Лечение муковисцидоза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Касимовский филиал ОГБОУ СПО «РМСК»

Реферат

по учебной дисциплине: «Генетика человека с основами медицинской генетики»

Тема: Муковисцидоз

Выполнила студентка группы 6112-к

Карасева А.М.

Проверил преподаватель

Общепрофессиональных дисциплин

Белозёрова Д.С.

2013г.

Содержание

Введение

1. Генетика

2. Этиология и патогенез

3. Клиническая картина

3.1 Кишечная форма

3.2 Легочная форма

3.3 Смешанная форма

3.4 Cтертые формы

4. Диагностика

5. Диспансерное наблюдение

6. Терапия

Заключение

Введение

Муковисцидоз - одно из самых распространенных наследственных генетических заболеваний. Термин «муковисцидоз» происходит от двух латинских слов: mucus (слизь) и viscidus (вязкий) и означает, что секреты, выделяемые различными органами организма человека, имеют очень большую вязкость и густоту. После выделения муковисцидоза (МВ) в отдельную нозологическую категорию его относили к разряду «фатальных» или «летальных» заболеваний, так как средняя продолжительность жизни не превышала 5 лет. В наши дни, благодаря расширению знаний о МВ и разрабротке эффективных методов терапии, заболевание диагностируется намного раньше, а средняя продолжительность жизни больного в развитых странах увеличилась. В европейских странах этот показатель достигает 40 лет, в Канаде и США -- 48 лет, а в России -- 22--29 лет. Средняя продолжительность жизни больных муковисцидозом в развитых странах с 1969 года по 2009 год выросла с 14 до 38-40 лет. В РФ с 1997 по 2001 год она выросла с 16 до 24 лет. Распрострненность МВ варьирует в зависимости от популяции. В большинстве стран Европы и Северной Америки Мукрвисцидозом заболевают от 1:2000 до 1:4000 новорожденных. Оценка частоты в Российской Федерации также весьма различны от 1:2800 до 1:12000 новорожденных. Одним из объяснений данного результата может служить влияние смешения славянских и фино-угорской популяций в формировании русской народности. Ежегодно в Москве рождается 10, в России - 300, в США 2000, во Франции, Англии, германии - от 500 до 800, а в мире - более 45000 детей, больных Муковисцидозом. Большая часть больных МВ в России до сих пор не диагностируется или диагноз ставится в поздние сроки заболевания. На каждого выявленного больного обычно приходится 100 невыявленных. Прогноз при муковисцидозе до настоящего времени остаётся неблагоприятным. Летальность составляет 50--60 %, среди детей раннего возраста -- выше.

1. Генетика

Муковисцидоз наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Клинические проявления МВ развиваются только у гомозигот по аномальному гену МВТР, у его носителей обычно не выявляется никаких симптомов заболевания. Если оба родителя гетерозиготные (являются носителями мутировавшего гена), то риск рождения больного муковисцидозом ребёнка составляет 25 % (рис. 1). Носители только одного дефектного гена (аллели) не болеют муковисцидозом. По данным исследований частота гетерозиготного носительства патологического гена равна 2--5 %.

Рис. 1. Особенности наследования муковисцидоза.

В одинаковой степени встречается как у девочек, так и у мальчиков. Люди, больные муковисцидозом не заразны, умственно полноценны. Поскольку заболевание может передаваться только генетически, то если в паре один из супругов не имеет этого заболевания - они могут иметь здоровых детей. Причины муковисцидоза - мутация гена трансмембранного регулятора муковисцидоза. Мутации гена МВТР в гомозиготном состоянии приводят к нарушению синтеза белка, формирующего хлорный канал в мембранах эпителиальных клеток, через который происходит пассивный транспорт ионов хлора. Следствием этого является сгущение секретов желез внешней секреции, затруднение эвакуации секрета и изменение его физико-химических свойств, что, в свою очередь, и обуславливает клиническую картину заболевания. муковисцидоз генетический заболевание клинический

Впервые это заболевание было констатировано венским педиатром Гвидо Фанкони в 1936 г. Такой ген был открыт учеными в 1989 году. Эта болезнь характерна преимущественно для белой расы. Идентифицировано около 1000 мутаций гена муковисцидоза. Изучение генетики МВ дает возможность первичной его профилактики, предупреждения рождения больного муковисцидозом - эффективная дородовая ДНК-диагностика. ДНК-обследование помогает в диагностике сложных форм МВ.

2. Этиология и патогенез

Патогенез МВ связан с неспособностью дефектного белка адекватно выполнять роль хлорного канала в апикальной части мембраны клетки. Клетки начинают накапливать избыточное количество ионов хлора, в результате чего изменяется электрический потенциал. Вслед за ионами хлора в клетку устремляются ионы натрия. Последние выполняют роль насоса, что обуславливает усиленное всасывание воды из 7 околоклеточного пространства. В итоге происходит сгущение секрета экзокринных желез, затрудняется его эвакуация. Заболевание муковисцидоз (кистозный фиброз) характеризуется тем, что в той или иной степени в патологический процесс вовлекается весь организм, но в большей степени - органы дыхания, поджелудочная железа, печень, желчные пути, желудочно-кишечный тракт, потовые железы и половые органы у мужчин.

3. Клиническая картина

Симптоматика МВ в значительной степени зависит от типа мутаций. Существует несколько форм МВ: легочная (15-20%), кишечная (10%) и смешанная форма (легочно-кишечная) (70%) с одновременным поражением желудочно-кишечного тракта и органов дыхания. Описаны также стертые формы заболевания, выявляющиеся у взрослых.

3.1 Кишечная форма

Клиническая симптоматика кишечной формы обусловлена секреторной недостаточностью желудочно-кишечного тракта. Нарушение ферментативной активности желудочно-кишечного тракта особенно ярко выражено после перевода на искусственное вскармливание или прикорм и проявляется недостаточным расщеплением и всасыванием белков, жиров и в меньшей степени углеводов, из-за недостаточности панкреатических ферментов.

В кишечнике преобладают гнилостные процессы, сопровождающиеся скоплением газов, что приводит к вздутию живота. Дефекации частые (суточный объём каловых масс в 2--8 раз может превышать возрастную норму), отмечается полифекалия. Стул зловонный, светлый, с большим количеством жира. После того, как больного начинают высаживать на горшок, нередко отмечается выпадение прямой кишки (у 10-20% больных). Часто наблюдаются жалобы на сухость во рту, что обусловлено высокой вязкостью слюны. Больные с трудом пережевывают сухую пищу, а во время еды употребляют большое количество жидкости. Аппетит в первые месяцы жизни сохранен или даже повышен, но из-за нарушения процессов пищеварения быстро развивается гипотрофия и гиповитаминоз.

3.2 Легочная форма

Легочная форма обусловлена гиперпродукцией вязкого секрета в бронхолегочной системе, это приводит к обструктивному синдрому, присоединению вторичной инфекции. Рецидивирующий хронический инфекционно-воспалительный процесс осложняется гнойно-обструктивным бронхитом, тяжелыми пневмониями со склонностью к абсцедированию. Поражение лёгких всегда двустороннее. К вторичным изменениям относятся бронхоэктазы, эмфизема, пневмосклероз, «легочное сердце». В клинической картине обращает на себя внимание внешний вид больного: бледная кожа с землистым оттенком, акроцианоз, одышка в покое, бочкообразная форма грудной клетки, деформация концевых фаланг по типу «барабанных палочек» (рис. 2), ограничение двигательной активности, снижение аппетита и уменьшение массы тела.

Различают 4 стадии патологических изменений бронхолёгочной системы при муковисцидозе:

· 1 стадия -- стадия непостоянных функциональных изменений, которая характеризуется сухим кашлем без мокроты, незначительной или умеренной одышкой при физических нагрузках. Продолжительность данной стадии может составлять до 10 лет.

· 2 стадия -- стадия развития хронического бронхита, которая характеризуется наличием кашля с отделением мокроты, умеренной одышкой (усиливается при напряжении), формированием деформацией концевых фаланг пальцев. При аускультации выслушиваются влажные, «трескучие» хрипы на фоне жёсткого дыхания. Продолжительность данной стадии может составлять от 2 до 15 лет.

· 3 стадия -- стадия прогрессирования бронхолёгочного процесса с развитием осложнений. Формируются зоны диффузного пневмофиброза и ограниченного пневмосклероза, бронхоэктазы, кисты и выраженная дыхательная недостаточность в сочетании с сердечной недостаточностью по правожелудочковому типу («лёгочное сердце»). Продолжительность стадии от 3 до 5 лет.

· 4 стадия характеризуется тяжёлой кардио-респираторной недостаточностью, которая в течение нескольких месяцев приводит к смерти больного.

3.3 Смешанная форма

Смешанная форма муковисцидоза является наиболее тяжёлой и включает клинические симптомы как лёгочной, так и кишечной форм. Обычно с первых недель жизни больного отмечаются тяжёлые повторные бронхиты и пневмонии с затяжным течением, постоянный кашель, кишечный синдром и резкие расстройства питания. Отмечена зависимость тяжести течения муковисцидоза от сроков появления первых симптомов -- чем младше ребёнок к моменту манифестации болезни, тем тяжелее его течение и более неблагоприятен прогноз.

3.4 Cтертые формы

Cтертые формы обусловлены особыми разновидностями мутаций в гене CFTR. Заболевание диагностируется, как правило, случайно, часто во взрослом возрасте, годами протекая под различными «масками» - синусит, рецидивирующий бронхит, хронические обструктивные болезни легких, цирроз печени, мужское бесплодие.

4. Диагностика

Диагноз муковисцидоза определяется данными клинических и лабораторных методов обследования пациента. В целях ранней диагностики муковисцидоз входит в программу обследования новорождённых на наследственные и врождённые заболевания. Исследуют уровень иммунореактивного трипсина в сухом пятне крови. При положительном результате тест повторяют на 21--28 день жизни. При повторном положительном результате назначают потовый тест.

Потовый тест: ионофорез с пилокарпином. С помощью слабого электрического тока препарат вводится в кожу и стимулирует потовые железы. Собранный пот взвешивается, затем определяют концентрацию ионов натрия и хлора. Для выполнения теста необходимо собрать минимум 100 мг пота. При соблюдении необходимых условий данный тест позволяет получить очень точные результаты. У большинства здоровых детей концентрации натрия и хлора в секрете потовых желез не превышает 40 ммоль/л. Повышение хлоридов более 60 ммоль/л -- вероятный диагноз; концентрация хлоридов более 100 ммоль/л -- достоверный диагноз. Потовый тест для постановки окончательного диагноза должен быть положительным не менее трёх раз. При этом разница в концентрации хлора и натрия не должна превышать 8--10 ммоль/л.

Важное значение в диагностике муковисцидоза имеет копрологическое исследование. В копрограмме (микроскопическое исследование кала, выполяемое на материале, собранном в течении трех дней на фоне диеты) больного муковисцидозом наиболее характерным признаком является повышенное содержание нейтрального жира, но возможно наличие мышечных волокон, клетчатки и крахмальных зерен, что позволяет определить степень нарушения ферментативной активности желез желудочно-кишечного тракта.

Исследование функции внешнего дыхания является важным элементом характеристики тяжести бронхолегочного поражения и оценки эффективности проводимой терапии. С помощью методов оценки функции легких можно измерить и выявить уровень реакции бронхов на бронходиляторы и выявить пациентов, у которых применение этих препаратов будет эффективным.

Особое место в диагностике занимает молекулярно-генетическое тестирование. В настоящее время в России по наличию известных мутаций в гене CFTR доступны идентификации 65--75 % больных муковисцидозом, что не даёт возможности использовать для верификации диагноза заболевания только молекулярно-генетическое обследование.

Прентальная диагностика муковисцидоза. Вероятность рождения больного МВ в семье, где уже есть больные с этим заболеванием, составляет 25% при каждой беременности. В настоящее время в связи с возможностью ДНК-диагностики у конкретного больного МВ и его родителей реальна дородовая диагностика муковисцидоза плода. Другими словами, семьям желающим иметь ребенка, практически в 96-100% случаев гарантируется рождение ребенка без МВ. Для этого семье больного МВ (ребенку с МВ, а также обоим родителям) необходимо еще до планирования беременности провести ДНК-диагностику и проконсультироваться у врача-генетика для получения заключения об информативности пренатальной диагностики МВ в данной семье.

5. Диспансерное наблюдение

В России диагностика и лечение больных МВ осуществляется на трех уровнях:

I - Городской или районный (родильный дом, районная поликлиника или больница, городская больница). Задачи:

- заподозрить заболевание по клиническим признакам;

- по возможности провести биохимический потовой тест;

- направить на консультацию в медицинское учреждение II уровня.

II - Областной или краевой (региональный центр Муковисцидоза, областная или краевая больница). Задачи:

- подтверждается (или исключается) диагноз МВ;

- диспансерное наблюдение, используя рекомендации Российского центра МВ, проводится дополнительная клинико-функциональная диагностики и лечение.

III - Федеральный (Российский центр диагностики и лечения МВ, г. Москва; Российский центр дородовой диагностики, г. С-Петербург). Задачи:

- детальное обследование больного МВ, не реже одного раза в год, с выдачей заключения о дальнейшей тактике лечения;

- ДНК-диагностика, пренатальная диагностика МВ;

- плановое хирургическое лечение осложнений МВ.

После установления диагноза МВ желательно, что бы именно лечащий врач сообщил родителям о заболевании их ребенка. Важно чтобы объяснения врача были достаточно просты и понятны, акцентируя их внимание на наиболее важных аспектах лечения. Лечение больных МВ предпочтительно проводить в специализированных центрах. Следует обучать родителей необходимым навыкам в помощи больному ребенку и активно вовлекать в процесс лечения. МВ относится к неизлечимым заболеваниям, поэтому пациенты нуждаются в активном диспансерном наблюдении и непрерывной терапии в течении всей жизни.

6. Терапия

Лечение МВ - трудная задача, требующая больших моральных и физических сил, прежде всего семьи и медицинского персонала, а также времени и значительных материальных затрат. Цели терапии больного МВ:

1. Поддержание образа жизни пациента, максимально приближенного к жизни здоровых детей.

2. Контроль над респираторными инфекциями.

3. Обеспечение адекватного питания.

Обязательными составляющими лечения больных МВ являются:

1) Кинезитерапия (физиотерапия), основной целью которой является очищение бронхиального дерева от вязкой мокроты, блокирующей бронхи и предраспологающей к инфекционному поражению легких. Используются следующие методики: постуральный дренаж, перкуссия и вибрация грудной клетки (клопфмассаж), активный цикл дыханияи аутогенный дренаж.

2) Лечебная физкультура, дыхательная гимнастика. Физические упражнения облегчают очищение бронхов от вязкой мокроты и развивают дыхательную мускулатуру. Некоторые упражнения укрепляют грудную клетку и исправляют осанку. Регулярные физические нагрузки улучшают самочувствие.

3) Муколитическая терапия. Применение муколитических препаратов направлено на разжижение бронхиального секрета. Ингаляционное применение муколитиков позволяет оказывать максимальное лечебное действие на слизистую оболочку дыхательных путей.

4) Антимикробная терапия проводится: при обострении бронхолегочного процесса, и для профилактики у больных признаков обострения. С рождения больные МВ предрасположены к развитию бактериальной инфекции дыхательных путей, в основе лежит порочный круг: продукция вязкой слизи - обструкция - инфекция (рис.3).

Рис. 3. Порочный круг, лежащий в основе бронхолегочного поражения при МВ.

Вирусная инфекция повышает риск и обычно ускоряет развитие бактериальной инфекции. В тактике антибактериальной терапии наметилась тенденция к более раннему (при проявлении первых признаков обострения) назначению антибиотиков и более длительному их применению, также с профилактической целью.

5) Ферментотерапия, препаратами поджелудочной железы. У большинства больных МВ обнаруживается недостаточность поджелудочной железы с очень низким уровнем или полным отсутствием панкреатических ферментов. Дозу ферментных препаратов подбирают индивидуально, ориентируясь на данные копрологического исследования. При нормализации переваривания и всасывания жиров и белков, улучшается прогноз заболевания в целом, повышается активность и аппетит.

6) Диетотерапия. Диета больных МВ по составу должна быть максимально приближенной к нормальной, богатой белками, без ограничений в количестве жиров и предусматривать употребление доступных продуктов, имеющихся в каждом доме. Считается, что количество калорий в рационе больного должно составлять 120-150% от калоража, рекомендуемого здоровым детям того же возраста.

7) Витаминотерапия. Жирорастворимые витамины (А, Д, Е и К) должны добавляться к пище ежедневно. У больных МВ, не принимающих витамины, обычно развиваются признаки авитаминоза. Суточная доза витаминов должна превышать стандартную рекомендуемую дозу для здоровых детей в 2 и более раз.

8) Лечение осложнений МВ: терапия мекониального илеуса, терапия синдрома дистальной интестинальной обструкции (СДИО), терапия поражения печени, лечение гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). Терапия поздних и редких осложнений: полипы носа, пневмоторакс, кровохарканье, хроническое легочное сердце, сахарный диабет, камни желчного пузыря.

Лечение муковисцидоза носит систематический характер на протяжении всей жизни пациента, требует комплексного подхода. Обязательным является медицинский осмотр каждые три месяца. Врачом оцениваются антропометрические данные, функция внешнего дыхания, результаты анализа крови, мочи, мокроты на флору, ее чувствительность к антибиотикам, проводить копрологическое исследование с целью коррекции дозы препаратов поджелудочной железы, весной и при обострении процесса назначать курсы витаминотерапии. Больные муковисцидозом, имеющие хорошее физическое развитие и проходящие систематическое лечение, имеют хороший прогноз продолжительности и качества жизни.

Заключение

Муковисцидоз (кистозный фиброз) в настоящее время стал национальной приоритетной программой в Российской Федерации. С 2007 года во всех субъектах РФ в рамках Национальной программы «Здоровье» внедрен массовый скрининг новорожденных на муковисцидоз. Большую роль в улучшении помощи больным МВ внесли как организация в нашей стране специализированных Российского и региональных центров по диагностике (в том числе пренатальной), лечению и реабилитации больных муковисцидозом, так и действующие Распоряжения Правительства и Приказы Минздравсоцразвития по ряду льгот для инвалидов детства, больных МВ. Моковисцидоз является важной медико-социальной проблемой, что связано с большими моральными, физическими и материальными затратами органов здравоохранения, семьи и общества в целом на диагностику, лечение, реабилитацию и социальную адаптацию больных. Больные МВ нуждаются в комплексной медицинской помощи при активном участии врачей разных специальностей, психологов и социальных работников. В решении проблемы МВ определяющими моментами являются ранняя диагностика, адекватное лечение и реабилитация. Своевременная постановка диагноза и адекватное лечение обеспечивают высокий терапевтический эффект, улучшают качество жизни увеличивают ее продолжительность у больных МВ. Дети, больные мковисцидозом, являются инвалидами и нуждаются в постоянной опеке со стороны лечащих врачей и родителей. Существующие меры по оказанию медицинской помощи больным муковисцидозом в нашей стране остаются на недостаточном уровне, особенно в большинстве регионов. Необходима государственная поддержка ведения национального регистра больных муковисцидозом для эффективного планирования и контроля лекарственного обеспечения и медицинского оборудования. Общими усилиями специалистов в области муковмсцидоза, родителями больных, самих больных МВ и просто неравнодушными людьми нужно пытаться решать проблемы, чтобы больные муковисцидозом в нашей стране могли ЖИТЬ, а не ВЫЖИВАТЬ.

Размещено на Allbest.ru