Анатомія хребта і долоні. Доступ до підколінної артерії

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Топографічна анатомія хребта

Хребтовий стовп містить у своєму складі 31--33 хребці (vertebrae) -- 7 шийних, 12 грудних, 5 поперекових, 5 крижових і 2--4 куприкових. Має фізіологічні кривини в сагітальній площині: у шийній і поперековій ділянках -- лордоз (lordosis), у грудній і крижовій -- кіфоз (kyphosis), які формуються з 3--4-го місяців життя, коли дитина починає піднімати та тримати голову, сидіти і ходити, і до 18--25 років. Унаслідок патологічних процесів або тривалого неправильного положення тулуба може розвивати" я патологічна кривина у фронтальній площині -- сколіоз (scoliosis).

Хребці з'єднуються один з одним тілами, дугами, остистими, поперечиммм і суглобовими відростками. З'єднання тіл хребців, за винятком С, і С„, і куприкової кісток, забезпечують міжхребцеві диски. Диск є волокнисто-хрящовою пластинкою, по периферм якої утворюється міцне фіброзне кільце (anulus fibrosus), а всередині розташоване драглисте ядро (nucleus pulposus), що відіграє амортизаційну роль. Хребці з'єднані за допомогою дуговідросткових суглобів (articulationes zygapophysiales). З'єднання S з куприком відбувається за допомогою крижово-куприкового суглоба (articulai sacrococcygea), який під час пологів забезпечує відхилення куприка назад.

Хребці скріплені між собою за допомогою зв'язок. Передня поздовжня зв'язка (lig. longitudinale anterius) розташована по передній поверхні тіл хребців і дисків і простягається від передньої дуги атланта до тазової поверхні кряжів, де вплітається в окістя. Зв'язка прикріплюється до міжхребцевих дисків і країв тіл хребців, які виступають. Задня поздовжня зв'язка (lig. longitudinale posterius) прямує по задній поверхні тіл хребців усередині хребтового каналу від С„. Вона зростається з міжхребцевими дисками і не пов'язана з тілами хребців.

Дуги хребців з'єднуються між собою за допомогою жовтих зв'язок (ligg. flava), які отримали таку назву через жовтий колір еластичних волокон, що входять до їх складу.

Хребці скріплені зв'язками, розташованими між остистими відростками (міхостистими; ligg. interspinale), між верхівками остистих хребців (надосгьовою; lig. supraspinale) і між поперечними відробками (міжпоперечними; ligg. intertransversana).

Амплітуда рухів хребтового стовпа в сагітальній площині становить 60--70', найрухомішими є шийні та поперекові відділи. Кількість вільних хребців, які утворюють рухомий відділ хребтового стовпа, досить постійна -- 24.

У деяких випадках криж утворюється завдяки зрощенню Sn--Sv, a S, лишається вільним і додається до поперекових хребців. Таке явище називають люмбалізацією. У разі формування крижа з включенням Ц, кількість вільних хребців зменшується. Зазначений процес називають сакралізацією.

Кожний хребець має три точки скостеніння: одну -- в тілі хребця і дві -- в дузі (по одній у кожній половині дуги хребця). Ці точки з'єднуються, проте в деяких випадках вони можуть і не зливатися, а утворювати щілини між тілом і дугою (спон-дшліз) або між обома половинами дуги хребця (spina bifida). У деяких випадках взагалі може не бути тіл хребців (асомія) або половини тіла хребця (гемісомія). Також інколи спостерігають припинення росту тіл хребців у висоту (вроджена платиспондилія).

Хребтовий канал (canalis vertebralis) обмежений спереду задньою поверхнею тіл хребців, міжхребцевих дисків, задньою поздовжньою зв'язкою, а ззаду -- дугами хребців і натягнутими між ними жовтими зв'язками. Біля основи кожної дуги хребця розташовані верхня та нижня хребцеві вирізки (incisura vertebralis superior et inferior), з яких утворюється міжхребцевий отвір (foramen intervertebrale) -- місце виходу з хребтового каналу судин і нервів.

Продовженням хребтового каналу в крижових хребцях є крижовий канал (canalis sacralis), задня стінка якого майже на всьому протязі представлена кісткою, яка Утворилася завдяки злиттю дуг і суглобових відростків крижових хребців. Від кризового каналу в кількості, що відповідає такій крижових хребців, відходять кісткові відгалуження, які на тазовій поверхні крижів відкриваються тазовими крижовими отворами (forr. sacralia pfclvina), а на дорсальній -- дорсальними крижовими отворами (forr. sacralia dorsalia). Крижовий канал внизу не замикається, а відкривається крижовою Щшиною (hiatus sacralis), яка з боків обмежена крижовими рогами (comua sacralia).

Кровопостачання хребта здійснюють гілки, що відходять у шийній ділянці від хребтової, висхідної та глибокої шийних артерій, у грудній -- від міжребрових, у поперековій -- від поперекових, у крижовій -- від бічних і серединної крижових артемій. Спинномозкові гілки через міжхребцеві отвори вступають у хребтовий канал і утворюють анастомози з гілочками протилежного боку та віддають, своєю чергою, гілочки до тіл хребців.

Венозний відтік відбувається у внутрішні та зовнішні венозні хребтові сплетення, які утворюють широку сипку анастомозів (венозний тракт) і сполучаються з венами та венозними пазухами голови, шиї, грудей, живота і тазу, що забезпечує функціонування кава-кавальних анастомозів. Зовнішні хребтові венозні сплетення (plexus venosi vertebrales extemi) обплітають ззовні поперечні й остисті відростки та тіла хребців, внутрішні хребтові венозні сплетення (plexus venosi vertebrales intern) розташовані в епідуральному просторі хребтового каналу.

Лімфа від хребтового каналу відтікає у вузли, розташовані на передній поверхні хребтового стовпа і з боків від нього.

Іннервацію хребта забезпечують задні гілки спинномозкового нерва.

2. Топографічна анатомія долоні

Межі. Проксимальною межею ділянки є поперечна лінія, умовно проведена під горохоподібною кісткою; дистальною -- долонно-пальцева складка. На долоні є два підвищення: одне утворене м'язами великого (І) пальця (thenar), друге -- м'язами мізинця (hypothenar).

Шари. Шкіра щільна, багата на потові залози та позбавлена волосся. Вона малорухома, оскільки пов'язана з долонним апоневрозом (aponeurosis ра!maris).

Підшкірна жирова клітковина пронизана щільними фіброзними вертикально розташованими пучками, що пов'язують шкіру з апоневрозом.

Власна фасція виражена тільки в ділянці зап'ястка і великого пальця.

Долонний апоневроз є продовженням сухожилка довгого долонного м'яза (ш. palmaris longus) і займає центральний відділ долоні між великим пальцем і мізинцем. Він має трикутну форму з вершиною, оберненою до ділянки зап'ястка, а основою -- до пальців. У тильному відділі долоні апоневроз обмежовує три комісуральні отвори, що сполучають підшкірну та підапоневротичну клітковини і через які в підшкірний шар проходять пальцеві судини та нерви.

Власна фасція, долонний апоневроз і перегородки, що відходять від нього до V п'ясткових кісток, утворюють три фасціальні ложа долоні:

- бічне ложе долоні містить короткий відвідний м'яз великого пальця (m. abductor Pollicis brevis), протиставний м'яз великого пальця (m. opponens pollicis), короткий М'яз -- згинач пальців. Через бічне ложе, між двома головками короткого м'яза -- Згинача великого пальця, проходить сухожилок довгого м'яза -- згинача великого пальця, оточений синовіальною піхвою, а також гілки серединного нерва та променевої артерії;

- присереднє ложе долоні містить м'язи підвищення мізинця: відвідний м'яз мізинця, короткий м'яз -- згинач мізинця та протиставний м'яз мізинця. Поверх цих м'язів, поза присереднім ложем, лежить довгий долонний м'яз. У зазначеному ложі розташовані гілки ліктьового нерва та ліктьової артерії;

- середнє ложе долоні містить оточені синовіальними піхвами сухожилки поверхневого та глибокого м'язів -- згиначів пальців, три червоподібні м'язи, судини та нерви (поверхнева долонна артеріальна дуга з її гілками, гілки серединного і ліктьового нервів). Глибше за середнє ложе лежать міжкісткові м'язи, глибока гілка ліктьового нерва і глибока долонна артеріальна дуга.

Клітковинні простори долоні. У кожному фасціальному ложі долоні розташований власний клітковинний простір: у бічному ложі -- бічний долонний простір, у присередньому ложі -- присередній долонний простір, у середньому ложі -- середній долонний клітковинний простір. Зазначені простори розділені бічною та присередньою міжм'язовими перегородками.

Бічний клітковинний простір простягається від III п'ясткової кістки до сухожилка довгого м'яза -- згинача великого пальця, оточеного променевою синовіальною сумкою.

Присередній клітковинний простір обмежений присереднім фасціальним ложем.

Середній долонний клітковинний простір з боків обмежений міжм'язовими перегородками, спереду -- долонним апоневрозом, ззаду -- глибокою долонною (міжкісткової) фасцією. Цей простір утворений поверхневою та глибокою щілинами. Поверхнева (підапоневротична) щілина розташована між долонним апоневрозом і сухожилками м'язів -- згиначів пальців, глибока (підсухожилкова) щілина -- між сухожилками і глибокою долонною фасцією. У поверхневій щілині залягає поверхнева долонна артеріальна дуга та гілки серединного і ліктьового нервів. За ходом судин і нервів клітковина цієї щілини сполучається через комісуральні отвори з підшкірною жировою клітковиною ділянок головок п'ясткових кісток. Глибока щілина долоні дистально виходить на тильну поверхню III, IV і V пальців каналами червоподібних м'язів, якими гній із середнього клітковинного простору долоні може досягти тильної поверхні пальців. Зазначена щілина через зап'ястковий канал сполучається з глибоким клітковинним простором Пирогова на передпліччі.

Судини та нерви долоні. На променевому боці поверх м'язів підвищення великого пальця або крізь їх товщу проходить долонна поверхнева гілка (г. palmaris superficialis) променевого м'яза. Вона бере участь в утворенні поверхневої долонної дуги: променева артерія з променевої борозни передпліччя проходить під сухожилками тильних м'язів великого пальця в "анатомічну табакерку" та на тильний бік кисті.

У зап'ястковому каналі між сухожилками довгого м'яза -- згинача великого пальця і обох м'язів -- згиначів пальців проходить серединний нерв. На ліктьовому боці зап'ястка в ліктьовому каналі зап'ястка (canalu caipt ulnaro) містяться ліктьова судина та ліктьовий нерв, які переходять з ліктьової борозни передпліччя.

У підапоневротичній клітковині середнього ложа розташована поверхнева долонна дуга (arcus palmaris superficialis), яка утворюється завдяки сполученню ліктьової артерії та поверхневої долонної гілки променевої артерії. З поверхневої долонної дуги виникають три--чотири загальні долонні пальцеві артерії (аа. digitales palmare" communes), які на рівні головок п'ясткових кісток через комісуральні отвори виходять з-під долонного апоневрозу та розділяються на власні долонні пальцеві артерії И, III, IV і V пальців (аа. digitales palmares ргоргіае). Ліктьовий край мізинця одержує гілку з ліктьової артерії, великий палець і променевий край вказівного пальця -- з кінцевої гілки променевої артерії -- головної артерії вказівного пальця (а. prmceps pollicis).

Глибока долонна дуга (arcus palmaris profundus), утворена глибокою долонною гілкою променевої та гілкою ліктьової артерій, лежить під сухожилками м'язів-згиначів на міжкісткових м'язах. Від дуги відходять долонні п'ясткові артерії (аа. meta-caipeae palmares), які сполучаються з однойменними тильними артеріями та впадають в загальні долонні пальцеві артерії. хребет долоня підколінний артерія

Вийшовши із зап'ясткового каналу в середнє долонне ложе, серединний нерв дає гілку до м'язів підвищення великого пальця та червоподібних м'язів. Місце, де ця гілка відходить від серединного нерва, в хірургії називають забороненою зоною Канавела. Розрізи в межах зазначеної ділянки можуть ускладнюватись ушкодженням гілки серединного нерва та порушенням функції м'язів великого пальця.

Під поверхневою долонною дугою в підапоневротичній клітковині розташовані гілки серединного нерва та поверхневої гілки ліктьового нерва -- загальні долонні пальцеві нерви, що утворюють власні пальцеві нерви, що виходять через комісуральні отвори та прямують до пальців. Серединний нерв дає чутливі гілки до І, II, III пальців і променевого боку IV пальця, ліктьовий нерв -- до V пальця та ліктьового боку IV пальця (мал. 331; див. кольорову вклейку).

Глибока гілка ліктьового нерва, що лежить піц глибокою артеріальною дугою в глибокій щілині, іннервує м'яззі підвищення V пальця, всі міжкісткові м'язи, м'яз -- привертач і глибоку головку короткого м'яза -- згинача великого пальця.

Синовіальні піхви м'язів -- згиначів пальців (мал. 332; див. кольорову вклейку). Сухожилки м'язів -- згиначів II, III і IV пальців мають синовіальні піхви, які закінчуються на рівні тильних головок п'ясткових кісток. Синовіальні піхви сухожилків м'язів -- згиначів І і V пальців продовжуються на долоню та передпліччя, де їх називають променевим і ліктьовим синовіальними мішками (сумками). Променевий мішок містить один сухожилок (довгого м'яза -- згинача великого пальця), ліктьовий -- два сухожилки м'яза -- згинача мізинця та проксимальну частину сухожилків Поверхневого і глибокого м'язів -- згиначів II, ІІІ і IV пальців. У проксимальному відділі кисті обидва мішки, променевий і ліктьовий, лежать у зап'ястковому каналі, під тримачем м'язів-згиначів (retinaculum flexorum), а між ними проходить серединний нерв. Проксимальні сліпі кінці обох синовіальних мішків досягають ділянки передпліччя, розміщуючись на квадратному м'язів-привертачі в клітковинному просторі Пирогова.

Нагнійний процес у синовіальних піхвах пальців (гнійний тендовагініт пальців) і гнійне запалення долонних синовіальних мішків (гнійний тендобурсит долоні).

3. Оперативний доступ до підколінної артерії в підколінній ямці

Розріз завдовжки 10--12 см проводять уздовж довгої діагоналі ромба підколінної ямки трохи досередини, щоб не ушкодити малу підшкірну вену (v. saphena parva). Розрізають шкіру, підшкірну жирову клітковину, поверхневу фасцію, відводять убік малу підшкірну вену та розрізають власну фасцію. Поверхнево розташований в клітковині підколінної ямки великогомілковий нерв (n. tibialis) відводять назовні. Глибше і дещо медіальніше відкриваються підколінна вена, а під нею, на сумці колінного суглоба, -- підколінна артерія.

Під час перев'язування підколінної артерії лігатуру накладають нижче місця відходження верхніх бічної та присередньої колінних артерій (аа. genus superior medialis et lateralis).

Оперативний доступ через жоберову ямку. Доступ до підколінної артерії через підколінну ямку утруднений і небезпечний через поверхнево розташовані великі нервові стовбури та вени, тому розроблено хірургічний доступ до підколінної артерії через жоберову ямку, обмежену знизу присереднім виростом стегнової кістки та присередньою головкою литкового м'яза, згори -- кравецьким м'язом, спереду -- сухожилком великого привідного м'язv ззаду -- сухожилками півсухожилкового та півперетинчастого (m. semimembranosus) м'язів.

Розріз завдовжки 6--8 см проводять по краю сухожилка великого привідного м'яза стегна від верхнього краю присереднього виростка стегнової кістки догори. Розрізають шкіру, підшкірну жирову клітковину та поверхневу фасцію. Після розкриття власної фасції стегна відводять кравецький м'яз присередньо, сухожилок великого привідного м'яза стегна -- наперед, а сухожилки перетинчастого та півсухожилкового м'язів -- назад. У клітковині підколінної ямки тупо шукають підколінну артерію.

Размещено на Allbest.ru