Пропедевтика в терапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Комитет по здравоохранению

Санкт-Петербурское государственное бюджетное образовательное учереждение среднего профессионального образования «Фельдшерский колледж»

История Болезни

(учебная)

по предмету «Пропедевтика в терапии»

Предварительный диагноз: Внебольничная очаговая нижнедолевая пневмония правого легкого

Выполнила :

Студентка Самсонова Наталья Сергеевна

Преподаватель: Василова Л.А

2014 г.

I. Паспортная часть

1. Возраст: 57 лет (22.01.57)

2. Профессия: Воодитель

3. Поступил в стационар 6 ноября 2014г.

II. Жалобы:

Поступил в стационар с жалобами:

· на малопродуктивный небольшой кашель, с отхождением вязкой слизисто-гнойной мокроты , без примесей крови, без запаха преимущественно в утренние;

· повышение температуры до 39.5°С,снижение температуры происходит самостоятельно или под действием жаропонижающих препаратов и сопровождается обильным потоотделением;

· общую слабость, утомляемость;

III. История заболевания (Anamnesis morbi):

Заболел около 6-7 дней тому назад, когда без видимых провоцирующих факторов, у больного впервые появились выраженный озноб, слабость. Температура тела в этот момент времени повысилась до 38,7°С. Лихорадка сохранялась в течение последующих 2-х суток с колебаниями от 37.6єС до 39,5°С и сопровождалась слабостью. К врачам не обращался, лечился самостоятельно, принимал аспирин и колдрекс, после которых температура тела на короткое время снижалась примерно на 1,0-1,5єС.

В конце 2-го дня болезни появились появился кашель, а на следующий день - с небольшим отделением слизистой мокроты, особенно в утренние часы. Так же поднялась температура до 39.5 єС. Был вызвана бригада скорой помощи. Которая госпитализировала его в отделение пульмонологии.

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Родился 22 октября 1957г. в городе Ленинграде. Был в семье 2 ребенком в семье. Возраст при рождение ребенка - 23 лет, матери- 21 лет. Вскармливала грудью. Ходить начал с 1,5 лет, говорить с 2 лет.

С 7 лет пошел в школу,учился отлично. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал.

После окончание школы поступил в ПТУ по специальности «Сварщик».

Трудовой анамнез: Трудовую деятельность начала с 22 лет. После окончания ПТУ и до выхода на пенсию (в 55 лет) работал на стройке сварщиком.

Живет в 3-комнатной квартире со всеми удобствами, вместе с женой.

Период полового созревания проходил без осложнений в возрасте 14-16 лет.Женат,имеет 3 детей: сын 35 лет,дочери 30 лет и младшему сыну 26 лет. ????????? ????????? ??????????????

Профессиональных вредностей не отмечает.

Питание: калорийное, разнообразное.

Вредные привычки: курит 40 лет, около 1 пачки в день. Алкоголь не злоупотребляет, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания: в младшем детском возрасте болел скарлатиной, корью, краснухой.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.

Наследственность - родители здоровы . Наличие у родственников онкологических и психических заболеваний отрицает.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не был. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Инъекций, операций, санаций полости рта, других медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых в течение последних 6-12 месяцев не выполнялось.

V. Объективный осмотр (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

o Общее состояние больного: удовлетворительное

o Состояние сознания: ясное

o Положение больного: активное

o Телосложение: правильное

o Конституция: нормостеническая

o Рост -178, вес -69, температура тела - 36,7 єС

o Лимфатические узлы: в норме, при осмотре не пальпируются

o Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности. Эластичность и тургор кожи сохранены. Акроцианоза нет. Подкожная клетчатка умеренно выражена, распределена равномерно. Толщина кожно-жировой складки - 2 см. Отеков, пастозности нет. Видимые слизистые чистые, влажные, розового цвета. Окраска склер - белая

o Костно-мышечная система. Строение скелета пропорциональное, деформаций костей нет. Позвоночник нормальной формы, без патологических искривлений. Общее развитие мышц умеренное, мышечная сила сохранена. Болезненности при ощупывании нет

o Суставы нормальной конфигурации, покраснения и отека над областью суставов нет. Объем активных движений полный. При пальпации суставов болезненности нет. Форма черепа - мезоцефалическая. Осанка нормальная, движения в шейном и поясничном отделах позвоночника свободные, безболезненные

o Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, безболезненная.

Органы дыхания

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное.

Грудная клетка: форма грудной клетки гиперстеническая. Грудная клетка симметрична. Дыхание: тип дыхания - смешанный, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений - 20 в минуту. Дыхание ритмичное, Преобладает продолжительность фазы выдоха. Видимого затруднения дыхания нет.

Грудная клетка эластическая, определяется болезненность в правом подреберье при дыхании, пальпации и кашле. Голосовое дрожание симметричное,не изменено.

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких и притупление в нижних отделах правого лёгкого.

Топографическая перкуссия:

Аускультация:

При аускультации: жесткое дыхание, ослабление дыхания на правой стороне в нижней доли легкого. Выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах правого легкого.

Сердечно-Сосудистая система:

При осмотре области сердца видимых изменений не выявлено: сердечного горба нет, искривлений и западения грудной клетки нет.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, без особенностей.

Перкуссия:

Аускультация:

Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) - 90 уд/мин.

Первый тон громкий, расщепления или раздвоения нет.

Отмечается акцент второго тона на аорте. Расщеплений или раздвоений второго тона нет.

Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галапа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Шумы: отсутствуют.

Шум трения перикарда: отсутствует.

Исследование сосудов

Пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций - 90 в мин.

Артериальное давление на правой и левой плечевых артериях 120/80 мм.рт.ст.

При исследование вен- без особенностей.

Система пищеварения

Полость рта: язык розового цвета, влажный, без налётов.

Живот: обычной формы, подкожно-жирового слой развит умеренно, равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует.

Перкуторный звук - тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация: Поверхностная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Восходящая ободочная кишка не пальпируется.

Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.

Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска - на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Аускультация:

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Границы печени по Курлову

Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1 см, при пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем.

Размеры печени по Курлову

Желчный пузырь не пальпируется.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Органы мочевыделения

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком.

Нервная система

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена.Походка без особенностей. Сухожильно-периостальные рефлексы сохранены.Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

VI. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови:

Общий анализ мочи:

Биохимические исследования крови:

Общий анализ мокроты:

Мокроты небольшое количество, однородная, слизисто-гнойная, без запаха, реакция нейтральная; при микроскопическом исследовании - альвеолярные макрофаги в умеренном количестве, большое количество нейтрофилов. Эритроцитов немного. Клеток злокачественных опухолей и микобактерий туберкулеза не обнаружено.

Рентгенограмма органов грудной клетки:

На рентгене грудной клетки 06,11,2014г. в правом легком в нижней доли, определяется усиление и деформация легочного рисунка за счет перибронхиальных измен.

Заключение: Очаговая нижнедолевая пневмония правого легкого .

VII. Клинический диагноз

Основной диагноз: Внебольничная очаговая нижнедолевая пневмония правого легкого.

Обоснование диагноза:

Диагноз поставлен на основании жалоб больного:

· на малопродуктивный небольшой кашель, с отхождением вязкой слизисто-гнойной мокроты , без примесей крови, без запаха преимущественно в утренние;

· повышение температуры до 39.5°С,снижение температуры происходит самостоятельно или под действием жаропонижающих препаратов и сопровождается обильным потоотделением;

· . общую слабость, утомляемость;

На основании эволюции признаков болезни в истории настоящего заболевания:

· внезапное, без видимых провоцирующих факторов, появление лихорадки, и малопродуктивного кашля, сохраняющихся на протяжении последующих 6-7 дней, степень выраженности которых изменялась на фоне проводимой противовоспалительной антибактериальной терапии;

На основании данных непосредственного исследования больной:

· наличие умеренного количества влажных мелкопузырчатых звучных хрипов.

· ослабление дыхания на правой стороне в нижней доли легкого

Диагноз подтвержден результатами дополнительных методов исследования:

ь лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы крови и увеличение СОЭ до 12 мм/час;

ь рентгенологически - в правом легком в нижней доли, определяется усиление и деформация легочного рисунка за счет перибронхиальных измен.

Размещено на Allbest.ru