Ревматическая болезнь сердца. Комбинированный порок митрального клапана с преобладанием стеноза 4 ст. Легочная гипертензия 1 ст. СН 2а. Персестирующая фибрилляция предсердий

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГУ »ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра внутренних болезней с кардиологией

Зав. кафедрой, д-р мед. наук, профессор Коломиец В.И.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного Лемеша Владимира Валентиновича

Диагноз (основной): Ревматическая болезнь сердца. Комбинированный порок митрального клапана с преобладанием стеноза 4ст. Легочная гипертензия 1ст. СН 2а.Персестирующая фибрилляция предсердий

Время курации с 6.11.14 по 16 . 12.14

Куратор А.А.

Группа 23, педиатрический ф-т.

Группу ведет преподаватель:

доцент Терещенко В. В.

1. Паспортная часть

1) Ф.И.О - Лемешев Владимир Валентинович

2) Пол - мужской

3) Возраст - 49 лет

4) Место работы - временно не работает

5) Профессия - техник -строитель

6) Место постоянного проживания - г. Луганск, пер. Трамвайный, 41а

7) Дата поступления в клинику - 6.11.14 на плановую операцию «протезирование митрального клапана» направила ЛГКМБ №7

2. Основные жалобы больного

Жалуется на умеренные боли в области сердца при ходьбе 200 м с иирадиацией в левую руку, длительностью 3-5 мин., одышка, сердцебиение, повышение Ад 180/100, рабочее 110/70.

3. Анамнез данного заболевания

Считает себя больным на протяжении последних 6 лет, когда отмечалось дестабилизация АД, присоединилось нарушение ритма (пароксизмальная форма ФП). 29.09.2014 отмечалось нарушение ритма, осложненное альвеолярным отеком легких, находился на лечении в 7 городской больнице, состояние улучшилось и стабилизировалось. Было рекомендовано обратиться к кардиохирургу в областную больницу для дальнейшего лечения.

4. Анамнез жизни

Больной родилсяи проживает в г. Луганске. Второй ребенок в семье. Рос и развивался нормально в соответствии с возрастными нормами. Окончил школу. Работал по специальности, в настоящий момент не работает. Семейное положение - женат. Двое детей.

Материальное обеспечение - хорошее. Конфликтных ситуаций в семье не отмечает. Питание полноценное.

Перенесенные заболевания: ОРВЗ. ангина, вирусный гепатит А, ревматическая болезнь после тонзиллита. Перенесенные операции: нет

Перенесенные травмы: нет.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Туберкулезом и венерическими заболеваниями не болел, родственники тоже.

Наследственность: мать страдает гипертонической болезнью.

Аллергологический анамнез: аллергии нет.

Контакта с инфекционными больными, гемотрансфузий не было.

5. Объективное состояние больного

1. Общий осмотр: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституционный тип гиперстеник. Рост 170 см, вес 80 кг. Осанка прямая. Температура тела 36,6 градусов по Цельсию.

Кожные покровы бледного цвета, сухие, без пигментных пятен. Высыпания, сосудистые изменения, кровоизлияния, трофические изменения, видимые опухоли отсутствуют.Тургор сохранен, тип оволосения мужской. Ногти правильной формы, розового цвета с продольной исчерченностью. Видимые слизистые оболочки бледно розового цвета, без каких либо пигментных пятен.

Подкожно жировая клетчатка умеренно развита , болезненность и крепитация при пальпации отсутствует. Отёки не обнаружены.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, паховые, подмышечные, локтевые не пальпируются.

Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный, болезненности при движении и ощупывание нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют.

При пальпации костной системы болезненности нет, деформации не отмечается.

Суставы не деформированы, безболезненны при активном и пассивном состоянии, объем активных и пассивных движений полный.

2.Голова и шея: голова овальной формы, нос заострен без видимых дефектов, глазные щели широкие, равномерные, шея широкая.

Состояние ротовой полости : губы бледно-розового цвета, сухие. Слизистая оболочка ротовой полости розового цвета. Язык у корня обложен белым налетом, влажный. Десны и слизистая глотки розовые. Миндалины не увеличены, не гиперемированы, без налета.

3.Система органов дыхания

Форма грудной клетки: норморстеническая. Расположение ключиц симметричное. Выраженность над- и подключичных ямок умеренная. Надчревный угол равен 90°. Направление ребер - косо вниз. Межреберные промежутки обычной ширины. Позвоночник прямой. Расположение лопаток симметричное.

Обе половины грудной клетки симметричны, синхронно участвуют в движении.

Дыхание через нос свободное. Дыхание ритмичное, тип - грудной. Частота дыхания 18 в 1 мин., средней глубины.

При пальпации грудная клетка безболезненная, резистентная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках. Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании - 2см, на вдохе - 3см, на выдохе - 3см. При перкуссии над всеми полями легких выявляется ясный легочный звук.

Верхние границы легких	Справа, (см)	Слева, (см)
Высота стояния верхушек над ключицами	3	3
Поля Кренига	5	5

Подвижность нижнего края легкого:

Опознавательные линии:	Справа, (см)	Слева, (см)
	вдох	выдох	суммарно	вдох	выдох	суммарно
среднеключичная	2	2	4	-	-	-
задняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
лопаточная	2	2	4	2	2	4

Нижние границы легких:

Опознавательные линии:	Справа, (ребро)	Слева, (ребро)
окологрудинная	Пятое межреберье	-
среднеключичная	6	-
передняя подмышечная	7	7
средняя подмышечная	8	8
задняя подмышечная	9	9
лопаточная	10	10
околопозвоночная (остистый отросток грудного позвонка)	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Пространство Траубе сохранено.

При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

4. Система органов кровообращения

При осмотре сосудов шеи не выявляется пульсация аорты в яремной ямке, сонных артерий, яремных вен. Расширения венозных колатералий на шее не обнаружено, варикозное расширение вен нижних конечностей отсутствует. Пульс на обеих руках симметричный,удоволетворительного наполнения и напряжения,ритмичный.Форма (скорость) пульсовой волны правильная. Частота 76 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, по характеристикам: разлитой, высокий, усиленный

В области верхушки сердца определяется диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). Надчревной пульсации не обнаружено. Артериальное давление 110\80 мм рт ст.

Границы относительной тупости сердца: правая -IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. ; верхняя - на уровне II ребра около левого края грудины. ; левая - в V межреберье по передней подмышечной линии. жалоба диагноз обследование лечение

Поперечник относительной тупости сердца: 11см.

Конфигурация сердца нормальная («талия» сохранена).

Аускультация. Трехчленный ритм - хлопающий I тон, II тон и тон открытия митрального клапана. Акцент II тона на a. pulmonalis. Диастолический шум на верхушки сердца.

5. Органы брюшной полости:

Осмотр

Живот овальной формы, симметричен.. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Варикозные расширения вен на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Живот участвует в дыхании незначительно.

Перкуссия

При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отсутствует. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена.

Поверхностная пальпация - болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует. В левой половине послеоперационного рубца в области гипогастрия определяется грыжевое выпячивание 10 на 15 см, свободно вправимое в брюшную полость. Кожа над выпячиванием не изменена. Симптомов раздражения брюшины нет.

Глубокая пальпация - пальпация безболезненная. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - безболезненная, подвижная, эластичная, гладкая, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - безболезненная, эластичная, гладкая, слегка урчит. На уровне пупка при бимануальной пальпации пальпируется ободочная кишка - безболезненная, подвижная.

Исследование печени :

При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен у края реберной дуги.

Перкуторное определение размеров печени по Курлову.

По правой среднеключичной линии - 9 см;

По передней срединной линии - 8 см;

От мечевидного отростка до левого края - 7 см.

Исследование селезенки

При перкуссии (по методу Образцова) по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра (она проходит на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии), определены следующие границы селезеночной тупости:

верхняя граница - на уровне ІX ребра,

нижняя граница - на уровне XІ ребра.

Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.

Размеры селезеночной тупости:

поперечник - 6 см,

длинник - 7 см.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа. При пальпации увеличение и уплотнение поджелудочной железы не выявлены.

При аускультации: перистальтика нормальной силы, продолжительности, периодичная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

6. Нервная система:

Больной в сознании, в пространстве и во времени ориентирован, контактен, в хорошем настроении, спокоен. Активных двигательных расстройств не наблюдается. На вопросы отвечает адекватно, с охотой. Память сохранена. Интеллект соответствует полученному образованию и социальной среде. Головных болей и головокружения нет. Слух и зрение без явных изменений. Изменения осязания, обоняния и вкуса нет. Кожная, болевая, температурная чувствительность сохранены. Физиологические рефлексы в норме.

6. Предварительный диагноз

Учитывая жалобы на умеренные боли в области сердца при ходьбе 200 м с иирадиацией в левую руку, длительностью 3-5 мин., одышка, сердцебиение, повышение Ад 180/100, рабочее 110/70. , данные анамнеза Считает себя больным на протяжении последних 6 лет, когда отмечалось дестабилизация АД, присоединилось нарушение ритма (пароксизмальная форма ФП). 29.09.2014 отмечалось нарушение ритма, осложненное альвеолярным отеком легких, находился на лечении в 7 городской больнице, состояние улучшилось и стабилизировалось. Было рекомендовано обратиться к кардиохирургу в областную больницу для дальнейшего лечения , объективного осмотра сердечно сосудистой системы верхушечный толчок определяется в 6 межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, по характеристикам: разлитой, высокий, усиленный

В области верхушки сердца определяется диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). Надчревной пульсации не обнаружено. Артериальное давление 110\80 мм рт ст.

Границы относительной тупости сердца: правая -IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. ; верхняя - на уровне II ребра около левого края грудины. ; левая - в V межреберье по передней подмышечной линии.

Поперечник относительной тупости сердца: 11см.

Конфигурация сердца нормальная («талия» сохранена).

Аускультация. Трехчленный ритм - хлопающий I тон, II тон и тон открытия митрального клапана. Акцент II тона на a. pulmonalis. Диастолический шум на верхушки сердца, предварительный диагноз : Ревматическая болезнь сердца.Комбинорованный порок митрального клапана.

7. План обследования

1. Лабораторные методы исследования

Анализ крови:

-клинический,

-глюкоза крови,

- RW,

-мочевина, креатинин, электролиты, билирубин, АлАТ,

-коагулограмма,

Анализ мочи общий.

2. Инструментальные методы исследования

ЭКГ, эхоКс,УЗД ,

8. Результаты обследования

1. Лабораторные методы исследования

Анализ крови клинический от 6.12.14

эритроциты - 4,12 * 10¹² /л

Hb - 120 г/л

цветной показатель - 0,8

лейкоциты - 5,8 * 10⁹ /л

СОЭ - 10 мм/ч

палочкоядерные нейтрофилы - 1%

сегментоядерные - 70%

эозинофилы - 1%

лимфоциты - 22%

моноциты - 6%

Реакция Вассермана от 7.12.14: отрицательная.

Протромбиновый индекс от 7.12.14:

83 (норма 80 - 105)

АЧТВ 32 (25-35)

Фибриноген 2,6 (2.5-3.5).

Фибриноген В -

Биохимический анализ крови от 26.09.2013:

глюкоза - 4,3 ммоль/л

мочевина - 6,1 ммоль/л (норма 2,5 - 8,3 ммоль/л)

билирубин общий 19,4 ммоль/л (норма 8.55-20.5)

общий белок 76,9 ммоль/л (65 - 85 ммоль/л)

кратинин 0.1 ммоль/л (0.044 - 0.12)

Общий анализ мочи от 6.12.14:

кол-во 150,0 мл

цвет соломено-желтый

прозрачная

уд.вес 1,016

белок - нет

Микроскопия осадка:эритроциты - нет

цилиндры гиалиновые - нет

эпителий плоский - 2 в поле зрения.

9. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз данного заболевания нужно проводить с:

- очаговым процессом головного мозга

- синдромом позвоночной артерии слева

10. Клинический диагноз

Учитывая жалобы (на стойкую цефалгию , колебания АД), данные анамнеза(сосудистый гипертонический анамнез без корекции медикаментов, не контролируемая артериальная гипертензия), объективного осмотра( наличие косвенных признаков гемо-ликворной дистезии, наличие рассеянной церебральной микросимптоматики), клинический диагноз : энцефалопатия(гипертоническая, дисгормональная), выраженый астено вегетативный синдром, умеренная гемо ликворная дисциркуляция.

Сопутствующий диагноз : остеохондроз шейного отдела позвоночника вертеброгенная цервикалгия.

11. План лечения

Раствор элгонила 2,0 в\м

Раствор ревмоксикама 1,5 мл в\м

Раствор тивортина 10 мл 2 раза в сутки

Раствор магния сульфата 25% 10,0 в\в кап. с физ раствором 200 мл.

Раствор кортексина 10 мг в\м

ЛФК, массаж воротниковой области и волосистой части головы.

Размещено на Allbest.ru

...