Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Размещено на http://www.allbest.ru/

Воронежская государственная

медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

ФАСЦИИ, КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА, ФЛЕГМОНЫ ГОЛОВЫ

Черных А.В., Витчинкин В.Г., Малеев Ю.В., Якушева Н.В.

Воронеж - 2009 г.

УДК 611.91 + 611.93. 616.314:616.9

Черных А.В., Витчинкин В.Г., Малеев Ю.В., Якушева Н.В. Фасции, клетчаточные пространства, флегмоны головы: Учебно-методическое пособие для студентов и врачей. - Воронеж, 2009. - 49 с.

Учебно-методическое пособие составлено на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. Предназначено для студентов стоматологического факультета, врачей-интернов, ординаторов, врачей-стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, ЛОР-врачей.

Рис. 8. Библиогр.: 20 назв.

В настоящем учебно-методическом пособии большое внимание уделяется фасциям и клетчаточным пространствам головы, их прикладному значению в хирургической практике. Предлагаемое пособие облегчит студентам усвоение изучаемого материала за счет последовательного системного подхода и должно способствовать формированию прочных профессиональных знаний, умений и практических навыков; расширяет понимание взаимосвязей клетчаточных пространств как в пределах головы, так и с соседними областями. Пособие предусматривает активное участие студентов в изучении представленной темы, повышает эффективность преподавания. фасциальный узел абсцесс трепанационный

Зав. кафедрой анатомии человека

ВГМА им. Н.Н. Бурденко, профессор, д. м. н.В.П. Федоров

Один из наиболее сложных и трудных разделов в топографической анатомии - фасции и клетчаточные пространства человека. Прикладное направление в учении о клетчаточно-фасциальных образованиях имеет важное значение в клинической практике врача. Строение фасций и клетчаточных пространств челюстно-лицевой области изложено в учебниках и руководствах несколько различно, что связано со сложностью проблемы и использованием различных методов исследования авторами при изучении данного вопроса. Все это создает трудности студентам и начинающим врачам при изучении данного раздела. Предлагаемое пособие призвано облегчить изучение материала благодаря четкой логической структуре, оригинальными иллюстрациями, постепенного перехода от исходных базисных знаний к более сложным. Пособие, бесспорно, поможет студентам изучить строение фасций и клетчаточных пространств головы; понять взаимосвязь между ними, что играет важную роль в диагностике и понимании клинической картины гнойно-воспалительных процессов; уяснить рациональные хирургические доступы к клетчаточным пространствам с учетом знаний топографической анатомии.

Профессор кафедры хирургической стоматологии

ВГМА им. Н.Н. Бурденко, д. м. н.В.Ф. Ермолов

Оглавление

Предисловие

1. Фасции головы

2. Понятие о фасциальных узлах, виды фасциальных и межфасциальных вместилищ

3. Абсцессы и флегмоны лица. Основные принципы оперативных вмешательств

4. Клетчаточные пространства, абсцессы и флегмоны мозгового отдела головы

5. Клетчатка лобно-теменно-затылочной области

6. Трепанационный треугольник Шипо

7. Височное клетчаточное пространство

8. Клетчаточные пространства, абсцессы и флегмоны лицевого отдела головы

Рекомендуемая литература

Предисловие

Течение гнойных процессов головы, их локализация и распространение в значительной мере обусловливается особенностями топографо-анатомического строения фасциально-клетчаточных образований данной области. Знание фасций и клетчаточных пространств помогает клиницисту предположить возможные пути распространения гнойных процессов, гематом и продвижения анестезирующих веществ при местном обезболивании, выбрать правильный доступ.

Жировая ткань является анатомическим субстратом развития гнойника, а фасциальные листки могут быть существенным, а иногда и единственным препятствием на пути распространения воспалительного процесса.

В последнее время участились случаи гнойно-воспалительных заболеваний в области лица и шеи (в том числе и одонтогенного происхождения) с тяжелым клиническим течением. Гнойно-воспалительный процесс может распространяться из первичного очага воспаления в соседние области, вовлекая лимфатические сосуды и узлы, жировую клетчатку, кровеносные сосуды с образованием в них тромбов и последующей эмболией (генерализация заболевания). Одонтогенная инфекция весьма вирулентна и имеет тенденцию к распространению не только по клетчаточным пространствам лица, но и шеи, а далее - в средостение.

Для успешного лечения больных с данной патологией необходима углубленная топографо-анатомическая подготовка врачей, от которых требуется хорошая ориентировка в анатомических путях возможного распространения инфекционного процесса, умение своевременно, анатомически и косметически обоснованно, адекватно вскрыть и дренировать все формирующиеся гнойные очаги.

Представленное пособие предназначено прежде всего для студентов стоматологического факультета. В нем систематизированы данные литературы о хирургической анатомии фасций и клетчаточных пространств головы с освещением их прикладного значения в вопросах диагностики соответствующих патологических процессов и осуществления рациональных методов их лечения.

В описании фасций и клетчаточных пространств использовалась международная анатомическая номенклатура на латинском языке, что наиболее адаптировано к учебному процессу на факультете иностранных студентов.

Заведующий кафедрой оперативной хирургии

и топографической анатомии, д. м. н., профессор

А.В. Черных.

1. Фасции головы

Фасции представляют собой листки соединительной ткани различной плотности, состоящие преимущественно из коллагеновых волокон с малым количеством клеток (фиброцитов). Они окружают отдельные мышцы, группы мышц, внутренние органы, образуют влагалища вокруг сосудисто-нервных пучков. Своими отрогами фасции прикрепляются к костям, образуя костно-фасциальные (костно-фиброзные) футляры.

В функциональном отношении они являются мягким остовом, футляром для мышц, сосудов, нервов и внутренних органов. Пространства между фасциями, между фасциями и органами заполнены рыхлой жировой клетчаткой - клетчаточные пространства и щели - по которым легко распространяются флегмоны и гематомы.

Различают три вида фасций: поверхностную, собственную и висцеральную.

I. Поверхностная фасция (fascia superficialis, подкожная фасция) на лице имеет вид нежной, рыхлой пластинки. Она расположена в подкожной клетчатке, образует футляры для мимических мышц и поверхностных сосудов, нервов, лимфатических сосудов и узлов. Внизу она переходит в поверхностную фасцию шеи. В лобно-теменно-затылочной области она образует футляры для лобной и затылочной мышц, сливается с апоневротическим шлемом и в виде тонкой пластинки опускается в подкожную клетчатку височной области (рис. I - А), формируя слабо выраженные влагалища для подкожных сосудов и нервов.

II. Собственная фасция (fascia propria) в области головы так же, как и в других областях, представлена более плотной пластинкой. Она прикрепляется к костям черепа и образует костно-фасциальные вместилища для мышц, сосудов и нервов. Отделы собственной фасции носят названия соответственно областям, в которых они проходят, или мышцам, которые они покрывают. Различают следующие листки собственной фасции.

Височная фасция, fascia temporalis (рис. I - Б) представляет собой довольно плотную блестящую пластинку, вследствие чего ее называют также височным апоневрозом. Она покрывает снаружи височную мышцу и берет начало от надкостницы теменной кости у верхней границы области (верхняя височная линия). На 2-4 см выше скуловой дуги височная фасция расщепляется на два листка - поверхностный и глубокий, один из которых прикрепляется к наружной, а другой - к внутренней поверхности скуловой дуги.

2. Околоушно-жевательная фасция, fascia parotideomasseterica (рис. I - В; II - В) покрывает снаружи жевательную мышцу и, расщепляясь, образует капсулу околоушной железы, которая наиболее выражена в местах, где к ней прилежат футляры мышц. Вверху фасция прикрепляется к скуловой дуге, внизу - к наружной поверхности угла и тела нижней челюсти. По заднему краю ветви нижней челюсти она прочно срастается с надкостницей. С переднего края жевательной мышцы околоушно-жевательная фасция переходит в фасциальный футляр жирового тела щеки (Биша) - corpus adiposum buccae (Bichat). По ходу выводного протока околоушной слюнной железы (Стенонова протока) околоушно-жевательная фасция утолщается, образуя тяж Рише.

3. Межкрыловидная фасция, fascia interpterigoidea (рис. I - Г; II - Г) покрывает изнутри латеральную и снаружи - медиальную крыловидную мышцы. Прикрепляется вверху к наружному основанию черепа по линии от ости клиновидной кости до основания крыловидного отростка и к его наружной пластинке, а внизу - к внутренней поверхности угла нижней челюсти и к надкостнице заднего края ее ветви. Межкрыловидная фасция спереди, ниже крыловидного отростка, срастается с щечно-глоточной (висцеральной) фасцией, которая в свою очередь прикрепляется к заднему краю внутренней косой линии нижней челюсти.

Межкрыловидная фасция разделяет язычный нерв, расположенный между ее листками или кнутри от нее, и нижний луночковый нерв (n. alveolaris inf.), расположенный от нее кнаружи. Этим объясняется то, что при мандибулярной анестезии у нижнечелюстного отверстия обезболивается только нижний луночковый нерв, а язычный сохраняет свою проводимость.

Предпозвоночная фасция, fascia prevertebralis (рис. II - Е) покрывает спереди длинные мышцы головы и шеи. Она начинается у основания черепа, сбоку прикрепляется к поперечным отросткам шейных позвонков, внизу доходит до IV грудного позвонка, образует вместе с позвоночником костно-фасциальный футляр для предпозвоночных мышц.

III. Висцеральная фасция в области головы окружает сзади и с боков глотку и носит название окологлоточной (рис. I - Д; II - Д). Вверху она прикрепляется вместе с глоткой к основанию черепа. Внизу переходит в околопищеводную фасцию. Кпереди она переходит в щечно-глоточную фасцию, покрывающую щечную мышцу. От заднелатеральных отделов окологлоточной фасции к предпозвоночной отходят справа и слева глоточно-позвоночные отроги (рис. II - Ж), отделяющие клетчатку, расположенную позади глотки, от клетчатки, находящейся сбоку от глотки. Эти отроги идут от основания черепа вниз, дополнительно фиксируя глотку. От шиловидного отростка, трех мышц, отходящих от него (шило-глоточной, шило-язычной и шило-подъязычной и их фасциальных футляров - пучок Риолана) к окологлоточной фасции идет отрог, называющийся глоточно-шиловидным (рис. II - З) или шило-диафрагмой. Этот отрог тянется от основания черепа до уровня шиловидного отростка и разделяет боковое окологлоточное клетчаточное пространство на передний и задний отделы (рис. II).



Рисунок I. Фронтальный распил лицевого отдела черепа. 1 - кости основания черепа, 2 - скуловая дуга, 3 - ветвь нижней челюсти, 4 - височная мышца, 5 - жевательная мышца, 6 - латеральная крыловидная мышца, 7 - медиальная крыловидная мышца, 8 - мышцы языка, 9 - глотка, 10 - поднижнечелюстная слюнная железа. А - поверхностная фасция, Б - височная фасция, В - околоушно-жевательная фасция, Г - межкрыловидная фасция, Д - окологлоточная фасция.

Рисунок I I. Горизонтальный распил лицевого отдела черепа. 1 - ветвь нижней челюсти, 2 - тело второго шейного позвонка, 3 - жевательная мышца, 4 - медиальная крыловидная мышца, 5 - шиловидный отросток и мышечный пучок (пучок Риолана), 6 - предпозвоночные мышцы, 7 - околоушная слюнная железа, 8 - глотка, 9 - сосудисто-нервный пучок (внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, языкоглоточный, подъязычный, добавочный нервы, верхний узел симпатического ствола), 10 - небная миндалина. В - околоушно-жевательная фасция, Г - межкрыловидная фасция, Д - окологлоточная фасция, Е - предпозвоночная фасция, Ж - глоточно-позвоночный отрог фасции, З - шилоглоточный отрог фасции (шило-диафрагма).

2. Понятие о фасциальных узлах, виды фасциальных и межфасциальных вместилищ

ФАСЦИАЛЬНЫЕ УЗЛЫ - места соединения нескольких фасциальных листков, прикрепленных непосредственно к костной основе или посредством связок, сухожилий и являющихся, благодаря их прикреплению к костям, стержневыми в мягком остове области. В образовании фасциального узла также принимают участие мышцы, фасциальные влагалища сосудов, нервов, органов и сами органы.

По входящим в фасциальные узлы компонентам их можно разделить на три типа.

1. Апоневротический тип, когда узел составляют фасции с мышцами, действующими в различных направлениях.

2. Фасциально-мышечно-клетчаточный тип узла образуется фасциями, мышцами и клетчаткой.

3. Смешанный тип узла состоит из апоневротической и фасциально-мышечно-клетчаточной части.

Каждый узел имеет определенную форму и размеры. Являясь органичной частью мягкого остова, фасциальные узлы дополняют костный скелет, выполняют опорную функцию, несут барьерную роль, обеспечивают тонус фасциальной системы, создают взаимосвязь между анатомическими элементами узла.

При незнании топографической анатомии фасциальных узлов вскрытие гнойников может не отграничить процесс, а, наоборот, инфицировать незатронутые процессом ткани, если при вскрытии в узле будет нарушена целостность фасциальных листков, близко расположенных друг к другу, но не имеющих отношения к данному гнойнику. Нарушение места фиксации узла к костной основе лишит органы опоры и нарушит их анатомо-физиологическое положение, что незамедлительно отразится и на их функции.

ФАСЦИАЛЬНОЕ ЛОЖЕ - вместилище для группы мышц, образованное собственной фасцией, ее межмышечными и глубокими пластинками.

КОСТНО-ФИБРОЗНОЕ ЛОЖЕ - фасциальное ложе, в образовании которого принимает участие, кроме собственной фасции и ее отрогов, надкостница кости.

ФАСЦИАЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩЕ - вместилище для мышцы (МЫШЕЧНОЕ ВЛАГАЛИЩЕ), сухожилия (СУХОЖИЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩЕ), сосудисто-нервного пучка (СОСУДИСТОЕ ВЛАГАЛИЩЕ), образованное одной или несколькими фасциями.

КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО - объемное скопление клетчатки между фасциями одной или соседних областей.

КЛЕТЧАТОЧНАЯ ЩЕЛЬ - вытянутый в одном направлении или плоский промежуток между фасциями соседних мышц, содержащий рыхлую клетчатку.

СОСУДИСТО-НЕРВНЫЙ ПУЧОК - совокупность магистральной артерии, одной или нескольких сопутствующих вен, лимфатических сосудов, нерва, имеющих единую топографию, окруженных общим фасциальным влагалищем и кровоснабжающих, иннервирующих, как правило, одну и ту же область или орган.

3. Абсцессы и флегмоны головы. Основные принципы оперативных вмешательств

АБСЦЕССОМ называется ограниченное гнойное расплавление клетчатки. ФЛЕГМОНА представляет собой разлитое гнойное воспаление клетчатки. Распространение флегмоны ограничивается фасциями, образующими данное клетчаточное пространство (клетчаточную щель). Дальнейшее распространение флегмоны происходит по путям, соединяющим одно клетчаточное пространство с другим.

На лице чаще всего возникают ОДОНТОГЕННЫЕ ФЛЕГМОНЫ, которые первоначально локализуются в жевательном клетчаточном пространстве, в клетчатке области клыковой ямки или в клетчатке дна полости рта. АДЕНОФЛЕГМОНЫ (осложнения гнойных лимфаденитов) чаще всего возникают у детей 3-10 лет. Они могут локализоваться в заглоточном клетчаточном пространстве (заглоточный абсцесс) или в переднем отделе бокового окологлоточного клетчаточного пространства как осложнение ангин или хронических тонзиллитов. Реже они возникают в задиафрагмальном клетчаточном пространстве при инфицированных ранах или воспалительных процессах мозгового и лицевого отделов головы, откуда инфекция распространяется по лимфатическим сосудам в находящиеся здесь регионарные лимфатические узлы. Первичные флегмоны височной области и жирового тела щеки (Биша) могут возникать как осложнение травматических повреждений. Воспалительный процесс может переходить на клетчатку этих областей также из соседних клетчаточных пространств.

Первичные флегмоны и абсцессы шеи обычно являются осложнением гнойных лимфаденитов, однако нередко они имеют одонтогенное происхождение и локализуются в клетчаточных пространствах шеи вследствие распространения воспалительных процессов лица на область шеи. Эти флегмоны чаще всего распространяются в поднижнечелюстное клетчаточное пространство, а по клетчатке основного сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи или по околоорганной клетчатке могут доходить до клетчатки средостения, воспаление которого называется МЕДИАСТИНИТОМ (Avenzor).

Целью оперативного вмешательства при абсцессах и флегмонах является вскрытие клетчаточного пространства, в котором локализуется гнойный процесс, удаление гноя и некротизированных тканей и достаточно широкое дренирование гнойной полости. При распространении воспалительного процесса в соседние или отдаленные клетчаточные пространства все они должны быть также вскрыты и дренированы. При этом большое внимание уделяется профилактике проникновения крови и гноя в дыхательные пути. На лице разрезы надо производить по строгим показаниям, когда операция со стороны полости рта не обеспечивает полностью адекватного дренирования клетчаточного пространства или невозможна из-за сопутствующего тризма мышц. При этом необходимо учитывать топографию ветвей лицевого нерва, протока околоушной железы, других нервов и сосудов, повреждение которых недопустимо, а также расположение линий Лангера - с учетом косметических требований разрезы следует проводить по возможности параллельно им.

4. Клетчаточные пространства, абсцессы и флегмоны мозгового отдела головы

Мягкие ткани свода черепа имеют различное строение в лобно-теменно-затылочной, височной области и области сосцевидного отростка.

КЛЕТЧАТКА ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНОЙ ОБЛАСТИ (regio frontoparietooccipitalis) (рис. III). Подкожная клетчатка (рис. III - 2) области имеет ячеистое строение. Она пронизана большим количеством фиброзных перемычек (производные поверхностной фасции), прочно соединяющих дерму с сухожильным шлемом, вследствие чего жировая ткань как бы втиснута в эти ячейки (строение по типу пчелиных сот). Указанные перемычки представляют собой производное поверхностной фасции (дериват). Она образует футляры для лобной и затылочной мышц и сливается с апоневротическим шлемом. Собственная фасция области имеет характер очень прочного апоневроза, покрывающего голову в виде сухожильного шлема (galea aponeurotica) (рис. III - 3). У боковых границ области по верхней височной линии теменных костей сухожильный шлем, постепенно истончаясь, прикрепляется к надкостнице. Прикрепление сухожильного шлема к кости ограничивает возможность распространения воспалительных процессов и гематом на соседние области.

Артерии и вены, находящиеся в данном слое (рис. III - 20), прочно связаны с фиброзными перемычками и сухожильным шлемом, что препятствует их спадению (сосуды зияют при разрезе) и приводит к обильному кровотечению при повреждении. Кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем представляют собой целостное анатомическое образование, называемое скальпом. Именно поэтому первичная хирургическая обработка (ПХО) ран данной области выполняется по типу некроэктомий, так как кожа относительно нижележащих слоев смещается плохо, края раны сопоставляются под значительным натяжением.

Рисунок III. Слои лобно-теменно-затылочной области на фронтальном разрезе (схема по С.Н. Делицину, с изменениями).1 - кожа, 2 - подкожная клетчатка, 3 - сухожильный шлем, 4 - соединительнотканные перемычки, 5 - подапоневротическая клетчатка, 6 - надкостница, 7 - поднадкостничная клетчатка, 8 - наружная пластинка теменной кости, 9 - губчатое вещество, 10 - внутренняя (стекловидная) пластинка теменной кости, 11 - пахионовы грануляции, 12 - твердая мозговая оболочка, 13 - паутинная оболочка, 14 - мягкая мозговая оболочка, 15 - серп мозга, 16 - верхний венозный сагиттальный синус, 17 - мозговые вены, 18 - венозный выпускник, 19 - диплоэтическая вена, 20 - подкожные сосуды.

Между сухожильным шлемом и надкостницей костей черепа расположен второй слой клетчатки - подапоневротическая клетчатка (рис. III - 5), которая отличается рыхлостью, благодаря чему возможно смещение, а при повреждении - отслойка скальпа от надкостницы в виде зияющей раны (скальпированные раны). Протяженность этого слоя клетчатки ограничена местами прикрепления сухожильного шлема к костям, толщина - 2-3 мм. Третий слой клетчатки расположен между надкостницей и костями черепа - поднадкостничная клетчатка, толщиной 0,5-1 мм (рис. III - 7).

5. Клетчатка лобно-теменно-затылочной области

ФЛЕГМОНЫ ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНОЙ ОБЛАСТИ чаще всего бывают вторичными, как осложнение травм. Они могут локализоваться в подкожной, подапоневротической или поднадкостничной клетчатке.

Благодаря наличию многочисленных фиброзных перемычек, подкожные гематомы и возникающие гнойные процессы в пределах подкожной клетчатки имеют тенденцию к ограничению (в виде шишек).

Гематомы и гнойные процессы в подапоневротической клетчатке имеют широкое, плоскостное распространение без резких границ в пределах всей лобно-теменно-затылочной области.

У взрослых лиц, благодаря сращениям надкостницы с костью по линиям костных швов, слой поднадкостничной клетчатки разделен на отделы, соответсвующие теменной, лобной и затылочным костям, в пределах которых и локализуются гематомы и гнойно-воспалительные процессы. Однако они представляют собой большую опасность вследствие нарушения кровоснабжения соответствующей кости и могут привести к ее некрозу.

В запущенных случаях возможно развитие разлитой флегмоны, захватывающей все три слоя клетчатки данной области.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ. В переднем отделе лобно-теменно-затылочной области, ввиду более рыхлого строения сухожильного шлема и менее прочного прикрепления его к кости, возможны прорывы гнойных процессов и гематом в область глазницы. Все три клетчаточных пространства лобно-теменно-затылочной области сообщаются между собой по клетчатке, окружающей эмиссарии, связывающие вены мягких покровов черепа с внутричерепными венозными синусами.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Учитывая радиальное расположение сосудов и нервов, разрезы кожи и подкожной клетчатки делают параллельно им над местом наибольшей флюктуации. Гной эвакуируют, полость дренируют. В лобной области допустимо рассечение кожи и подкожной клетчатки горизонтальным разрезом по ходу линий Лангера.

ТРЕПАНАЦИОННЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК ШИПО (рис. IV, А, Б). По направлению книзу и кпереди сосцевидной области поверхностная фасция приобретает характер множественных соединительнотканных пластинок, которые трудно отделить от собственной фасции мышц. Надкостница прочно сращена с костью вследствие прикрепления мышц.

6. Трепанационный треугольник Шипо

В передне-верхнем участке сосцевидной области имеется гладкая площадка треугольной формы - трепанационный треугольник Шипо (Chipault) (рис. IV, А). Его границы: спереди - задний край наружного слухового прохода с находящейся на нем надпроходной остью Генле (spina supra meatum), сзади - сосцевидный гребень (crista mastoidea), сверху - горизонтальная линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости. В пределах трепанационного треугольника надкостница связана с костью довольно рыхло. В толще сосцевидной части височной кости находятся костные полости - сосцевидные ячейки (cellulae mastoideae) (рис. IV - 7), содержащие воздух и выстланные слизистой оболочкой, которая переходит на эти костные клетки из полости среднего уха (барабанной полости, cavum tympani) (рис. IV - 11). Барабанная пещера (antrum mastoideum) сообщается посредством aditus ad antrum с верхним этажом барабанной полости - надбарабанным карманом, recessus epitympanicus, в котором заложены слуховые косточки (молоточек, наковальня, стремечко). От внутреннего основания черепа барабанная полость отделена костной пластинкой - tegmen tympani. Antrum mastoideum

Рисунок IV. А. Трепанационный треугольник и проекция анатомических образований области сосцевидного отростка (по П.А. Куприянову).Б. Стенки барабанной полости слева (по А. Рауберу). 1 - щель лицевого нерва, 2 - выступ лицевого канала, 3 - крыша барабанной полости, 4 - выступ латерального полукружного канала, 5 - крыша сосцевидной пещеры, 6 - сосцевидная пещера, 7 - сосцевидные ячейки, 8 - сосцевидный отросток, 9 - пирамидальное возвышение, 10 - шиловидный отросток, 11 - барабанная полость, 12 - мыс, 13 - полуканал слуховой трубы (костный отдел), 14 - сонный канал (канал сонной артерии), 15 -верхушка пирамиды, 16 - вход в пещеру (aditus ad antrum), обозначен пунктиром.

проецируется ближе к верхней границе трепанационного треугольника и находится на глубине 1,5-2 см от поверхности кости. Височная линия соответствует обычно дну средней черепной ямки.

Процесс образования воздухоносных полостей происходит путем замещения костномозговой ткани врастающим эпителием. По мере роста кости количество воздухоносных клеток увеличивается. На процесс пневматизации сосцевидного отростка оказывают влияние как генетические и конституциональные факторы, так и связанная с ними органотканевая реактивность. По степени развития воздухоносных полостей сосцевидного отростка следует различать следующие типы его строения.

Пневматический, когда размер и количество воздухоносных ячеек достаточно велико. Они заполняют почти весь сосцевидный отросток и распространяются иногда даже на чешую височной кости, пирамиду, костную часть слуховой трубы, скуловой отросток. У нормостеников встречается в 77% случаев (С.И. Вульфсон, 1951).

Диплоэтический (спонгиозный, губчатый). В этом случае количество воздухоносных клеток невелико. Они похожи на небольшие полости, ограниченные трабекулами и располагаются в основном около пещеры. Такое строение характерно для раннего детского возраста.

Смешанный тип.

Склеротический (компактный, патологический), когда полостей нет или они выражены очень слабо. При хронических гнойных эпитимпанитах сосцевидный отросток обычно имеет склеротическую структуру.

В задне-нижнем отделе сосцевидной части височной кости проецируется S-образная венозная пазуха - сигмовидный синус (sinus sigmoideus), лежащий в одноименной костной борозде. Его проекция примыкает к задней стороне трепанационного треугольника (рис. IV, А). Расположение его может быть поверхностным и глубоким. Расстояние синуса от задней стенки слухового прохода равно в норме 30 мм (Л.Т. Левин, 1928), а по исследованиям С.Н. Ящинского (1906) - от 3 до 20 мм (в среднем - 12,5 мм). У детей синус расположен относительно более кзади и поверхностнее, чем у взрослых (Д.И. Ярославская, 1956). Расстояние синуса от наружной поверхности сосцевидного отростка равно в норме 10 мм (Л.Т. Левин, 1928, Б.Л. Французов, 1947), но может уменьшаться до толщины бумажного листка. В случаях так называемого предлежания синуса его проекция сильно перемещается кпереди и может почти целиком выполнять трепанационный треугольник, что также необходимо учитывать при оперативном вмешательстве. Такое предлежание синуса в пневматических отростках наблюдается в 11,8% случаев, а в склеротических - в 80% (И.Е. Давыдова, 1934).

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНОГО МАСТОИДИТА. Степень распространенности процесса в сосцевидном отростке, переход его на соседние анатомические образования зависят от типа пневматизации и степени агрессивности воспалительного процесса. При пневматическом типе строения гной может распространиться в чешую височной кости (сквамит), пирамиду (петрозит), скуловой отросток (зигоматицид) и т. д. В ряде случаев гнойный мастоидит может привести к разрушению костной пластинки и проникновению гнойного процесса в сигмовидную пазуху. При разрушении одной из стенок сосцевидного отростка гной может прорваться и под его надкостницу на поверхность с наружной или внутренней стороны отростка (субпериостальный абсцесс), а в дальнейшем - спуститься по фасциальным пространствам шеи между трапециевидной мышцей и задним брюшком двубрюшной мышцы. Процесс может распространиться и в футляр грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Гной через тонкие стенки клеток верхушки сосцевидного отростка, главным образом на ее внутренней поверхности, может прорываться под мышцы шеи и в область основного сосудисто-нервного пучка, а отсюда - по фасциальным пространствам шеи - в переднее средостение или в заглоточное клетчаточное пространство, на переднюю поверхность шейных позвонков (Бецольдовская форма мастоидита).

А.И. Пискун, 1946, описал случай перехода гнойного процесса из среднего уха в окологлоточное пространство через яремное отверстие. А.А. Гладковым, 1938, описана флегмона шеи с переходом на спину при хроническом эпитимпаните.

ГНОЙНЫЙ МАСТОИДИТ. Мастоидит - гнойное воспаление клеточной системы сосцевидного отростка (И.Б. Солдатов, 1997). Гнойное воспаление среднего уха может привести к гнойному мастоидиту при несвоевременном дренировании барабанной полости. Заболевание значительно чаще возникает при пневматической структуре сосцевидного отростка и гораздо реже - при диплоэтической.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ (по Шварце). Вмешательство производится под эндо-трахеальным наркозом. Скальпелем производят разрез кожи, подкожной клетчатки и надкостницы, отступя от переходной складки позади ушной раковины на 0,5-1 см кзади. Длина разреза не должна превышать 5-6 см. Затем распатором Фарабефа отсепаровывают мягкие ткани, обнажая кортикальный слой сосцевидного отростка. Накладывают малый ранорасширитель Янсена или Пассова, что более предпочтительнее. Дальнейший ход операции зависит от применяемых инструментов для снятия кортикального слоя. Ими могут быть стамески Воячека (безмолотковый способ), желобоватые долота различных размеров, фрезы. Долото следует ставить не перпендикулярно к кости, а под острым углом к ней. Трепанацию производят строго в пределах границ треугольника Шипо и строго параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Ориентирами при этом являются: spina supra meatum, обычно располагающаяся ниже дна средней черепной ямки, и fossa supra meatum, которая соответствует проекции антрума на наружной поверхности сосцевидного отростка (И.Я. Сендульский). Сняв кортикальный слой сосцевидного отростка по направлению от верхушки к височной линии, постепенно удаляют кость отростка и вскрывают пещеру (контролируя нахождение в последней зондированием пуговчатым зондом через aditus ad antrum). На дне aditus видно выпячивание горизонтального полукружного канала. Затем тщательно и осторожно удаляют кариозно измененную кость, костные стружки, отломки, гной и грануляции. При обширном процессе необходимо вскрытие всех клеточных групп, включая скуловые, перифасциальные и т. д. Края костной раны сглаживают костной ложкой или фрезой. Рану не зашивают.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. При трепанации сосцевидного отростка в случае выхода инструмента за границы треугольника Шипо возникает опасность повреждения лицевого нерва (спереди), сигмовидной пазухи (сзади), полукружных каналов (медиально) и верхней стенки antrum (сверху) (рис. IV, Б).

Знание типовой анатомии данной области имеет практическое значение. При брахицефалическом черепе у трепанационного треугольника Шипо большое основание и малая высота - тип пневматизации сосцевидного отростка диплоэтический, канал лицевого нерва - с крутым изгибом. Напротив, у долихоцефалов треугольник Шипо с малым основанием и большой высотой - канал лицевого нерва с незначительным изгибом, сигмовидный синус близко подходит к задней стенке пещеры, что увеличивает риск повреждения данных анатомических образований при операции.

7. Височное клетчаточное пространство

ВИСОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО. В височной области (regio temporalis) имеются две фасции: поверхностная (рис. I - А) и собственная (рис. I - Б). Поверхностная фасция в виде тонкой пластинки проходит через всю височную область. По направлению кверху она переходит в поверхностные слои сухожильного шлема (см. выше), внизу - спускается в боковую область лица. Сзади фасция образует футляр верхней ушной мышцы и прикрепляется на ушной раковине, впереди, разделяясь на два листка, образует футляр для круговой мышцы глаза.

В результате расщепления собственной височной фасции на 2 - 4 см выше скуловой дуги на два листка формируется межфасциальная клетчаточная щель, заполненная жировой клетчаткой и пронизанная многочисленными фиброзными перемычками (рис. I).

Височное клетчаточное пространство парное (рис. I), ограничено снаружи височной фасцией (рис. I - Б), изнутри - височной костью (рис. I -1). Оно замкнуто вверху и с боков прикреплением височной фасции к костям. Заключает в себе височную мышцу, глубокие височные сосуды и нервы и две клетчаточные щели, одна из которых расположена поверхностнее височной мышцы (подфасциальная клетчаточная щель), а другая - между мышцей и костью (глубокая клетчаточная щель). Внизу клетчаточное пространство не замкнуто, так как височная фасция прикрепляется к скуловой дуге и кнутри от нее остается пространство, по которому височная мышца опускается вниз и прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. По щелям, расположенным кнаружи и кнутри от мышцы, клетчатка височной области сообщается с жевательным клетчаточным пространством. В обеих щелях височного клетчаточного пространства расположены отроги щечного жирового тела щеки.

ФЛЕГМОНА ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ чаще всего бывает вторичной при распространении воспалительного процесса из соседних областей, реже - как осложнение травм этой области. Флегмона височной области может локализоваться в подкожной клетчатке, в межфасциальной и подфасциальной (рис. VII - 2) или глубокой (рис. VII - 5) височных клетчаточных щелях. В некоторых случаях развивается разлитая флегмона, захватывающая всю клетчатку области.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. Книзу по щелям, расположенным кнаружи и кнутри от височной мышцы, гнойный процесс может распространиться на жевательное клетчаточное пространство, а также в жировое тело щеки по височным отрогам последнего.

Воспалительный же процесс при остеомиелите скуловой кости может распространиться только вверх, в межфасциальную клетчаточную щель.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в противоположную сторону. Учитывая радиальное расположение сосудисто-нервных образований в височной области, производят один или два разреза по направлению от скуловой дуги вверх по ходу пучков височной мышцы (рис. VIII - 2). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, височную фасцию. Височную мышцу тупо расслаивают по ходу ее пучков. Эвакуируют гной, а полость дренируют.

8. Клетчаточные пространства, абсцессы и флегмоны лицевого отдела головы

Жевательное клетчаточное пространство парное (рис. I), снаружи ограничено околоушно-жевательной (В), изнутри - межкрыловидной (Г) фасциями. Заключает в себе жевательную (рис. I - 5) и крыловидные мышцы (рис. I - 6, 7), сосуды и нервы. Жевательное клетчаточное пространство делится на два отдела, расположенные кнаружи и кнутри от ветви нижней челюсти. В наружном отделе, между внутренней поверхностью жевательной мышцы и костью, расположена жевательно-челюстная клетчаточная щель (рис. I). Внизу эта щель замкнута прикреплением жевательной мышцы и ее фасции к нижнему краю и бугристости нижней челюсти. Вверху она открыта и между височной мышцей и скуловой дугой переходит в подфасциальную клетчаточную щель (рис. I) височной области. Кнутри от ветви нижней челюсти расположен второй отдел жевательного клетчаточного пространства. Он ограничен спереди бугром верхней челюсти, сверху - основанием черепа (телом и большим крылом основной кости), снаружи - ветвью нижней челюсти, изнутри и снизу - медиальной крыловидной мышцей и межкрыловидной фасцией. В нем Н.И. Пирогов впервые описал две клетчаточные щели: челюстно- или височно-крыловидную (между нижней частью височной мышцы (рис. I - 4), верхней частью ветви нижней челюсти (рис. I - 3) и латеральной крыловидной мышцей (рис. I - 6)) и межкрыловидную, выполняющие глубокую область лица. Обе щели широко сообщаются между собой. Вверху они переходят в глубокую клетчаточную щель под височной мышцей и сообщаются с клетчаткой подвисочной ямки, в которой расположен отрог жирового тела щеки (Биша). Вверху и медиально клетчатка межкрыловидной щели сообщается с верхним отделом окологлоточного клетчаточного пространства. В клетчаточных щелях глубокой области лица, кроме крыловидных мышц, расположены верхнечелюстная артерия, крыловидное венозное сплетение, нервы, отходящие от n. mandibularis - третьей ветви тройничного нерва (n. trigeminus). По ходу сосудов и нервов клетчатка глубокой области лица сообщается с клетчаткой окологлоточного пространства и дна полости рта.

ФЛЕГМОНЫ ЖЕВАТЕЛЬНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА возникают при заболеваниях задних коренных зубов. При заболеваниях III нижнего моляра инфекция может распространяться латерально, кзади и кверху, по наружной или внутренней поверхности ветви нижней челюсти с образованием абсцесса или флегмоны.

ФЛЕГМОНА или АБСЦЕСС ЖЕВАТЕЛЬНО-ЧЕЛЮСТНОЙ ЩЕЛИ (субмассетериальная флегмона или абсцесс) (рис. VII - 1) локализуются в одноименной щели.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. При позднем обращении или неэффективном лечении флегмона может распространиться вверх, по наружной поверхности венечного отростка и сухожилию височной мышцы в подфасциальную клетчаточную щель височного клетчаточного пространства (рис. VII - 2). В этой щели распространение флегмоны вверх, назад и вперед (на свод черепа и область лба) будет ограничено местом прикрепления плотной височной фасции к верхней височной линии. Из височной области гной может распространиться по отрогу щечного жирового тела кпереди и книзу (под скуловой дугой) с формированием абсцесса щечного жирового тела. Воспалительный процесс может распространиться на щечное жировое тело и непосредственно из-под переднего края жевательной мышцы. Реже воспалительный процесс из жевательно-челюстной щели по заднему краю ветви нижней челюсти может распространиться на медиальную поверхность этой ветви, в челюстно-крыловидную щель или кзади, в зачелюстную ямку.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Для вскрытия флегмоны голову больного поворачивают в противоположную (здоровую) сторону. Прощупывают нижний край и угол нижней челюсти. На 1-1,5 см ниже угла нижней челюсти производят разрез кожи длиной 4-5 см (рис. VIII - 5). Из разреза прощупывают угол и край челюсти, проходят скальпелем до наружной поверхности кости и частично отсекают место прикрепления к кости жевательной мышцы. Вводят сомкнутый инструмент вверх по наружной поверхности ветви нижней челюсти (под жевательную мышцу) до обнаружения скопления гноя. Осторожно разводят инструмент. Доходят до верхней, передней и задней границ скопления гноя, промывают гнойную полость и дренируют ее.

ФЛЕГМОНЫ ЧЕЛЮСТНО-КРЫЛОВИДНОЙ (рис. VII - 3) И МЕЖКРЫЛОВИДНОЙ ЩЕЛЕЙ (рис. VII - 4) медиального отдела жевательного клетчаточного пространства возникают как осложнение заболеваний III моляров нижней или верхней челюсти. При заболевании III нижнего моляра гной распространяется по внутренней поверхности ветви нижней челюсти кзади и кверху и первоначально локализуется в межкрыловидной щели. При поражении верхнего III моляра гной распространяется кзади, по нижней поверхности бугра верхней челюсти и первоначально локализуется в височно-крыловидной щели. В связи с тем, что обе эти щели широко сообщаются между собой, гнойный процесс быстро распространяется из одной щели в другую, вовлекая в процесс всю клетчатку медиального отдела жевательного клетчаточного пространства.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. Флегмоны челюстно-крыловидного пространства могут распространиться вверх, по внутренней поверхности сухожилия височной мышцы - в глубокую щель височного клетчаточного пространства, между мышцей и костью (рис. VII - 3). Оттуда по отрогу жирового тела щеки воспалительный процесс может перейти в щечную область. В клетчатку щечной области гной может распространиться и непосредственно из челюстно-крыловидного пространства, так как к его передне-верхнему отделу также подходит отрог жирового тела щеки. Кроме того, воспалительный процесс из челюстно-крыловидной щели жевательного клетчаточного пространства может распространиться вверх и медиально до подвисочной ямки (рис. VII - 6). Отсюда он может перейти в крылонебную ямку и на клетчатку глазницы. Верхний отдел челюстно-крыловидного пространства сообщается с верхним отделом окологлоточного пространства, в которое также может распространиться воспалительный процесс (рис. VII - 8). Спускаясь по окологлоточному пространству, гнойный экссудат беспрепятственно проникает в латеральную щель клетчаточного пространства дна полости рта (рис. VII - 7), а оттуда по выводному протоку поднижнечелюстной слюнной железы - в поднижнечелюстной треугольник шеи (рис. VII - 9). В окологлоточное клетчаточное пространство и клетчатку дна полости рта воспалительный процесс может распространиться и по клетчатке, окружающей сосуды и нервы, в частности, по ходу язычного нерва.

При распространении процесса вверх по ложу височной мышцы в подапоневротическое клетчаточное пространство и развитие отека в подкожной клетчатке, он представляется в виде двух «подушек» ниже и выше скуловой дуги - симптом «песочных часов». Флегмона может распространиться также и к наружному основанию черепа и к нижнеглазничной щели. Возникает опасность перехода инфекции в ретробульбарную клетчатку глазницы и в полость черепа с проявлением экзофтальма, ограничений движений глазного яблока и внутричерепных осложнений (менингита).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Внутриротовой доступ невозможен из-за тризма, возникшего из-за вовлечения в процесс медиальной крыловидной мышцы. Голова повернута в противоположную сторону. Прощупывают угол и нижний край тела нижней челюсти. На 1-1,5 см ниже угла нижней челюсти и ее края производят разрез кожи, подкожной мышцы с поверхностной фасцией длиной 5-6 см (рис. VIII - 5). Из разреза прощупывают внутреннюю поверхность угла и прилежащего края нижней челюсти и по кости, после частичного отсечения места прикрепления медиальной крыловидной мышцы, проникают пальцем или сомкнутым инструментом по внутренней поверхности ветви нижней челюсти вверх, между костью и медиальной крыловидной мышцей, доходя до места скопления гноя. Гнойную полость промывают и дренируют.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. В клетчаточных щелях глубокой области лица расположены: венозное крыловидное сплетение, верхнечелюстная артерия и ее ветви, нервы из III ветви тройничного нерва (в частности, нижние луночковые артерия, вена и нерв). Поэтому манипуляции пальцем или инструментом должны быть предельно аккуратными, так как легко можно повредить все эти образования и прежде всего - тонкостенные вены. Особенно надо быть осторожным при проникновении к переднему краю медиальной крыловидной мышцы.

2. Жировое тело щеки парное, расположено на щечной мышце, кпереди и отчасти глубже жевательной мышцы (рис. V). В 1801 году французский анатом и хирург X. Bichat впервые описал жировые тела щек, которые до него принимались за слюнные железы (Heister L., 1732; Winslow I.B., 1753). Закладка данных анатомических образований происходит на стадии 1 см теменно-копчикового размера эмбриона. Это первая структура развивающегося организма, где появляется жировая ткань (Kahn I.L., 1987). Достигая дефинитивного состояния к моменту рождения, жировые тела щек сохраняют стабильность клеточного состава и компонентов микроциркуляторного русла до возраста 11-12 лет, после чего подвергаются возрастной инволюции.

Данные анатомические образования представляют собой комплекс адипоцитов как белой, так и бурой жировой ткани, клеточных и неклеточных элементов рыхлой соединительной ткани, клеток диффузной лимфоидной ткани и компонентов микроциркуляторного русла.

Холодовые воздействия на челюстно-лицевую область стимулируют окисление жирных кислот в адипоцитах бурой жировой ткани, в результате чего выделяется большое количество тепла, нагреваются окружающие

Рисунок V. Жировое тело щеки (Биша).

ткани и кровь в кровеносных сосудах, проходящих через жировые тела щек. На протяжении всего постнатального периода онтогенеза они выполняют функцию герметизации полости рта, механически облегчают акт сосания у новорожденных (Gehewe I., 1853), являются органами, принимающими активное участие в формировании защитных аутоимунных механизмов полости рта (Боровский Е.В., 1989) и важнейшими демпфирующими образованиями челюстно-лицевой области (участвуют в терморегуляции данной области и регуляции кровообращения в системе наружных сонных артерий).

Функционируют жировые тела щек у людей всех возрастных периодов, при этом достоверно определяются индивидуальные, половые и возрастные особенности размеров, массы и количества их отростков. Марков А.И., 1994, рассматривает жировые тела щек как эндокринные железы, секретирующие специфические факторы, стимулирующие теплопродукцию.

Снаружи и спереди капсулу жирового тела щеки образует продолжение околоушно-жевательной фасции - щечная фасция, переходящей на него с переднего края жевательной мышцы. В толщу тела Биша идут 1-2 отрога, не полностью разделяющих его на доли. Форма жирового тела щеки постоянно меняется в связи с функционированием жевательных мышц. Смещающиеся мышцы увлекают за собой стенки фасциальной капсулы жирового тела, изменяют его форму, а в связи с этим перераспределяется и масса жирового комка. Описанные в клинике случаи «вывиха» жирового тела щеки (А.И. Скарзова) могут происходить только при выходе его из фасциальной капсулы, но не вместе с ней.

Жировое тело Биша состоит из основной части и отходящих от нее отростков: жевательного, поверхностного височного, глубокого височного, крыловидно-нижнечелюстного, крыло-небного, нижнего глазничного - проникающих в поверхностные и глубокие области лица. Вверху и кпереди оно переходит в клетчатку клыковой ямки.

Морфометрические данные достоверно указывают на сохранение весовой массы данных анатомических образований у людей всех возрастных периодов. Отростки жировых тел щек тампонируют щели и отверстия основания черепа и включают в себя сосудисто-нервные пучки, проходящие через них. Из всех отростков жировых тел щек наиболее вариабельным является жевательный отросток, который почти в 42% случаев отсутствует у людей зрелого, пожилого и старческого возрастов. Установлено, что в толще крыловидно-нижнечелюстного отростка проходит язычный и нижний луночковый нервы, в толще крыло-небного отростка - верхнечелюстной нерв и крыло-небные ганглии, а верхние задние луночковые нервы, выйдя из крыло-небного отростка, вступают в отверстия бугра верхней челюсти. Таким образом, отдельные виды проводниковой анестезии, применяемой в стоматологии (по Берше, Дубову, Уварову, Вайсблату) основаны фактически на введении анестезирующих веществ в жировое тело щеки. При этом распространение анестетика ограничивается капсулой жирового тела щеки, чем и достигается высокая концентрация анестезирующего раствора вокруг язычного, нижнего луночкого и щечного нервов. При увеличении количества вводимого раствора происходит заполнение им не только крыловидно-нижнечелюстного, но и межкрыловидного расширения и крыло-небного отростка, тампонирующих овальное отверстие - место выхода второй ветви тройничного нерва. При невралгии второй и третьей ветвей тройничного нерва, когда применяется новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому, анестезирующий раствор (30-50 мл) вводится на глубину до 4 см на уровне середины скуловой дуги. При этом достигается полное заполнение раствором глубоких отростков жирового тела щеки и тем самым - выключение второй и третьей ветвей тройничного нерва.

АБСЦЕСС ЩЕЧНОГО ЖИРОВОГО ТЕЛА чаще развивается вторично, как осложнение гнойного воспаления других клетчаточных пространств лица. Реже он возникает при гнойном воспалении лимфатических узлов, расположенных в этой области.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. По направлению кверху гнойный процесс может перейти на клетчатку подглазничной области и клыковой ямки, кзади - в клетчатку под жевательной мышцей, кзади и кверху - в верхний отдел челюстно-крыловидной щели, в подфасциальную и глубокую клетчаточные щели височной области (передние отделы), в клетчатку крыловидно-небной ямки, внутрь - в клетчатку глубокой области лица (соответственно расположению отрогов жирового тела Биша).

...