямой кишки, желудка, гинекологических опухолях, саркомах мягких тканей. Динамическое фракционирование существенно повысило эффективность облучения за счет увеличения СОД без усиления лучевых реакций нормальных тканей.

Величину интервала при сплит-курсе рекомендуется сокращать и до 10-- 14 дней, так как репопуляция выживших клоновых клеток появляется в начале 3-й недели. Тем не менее, при расщепленном курсе улучшается переносимость лечения, особенно в случаях, когда острые лучевые реакции препятствуют проведению непрерывного курса. Исследования показывают, что выживающие клоногенные клетки развивают настолько высокие темпы репопуляции, что для компенсации каждый дополнительный день перерыва требует прибавки примерно 0,6 Гр.

Режим фракционирования

При проведении лучевой терапии пользуются такими понятиями, как режим фракционирования, ритм облучения, доза облучения. В зависимости от разовой очаговой дозы условно выделяют режим обычных (мелких) фракций - разовая очаговая доза составляет 1.8 - 2.2 Гр, средних - РОД 3-5 Гр и крупных фракций - РОД свыше 6 Гр. Режим облучения может быть от одной до пяти фракций в неделю. Биологический эффект связан с величиной разовой дозы, перерывом между отдельными фракциями, количества фракций за курс облучения (время облучения в днях).

Для того, чтобы связать все эти параметры, принято целесообразным :

1. в качестве эталонного фракционирования принять ежедневное облучение по 2 Гр до 60 Гр зa 6 недель

2. по отношению к пятидневной рабочей неделе при любом случае фракционирования принять суммарную дозу за 10 Гр.

Было доказано, что укрупнение фракций при сохранении одинаковой недельной дозы ведет к возрастанию эффективности лучевого воздействия. Увеличение перерыва между отдельными фракциями и соответствующее укрупнение дозы позволяет применять не ежедневные схемы облучения, оставаясь на эталонном, в биологическом отношении, уровне ежедневного облучения, при этом суммарная доза на курс будет уменьшена. Следует учесть, что укрупнение разовых доз закономерно приводит к снижению толерантности здоровых тканей.

В 1969 г. Ф. Эллис, полагая, то величина суммарной дозы за курс, количество фракций и общее время лечения находится в определенной зависимости, предложил формулу, связывающую эти понятия:

D = NSD х N0,24 х Т0,11 ,

где D - суммарная доза за курс (в радах) по критерию достижения толерантной реакции нормальной соединительной ткани;

NSD - номинальная стандартная доза (в рет);

N - количество фракций;

Т - общее время лечения (в днях)

В качестве единицы номинальной стандартной дозы принят рет (retard equivalent therapy) - терапевтический эквивалент рада.

Очевидно, что автор предлагает принять в качестве критерия эффекта курса лучевой терапии реакцию соединительной ткани, утверждая, что соединительная ткань всюду однородна в морфологическом и функциональном отношениях, включая и строму опухолей, независимо от гистогенеза и других признаков. Исключение составляют кость и мозг. Соответственно, реакция этой однородной соединительной ткани на облучение принимается как универсальная, всюду одинаковая.

Для расчета общего времени лечения, разовой и суммарной очаговой дозы при определенном ритме облучения пользуются специальными таблицами и номограммами.

Более удобна в практическом отношении концепция ВДФ (время, доза, фракционирование), предложенная Эллис Ф. и Ортон С. в 1973 году. Результаты расчетных величин ВДФ, полученные по формуле, выведенной исходя из основной формулы Эллиса для NSD. сведены в соответствующие таблицы. В качестве уровня полной толерантности принимается ВДФ = 100, что эквивалентно NSD = 1800 рет. Используя эти таблицы можно легко перейти от одного режима фракционирования к другому, учитывать время перерыва в лечении при сохранении заданного биологического действия.

Методы модификации радиочувствительности злокачественных опухолей

При проведении лучевой терапии используют методы модификации радиочувствительности злокачественных опухолей.

Радиосенсибилизация лучевого воздействия -- процесс, при котором различные способы приводят к увеличению поражения тканей под влиянием облучения.

Радиопротекция -- действия, направленные на снижение поражающего эффекта ионизирующего излучения.

Оксигенотерапия -- метод оксигенации опухоли во время облучения с использованием для дыхания чистого кислорода при обычном давлении.

Оксигенобаротерапия -- метод оксигенации опухоли во время облучения с использованием для дыхания чистого кислорода в специальных барокамерах под давлением до 3--4 атм.

Использование кислородного эффекта при оксигенобаротерапии, по данным С.Л. Дарьяловой, было особенно эффективно при лучевой терапии недифференцированных опухолей головы и шеи.

Регионарная турникетная гипоксия -- метод облучения больных со злокачественными опухолями конечностей в условиях наложения на них пневматического жгута. Метод основан на том, что при наложении жгута р0₂ в нормальных тканях в первые минуты падает почти до нуля, а в опухоли напряжение кислорода еще некоторое время остается значительным. Это дает возможность увеличить разовую и суммарную дозы облучения без повышения частоты лучевых повреждений нормальных тканей.

Гипоксическая гипоксия -- метод, при котором до и во время сеанса облучения пациент дышит газовой гипоксической смесью (ГГС), содержащей 10 % кислорода и 90 % азота (ГГС-10) или при уменьшении содержания кислорода до 8 % (ГГС-8). Считается, что в опухоли имеются так называемые острогипоксические клетки. К механизму возникновения таких клеток относят периодическое, длящееся десятки минут резкое уменьшение -- вплоть до прекращения -- кровотока в части капилляров, которое обусловлено в числе других факторов повышенным давлением быстрорастущей опухоли. Такие острогипоксические клетки радиорезистентны, в случае наличия их в момент сеанса облучения они «ускользают» от лучевого воздействия. В РОНЦ РАМН этот метод применяют с обоснованием, что искусственная гипоксия снижает величину предсуществующего «отрицательного» терапевтического интервала, который определяется наличием гипоксических радиорезистентных клеток в опухоли при их практически полном отсутствии в нормальных тканях. Метод необходим для защиты высокочувствительных к лучевой терапии нормальных тканей, расположенных вблизи облучаемой опухоли.

Локальная и общая термотерапия. Метод основан на дополнительном разрушительном воздействии на опухолевые клетки. Обоснован метод перегревом опухоли, который происходит в связи со сниженным кровотоком по сравнению с нормальными тканями и замедлением вследствие этого отвода тепла. К механизмам радиосенсибилизирующего эффекта гипертермии относят блокирование ферментов репарации облученных макромолекул (ДНК, РНК, белки). При комбинации температурного воздействия и облучения наблюдается синхронизация митотического цикла: под воздействием высокой температуры большое число клеток одновременно вступает в наиболее чувствительную к облучению фазу G2. Наиболее часто применяют локальную гипертермию. Существуют аппараты «ЯХТА-3», «ЯХТА-4», «PRIMUS U+R» для микроволновой (СВЧ) гипертермии с различными датчиками для прогревания опухоли снаружи или с введением датчика в полости. Например, для прогревания опухоли предстательной железы используют ректальный датчик. При СВЧ-гипертермии с длиной волны 915 МГц в предстательной железе автоматически поддерживается температура в пределах 43--44°С в течение 40--60мин. Облучение следует сразу за сеансом гипертермии. Имеется возможность для одновременной лучевой терапии и гипертермии («Гамма Мет», Англия). В настоящее время считается, что по критерию полной регрессии опухоли эффективность термолучевой терапии в полтора-два раза выше, чем при проведении только лучевой терапии.

Искусственная гипергликемия приводит к снижению внутриклеточного pH в опухолевых тканях до 6,0 и ниже при очень незначительном уменьшении этого показателя в большинстве нормальных тканей. Кроме того, гипергликемия в условиях гипоксии ингибирует процессы пострадиационного восстановления. Считается оптимальным одновременное или последовательное проведение облучения, гипертермии и гипергликемии.

Электронакцепторные соединения (ЭАС) -- химические вещества, способные имитировать действие кислорода (его сродство с электроном) и избирательно сенсибилизировать гипоксические клетки. Наиболее употребительными ЭАС являются метронидазол и мизонидазол, особенно при локальном применении в растворе диметилсульфоксида(ДМСО), что позволяет при создании в некоторых опухолях высоких концентраций препаратов существенно улучшить результаты лучевого лечения.

Для изменения радиочувствительности тканей применяют также препараты, не связанные с кислородным эффектом, например ингибиторы репарации ДНК. К числу таких препаратов относятся 5-фторурацил, галои- дированные аналоги пуриновых и пиримидиновых оснований. В качестве сенсибилизатора применяют обладающий противоопухолевой активностью ингибитор синтеза ДНК-оксимочевину. К ослаблению пострадиационного восстановления ведет также прием противоопухолевого антибиотика акти- номицина Д. Ингибиторы синтеза ДНК могут быть использованы для временной искусственной синхронизации деления опухолевых клеток с целью последующего их облучения в наиболее радиочувствительных фазах митотического цикла. Определенные надежды возлагаются на применение фактора некроза опухолей.

Применение нескольких агентов, изменяющих чувствительность опухолевой и нормальной тканей к облучению, называется полирадиомодификацией.

Комбинированные методы лечения

Комбинированные методы лечения -- сочетание в различной последовательности хирургического вмешательства, лучевой терапии и химиотерапии. При комбинированном лечении лучевую терапию проводят в виде пред- или послеоперационного облучения, в некоторых случаях используют интраоперационное облучение.

Целями предоперационного курса облучения являются уменьшение опухоли для расширения границ операбельности, особенно при опухолях больших размеров, подавление пролиферативной активности опухолевых клеток, уменьшение сопутствующего воспаления, воздействие на пути регионарного метастазирования. Предоперационное облучение приводит к уменьшению числа рецидивов и возникновения метастазов. Предоперационное облучение является сложной задачей в плане решения вопросов уровня доз, методов фракционирования, назначения сроков операции. Для нанесения серьезных повреждений опухолевым клеткам необходимо подведение высоких туморицидных доз, что увеличивает риск послеоперационных осложнений, так как в зону облучения попадают здоровые ткани. В то же время операция должна быть проведена вскоре после окончания облучения, так как выжившие клетки могут начать размножаться -- это будет клон жизнеспособных радиорезистентных клеток.

Поскольку преимущества проведения предоперационного облучения в определенных клинических ситуациях доказаны по увеличению показателей выживаемости больных, уменьшению числа рецидивов, необходимо четко соблюдать принципы проведения такого лечения. В настоящее время предоперационное облучение проводят укрупненными фракциями при дневном дроблении дозы, используются схемы динамического фракционирования, что позволяет провести предоперационное облучение в короткие сроки с интенсивным воздействием на опухоль с относительным щажением окружающих тканей. Операцию назначают через 3--5 дней после интенсивно-концентрированного облучения, через 14 дней после облучения с использованием схемы динамического фракционирования. Если предоперационное облучение проводят по классической схеме в дозе 40 Гр, приходится назначать операцию через 21--28 дней после стихания лучевых реакций.

Послеоперационное облучение проводятся в качестве дополнительного воздействия на остатки опухоли после нерадикальных операций, а также для уничтожения субклинических очагов и возможных метастазов в регионарных лимфатических узлах. В тех случаях, когда операция является первым этапом противоопухолевого лечения, даже при радикальном удалении опухоли, облучение ложа удаленной опухоли и путей регионарного метастазирования, а также всего органа может существенно повысить результаты лечения. Следует стремиться к началу проведения послеоперационного облучения не позднее чем через 3--4 нед после операции.

При интраоперационном облучении больного, находящегося под наркозом, подвергают однократному интенсивному лучевому воздействию через открытое операционное поле. Применение такого облучения, при котором здоровые ткани просто механически отодвигаются из зоны предполагаемого облучения, позволяет повысить избирательность лучевого воздействия при местнораспространенных новообразованиях. С учетом биологической эффективности подведение однократных доз от 15 до 40 Гр эквивалентны 60 Гр и более при классическом фракционировании. Еще в 1994 г. на V Международном симпозиуме в Лионе при обсуждении проблем, связанных с интраоперационным облучением, были приняты рекомендации об использовании 20 Гр в качестве максимальной дозы для снижения риска лучевых повреждений и возможности проведения в дальнейшем при необходимости дополнительного наружного облучения.

Лучевую терапию чаще всего применяют в качестве воздействия на патологический очаг (опухоль) и области регионарного метастазирования. Иногда используют системную лучевую терапию -- тотальное и субтотальное облучение с паллиативной или симптоматической целью при генерализации процесса. Системная лучевая терапия позволяет добиться регресса очагов поражения у пациентов с резистентностью к химиопрепаратам.



Основные показания и противопоказания

Лучевая терапия имеет широкий круг показаний и применяется самостоятельно или в различных сочетаниях с другими методами у 60--70% онкологических больных. Она является основной при опухолях, характеризующихся высокой радиочувствительностью и быстрым прогрессированием (лимфоретикулярные опухоли), а также при определенных локализациях и формах (рак, лимфоэпителиальные и другие опухоли носоглотки и глоточного кольца). При некоторых видах опухолей лучевое и хирургическое лечение является одинаково эффективным, но первое имеет преимущества вследствие меньших травматичности и риска, сохранения органа и его функции, наилучшего косметического результата на открытых местах (рак кожи, губы, гортани, шейки матки в ранних стадиях). Комбинированное лучевое и хирургическое лечение показано при эпителиальных опухолях, характеризующихся местным распространением (рак молочной железы, языка, легкого, гортани, матки и др.). Предпочтение в большинстве случаев следует отдавать предоперационной лучевой терапии, обеспечивающей уменьшение размеров опухоли и подавление ее роста. Послеоперационное облучение показано при недостаточном радикализме операции, а также для воздействия на зоны регионарного метастазирования.

Сочетание лучевой и химиотерапии показано при распространенных формах с отдаленными метастазами.

Радикальной лучевой терапии подлежат четко ограниченные злокачественные опухоли небольших размеров при отсутствии метастазов или с единичными метастазами в ближайшие регионарные лимфатические узлы. Радикальному лучевому лечению могут мешать близость опухоли к критическому органу, прорастание в крупные сосуды, наличие у больного сопутствующих заболеваний или тяжесть общего его состояния, высокая резистентность опухоли к действию излучения. В последнем случае возможно радикальное лечение путем комбинации лучевого лечения с хирургическим.

К сожалению, чаще всего в онкологической практике к обсуждению целесообразности лучевой терапии прибегают при наличии злокачественной опухоли, недоступной оперативному удалению, с регионарными, а нередко и отдаленными метастазами. В таких случаях радикальная лучевая терапия невозможна и речь может идти только о паллиативном лечении.

При облучении больного в плане паллиативного лечения наряду с существенным подавлением злокачественного процесса достигается ряд других важных терапевтических эффектов: снимаются тяжелые боли, изнуряющие больного, стихают сопутствующие воспалительные реакции.

Противопоказаниями к лучевой терапии являются:

ѕ выраженные явления интоксикации; тяжелое состояние пациента;

ѕ лихорадка;

ѕ кахексия;

ѕ распад злокачественной опухоли, сопровождающийся кровохарканьем, кровотечением;

ѕ обширное поражение раком;

ѕ прорастание опухоли в полые органы, крупные сосуды;

ѕ раковый плеврит;

ѕ множественные метастазы;

ѕ лучевая болезнь;

ѕ сопутствующие заболевания в тяжелой форме (инфаркт миокарда, болезни почек, дыхательная недостаточность, активный туберкулез легких, третья степень сердечно-сосудистой недостаточности, декомпенсированный диабет и др.);

ѕ лейкопения; анемия; тромбоцитопения в выраженной степени.

Разумеется, все перечисленные состояния, определяющие противопоказания к лучевой терапии, должны рассматриваться в конкретных клинических условиях. Например, анемия, если она связана с постоянными кровотечениями из опухоли, не может явиться противопоказанием, напротив, после первых сеансов лучевой терапии кровотечения приостанавливаются и морфологический состав крови улучшается.

Применение лучевой терапии у больных, имеющих в анамнезе туберкулезный процесс, в особенности при его первичной локализации в облучаемом объеме (грудная клетка, брюшная полость, шея), делает весьма вероятным обострение дремлющей инфекции -- диссеминацию туберкулеза из латентных инкапсулированных очагов. При туберкулезе легких в стадии инфильтрации, распада и обсеменения облучение грудной клетки неизбежно влечет за собой генерализацию процесса. Однако наличие в анамнезе закрытых форм туберкулеза, даже при локализации в облучаемом объеме, не является противопоказанием, но требует применения во время лучевой терапии соответствующего медикаментозного лечения. Таким образом, туберкулез, как и многие другие заболевания, является относительным противопоказанием.

Аналогичная картина обострения сопутствующего заболевания наблюдается при облучении тканей, перенесших гнойное воспаление или заведомо содержащих очаги бактериальных или вирусных инфекций (бронхоэктазы, воспалительно измененные миндалины, аднекситы и т. п.).

Основные преимущества и недостатки

Плюсы лучевой терапии:

ѕ раковые клетки перестают делиться, часть их гибнет; опухоль уменьшается;

ѕ сосуды, питающие рак, частично зарастают;

ѕ радиоактивное облучение эффективно в лечении рака вилочковой железы, яичка, лимфатической системы; некоторых форм рака легких.

Минусы лучевой терапии:

ѕ гиперчувствительность к облучению кроветворной системы и эпителия кишечника;

ѕ низкая чувствительность к радиоактивным лучам рака мозга, желудка, почек, костей, хрящей;

ѕ много побочных реакций, возникающих во время лечения.

Разновидности ЛТ, применяемые при опухолях ЦНС

Облучение всего мозга. Используется для уменьшения объема многоочаговых новообразований, нецелесообразно для единичных опухолей. Может применяться как единственная терапия или дополнять другие виды ЛТ и микрохирургию. Главное применение - лечение метастаз головного мозга.

Традиционная ЛТ. Доставляет дозу внешнего радиационного излучения в определенном направлении. Воздействие оказывается как на здоровые, так и на опухолевые клетки, подпадающие в радиус пучка. В основном применяется для лечения больших новообразований и при существенной вероятности распространения на окружающие ткани.

Трехмерная конформная ЛТ. При таком подходе, исходя из модели опухоли, построенной при диагностике, вырабатывается стратегия доставления внешнего облучения разной формы пучка и под разными направлениями для минимизации побочного воздействия. Расчет производится с помощью компьютерного моделирования.

ЛТ с модуляцией интенсивности. Метод отличается от конформной лучевой терапии тем, что помимо направления изменяется и профиль интенсивность пучка, который состоит из множества тонких пучков разной интенсивности. Наиболее совершенной на сегодняшний день технологией ЛТ с модуляцией интенсивности служит Rapid Arc.

Гиперфракционирование. При таком подходе доза для одного сеанса в день разделяется еще на несколько сеансов, в результате облучение проводится несколько раз в день и малыми дозами. Для некоторых опухолей такой подход позволяет достичь лучших результатов.

Радиохирургия. Главное отличие радиохирургии от ЛТ состоит в фокусировании пучка на клетках опухоли. В результате злокачественным клеткам подводится излучение интенсивности, существенно превышающей ЛТ. Такое воздействие поражает способность злокачественных клеток к делению и росту. Наиболее развитым является направление стереотаксичекой радиохирургии, при которой с помощью компьютера вырабатывается стратегия оптимального облучения под различными углами и с разных позиций. Такая процедура в большинстве проводится за один сеанс. Радиохирургия требует высокотехнологичного оборудования, примерами установок служат

· LINAC (линейный ускоритель вращается по кругу вокруг цели),

· Гамма-нож (луч высокой интенсивности образуется на пересечении 200 пучков малой интенсивности),

· Кибер-нож (линейный ускоритель перемещается по произвольной кривой, которая предварительно рассчитывается на суперкомпьютере).

Протонная терапия. Современный вид облучения, крайне дорогостоящий т.к. протонный ускоритель - огромная и сложная система. Эффективность достигается за счет наличия у пучка «пика Брегга», в котором доставляется максимум энергии. Подробнее о протонной терапии.

Брахитерапия. В опухоль или вблизи нее помещается небольшой радиоактивный элемент. В большинстве случаев имплантация проводится в конце операции, либо малоинвазивно через катетер под контролем визуализирующих устройств. Радиоактивный трансплантат обычно размещается на несколько дней. Пациенту при брахитерапии следует находиться в стационаре и избегать контакта с другими людьми. С каждым днем интенсивность излучения ослабевает.



Лучевая терапия опухолей спинного мозга

При лучевой терапии клетки опухоли облучаются рентгеном или другим видом радиационного излучения с целью их уничтожения или приостановления роста. После успешного курса ЛТ объем опухоли мозга сокращается, однако полное удаление на практике почти никогда не достигается. Облучение используется при лечении нерезектабельных новообразованиях или для удаления остатков опухоли после хирургической резекции.

При прочих равных условиях глубина и сила воздействия возрастает с увеличением интенсивности облучения. При этом также возрастают и повреждения здоровых клеток. В отличие от злокачественных клеток, здоровые способны к регенерации после ЛТ, однако некоторые ткани восстановить очень трудно, поэтому применение облучения ограничено.

Курс ЛТ вырабатывает специалист по радиационной онкологии, зачастую, совместно с нейрохирургом, проводившим операцию. Стандартная и наиболее распространенная программа начинается спустя неделю после хирургии и содержит много сеансов облучения, общая продолжительность которых порядка месяца. Сегодня при лечении все чаще используются более эффективные разновидности облучения.

Лучевая терапия опухолей спинного мозга показана только после оперативного их удаления или с симптоматической целью.

В качестве самостоятельного вида лечения облучение проводят в случаях поражения спинного мозга: при неходжкинских лимфомах, лимфогранулематозе, эндотелиомах, ангиомах и других процессах, отличающихся радиочувствительностью.

Выполняют дистанционное облучение на высокоэнергетических источниках -- гамма-аппаратах и линейных ускорителях электронов.

Лучевую терапию осуществляют в статическом или подвижном режиме.

При статической лучевой терапии облучение проводят с двух паравертебральных полей с наклоном к продольной оси на 15--20°. Разовая поглощенная доза -- 2 Гр, суммарная поглощенная доза зависит от гистологического варианта опухоли, ее размеров и составляет от 40 до 60 Гр.

Ротационное облучение проводят в виде маятникового, с углом качания 120°. Разовые поглощенные дозы также составляют 2 Гр, а суммарные -- в зависимости от вида опухоли варьируют от 40 до 60 Гр.

При планировании облучения учитывают, что толерантные дозы применительно к гамма-облучению составляют 57 Гр при облучении участка спинного мозга длиной 20 см и 30 Гр при высоте поля облучения более 20 см.



Список литературы

1. Курс лекций ЯДЕРНАЯ МЕДИЦИНА : Лекция 7. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ / Профессор И.Н.Бекман

2. Лучевая терапия злокачественных опухолей. Руководство для врачей/Е. С. Киселева, Г. В. Голдобенко, С. В. Канаев и др. Под ред. Е. С. Киселевой. //-- М.: Медицина, 1996. -- 464 с.: ил.

3. Лучевая терапия: учебник /Труфанов Г.Е., Асатурян М.А., Жаринов Г.М.// -- Т. 2. -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -- 192 с.: ил.

4. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии): Учебник.

5. Лянденбратен ЛД., Королюк И.П./ -- 2-е изд., перераб. и доп. -- М.: Медицина, 2000.-- 672 с.: ил. (Учеб. лит. Для студентов мед. вузов).

Размещено на Allbest.ru

...