Эстетическая реставрация зубов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Северо-Западный Санкт-Петербуржский

государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова

Реферат по теме

Эстетическая реставрация зубов

Выполнила

Орлова Ксения Витальевна

6 группа

Санкт-Петербург 2014

Введение

С каждым годом пациенты предъявляют к стоматологии все более высокие требования. Особое внимание уделяется косметическим свойствам пломб, поэтому актуальность эстетической реставрации приобретает все большее значение.

В эстетической стоматологии выделяется три понятия, которые тесно связаны с друг другом, но имеют значительное отличие по сути: реставрация, реконструкция, трансформация.

Реставрация - это восстановление формы, функции и эстетических свойств зуба искусственными реставрационными материалами. То есть восстановление ранее утраченной формы в топографических границах зуба по причине кариозного процесса, травмы и т.д.

Реконструкция - это изменение пространственной ориентации зуба в полости рта при различных аномалиях положения зубов, таких как тортоаномалии, протрузии, ретрузии, дистопия а также сочетание этих аномалий.

Трансформация - это изменение присущей формы зуба на другую, и тем самым переведение его в другую группу. Например, клыка в резцы, премоляра в клык и др. Часто трансформация приобретает значение при одновременном ортодонтическом лечении.

Этапы реставрации

Для того чтобы достигнуть высокого качества выполняемой работы необходимо строго соблюдать определённые этапы, такие как:

*Подготовка пациента и анализ уровня гигиены.

*Анестезия

*Очистка поверхности

*Определение цвета

*Препарирование

*Макро и микроизоляция от влаги

*Наложение лечебной прокладки( в случае необходимости)

*Кондиционирование

*Нанесение бондинговой системы

*Послойное внесение и фотополимеризация материала

*Удаление изолирующих материалов (валиков, матриц, клиньев)

*Шлифовка

*Полировка

*Финишное отсвечивание

Подготовка пациента и анализ уровня гигиены

Прежде чем приступить к реставрации необходимо убедиться в соблюдении пациентом правил и норм гигиены. В случае неудовлетворительной гигиены ставится вопрос об отказе в реставрировании.

Индекс гигиены (ИГ) - это показатель, дающий оценку наличия зубного налета и зубного камня в полости рта.

Для определения индекса гигиены используют тест на окрашивание эмали. Для этого на передние шесть зубов челюсти (в большинстве случаев - нижней) наносят специальный йодо-калиевый раствор.

Далее проводят оценку, исходя из площади окрашивания поверхности каждой коронки зуба:

5 баллов - вся поверхность окрасилась раствором;

4 балла - больше половины поверхности;

3 балла - Ѕ поверхности зуба;

2 балла - меньше половины поверхности;

1 балл - абсолютно не окрасилась.

Полученные баллы суммируют и делят на количество исследуемых зубов, то есть на шесть.

Общая формула расчета индекса гигиены выглядит следующим образом:

ИГ= Ки/n

Где ИГ - общий индекс гигиены;

Ки - сумма индексов очистки всех исследуемых зубов;

n - количество зубов, участвующих в тестировании, обычно шесть.

Далее производят трактование полученного результата:

1,1 - 1,5 балла - хороший ИГ;

1,6 - 2,0 балла - удовлетворительный ИГ;

2,1 - 2,5 балла - неудовлетворительный ИГ;

2,6 - 3,4 балла - плохой ИГ;

3,5 - 5, 0 балла - очень плохой ИГ.

Оценка состояния зубов с помощью данного индекса гигиена наиболее наглядно и достаточно быстро демонстрирует пациенту о его качестве ухода за полостью рта.

При беседе с пациентом необходимо ответить на все интересующие пациента вопросы, чтобы он представлял процесс и понимал результат работы. Важно обговорить финансовый вопрос, это позволит в дальнейшем избежать недопонимания, а как следствие недоверия к доктору.

Анестезия

зуб шлифовка реставрация полировка

Важным этапом является обезболивание. Хорошая анестезия, исключая эмоциональный фактор в работе, позволяет спокойно работать доктору и комфортно чувствовать себя пациенту, что значительно облегчает работу.

Очистка поверхности

Необходимо произвести очистку зуба от налёта и зубной пеликулы с помощью паст, не содержащих фтора. Это позволит избежать ошибок при определении оттенка зуба.

Определение цвета

Определение оттенка зуба имеет важное значение при эстетической реставрации. При этом необходимо учитывать, что зуб, как биологическая система имеет различные оттенки и степень прозрачности от шейки зуба до режущего края. Можно выделить следующие зоны:

Пришеечная зона. Эта зона характеризуется наименьшей прозрачностью и большей желтизной, т.к. в естественном состоянии здесь наиболее близко расположен дентин, который обладает этими свойствами.

Тело зуба. Здесь слой эмали значительно увеличивается и зуб приобретает большую прозрачность и меньшую желтизну. В этой зоне на оттенок зуба больше влияет оттенок эмали, т.к. дентин находится в глубине.

Режущий край. Наиболее прозрачная часть зуба. Это связано с тем, что в толще режущего края отсутствует или находится в небольшом количестве дентин. Вследствие этого режущий край приобретает сероватый оттенок, т.к. через него просвечивает тёмная полость рта.

Боковые поверхности. Занимают зону около одного миллиметра от правого и левого краёв зуба. Боковые поверхности имеют большую прозрачность, чем тело зуба в связи с истончением дентина к краям. Но из-за присутствия дентина прозрачность этой зоны ниже чем режущего края. В конечном итоге оттенок всего зуба зависит не только от подобранных оттенков, но и от их соотношения в толще зуба.

Приемы определения оттенка зубов

Для хороших эстетических свойств реставрации необходимо точно определить оттенки различных зон зубов отдельно. Для этого необходимо знать несколько приемов и правил.

Спектр естественного света рассеянный на 12 часов дня.

Возраст определяющего до 30 лет. Считается что в возрастом ухудшается цветовосприятие и цветоразличение.

Женский пол. Женщины обладают лучшим цветоразличением.

Групповой метод. Это связано с субъективностью восприятия. Большое количество людей дадут более объективную оценку.

Привлечение пациента. Это информирует пациента о будущем цвете зуба, позволяет учесть его пожелания и добавляет объективности в оценку.

Изоляция одного зуба. Позволяет исключить влияние соседних зубов на определение оттенка.

За зубы в полости рта устанавливается валик. Это позволяет исключить влияние темной среды полости рта.

Быстрое определение. Определять необходимо в течение 10 сек. Это позволяет уловить первое ощущение, которое зачастую оказывается самым правильным.

Отвлечение на контрастный цвет. Для восстановления цветоощущения необходимо отвлекаться на цвета отличные от цвета зубов, например, светло-зеленый, светло-синий, серый.

Шкалу для определения располагают параллельно длинной оси зуба. Это позволяет более точно определить оттенки по зонам.

Шкалу необходимо увлажнить как и зуб. Это создает более естественную ситуацию.

Определяется под разными углами. Обычно по трем углам.

Предпочтительно использование шкалы с розовой эстетикой. У такой шкалы есть имитация розового края десны.

Использование стоматологического микроскопа или увеличительного стекла в 2-4 раза.

Препарирование

Принцип препарирования заключается в максимальном сбережения здоровых твёрдых тканей зуба. Для достижения хороших функциональных и косметических свойств, необходимо полностью убрать размягчённый и пигментированный дентин. На вестибулярной поверхности формируют скос (фальц) 45 градусов на половину толщины эмали. Данный скос позволяет скрыть границу между зубом и реставрацией, а также увеличивает площадь адгезии композиционного материала к твёрдым тканям

Макроизоляция и микроизоляция от влаги

Макроизоляция - это изоляция от влаги в полости рта с помощью ватных валиков или латексной завесы. Микроизоляция - это использование ретракционных нитей, матриц и клиньев. Это важный этап, т.к. излишняя влага может уменьшить прочность и сказаться на эстетических свойствах реставрации.

Наложение лечебной прокладки

В случае глубокой полости, близко располагающейся к пульпе, требуется наложение лечебной (кальцийсодержащей) прокладки, т.к. в глубоких полостях зачастую начинаются воспалительные изменения в пульпе.

Кондиционирование

Кондиционирование или протравливание производится 30-40% гелем (полугелем) фосфорной кислоты. Протравливание создаёт на поверхности эмали микрошероховатость, которая увеличивает силу сцепления твёрдых тканей зубов с материалом. Кондиционирование необходимо производить за скос эмали на 1-1,5мм., что позволяет избежать уступа в зоне зуб-пломба и добиться плавного перехода. Для протравливания лучше использовать полугель или жидкий гель, т.к. его легче полностью удалить.

Нанесение бондинговой системы

Для химической связи тканей зуба с реставрационным материалом, используются бондинговые системы, которые состоят из праймера и адгезива. Праймер и адгезив могут быть в разных ёмкостях, либо в одной. Сначала наносится праймер в пределах дентина. Праймер является гидрофильным компонентом, поэтому он глубоко проникает в дентинные канальцы, образуя прочную связь. Затем на дентин, покрытый праймером и на эмаль наносится адгезив, после чего производится фотополимеризация в течение 15 сек. Если используется одноэтапный адгезив, он наносится апликатором сразу на дентин и эмаль, после чего распределяется лёгкой струёй воздуха, что также позволяет удалить излишки растворителя. До нанесения бондинговой системы важно не пересушивать дентин, т.к. это ведёт к коллапсу коллагеновых волокон и ухудшению силы адгезии.

Техники реставрации

* Техника направленной усадки по Бертолотти: две трети объема полости заполняется композитом химического отверждения, а остальная часть -- фотополимером. Дело в том, что у химических композитов усадка направлена в сторону высокой температуры -- к пульпе зуба и области десны. Данная техника устарела и на нынешний день практически не употребляется.

* Техника направленной полимеризации. Усадка фотополимеров направлена в сторону источника света, поэтому, чтобы не произошло отрыва композита от стенок полости, светоотверждение каждой порции композита, толщина которой не должна превышать 2 мм, осуществляется через сохраненные структуры зуба. Необходимо также облучать дополнительно контактные поверхности, если они подлежат восстановлению.

* Техника U-образного внесения материала. Рассчитана на трехточечную фиксацию композита и предотвращение стягивания бугров зуба. Актуальна только в очень небольших полостях.

* Техника горизонтальных слоев. Композит вносится в полость горизонтальными слоями тощиной не более 4 мм параллельно дну полости. Актуально только для пакуемых композитов.

* Техника слоеной реставрации. Преследует несколько целей: предотвратить наноподтекание после адгезивной обработки тканей зуба, минимизировать усадку, заполнить неровности поверхности отпрепарированной полости и улучшить адаптацию последующих порций композита к тканям зуба. Полость заполняется до дентинно-эмалевой границы жидкотекучим фотополимером толщиной менее 1 мм, затем объем полости восстанавливается микрогибридным или пакуемым композитом.

* Cbc-техника (composite bonded compomer) -- сочетанное применение компомера и композита. Неактуальна в настоящее время.

* Сэндвич-техника с использованием стеклоиономерных цементов: объем дентина зуба восстанавливают СИЦ классическим, двойного или тройного отвердевания; окклюзионная поверхность и область контактного пункта -- микрогибридный или пакуемый композит. Используется материал согласно подобранному оттенку.

Наиболее распространенные из этих техник -- техника слоеной реставрации и техника открытого и закрытого сэндвича. Каждая из них несовершенна; конечно, в стоматологии трудно найти что-либо абсолютно совершенное, но к этому необходимо стремиться. Именно поэтому появляются новые разработки, совершенствуются технологии и т. д. Все эти усилия направлены, с одной стороны, на устранение недостатков предыдущих версий и облегчение работы врача, а с другой -- на то, чтобы вылечить пациента.

Хотелось бы более подробно остановиться на недостатках применения сэндвич-техники с использованием СИЦ. С одной стороны: химическая связь с тканями зуба и выделение фтора, близость коэффициента термического расширения материала к коэффициенту термического расширения твердых тканей зуба, отсутствие необходимости абсолютной изоляции операционного поля; с другой -- масса недостатков. Прежде всего это низкие показатели химической адгезии к твердым тканям (2--8 МПа для химических СИЦ и 8--12 для гибридных). Нарушение структуры стеклоиономера при кондиционировании, а его необходимо обязательно проводить, если СИЦ перекрывается фотополимером. Высокий риск отрыва СИЦ от дна полости в процессе полимеризации поверхностного слоя композита. Длительное время полимеризации химического стеклоиономера. Растворимость СИЦ под воздействием ротовой жидкости, малый срок службы и неудовлетворительная эстетика, хрупкость, трудность полировки. Дело в том, что отвердевание классических СИЦ происходит по типу ионообменной реакции: ионы водорода, присутствующие в водном растворе поликарбоновых кислот, обмениваются с ионами кальция и аллюминия стекла, входящего в порошок СИЦ, т. е. эти ионы связывают гидроксильные группы поликарбоновых кислот, и образуется матрица СИЦ, в которой расположены непрореагировавшие частицы стекла. В начальной стадии отвердевания формируются кальциевые полиакрилатные цепочки (реакция схватывания до нескольких минут), но эти цепочки могут растворяться в воде, поэтому пломба из СИЦ должна быть защищена от влаги на время полного отвердевания. Затем вступают в реакцию ионы алюминия, придающие прочность конструкции за счет поперечного стягивания полиакрилатных цепочек, -- образуется пространственная структура. Именно на этом этапе происходит окончательное формирование матрицы цемента. Завершение этой фазы происходит через 2--3 недели у классических СИЦ, у гибридных -- за 40 секунд. Окончательная структура -- это частицы стекла, окруженные силикогелем и расположенные в матрице поперечно сшитых молекул поликарбоновых кислот (полиакрилат металла). У гибридных СИЦ с двойным и тройным механизмом отверждения первая стадия схватывания происходит за счет фотоинициации концевых радикалов, а вторая -- как у классических СИЦ. Преимущества гибридов -- в улучшении физико-химических свойств, а недостаток в том, что в участках, недоступных для фотоинициации, отверждение происходит за счет классической химической реакции. У СИЦ тройного отверждения в составе есть микрокапсулированный редокс-катализатор, дополняющий реакцию фотоактивации самотверждением композитной составляющей цемента, но требующий праймирующего агента. Таким образом, у всех стеклоиономерных цементов процесс полного отверждения происходит не за один день, что влечет за собой целый ряд неудобств в работе врача и возможности возникновения осложнений.

* Токсичность по отношению к пульпе обусловлена раздражающим действием ионов водорода в течение 1 суток, т. к. реакция отверждения еще не прошла.

* Расширение гибридных СИЦ при отверждении на 3--4 %.

* Появление микротрещин при пересушивании дентина.

* Появление постоперационной чувствительности, ввиду гидрофильности СИЦ, дентинная жидкость стремится по направлению к пломбе, вызывая дегидратацию дентинных трубочек, и, соответственно, происходит раздражение отростков одонтобластов.

* Необходимость абсолютной изоляции операционного поля в случае применения гибридных СИЦ.

* При использовании СИЦ для сэндвич-техники процесс кондиционирования поверхности цемента ортофосфорной кислотой приводит к чрезмерной шероховатости его поверхности, что затрудняет адаптацию поверхностного слоя композита.

Безусловно, не стоит полностью отказываться от применения СИЦ, т. к. их положительные свойства: биосовместимость с тканями зуба, хорошая краевая адаптация, низкий модуль упругости, близкий к дентину, биоактивность (диффузия ионов фтора в зубные структуры) -- незаменимы в некоторых клинических ситуациях.

Следующая проблема, требующая внимания клинициста, касается полимеризационной усадки и ее следствия -- полимеризационного стресса. Не секрет: такие осложнения при реставрации жевательных зубов, как нарушение краевого прилегания материала к тканям зуба, отрыв бугров и трещины эмали, сколы реставраций, краевое прокрашивание, когезивные переломы внутри самой структуры материала, постоперационные боли и т. д., связаны с полимеризационным стрессом.

Ведь именно в полостях 1-го и 2-го класса самый высокий С-фактор. Необходимо понимать, что полимеризационная усадка фотополимера -- это уменьшение объема материала в процессе полимеризации, которая происходит практически мгновенно, за 1--2 секунды.

Чтобы произошла химическая реакция между мономерами, им необходимо располагаться как можно ближе друг к другу, что физически сокращает объем полимерной сети. Когда материал твердеет, остаточным мономерам все труднее двигаться друг к другу, и тогда возникает внутреннее поверхностное напряжение всей системы. Это напряжение, или сопротивление дальнейшей усадке композита в целом, и называется стрессом полимеризационной усадки.

Этот показатель зависит не от самой усадки, которая у некоторых композитов может быть минимальной, а от количества остаточных непрореагировавших мономеров, т. е. от степени конверсии материала. Для контроля соотношения усадки и стресса применялись техники направленной полимеризации композита, послойного внесения, мягкого старта и т. д. При этом объем выполняемой реставрации ограничен полимеризационным стрессом.

Одним из способов борьбы с полимеризационным стрессом является применение композитов с низкой усадкой и низким полимеризационным стрессом в объемных реставрациях.

При реставрировании необходимо учитывать трёхмерное строение зуба, т.к. это влияет на эстетические свойства. Даже при правильном подборе цвета и при ошибочном их сочетании невозможно добиться идеального результата. При построении зуба нужно повторить форму дентина и эмали. В различных материалах производители по-разному рекомендуют использовать их сочетание, что важно учитывать.

Удаление изолирующих материалов (валиков, матриц, клиньев)

Удаляем все изолирующие материалы, т.к. в них больше нет необходимости и на следующих этапах они могут создавать неудобства.

Шлифовка

Во время шлифовки производится коррекция формы зуба и его грубая обработка. Это производится с помощью боров нужной формы, а также абразивных дисков.

Полировка

Это более тонкая обработка зуба, после которой необходимо добиться «сухого блеска». В процессе полировки используются диски убывающей абразивности, резиновые диски и чашечки, которые также могут быть разной абразивности. В конце используется полировочная паста.

Финишное отсвечивание

Финишное отсвечивание используется для увеличения надёжности реставрации и исключения возможности недостаточной фотополимеризации материала.

По окончании реставрации необходимо учитывать, что в течение 7 дней продолжается процесс полимеризации, в результате которого происходит незначительное изменение цвета, о чём необходимо предупредить пациента.

Условия работы врача

Условия работы врача существенно влияют на качество работы, в том числе и на эстетические свойства, что необходимо учитывать при работе в области косметической стоматологии.

Отделка кабинета. Стены должны быть окрашены в серый, светло-зеленый цвет, который не искажает цветовосприятие.

Должен быть естественный источник света, окно повернуты в северную сторону, это важно для предотвращения попадания прямых солнечных лучей.

Искусственное освещение за счет люминесцентных ламп или ламп накаливания. Свет не должен попадать в поле зрения врача.

Температура в независимости от времени года в кабинете должна быть 21-23 градуса.

Вентиляция приточно-вытяжная. 2 раза в час по притоку и 3 раза в час по вытяжке. Предпочтительно применение систем с молекулярной отчисткой воздуха.

Стоматологическая установка должна быть снабжена рефлектором, яркость которого не должна превышать фоновую более чем в 10 раз т.к. это ведет к переутомлению глаз и ухудшению цветовосприятия. Свет белый. Желательно использовать потолочный бестеневой светильник.

Наличие безмасленного компрессора позволяет избежать загрязнение рабочего поля техническим маслом.

Наличие турбины и микромотора, скейлера, пистолета «вода-воздух», слюноотсоса, пылесоса значительно облегчает работу персонала. Важно, чтобы в наконечники во время работы поступала вода, т.к. бор нагревается при вращении до температуры 260 градусов.

Вывод

Учитывая возрастающую потребность населения на эстетическое реставрирование и появление платёжеспособного спроса, эта отрасль стоматологии приобретает всё большую актуальность. В связи с этим врач-стоматолог должен постоянно совершенствовать свои навыки, изучать новые технологии. В этот процесс необходимо вовлекать руководителей предприятия, которые должны создавать оптимальные условия для работы врачей, без которых невозможно качественное эстетическое реставрирование. Немаловажную роль в качественном эстетическом реставрировании играет также мотивация врача.

Список литературы

1. Боровский Е.В. с соавт.: Терапевтическая стоматология / Учебник. М., 2001

2. Луцкая Л.А.: Эстетическая стоматология. Минск, 2000

3. Мусин М.Н.: Инновации в клинике реставрационной стоматологии. М.,2002

4. Садовский В.В.: Новые технологии в работе стоматологических поликлиник / кмн. М.:1998

Размещено на Allbest.ur

...