Диагностика и лечение сахарного диабета

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Юмашева Саира, 79 лет

Клинический диагноз:

Основной: Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный.

Осложнения: ИБС. Стенокардия напряжения ФК II. Артериальная гипертония III стадии, 3 степени, риск 4. ХСН IIА. ФК II(NYHA). Диабетическая микроангиопатия: нефропатия, стадия микроальбуминурия, ХБП 3а. Диабетическая дистальная сенсорная полинейропатия нижних конечностей, стадия клинических проявлений. Дисциркуляторная и диабетическая энцефалопатия II ст., субкомпенсация. Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей, ХАН I. Артификация OD. Полная осложненная катаракта, псевдоэксфолтативный синдром OS.

Сопутствующий: ожирение 1 степени (ИМТ 30.8 кг/м2)

Целевой уровень гликемического контроля: HbA1c < 7,5%. Глюкоза плазмы натощак/ перед едой < 7,5 ммоль/л, Глюкоза плазмы через 2 часа после еды < 10,0 ммоль/л.

Куратор:

студент 521 группы лечебного факультета

Суханова Д.А.

Дата курации: 03.12.14г.

Тюмень 2014г

Паспортная часть

ФИО: Юмашева Саира

Дата рождения: 23.12.1934г.

Место жительства: Тюменский район, д. Тураево, ул.Аширбекова-107

Образование: средне-специальное

Место работы: не работает

Дата и время поступления: 28.11.2014г, поступила в экстренном порядке.

Жалобы

На день курации жалобы на общую слабость, недомогание, жажду, сухость во рту, головную боль в височной области, снижение памяти.

При поступлении жалобы на общую слабость, недомогание, выраженную жажду, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, периодически головные боли, головокружение, онемения и ощущение «ползанья мурашек» в стопах и голенях, периодические боли давящего характера в левой половине грудной клетки, без иррадиации, одышку при физической нагрузке.

История развития настоящего заболевания

Со слов больной страдает сахарным диабетом 2 типа в течении 10 лет, как развивалось заболевание не помнит. Около 5 лет назад переведена на инсулинотерапию. Последняя госпитализация в отделение эндокринологии ОКБ №2 в июне 2014г. в связи с декомпенсацией углеводного обмена, была рекомендована инсулинотерапия (полностью не соблюдалась). Самоконтроль гликемии не осуществляла. В последнии семь дней до госпитализации стали нарастать диабетические жалобы(слабость, недомогание, жажда, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, потливость), к ним присоединились головокружение, головные боли. Вызвали СМП, доставлена в Новотарманскую больницу, где была выявлена гипергликемия до 23 ммоль/л. Бригадой СМП доставлена в приемное отделение ОКБ№2, госпитализирована в отделение эндокртнологии.

Анамнез жизни больного

Родилась в г. Тюмени. В семье была единственным ребенком, жила в нормальных материально-бытовых условиях. В развитии от сверстников не отставала. Отец и мать хронических заболеваний не имели.

Вредные привычки: нет.

Вирусные гепатиты, описторхоз, туберкулез, венерические заболевания отрицает. В 1970г. перенесла бруцеллез.

Травмы, операции, гемотрансфузии отрицает.

На учете с нервно-психическими заболеваниями не состоит.

Перенесенные заболевания: в детском возрасте - ОРЗ, грипп, ветрянка.

Гинекологический анамнез: беременностей- 6, родов- 6. Менопауза с 50 лет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных веществ и продуктов питания не отмечает.

Наследственный анамнез не отягощен.

Настоящее состояние пациента

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.

Рост 165 см, вес 84 кг, ИМТ 30.8 кг/м2. -ожирение 1 степени. Тип конституции нормостенический. Температура тела 36.6 С

Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, сухие. Тургор кожи снижен.Рисунок не усилен. Кровенаполнение достаточное. Пото- и салоотделение в норме. Тип оволосенения соответствует полу. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена относительно равномерно. Периферических отеков нет. Голени и стопы на ощупь прохладные. Язв нет.

Лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус и сила мышц сохранены. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Парезов и параличей нет.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, болезненности суставов при пальпации нет.

Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста.

Настроение нормальное, память снижена, сон и функции анализаторов не нарушены. Физиологические рефлексы сохранены.

Система органов дыхания

При осмотре области грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки участвуют в акте дыхания одинаково. Тип дыхания брюшной, ЧДД 18 в минуту, дыхание ритмичное, ровное.

При пальпации грудной клетки: болезненность грудной клетки не отмечается, эластичность не изменена, голосовое дрожание над всеми легочными полями одинаковой силы справа и слева. Эпигастральный угол 90гр, угол Людовика умеренно выражен, ход ребер умеренно косой.

Перкуссия легких.

При топографической перкуссии границы легких не изменены.

При сравнительной перкуссии над всеми полями ясный легочной звук.

При аускультации: дыхание везикулярное над всеми легочными полями, побочных дыхательных шумов нет.

Система органов кровообращения

При осмотре области сердца деформаций, выпячиваний в области сердца не определяется. Патологические пульсации и верхушечный толчок не видны.

При пальпации определяется верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный, средней силы и амплитуды.

Границы относительной сердечной тупости, правый и левый контуры сердца не изменены.

Конфигурация сердца нормальная.

Поперечник сердца 11 (3,5+7,5) см. Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье 5 см.

При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 удара в минуту. Побочных шумов сердца нет.

При исследовании пульса: пульс синхронный, удовлетворительного наполнения, регулярный, на периферических артериях стоп ослаблена. Артериальное давления на плечевых артериях справа и слева 150/80 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен.

Слизистая полости рта влажная, розовая, блестящая, без воспалительных явлений.

Язык розового цвета, влажный, налета нет, язв и трещин нет.

Десны розового цвета, без патологических изменений, миндалины не увеличены.

Живот увеличен в размерах за счет жировой клетчатки, симметричный, пупок умеренно втянут, перистальтика отсутствует. Грыжевые выпячивания отсутствуют, венозная сеть не выражена. Передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При пальпации печень безболезненная, край ровный, эластичный, не выступает из под края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.

Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 9 см, по передней срединной - 8 см, по левой реберной дуге - 7 см.

Селезенка не пальпируется, при ее перкуссии поперечный размер - 4 см, длинник - 7 см.

Поджелудочная железа не пальпируются.

Система мочевыделения

Область почек без деформаций, асимметрий, припухлостей. Окраска кожных покровов не изменена. Отёчность и послеоперационные рубцы отсутствуют. Область мочевого пузыря без патологических изменений.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурия, ночные мочеиспускания до 2 раз. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Эндокринная система

Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отсутствуют. Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не наблюдается. Преимущественная локализация подкожной клетчатки в брюшном отделе. Вторичные половые признаки по женскому типу.

Щитовидная железа мягко-эластичной консистенции, смещаемая, безболезнена, узлы четко не пальпируются.

Предварительный диагноз

Основной: Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный.

Осложнения: ИБС. Стенокардия напряжения ФК II. Артериальная гипертония III стадии, 3 степени, риск 4. Гипертонический криз от 30.05.14г. ХСН IIА. ФК II(NYHA). Диабетическая микроангиопатия: нефропатия, стадия микроальбуминурия, ХБП 3а. Диабетическая дистальная сенсорная полинейропатия нижних конечностей, стадия клинических проявлений. Дисциркуляторная и диабетическая энцефалопатия II ст., субкомпенсация. Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей, ХАН I. Артификация OD. Полная осложненная катаракта, псевдоэксфолтативный синдром OS.

Сопутствующий: ожирение 1 степени (ИМТ 30.8 кг/м2)

План обследования

- Общий анализ крови

- Общий анализ мочи

- Биохимический анализ крови ( креатинин, холестерин, триглицериды)

- Гликемический профиль

- HbA1c

-Ионнограмма

-Определение С-пептида

- Кровь на RW

- Кал на я/г

- ЭКГ

- УЗИ органов брюшной области

- Рентгенография органов грудной клетки

Данные обследования

- ОАК от 28.12.14г.

RBC -5,01*1012/л

Hb -135 г/л

Ht -40,5%

PLT -235*109/л

WBC -7,0*109/л

Э-1 П-5 С-68 Л-25 М-2

Заключение: без изменений.

- Кровь на RW от 28.11.14г.

Отрицательный

- Б/х анализ крови от 28.11.2014г.

Общий билирубин 13.7 ммоль/л

АСТ 14 ед/л

АЛТ 10 ед/л;

Холестерин 7.9 ммоль/л

Триглицериды 1.96 ммоль/л

Амилаза 92 ед/л

Креатинин 12,6 ммоль/л

Мочевина 9.7 ммоль/л

Заключение: повышение показателей мочевины и креатинина. По формуле Кокрофта- Голта можно высчитать СКФ = 44.8, что свидетельствует о нарушении функции почек.

- Гликемический профиль от 28.11.14г.

21:00 -23,4 ммоль/л

3:00- 10.4 ммоль/л

от 29.11.14г.

7:00 -11,3 ммоль/л

12:00- 14.9 ммоль/л

17:00- 14.4 ммоль/л

21:00- 12.9 ммоль/л

от 30.11.14г.

7:00 -8.3 ммоль/л

12:00- 17.8 ммоль/л

17:00- 10.3 ммоль/л

21:00- 12.1 ммоль/л

от 01.12.14г.

7:00 -7.4 ммоль/л

12:00- 16.5 ммоль/л

17:00- 5.5 ммоль/л

21:00- 4.8 ммоль/л

от 02.12.14г.

7:00 -8.3 ммоль/л

12:00- 11.1 ммоль/л

17:00- 4.6 ммоль/л

21:00- 10.4 ммоль/л

-Ионограмма от 28.11.14г.

K-4.9

Na-133

Cl-102

Заключение: без изменений.

-HbA1c от 28.11.14г. - 15.2%

- ОАМ от 08.05.2014г.

Цвет: желтый

Удельный вес: 1010

Белок: 75

Глюкоза: 1000 мг

Лейкоциты: 3-5

Эпителий: един.

рН 5,0

Кетоны: 5,0 мг

Заключение: кетонурия, протеинурия, глюкозурия

- Кал на я/г от 12.05.2014г.

отрицательный

- ЭКГ от 28.11.14г

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС- 80 в мин, гипертрофия левых отделов сердца.

Дифференциальный диагноз

Гипергликемия возможна при СД1, СД2, опухолях и травмах поджелудочной железы, желчно-каменной болезни, вследствие поражения при ней поджелудочной железы, при гемохроматозе,при различных эндокринопатиях (с-м и болезнь Иценко-Кушинга, акромегалия, феохромоцитома, с-м Кона, глюкогонома).

При СД1, опухоли, травме, панкреатите, гемохроматозе гипергликемия обусловлена недостаточным уровнем инсулина вследствие нарушения его секреции, а при СД2 и эндокринопатиях уровень инсулина может оставаться в норме или даже повышаться.

Клинически против СД1 и характерны для СД2 возраст больной больше 40 лет, постепенное начало и медленное прогрессирование симптомов, наличие ожирения, отсутствие резкого похудания, отсутствие выраженных клинических проявлений почти до момента появления осложнений. При гемохроматозе у больных характерная серая окраска кожи а у данной больной она не изменена. При панкреатите вызванном ЖКБ возникает также внешнесекреторная недостаточность ПЖ, в анамнезе присутствуют упоминания о симптомах характерных для ЖКБ. На травму указывал бы анамнез. При опухолях также может наблюдаться внешнесекреторная недостаточность, а также не характерно столь длительное течение, отсутствие на УЗИ признаков объемного новообразования. сахарный диабет диагноз лечение

При эндокринопатиях может развиваться вторично сахарный диабет, но отличительными признаками от сахарного диабета 2-го типа будут симптомы, характерные для нарушения действия конкретного гормона.

При болезни Иценко-Кушинга для больных характерно матронизм, гирсутизм, гипертрихоз, остеопороз, стрии кожи, гиперпигментация, чего у больной нет. Такие же проявления характерны для глюкогономы, у больной в анамнезе нет характерных для глюкогономы развития заболевания в молодом возрасте и его быстрого злокачественного течения

Для акромегалии характерны гипергликемия, дилатация левого желудочка, артериальная гипертензия однако у больной нет изменения костей лица, хрящей носа, ушей, изменений языка, губ; присутствует сухость кожи, изменения зрения у больной также не характерны для акромегалии, при которой чаще наблюдается битемпоральная гемианопсия.

Для феохромоцитомы в отличие от сочетания сахарного диабета с артериальной гипертензией не характерно отсутствие адреналосимпатических кризов, незлокачественное течение гипертензии, пожилой возраст больной, отсутствие гиперкалиемии, повышения лейкоцитов, эритроцитов, СОЭ.

При синдроме Кона могут быть жажда, полиурия, никтурия, общая слабость, парестезии, головные боли, изменения глазного дна, гипертрофия сердца, но у больной нет характерных для синдрома Кона гипокалиемии, кризов с резкой головной болью, тошнотой, рвотой, приступов внезапной мышечной слабости переходящих в вялые параличи конечностей, нет судорог, с повышением сухожильных рефлексов. Кислая реакция мочи также не характерна для гиперальдостеронизма

Полидипсия, полиурия, поллакурия, сухость кожи наблюдаются при СД и при несахарном диабете но при последнем не бывает повышения уровня глюкозы крови, наблюдается гипостенурия.

Парестезии могут возникать как при сахарном диабете, так и при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, но отсутствие болей в шейном отделе позвоночника, при пальпации корешковых точек и при поколачивании по остистым отросткам, поражение по типу полиневритического, все же говорят о диабетическом происхождении парестезии.

Боли в нижних конечностях и повышенная утомляемость при ходьбе, снижение пульсации тыльной артерии стопы могут возникать при диабетической макроангиопатии нижних конечностей, также при облитерирующем эндартериите, но последний очень редко возникает у женщин, является болезнью молодых, в анамнезе нет предрасполагающих факторов.

Клинический диагноз

Основной: Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный.

Осложнения: ИБС. Стенокардия напряжения ФК II. Артериальная гипертония III стадии, 3 степени, риск 4. Гипертонический криз от 30.05.14г. ХСН IIА. ФК II(NYHA). Диабетическая микроангиопатия: нефропатия, стадия микроальбуминурия, ХБП 3а. Диабетическая дистальная сенсорная полинейропатия нижних конечностей, стадия клинических проявлений. Дисциркуляторная и диабетическая энцефалопатия II ст., субкомпенсация. Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей, ХАН I. Артификация OD. Полная осложненная катаракта, псевдоэксфолтативный синдром OS.

Сопутствующий: ожирение 1 степени (ИМТ 30.8 кг/м2)

Обоснование клинического диагноза

Диангноз сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный выставлен на основании

- жалоб на общую слабость, жажду, сухость во рту, частое мочеиспускание

- анамнеза: заболел больше года назад когда появились жалобы на общую слабость, жажду, сухость во рту, частое мочеиспускание.

- лабораторных данных: Гликемический профиль 12:00- 6,1 ммоль/л 17:00- 5,4 ммоль/л 21:00 -5,1 ммоль/л.

Наличие предрасполагающего фактора - ожирение 1 степени.

Возраст 79 года и появление первых симптомов заболевания после 50 лет, течение заболевания как минимум 10 лет с медленным началом и прогрессированием симптомов.

Повышение уровня глюкозы крови натощак выше 6,1 ммоль/л, гликированного Нв выше 5%, наличия глюкозы в моче, полиурии, никтурии, сухости кожи, снижение тургора кожи, сухость во рту, жажда, снижение памяти. Заключение окулиста: Артификация OD. Полная осложненная катаракта, псевдоэксфолтативный синдром OS.

Снижение пульсации на периферических артериях стоп, чувство слабости в ногах при ходьбе, голени и стопы на ощупь прохладные, онемения и ощущение «ползанья мурашек» в стопах и голенях. Гипофункция почек.

А также АД=150/80, головные боли в области висков, расширение границ относительной тупости сердца влево, данные ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС- 80 в мин, гипертрофия левых отделов сердца

Лечение

- Диета № 9

Диета с умеренно сниженной калорийностью за счет легкоусвояемых углеводов и животных жиров. Белки соответствуют физиологической норме. Исключены сахар и сладости. Умеренно ограничено содержание натрия хлорида, холестерина, экстрактивных веществ. Увеличено содержание липотронных веществ, витаминов, пищевых волокон (творог, нежирная рыба, морепродукты, овощи, фрукты, крупа из цельного зерна, хлеб из муки грубого помола). Предпочтительны вареные и запеченные изделия, реже - жареные и тушеные. Для сладких блюд и напитков - ксилит или сорбит, которые учитывают в калорийности диеты. Температура блюд обычная.

Химический состав и калорийность диетического стола № 9:

углеводы - 300-350 г (в основном полисахариды);

белки - 90-100 г (55% животные),

жиры - 75-80 г (30% растительные),

калории - 2300-2500 ккал,

натрия хлорид - 12 г,

свободная жидкость - 1,5 л.

5-6 раз в день с равномерным распределением углеводов.

- Инсулинотерапия

Расчет дозы инсулина: суточная потребность инсулина = 0.6 ЕД ( суточная потребность на 1 кг массы тела) х 84 кг ( массы тела) = 50 ЕД Ѕ составляет ИПД = 25 ЕД, Ѕ ИКД = 25 ЕД.

Доза ИКД делится на три части, соответственно : до завтрака 9 ЕД, до обеда 8 ЕД, до ужина 8 ЕД. Доза ИПД делится на две части, соответственно утром 17 ЕД, вечером 8 ЕД.

- Медикаментозное лечение:

Таб. Кардиомагнил 0.075 по 1 таб после ужина

Таб. Амлодипина 0.01 по 1 таб вечером

Таб. Эналаприл 0.01 по Ѕ таб. Утром

Таб. Аторвастатин 0.01 по 1 таб после ужина

Дневники

04.12.2014г.

Жалобы на общую слабость, недомогание, жажду, сухость во рту.

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Язык не обложен. Кожные покровы физиологической окраски, высыпаний нет. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушенны, ритмичные, шумов нет. ЧСС 76 в минуту. АД 130/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул нормальный. Мочеиспускание учащенное.

Размещено на Allbest.ru

...