Разработка и обоснование комплексной программы физической реабилитации пациентов, перенесших черепно-мозговую травму

Принципы лечения заключаются в придании парализованным конечностям правильного положения в течение того времени, пока пациент находится в постели. В настоящее время полагают, что развитие гемиплегической контрактуры с формированием позы Вернике - Манна (рисунок 1.1) (рука прижата к телу, пальцы сжаты в кулак, нога повернута кнаружи, выпрямлена, стопа висит и повернута внутрь) может быть связано с длительным пребыванием парализованных конечностей в одном и том же положении в раннем периоде болезни [33].

Существуют различные варианты укладок паретичных конечностей. Лечение положением проводят из исходного положения лёжа на спине или на боку. Под матрацем щит.

Положение лёжа на спине. Плоская подушка подкладывается только под голову. Паретичные конечности пациента надо уложить в положение, противоположное позе Вернике-Манна. Это делается так. Руку укладывают под подушку так, чтобы плечевой сустав и рука находились на одном уровне в горизонтальной плоскости, и отводят в сторону на 30-40 градусов. В последующем угол отведения постепенно доводят до 90 градусов. Угол отведения руки определяется выраженностью болевого синдрома. Между туловищем и плечом помещают ватно-марлевый валик или мешочек с песком. Предплечье разогнуто и лежит внутренней стороной вверх. Пальцы кисти разогнуты, большой палец отведён. На ладонь и пальцы кладут груз - 1 кг и более (величина груза зависит от степени выраженности гипертонуса). Груз удерживают от 15 минут до часа. Затем кисть и пальцы фиксируют в разогнутом положении с помощью лангеты (кисть и пальцы расправить и бинтами не туго примотать к фанерной дощечке, повторяющей форму расправленной кисти). Под коленный сустав (в область подколенной ямы) подкладывают валик высотой 10-20 см. Стопа разогнута под углом 90 градусов, для стоп и пальцев создаётся упор, или же стопа фиксирована гипсовой лангетой. Для предотвращения выворачивания бедра можно снаружи бедра, стопы и голени уложить длинный мешочек с песком (рисунок 1.2).

Положением лёжа на боку. Больной лежит на здоровом боку. Здоровая рука, согнутая в локтевом суставе, лежит на кровати, другая согнута в локте на подушке, кисть расправлена и примотана бинтами к лангете. Паретичная нога должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах и располагается на подушке, уложенной между ногами (рисунок 1.3).

Длительность лечения положением устанавливают индивидуально. Его целесообразно проводить 1-2 раза в день по 30-45 минут непосредственно после окончания занятия лечебной гимнастикой.

При появлении жалоб на онемение, неприятные ощущения, боль надо менять положение конечности или прекращать сеанс. Укладку паретичных конечностей не рекомендуется проводить во время приёма пищи и в период послеобеденного отдыха [14, 17, 22].



1.5.5 Речевая гимнастика

Нарушения мозгового кровообращения, в следствии ЧМТ, кроме афазий, могут быть различные дизартрии. Диагноз дизартрии, ее форм ставит врач невропатолог. Наиболее часто встречающаяся форма этого речевого расстройства называется псевдобульбарной (по названию соответствующего отдела мозга) дизартрией, которая возникает при двустороннем нарушении нервных путей, идущих от коры головного мозга к его подкорковым отделам, к стволу мозга.

При этой форме речевого расстройства у пациентов полностью сохраняется понимание речи, они могут общаться при помощи письма или азбуки, по которой они указывают пальцем буквы, входящие в слова и фразы.

При псевдобульбарной дизартрии у пациентов нередко наблюдается полное отсутствие движений языка, губ, мягкого нёба, гортани либо крайняя замедленность, заторможенность этих движений. Язык больного подтянут кзади, спинка языка закруглена и закрывает вход в глотку. Больной с трудом высовывает малоподвижный язык вперед, во многих случаях может пододвинуть его лишь к зубам, не выдвигая из полости рта. Амплитуда движений языка настолько мала, что больной не всегда может облизать губы, поднять язык вверх. Наименее подвижным оказывается кончик языка, он напряжен, почти не меняет своего положения, если надо облизать губы, опустить язык вниз.

Так как при псевдобульбарной дизартрии нарушаются движения не только языка, но и губ, мягкого нёба, глотки, гортани, пациент не только молчит, но и не ест обычную пищу из-за нарушения жевания и глотания. Нередко больные поперхиваются жидкой пищей. И как следствие нарушения сглатывания слюны у них наблюдается слюнотечение.

Псевдобульбарная дизартрия проявляется в разной степени тяжести, и для преодоления этого недуга подчас требуется довольно длительное время. Хотя по мере восстановления речи у пациентов наблюдается и уменьшение слюнотечения, но долгое время сохраняется «гнусавый» оттенок голоса из-за плохой подвижности мягкого нёба, несмотря на расширение амплитуды движений языка и губ.

Преодоление псевдобульбарной дизартрии возможно только при ежедневной тренировке движений мышц языка, губ, мягкого нёба и глотки. Для этого используется особая гимнастика артикуляционного аппарата, сочетаемая с легким массажем органов артикуляции, при этом желательно проводить и посильную для пациента общую гимнастику.

Надо постоянно помнить о чрезвычайно быстро возникающей усталости пациента, в связи с чем желательно после каждых 5-7 минут занятий (а иногда и чаще) делать небольшие перерывы, давая ему отдохнуть. Многие пациенты могут тренироваться сами, сидя перед зеркалом и постепенно добиваясь все большей амплитуды движений языка и губ.

С целью массажа языка рекомендуются упражнения: движения языком между слегка сжатыми зубами, легкое покусывание языка, круговое движение языка вокруг губ, присасывание языка к нёбу, воспроизведение кучерского «тпру».

Кроме этого желательно проводить гимнастику мускулатуры лица: «хмурить» по заданию лоб, брови, морщиться, имитируя зубную боль или ощущение кислого во рту, поднимать и опускать брови, имитируя удивление, попеременно закрывать веки глаз, имитируя прищуривание то левым, то правым глазом, попеременно поднимать углы рта, делать нюхательные движения, оскаливать зубы, имитируя откусывание хлеба. Проводится очень мягкий (1 минуту) массаж губ, щек, мышц лба.

Не каждый пациент на одном занятии сможет выполнить все рекомендованные выше упражнения. Следует исполнять одно-два из каждой группы упражнений одновременно на каждом занятии, особенно в начале восстановительного лечения. В дальнейшем, по мере улучшения состояния, объем выполняемых упражнений постепенно расширяется, включаются новые задания. Постоянно надо помнить, что больные с дизартрией очень утомляемы, и гимнастические занятия должны длиться не более 15-20 минут (а иногда и меньше), с небольшими перерывами на отдых.

Параллельно с проведением специальных упражнений для мышц, участвующих в артикуляции, с пациентами ведутся и занятия по восстановлению речи. Вначале следует добиваться появления отдельных звуков, слогов, простых слов, затем фраз и сложных в артикуляционном отношении слов (например: электрификация). Больным с дизартрией легкой степени даются задания на четкое произнесение скороговорок типа: «На дворе трава, а на траве дрова», «Сшит колпак, да не поколпаковски, надо колпак переколпаковать», «Карл у Клары украл кораллы», «Шла Саша по шоссе».

С каждым занятием пациентам необходимо постепенно увеличивать свою речевую активность. Параллельно воспитывается самоконтроль за правильностью речи. В занятиях с пациентом надо быть терпеливым, гибким, деликатным и в то же время пунктуальным в организационных вопросах, не жалеть своего времени, не забывать о расписании занятий, помнить, что без помощи близких людей самому пациенту трудно справиться с речевым дефектом [42, 49].

1.5.6 Трудотерапия

Трудотерапия является активным методом восстановления трудоспособности больного. В основе трудотерапии лежит систематическая тренировка бытовых и производственных движений, восстановление утраченных двигательных навыков. Трудотерапия нормализует психику больного, стимулирует функции пораженной системы (органа) и является важной составляющей в общей системе реабилитации пациентов. В трудотерапии применяют различные виды деятельности: работа в саду и огороде (зимой в оранжерее), уборка помещений, плетение, шитье, столярные и слесарные работы, лепка и др.

В настоящее время трудотерапия приобретает важное значение в реабилитации пациентов. Для проведения трудотерапии необходимы хорошо оборудованные специальные помещения. В связи с комплексным характером реабилитации кабинеты трудотерапии должны располагаться вблизи зала для ЛГ, бассейна, массажного кабинета, физиотерапии. В стационаре трудотерапия осуществляется как в условиях палаты, так и в специально оснащенных кабинетах (мастерских и др.).

Главной задачей трудотерапии является адаптация пациента к социуму, разработка и реализация индивидуальных программ лечения, направленных на повышение самостоятельности личности в повседневной жизни и социальной интеграции.

Трудотерапия направлена на сохранение и развитие индивидуальных навыков, необходимых для повседневной деятельности, работы, досуга и отдыха людей всех возрастов, с различными формами инвалидности (физической, психологической, психической и пр.). Трудотерапия поддерживает участие пациентов в повседневной жизни, при полном уважении его личности и имеющихся возможностей.

Цели и задачи трудотерапии:

восстановление полного объема движений, нормализация тонуса мышц, улучшение баланса, обучение пациента правильному выполнению движений, связанных с его повседневной активностью.

восстановление мелкой моторики движений (специальные комплексы упражнений для мышц руки и кисти).

восстановление координации движений, мышечной силы и движения.

синхронизация движений тела.

сенсорная интеграция (способность вызывать ощущения испытываемые организмом, для совершения движений, обучения и нормального поведения). Обучение навыкам через посредство органов чувств, воспринимающих ощущения: визуальные (зрение), звуковые (слух), обонятельные (обоняние), вкусовые (вкус), тактильные (осязание), вестибулярные (среднее ухо) и земное притяжение.

восстановление навыков восприятия (стереогнозия, распознавание объектов при помощи осязания), обучение навыкам распознавания символов и букв через прикосновение, обучение навыкам чувства движения (прокладывание маршрута, опираясь на ощущения, возникающие в мышцах и суставах), ощущение пространственной ориентации.

развитие когнитивных навыков (например, памяти визуальной и звуковой), корреляции (определение сходства-различия между предметами и понятиями), классификации (сортировка и группировка объектов и понятий на основании их свойств).

содействие в развитии навыков по самообслуживанию в работе и досуге, в повседневной жизни, обучение самостоятельному передвижению и пр.

ориентировка на доступные больному виды труда и его зону ближайшего развития (дом или работа) [4, 22, 44].

1.6 Профилактика ЧМТ

В широком смысле: Меры профилактики черепно-мозговых травм основаны преимущественно на обеспечении соблюдения техники безопасности и защите головы и шеи от травм в тех ситуациях, где существует риск их развития. Значительная часть черепно-мозговых травм приходится на преступления против личности и на автодорожные травмы, именно их профилактика позволит значительно снизить уровень данной патологии в популяции людей [7, 9].

В узком смысле: Не нырять вниз головой в воду в незнакомых местах. При катании на велосипеде, роликах, скейтборде, мотоцикле, мопеде использовать шлем для защиты черепа. Не ходить по неизвестным места с нулевой видимостью. Соблюдать правила безопасности при ходьбе по скользкой поверхности. Учиться правильно падать. При работе с повышенным риском получить ЧМТ (строители, монтажники, высотники) использовать каску для защиты черепа. В зимнее время года не ходить возле краев здания во избежание получить травму льдом свисающим с крыш. Соблюдать технику безопасности при управлении транспортным средством (в частности ездить пристегнутым, так как при ДТП это позволит существенным образом уменьшить шанс возникновения ЧМТ) [6].

Таким образом результаты анализа литературы по проблеме исследования позволяют сделать следующие выводы:

Основными средствами реабилитации при ЧМТ являются:

Лечебная гимнастика.

Массаж.

Физиотерапия.

Лечение положением.

Речевая гимнастика.

Трудотерапия.

Так же в качестве вывода, считаю правильным сказать о прогнозе и последствиях черепно-мозговой травмы.

Прогноз при легкой черепно-мозговой травме (сотрясение, ушиб мозга легкой степени) обычно благоприятный и подавляющее большинство больных полностью выздоравливают, если пострадавший соблюдает рекомендованный ему режим лечения и поведения.

При черепно-мозговой травме средней тяжести (ушиб мозга средней степени) часто удается добиться восстановления трудовой и социальной активности пациентов. У ряда пострадавших развиваются арахноидит и гидроцефалия, обусловливающие астенизацию, головные боли, вегетососудистую дистонию, артериальную гипертензию, нарушения статики и координации и другую неврологическую симптоматику.

При тяжелой черепно-мозговой травме (ушиб мозга тяжелой степени, сдавление мозга, открытых повреждений черепа) летальность достигает 45-60%. Своевременное удаление гематомы спасает больным жизнь, но выжившие часто остаются инвалидами. У них наблюдаются психические расстройства, эпилептические припадки, грубые двигательные нарушения.

Даже при лёгкой и средней черепно-мозговой травме последствия дают знать о себе в течение месяцев или лет. Так называемый «посттравматический синдром» характеризуется головной болью, головокружением, повышенной утомляемостью, снижением настроения, нарушениями памяти.

Об исходах можно говорить через 1 год после черепно-мозговой травмы, так как в дальнейшем каких-либо существенных изменений в состоянии пациента не происходит.

Вместе с тем, анализ литературы показал, что в специальных источниках отсутствуют четко сформулированные комплексные программы реабилитации для пациентов, перенесших черепно-мозговую травму. Что, в свою очередь, и послужило основой для создания экспериментальной части нашей работы.



Глава 2. Разработка и обоснование комплексной программы физической реабилитации пациентов, перенесших черепно-мозговую травму

2.1 Программа физической реабилитации пациентов, перенесших черепно-мозговую травму для экспериментальной группы

В результате анализа научно-методической литературы было выявлено, что при лечении и восстановлении пациентов, перенесших черепно-мозговую травму наиболее целесообразно применять следующие средства реабилитации: занятия лечебной гимнастикой, курс массажа, физиотерапевтические процедуры, лечение положением, речевая гимнастика, трудотерапия.

Нами была разработана программа реабилитации пациентов, перенесших черепно-мозговую травму.

Программа реабилитации пациентов, перенесших черепно-мозговую травму разработана строго в индивидуальном порядке, учитывая степень поражения головного мозга и тяжесть состояния пациента. Основное направление реабилитационного периода - избавление от остаточных явлений травмы и возвращение пострадавшего к нормальному образу жизни.

Наше исследование будет проводиться в два этапа.

На первом этапе нами изучались литературные источники по данной теме, подбирались методы исследования, формулировались цель и задачи. Осуществлялась подготовка и разработка программы физической реабилитации пациентов, перенесших черепно-мозговую травму.

На втором этапе будет проводиться педагогический эксперимент на базе выбранного нами лечебного учреждения в течение 28 дней. Методом случайной выборки будут сформированы две группы по 10 человек, экспериментальная (ЭГ) и контрольная (КГ). Контингент пациентов будет строго определен по клинико-реабилитационным группам, то есть, все пациенты будут относиться ко II клинико-реабилитационной группе. И исходя из этого, целью нашей программы реабилитации у пациентов II группы, является предупреждение возникновения инвалидности в промежуточном периоде ЧМТ.

Задачи реабилитации [41]:

- полное восстановление нарушенных функций;

- тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к общим физическим нагрузкам;

- психотерапия;

- полное восстановление социально-бытовой активности, по возможности трудоспособности (возвращение больных II группы к труду зависит от вида трудовой деятельности, чаще больные становятся ограниченно трудоспособными, показано трудоустройство с исключением тяжелого физического труда).

В таблице 2.1 представлена программа физической реабилитации для экспериментальной группы.

Таблица 2.1 - Программа физической реабилитации для ЭГ

Проводимые мероприятия	Дозировка
Лечебная гимнастика	5 раз в неделю по 40 минут
Массаж	3 раза в неделю по 20 минут
Физиотерапия	4 раза в неделю по 20 минут
Лечение положением	3 раза в неделю по 40 минут
Речевая гимнастика	3 раза в неделю по 30 минут
Трудотерапия	3 раза в неделю по 30 минут

Лечебная гимнастика

В таблице 2.2 представлена примерная схема проведения лечебной гимнастики при заболеваниях головного мозга, в том числе травматического характера.



Таблица 2.2 - Лечебная гимнастика при ЧМТ в позднем периоде

№	Упражнения	Дозировка	Методические указания и варианты применения
1			Ознакомление с самочувствием больного и правильностью положения, определение пульса
2	Упражнения для здоровой руки (круговые)	4-5 раз	С вовлечением лучезапястного и локтевого суставов
3	Упражнения в сгибании и выпрямлении больной руки в локте	3-4 раза	Разгибание с помощью здоровой руки
4	Дыхательные упражнения	3-4 раза	Вдох, выдох
5	Упражнения для здоровой ноги	4-5 раз	Круговые, пассивные
6	Упражнение в приподнимании и опускании плеч	3-4 раза	Поочередно; вариант: сведение и разведение, руки пассивны. Сочетать с фазами дыхания
7	Пассивные движения в суставах кисти и стопы (круговые, вверх-вниз и др.)	3-5 минут	Ритмично, с возрастающей амплитудой. Сочетать с поглаживанием и растиранием
8	Ротация здоровой ноги	4-6 раз	Активно с большой амплитудой
9	Ротация больной ноги	4-6 раз	При необходимости помогать и усиливать внутреннюю ротацию
10	Дыхательные упражнения	3-4 раза	Вдох, выдох средней глубины
11	Активные возможные упражнения для кисти и пальцев при вертикальном положении предплечья	3-4 минуты	Поддерживать, помогать, усиливать растирание
12	Пассивные движения для всех суставов парализованной конечности	3-4 раза	Ритмично, с возрастающим объёмом в зависимости от состояния.
13	Ноги согнуты: отведение и приведение согнутого бедра	5-6 раз	Помогать и облегчать выполнения упражнения. Вариант: разведение и сведение согнутых бёдер
14	Активные круговые движения плеч	4-5 раз	С помощью и регулированием фаз дыхания
15	Прогибание спины без поднимания таза	3-4 раза	С ограниченным напряжением.
16	Дыхательные упражнения	3-4 раза	Вдох, выдох
17	Пассивные движения для кисти пальцев	2-3 минуты	Круговые, сжимание, разжимание
	Всего	25-40 минут



Примечания:

1. Во время процедуры делать паузы для отдыха продолжительностью 1-2 минуты.

2. После процедуры обеспечить правильное положение конечностей.

В позднем периоде лечения комплекс физических упражнений усложняется. Лечебная гимнастика даётся в положении сидя и стоя. Включается ходьба в различных вариантах (ходьба с постепенным ускорением и замедлением), обучение самообслуживанию. Упражнения с предметами, элементы игр [37].

Массаж

1. Общий массаж.

Общий массаж начинают с рук (пациент сидит за столиком. Дав ему охватить ладонью большой палец одной руки, ладонью другой руки производят поглаживающий массаж по внутренней поверхности его руки в направлении снизу вверх, заканчивая каждый раз поглаживанием наружной поверхности плеча) и ног (растирающие, спиралеобразные движения большого и указательного пальцев обеих рук по наружной и внутренней стороне голени и бедра в направлении сверху вниз), затем переходят к области живота ( 5-7 минут) и груди. После этого массируемый ложится на живот и массирующий приступает к массажу задней поверхности тела. Обычно массаж производиться обеими руками. Массируемый должен лежать на спине или на животе, ногами к массирующему. Весь процесс общего массажа длится 45-60 минут. Части тела массируют от 10до 15 минут. Массаж следует начинать с поглаживания.

2.Массаж волосистой части головы.

Массирующему необходимо все движения проводить в направлении роста волос, держа пальцы как можно ближе к корням волос. Надо помнить, что направление волос совпадает с направлением лимфатических и кровеносных сосудов. Рекомендуется перед массажем волосистой части головы произвести лёгкое круговое разминание лобной, височной и затылочной мышц с целью улучшения венозного кровообращения и лимфотока, после чего перейти к массажу шеи.

3. Самомассаж.

Самомассаж следует начинать с массажа ног, затем массируют шею, грудь, живот и верхние конечности. Все приёмы выполняются сидя и лёжа, кроме массажа ягодиц и поясничной области, когда массаж проводится в положении стоя [2, 46].

Физиотерапия

Электрофорез. Улучшает обменные процессы в мозге, а также веществ, обладающих седативным действием. Электрофорез проводят по глазнично-затылочной методике. Сила тока 1-2 мА. Продолжительность воздействия 20-25 мин. Процедуры проводятся ежедневно или через день. Курс лечения 15-20 процедур.

Также актуально назначение лекарственного электрофореза веществ седативного и спазмолитического действия по воротниковой методике. Сила тока при таком виде воздействия составляет 5-6 мА, продолжительность - 20-25 мин. Процедуры проводят ежедневно или через день. Курс лечения 15-20 процедур [36].

Пресные ванны. В зависимости от температуры воды и длительности их приема, могут стать очень активной процедурой, а если ванны используются с добавками веществ, можно изменить характер процедуры в нужном направлении. Широко известны такие добавки, как поваренная соль, хвоя, валериана, лаванда и др.

Пресные ванны при температуре 36-37°С действуют седативно (успокаивают, расслабляют, снижая тонус мышц). Пациент может принимать их ежедневно или через день. Продолжительность 15-20 минут в количестве 10-15 ванн на курс лечения [43].

Нервно-мышечная электростимуляция используется с целью усиления и поддержания объема мышечной массы, облегчения произвольного мышечного сокращения, увеличения или поддержания объема движений в суставах, уменьшения спастичности. Тренирующий эффект ЭС сравним лишь с тренирующим эффектом произвольных сокращений очень высокой интенсивности. Однако, в отличие от активных физических упражнений, оказывающих прямые активирующие влияния на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, при нервно-мышечной ЭС эти влияния минимальны и носят преимущественно локальный характер. Кроме непосредственного воздействия на нервно-мышечный аппарат, ЭС способствует улучшению кровоснабжения сокращающейся мышцы, что сопровождается усилением обменных и пластических процессов.

Выполняется с использованием аппарата Cosmomed Slimliner (рис. 2.4).

Рисунок 2.4 - Аппарат Cosmomed Slimliner

Преимущества использования аппарата:

Низкая электронагрузка (энергия, которая проходит через пациента за 45 минут, равна энергии, способной на 3 сек включить лампочку карманного фонарика);

Физиологичность (не нарушаются явления, происходящие в организме);

Постэффект (наблюдается в течении 1,5-2 мес., что связано с участием в процессе периферической нервной системы и подкорковых центров);

Использование бандажных электродов (токопроводящая резина позволяет охватить большой мышечный пласт);

Программа лечения задается индивидуально (частота, интенсивность и т. д.).

Параметры процедуры:

фиксированная частота - 100 Гц;

интенсивность подбирается по: а) субъективным ощущениям пациента (должны быть ощущения сокращения, которые должны быть на грани с болезненными); б) видимость сокращений.

максимальная интенсивность, которая может быть поставлена - 120 мА

Процедура включает 6 программ токов.

1 программа - импульсные токи с фиксированной частотой прямоугольной формы с фиксированной полярностью. Используется в первые 1 - 2 минуты. Используется для улучшения проводимости тока тканями, адаптации пациента к воздействиям. Средняя частота 8-9 Гц.

2 программа - импульсные токи с фиксированной частотой, фиксированной полярностью, но с модулями по амплитуде. Эта программа является одной из основных в нейромышечной стимуляции. С ее помощью можно достичь сокращения мышцы, невозможного в обычной тренировке. Оптимальная частота - 50-75 Гц (первая процедура - 50 Гц).

3 программа - зеркальное отражение программы 2. Импульсные токи с фиксированной частотой и модуляцией по амплитуде, с инверсией полярности. Рекомендуемая частота - 50-75 Гц. Эту программу рекомендуется применять для стимуляции ассиметричных зон.

4 программа - импульсные токи с фиксированной полярностью, но модуляцией по частоте. На протяжении этой программы мышца несколько раз достигает максимального сокращения, вследствие чего повышается ее тонус. Рекомендуемая частота 8-9 Гц.

5 программа - зеркальное отражение программы 4, но с инверсией полярности. Рекомендуется использовать для стимуляции ассиметричных зон. Рекомендуемая частота 8-9 Гц.

6 программа - токи интерференции. Это метаболические токи, которые активизируют обмен веществ, а также способствуют выведению продуктов конечного метаболизма, образовавшихся в процессе стимуляции.

Схема нервно-мышечной стимуляции:

1 схема - на первые 5 - 7 сеансов:

1 программа - 1-2 минуты, частота 8-9 Гц;

4 программа - 7-10 минут, частота подбирается в зависимости от стимулируемых зон;

2 программа - 7-10 минут, частота: 1 процедура 50 Гц, последующие 75-100 Гц

5 программа - 7-10 минут, частота подбирается в зависимости от стимулируемых зон;

3 программа - 7-10 минут, частота: 1 процедура 50 Гц, последующие 75-100 Гц;

6 программа - 5 минут, частота 10 Гц.

2 схема - 8-15 сеансы:

1 программа;

4 или 5 программа;

2 или 3 программа;

4 или 5 программа;

2 или 3 программа;

Чередуем 2,3-4,5 программы, пока не останется время 5 минут для 6 программы;

6 программа.

Электроды накладываются на мышцы-антагонисты спастичным мышцам. Продолжительность процедуры варьируется в зависимости от состояния пациента. Начинают с 20 минут и постепенно доводят до 30-40 минут. Курс составляет 15 процедур, проводимых через день [34].

Речевая гимнастика

Упражнения, содействующие преодолению артикуляционных расстройств при дизартрии.

I. Подготовительные упражнения.

1. Упражнения для мышц шеи: медленно, спокойно поворачивать 2-3 раза голову в стороны (вдох носом, выдох ртом), нагибать голову вниз (выдох носом), не спеша поднимать ее прямо (вдох ртом).

2. Гимнастика мышц зева и глотки:

а) по возможности широко открыть рот, вдохнуть и плавно выдохнуть воздух (позевывание);

б) покашливание (имитировать кашель);

в) зажав слегка ноздри, пальцем сдувать с ладони ватку или бумажку, дуть на зажженную спичку, на воду, надувать щеки при крепко сжатых губах.

Выполнение упражнений контролировать, наблюдая за собой в зеркале.

II. Проводить очень легкий массаж мягкого нёба подушечкой повернутого ногтем вниз большого пальца (ноготь должен быть либо аккуратно обрезан, либо закрыт напальчником гигиенической перчатки). Это упражнение должно быть очень кратким, достаточно прикоснуться к мягкому нёбу 3-4 раза, чтобы возникло необходимое для преодоления малой подвижности мягкого нёба рвотное движение.

III. Гимнастика и массаж артикуляционных мышц.

1. Опускать и поднимать нижнюю челюсть, затем движение нижней челюстью в стороны, выдвижение нижней челюсти вперед и отведение ее назад.

2. Растягивание углов рта в улыбку, оскаливание зубов, стягивание губ в дудочку. Произнесение звуков «у», «о», «а»; затем парных звуков «и-у», «и-а», «и-о», а в дальнейшем звуков «а-о-у», «и-а-и», «а-и-а», «у-и-у», «и-у-и».

3. Одновременно надуть обе щеки, затем надувать их попеременно то правую, то левую. Втянуть щеки в пространство между зубами. Втягивать губы в рот. Поднимать верхнюю и опускать нижнюю губу. Пробовать фыркать и цокать.

4. Высовывать язык вперед лопаткой, жалом, поднимать язык к верхним зубам, к верхней губе, опускать язык в полость рта, на зубы; позже - к нижней губе, делать круговые движения языком в разные стороны в полости рта, вокруг зубов, вокруг рта, присасывать язык к нёбу [37].

2.2 Программа физической реабилитации пациентов, перенесших черепно-мозговую травму для контрольной группы

В таблице 2.3 представлена программа физической реабилитации для контрольной группы.

Таблица 2.3 - Программа физической реабилитации для КГ

Мероприятия	Дозировка
Лечебная гимнастика	5 раз в неделю по 40 минут
Массаж	3 раза в неделю по 20 минут
Физиотерапия	4 раза в неделю по 20 минут

Таким образом, отличием предложенной нами программы физической реабилитации от стандартной программы лечебного учреждения, является применение лечения положением, использование речевой гимнастики и трудотерапии.

2.3 Обоснование новизны

У пациентов с различными неврологическими проявлениями после перенесенной черепно-мозговой травмы продемонстрирована специфика выявляемых физических и психоэмоциональных нарушений, уточнено их влияние на реабилитационные возможности и восстановительную динамику.

Разработаны объективные клинико-реабилитационные критерии оценки тяжести состояния для данной категории пациентов, уточнены подходы к определению прогноза течения заболевания, эффективности проводимой реабилитации и прогноза на восстановление утраченных функций.

Новизна нашей работы заключается в том, что в настоящем исследовании дано научное обоснование разработанной программе физической реабилитации пациентов, перенесших ЧМТ, которая включает: лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры, лечение положением, речевую гимнастику, трудотерапию.

Значимость работы состоит в том, что на основании выявленных психофизиологических особенностей предложена программа физической реабилитации пациентов, перенесших ЧМТ, с включением трудотерапии, лечения положением и речевой гимнастики. Разработаны новые формы психотерапевтической работы с персоналом неврологического отделения и близкими, социально значимыми для пациента, людьми.

На основании анализа научно-методической литературы нами были выбраны средства реабилитации, которые наиболее эффективно оказывают влияние на восстановление утраченных функций у пациентов с ЧМТ.

Также была разработана программа физической реабилитации пациентов, перенесших ЧМТ.

Данная программа рассчитана на 28 дней и включает: 20 занятий по ЛГ; 12 процедур массажа; физиотерапию, которая включает 16 процедур; 12 занятий лечения положением; 12 занятий по трудотерапии; 12 занятий речевой гимнастики.

Отмечено улучшение моторной функции рук у пациентов с последствиями ЧМТ при использовании лечения положением.

Установлена возможность коррекции и восстановления речевых функций после применения речевой гимнастики у пациентов с последствиями ЧМТ.



Список использованных источников

a. Белова, А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей / А.Н. Белова. - М.: Антидор, 2004. - 37 с.

b. Бирюков, А.А. Лечебный массаж / А.А. Бирюков. - М.: Советский спорт, 2000. - 143 с.

2. Болезни нервной системы. Руководство для врачей / Н.Н. Яхно [и др.]; Под общей ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. - М.: Медицина, 1995. - 107 с.

a. Булич, Э.Г. Физическое воспитание в специальных медицинских группах / Э.Г. Булич. - Москва, 1986. - 64 с.

b. Бурцев, Е.М. Отдаленный период черепно-мозговой травмы / Е.М. Бурцев, А.С. Бобров. - М.: Медицина 1970. - 70 с.

c. Введенский, Б.А. Большая советская энциклопедия (том 40, 43) / Б.А. Введенский. - Москва, 1957. - 142 с., 170 с.

3. Гиткина, Т.С. ЛФК и массаж / Т.С. Гиткина. - М.: Медицина, 1987. - 20 с.

4. Готовцев, П.И. Лечебная физкультура и массаж. / П.И. Готовцев, А.Д. Субботин, В.П. Селиванов. - М.: Медицина, 1997. - 36 с.

5. Граевская, Н.Д. Спортивная медицина, лечебная физическая культура / Н.Д. Граевская, С.Н. Попов. - М.: Физкультура и спорт, 1985. - 176-177 с.

6. Дралюк, М.Г. Черепно-мозговая травма. Учебное пособие / М.Г. Дралюк, Н.С. Дралюк, Н.В.Исаева. - Ростов-на-дону: Феникс, 2006. - 8 с.

a. Епифанов, В.А. Медицинская реабилитация: руководство для врачей. / В.А. Епифанов [и др.]; под ред. В.А. Епифанова. - М.: МЕДДпресс-информ, 2005. - 154-156с.

7. Епифанов, В.А Лечебная физическая культура / В.А. Епифанов [и др.]; под общ. ред. В.А. Епифанов. - М.: Медицина 1987г. - 173 с.

a. Иванов, В.С. Основы математической статистики: учеб.пособие для инст. физ. культ. / В.С. Иванов. - М.: Физкультура и спорт, 1990. - 165 с.

b. Карасева, Т.А. Реабилитация при черепно-мозговой травме / Т.А. Карасева; под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. - М.: Медицина. 1994. - 33 с.

c. Карлов, В.А. Терапия нервных болезней / В.А. Карлов. - М.: Шаг, 1996. - 37-40 с.

d. Клиническая диагностика: Справ, пособие для семейного врача / Г.П. Матвейников [и др.]; под ред. Г.П. Матвейкова, Н.Ф. Сороки, А.А Астапова. - Минск: Беларусь. 1999. - 57 с.

e. Коган, О.Г. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. / О.Г. Коган, В.Л. Найдин. - М.: Медицина, 1988. - 88 с.

f. Козлова, Л.В. Основы реабилитации / Л.В. Козлова, С.А. Козлов, Л.А. Семененко. - Ростов-на-дону: Феникс, 2003. - 99 с.

8. Кондаков, Е.Н. Черепно-мозговая травма: Руководство для врачей неспециализированных стационаров / Е.Н.Кондаков, В.В. Кривецкий. - М.: Медицина, 2002. - 100 с.

a. Корниенко, В.Н. Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы / В.Н. Корниенко, Н.Я. Васин, В.А. Кузьменко. - М.: Медицина, 1997. - 150 с.

9. Кривенко, В.В. Нетрадиционные методы диагностики и терапии / В.В. Кривенко, Г.П. Потребня, Г.С. Лисовенко, Т.А. Сядко. - Киев: Думка, 1990. - 200-205 с.

a. Кукушкина, Т.Н. Руководство по реабилитации больных утративших трудоспособность / Т.Н. Кукушкина, Н.А. Чистякова. - М.: Медицина, 1991. - 186 с.

b. Латышева, В.Я. Черепно-мозговая травма: диагностика и лечение: учеб. пособие / В.Я. Латышева, М.В. Олизарович, В.Л. Сачковский. - Минск: Вышэйшая школа, 2005. - 23 с.

10. Латышева, В.Я. Черепно-мозговая травма: классификация, клиническая картина. Учеб. пособие / В.Я.Латышева, М.В.Олизарович, В.Л. Сачковский. - Минск: Вышэйшая школа, 2005. - 28 с.

11. Лечебная физическая культура / В.А. Епифанов [и др.]; под ред. В.А. Епифанова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2001. - 187 с.

12. Лихтерман, Л.Б. Клиническая классификация острой черепно-мозговой травмы / Л.Б. Лихтерман. - М.: Медицинская газета, 1998. - 46-47 с.

13. Луганов, И.В. Физиотерапия, массаж: учеб. пособие / И.В. Луганов [и др.]; - Минск: Высшая школа, 1998. - 21 с.

14. Лукомский, И.В. Лечебная физкультура, массаж: учеб. Пособие / И.В. Лукомский. - М.: Медицина, 2005. - 74 с.

15. Лурия, А.Р. Высшие корковые функции человека / А.Р. Лурия. - М.: Медицина, 1962. - 10 с.

a. Макаров, А.Ю. Клиническая травматология с основами медико-социальной экспертизы / А.Ю. Макаров, В.Г. Помников, П.А. Маккавейский - СПБ: ООО Золотой век, 1998. - 55 с.

16. Маневич, А.З. Патофизиологические основы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы / А.З. Маневич, А.А. Потапов, Н.Н. Брагина. - М.: Медицина, 1976. - 86 с.

a. Михеев, В.В. Нервные болезни / В.В. Михеев, П.В. Мельничук. - 5-е изд. перераб. и доп. - М.: Медицина, 1981. - 178-183 с.

17. Найдин, В.П. Реабилитация нейрохирургических больных с двигательными нарушениями. / В.П. Найдин. - М.: Медицина, 1995. - 151 с.

a. Панин, С.Н. Физическая реабилитация / С.Н. Панин, И.С. Дамскер. - М.: Медицина, 1988. - 55-56 с., 70 с.

18. Пирогова, Л.А Медицинская реабилитация: учебник / Л.А. Пирогова, В.С. Улащик. - Гродно, 2004. - 93 с.

19. Пономаренко, Г.Н. Физические методы лечения: справочник по физиотерапии для врачей / Г.Н. Понаморенко. - М.:СПб., 2002. - 299 с.

a. Попов, С.Н. Лечебная физическая культура: учебник для ин-тов физ. культуры / Под ред. С.Н.Попова. - М.: Физкультура и Спорт, 1978. - 176 с.

b. Привес, М.Г. Анатомия человека / М.Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.Н. Бушковис. - М.: Медицина, 1985. - 63-65 с.

c. Стрелкова, Н.И. Физические методы лечения в неврологии / Н.И. Стрелкова. - М.: Медицина, 1993. - 79-80 с.

20. Сухарев, В.И. Физиотерапия, массаж, лечебная физкультура / В.И. Сухарев. М.: Медицина, 1970. - 89 с.

a. Типовые индивидуальные программы реабилитации при основной инвалидизирующей патологии / Э.И. Зборовский [и др.]; под. общ. ред. Э.И. Зборовского, Т.А. Стасевича, В.Б Смычка. - Минск: БНИИЭТИН, 1999. - 54 с.

b. Улащик, В.С. Кинезотерапия и массаж в системе медицинской реабилитации: Учебник / В.С. Улащик. - Минск. 2004. - 75 с.

21. Улащик, В.С. Новые методы и методики физической терапии / В.С. Улащик. - Минск, 1986. - 25 с.

22. Уэстрайх, Н. Основные методы физической реабилитации больных с нарушениями передвижения / Н. Уэстрайх. - Минск. Беларусь, 1996. - 11 с.

23. Физиотерапия / М. Вейсс [и др.]; под. общ. ред. М.Вейсса, А. Зембатова. - М.: Медицина, 1986. - 74 с.

24. Фокин, В.Н. Массаж и другие методы лечения / В.Н. Фокин. -М.:Фаир-ПРЕСС, 2004.- 672 с.

25. Фонарёв, М. Р. Справочник по лечебной физкультуре / М.Р. Фонарёв. - Ленинград: Медицина, 1983. - 235 с.

26. Черепно-мозговая травма / А.А. Коновалов [и др.]; под общ. ред. А.А Коновалова. - М.: Антидор, 1998. - 200 с.

27. Чоговидзе, А.В. Физическое воспитание и реабилитация студентов с ослабленным здоровьем / А.В. Чоговидзе. - М.: Высшая школа, 1986. - 34 с.

28. Юмашев, Г.С. Основы реабилитации / Г.С. Юмашев. - М.: Медицина, 1973. - 93 с.



Приложение

Таблица 1 - Средства реабилитации, используемые при черепно-мозговой травме средней и тяжёлой тяжести [2].

ПЕРИОД	ХАРАКТЕР УПРАЖНЕНИЙ
Ранний (2-5 суток)	Специальные дыхательные упражнения (пассивные, полупассивные) Лечение положением
Промежуточный (от 5 до 30 суток)	Активная дыхательная гимнастика Лечение положением Общий массаж Лечебная гимнастика общеукрепляющего характера Специальная лечебная гимнастика
Поздний (от 1 до 4 мес.)	Ортостатическая гимнастика Общий и специальный массаж Общеукрепляющая гимнастика Специальная гимнастика Обучение стоянию и ходьбе Восстановление бытовых и трудовых навыков
Резидуальный (до 2 лет)	Общеукрепляющая и специальная гимнастика Восстановление или компенсация утраченных бытовых и трудовых навыков Трудотерапия Социальная ориентация (подготовка к прежней или другой профессии)

Размещено на Allbest.ru

...