Ожирение третьей степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФИО: ***

Год рождения: 23.04.1985 г.р.

Место работы: не работает.

Дата поступления: 10.11.2014 г.

Дата выписки: 14.11.2014 г.

Диагноз: Морбидное ожирение 3 степени.

Anamnesis morbi: Со слов пациентки страдает избыточным весом в течении 20-ти лет. Средний вес составлял около 100-110 кг. С целью уменьшения веса занималась спортом, соблюдала диеты, без эффекта. За последные годы после родов отмечает дополнительный набор веса до 130 кг. В связи, с чем обратились в ННЦХ им. А.Н. Сыз?анова, госпитализирована на оперативное лечение.

Anamnesis vitae: TBS- отрицает. Болезнь Ботеина- отрицает. Аллергоанамнез- без особенностей. Наследственность- Родители также страдают из лишним весом. Ранее перенесенные операции: не было. Перенесла естественные роды в 2008 году, без осложнений.

Status praesens communis: Общее состояние пациентки удовлетворительное. Сознание ясное. Положенте активное. Кожные покровы и склеры обычной окраски. Телосложение гиперстеническое. Питание повышенное. ИМТ- 45,91. Костно-мышечно-суставная система без потологии. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 74 уд. в мин.

Status localis: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный, с развитой подкожножировой клетчаткой, в акте дыхания участвует равномерно. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечеика не выслушивается. С-м поколачивания пояснияной области: справа и слева отрицательный. Физиологтческий оправления не нарушены.

Лабораторные показатели от 07.11.14: ОАК: Лейк. 7,6; Эр. 4,5; Гем. 142г/л; п/я-2; с/я-47,2; эозин-2; моноциты-9; лимфоциты-48; СОЭ 20 мм/ч. Б/х анализ крови: общий белок 81; глюкоза 5,7 мм/л; Алт 0,37; Аст 0,33; билирубин общий 15; прямой билирубин 3,1; ОАМ: цвет-с/ж,. Относительно плотность-1030, реакция кислая, белок, глюкоза не обнаружено, плоский эпителии-0-1, лейк 0-1.

Коагулограмма от 07.11.14: ПИ-91%, АЧТВ-28 сек, МНО-1,04%, фибриноген-3,6 г/л, тромбиновое время-12.

Группа крови от 11.11.14: О (1) первая, Rh (-) отрицательный.

ИФА на гепатит В и С от 05.11.14: Отрицательные.

Кровь на ВИЧ №987-К от 31.10.14: Отрицательно.

Кровь на RW от 31.10.14: Отрицательно.

ЭКГ от 04.11.14: Ритм синусовый с чсс 89 уд 1 в мин. Нормальное положение ЭОС. Нарушение процессов реполяризации.

R-ОГК от 30.10.14: (закл) без патологии.

18.11.14г. Совместный осмотр с зав.отд. к.м.н Хасеновым Р.Е.

17.30

Пациентка переведена с реанимационного отделения, с диагнозом: Алиментарно-конституционное ожирение 3 степени (ИМТ 45,4 кг /м2), проведено плановое оперативное вмешательство. Лапароскопическое гастрошунтирование. Дренирование брюшной полости, первые часы после операции.

Общее состояние средней степени тяжести, соответствует сроку и объему перенесенной операции. В сознании, адекватно, дыхание самостоятельное.

Жалобы на общую слабость, сухость, сухость во рту. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, чдд-16 в мки. Гемодинамика на шифрах пульс - 90 уд/мин, АД- 120/80 мм.рт.ст.

Язык суховат, незначительно обложен у корня. По назогастральному дренажу желудочное содержимое. Мочеиспускание по катетеру. По дренажу скудное серозно-геморрагическое отделяемое.

Рекомендовано:

1. Голод!!!

2. Фраксипарин 0,3 х 2 раза п /к;

3. Кетотоп 2,0 х 3-4 раза в день в /м.

4. Sol. NaCl 0,9 % 200 + пантанрозол 40 мг х 2 раза в /в кап.;

5. Sol. NaCl 0,9 % 200 + контрикал 50000 ед в/в кап.;

6. Sol. NaCl 0,9 % 200 + церукал 2,0 в/в кап.;

7. Sol. NaCl 0,9 % 200 + пентоксифиллик 5,0 в//в кап.;

8. Р-р Реополиглюкин 400 в/в кап.;

9. Р-р Ацесоль 400 в/в кап.;

10. Динамическое наблюдение;

11. Перевязки;

18.11.14г 18ч 00 мин По дежурству

После лапароскопического гастрошунтирования 1 - е сутки.

Жалобы на бол в области оперативного вмешательство, в динамике уменьшаются: слабость, тошноту.

Состояние средней тяжести, стабильное, соответствует объему операции, раннему послеоперационному периоду. Кожные покровы обычного цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 мин. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, PS 86 в мин, ФД 120/80 мм РТ ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в области оперативного вмешательства, перитонеальных симптомов нет, перистальтика кишечника прослушивается вялая. Мочеиспускание по уретральному катетеру, моча светлая, диурез адекватный. Газы не отходят.

St. Localis: повязки сухие. По назогастральному зонду скудное желудочное отделяемое.

Лечение раннего послеоперационного периода без осложнений.

19.11.2014г. Обоснование клинического диагноза.

На основании:

Жалоб: на избыточную массу тела, одышку при ходьбе.

Anamnesis morbi: Повышенную массу тела отмечает еще с детства, связывает с избыточным приемом пищи. В течение длительного времени больная неоднократно пыталось похудеть - диетотерапий, медикаментозным лечением, физической культурой, без эффекта. С такими жалобами больная обратилась к врачам ННЦХ имени А.Н.Сызганова, была госпитализирована для оперативного лечения, однако, по желанию пациента была направлена на консультацию профессора Оспанова О.Б, консультирована, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке.

Anamnesis vitae : Росла и развивалось соответственно возрасту и полу. Болезнь Боткина, кожные и венерические заболевания отрицает. Травм и операций не отмечает.

Состоит на «Д» учете у эндокринолога по поводу - Гипотиреоза, постоянно принимает эутирокс, дозировка 0,25мг 1 раз день.

Гинекологический анамнез - 1 срочные роды в 2008г.. последние менструации с 24.10.14г. по 26.10.14г.

Антропологические данные: рост - 168 см.. веч - 127 кг., ИМТ - 45,4 кг/м2.

Status praesens objectives: Общее состояние удовлетворительное, повышенного питания. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Конституция нормостеничная.

Кожные покровы обычной окраски. Костно-мышечный аппарат без видимых изменения. Форма грудной клетки правильная, пальпация грудной клетки безболезненна. Перкуторно легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Чдд-16 в мин. Сог-тоны приглушены, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс - 78 уд/мин.АД - 120/ 80 мм.рт.ст.

Пульсация периферических сосудов отчетливая, состояние вен удовлетворительное.

Язык влажный, чистый. Живот участвует а акте дыхания, увеличен в размере за счет выраженной подкожно-жировой клечатки, не вздут, безболезненный. Печень, селезенка не увеличен. Печеночная тупость сохранено, край печени у рая реберной дуги. Перситальтика кишечника выслушивается, патологических кишечных шумов не выслушивается. Облать почек безболезненная, почки не пальпируются.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, регулярный.

На основании выше перечисленного выставлен клинический диагноз: Алиментарно-конституциональное ожирение 3 степени (ИМТ - 45,4 кг/м2).

Больная оперирована, 18.11.14г. произведена операция - Лапароскопическое гастрошунтирование, дренирование брюшной полости.

УЗИ ОБП от 31.10.14: Спленомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы. Хронический холецистит, застой желчи. Деформация желчного пузыря.

ЭФГДС от 31.10.14: Хронический поверхностный гастродуоденит.

Консультация гинеколога от 31.10.14: кольпит

Консультация ЛОР от 05.11.14: Хронический тонзиллит, вне обострения. ожирение гастрошунтирование желчный холецистит

Консультация стоматолога от 04.10.14: санирована.

Клинический диагноз: Морбидное ожирение 3ст.

Пациентка осмотрена и обсуждена по истории болезни совместно с проф. Жураевым Ш.Ш., зав.отд. Шокебаевым А.А.,тактика согласовано, учитывая характер основного заболевания рекомендовано оперативное лечение.

Пациентка по религиозным соображениям от возможного переливания компонентов и препаратов крови категорически отказалось, несмотря на то, что пациентке были разъяснены объем планируемого оперативного вмешательство, операционные риски, возможность развития осложнений. По поводу чего пациента отказалось от предложенного оперативного лечения.

Проведена терапия: фортранс 3 упак 1/д.

На момент выписки общее состояние пациентки удовлетворительное. Жалоб нет. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника выслушивается, газы отходят, стул и мочеиспускание не нарушены. Пациентка выписывается из стационара.

Рекомендация: 1) Соблюдение диеты.

Размещено на Allbest.ru