Хирургия хронических субдуральных гематом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

Тема: Хирургия хронических субдуральных гематом



Содержание

Введение

1. Показания к хирургическому лечению

2. Анестезиологическое обеспечение

3. Техника хирургических вмешательств

3.1 Краниотомия: прямое удаление ХСГ с частичным или полным иссечением ее капсулы

3.2 Дренирующие методики

3.2.1 Эвакуация ХСГ через фрезевое отверстие

3.2.2 Закрытое наружное дренирование ХСГ

3.2.3 «Twist-drill» краниостомия

3.2.4 Эндоскопическая эвакуация ХСГ

Заключение

Литература



Введение

История хирургического лечения ХСГ насчитывает более века. Первое упоминание об удачной операции при ХСГ с использованием краниотомии относится к 1881 году.

Последующее развитие хирургии ХСГ продемонстрировало возможности использования различных способов лечения -- от простого опорожнения

гематомы через фрезевые отверстия до краниотомии для ее удаления.

Несмотря на многообразие оперативных методов, приоритет основного и ведущего среди них в течение десятилетий был отдан краниотомии, представлявшейся наиболее радикальным и рациональным подходом для удаления гематомы и ее капсулы.

Преимущества краниотомии казались очевидными: возможность визуально контролируемого полного опорожнения содержимого гематомы с ликвидацией сдавления мозга, ревизия субдурального пространства и максимальное удаление капсулы гематомы. Последнее многими авторами считалось одним из обязательных условий хирургии ХСГ.

Не исключалась возможность использования в хирургическом лечении и краниоэктомии, которая представлялась оправданной у больных при отеке мозга с угрожающими нарушениями витальных функций, а также в случаях рецидивирования гематомы.

Как показал опыт, стремление к максимальному радикализму в хирургическом лечении ХСГ, кроме положительных результатов, сопровождалось и рядом негативных моментов, в первую очередь, связанных с большим количеством послеоперационных осложнений. Частые рецидивы гематом от 2 % до 37 % повторные операции и как следствие неблагоприятные исходы и высокая летальность, особенно у больных пожилого и старческого возраста -- от 6 до 25 % заставляли со временем пересматривать тактику оперативного лечения с позиций разумного радикализма и вновь возвращаться к более простым методам лечения ХСГ. Улучшение исходов при этом связывалось со снижением травматичности хирургии ХСГ: ограничение объема операции (лишь частичное удаление капсулы в пределах трепанационного окна) или простое опорожнение гематомы через фрезевые отверстия без удаления капсулы.

Наибольшее распространение получил метод удаления ХСГ через фрезевое отверстие или маленькую трефинацию. что обеспечивало опорожнение жидкого содержимого гематомы. При наличии свертков крови дополнительные фрезевые отверстия с промыванием полости гематомы обычно были достаточны для их устранения . Наложение фрезевого отверстия при ХСГ часто раематривалось и как неотложное малотравматичное вмешательство у тяжелых больных. При этом в последующем, при улучшении состояния, как правило, обсуждался вопрос о показаниях к дальнейшему более радикальному оперативному лечению, в первую очередь направленному на удаление капсулы гематомы . Впрочем, многие авторы указывали на эффективность методики простого опорожнения и дренирования ХСГ, рекомендовали ее проведение и у больных, находившихся в удовлетворительном состоянии.

После того, как H.J. Svien и J.E. Gelety, в серии своих наблюдений получили лучшие исходы при опорожнени ХСГ через фрезевые отверстия без удаления капсулы, в сравнении с группой больных, у которых удалялась капсула гематомы, мнения хирургов в этом вопросе разделилось. Последовавшая длительная дискуссии о необходимости удаления капсулы в настоящее время завершилась однозначным решением, подтверждаемым современными неинвазивными методами визуализации головного мозга (КТ, МРТ): при использовании дренирующих методик остающаяся нетронутой капсула гематомы способна самостоятельно резорбироваться в послеоперационном периоде.

W. Fleming и O.W. Jones выдвинули следующие положения в пользу дренирования гематом:

1. относительно небольшая по объему операция;

2. при необходимости легко выполняется с двух сторон;

3. обычно достаточна местная анестезия;

4. время, нужное для выполнения операции, минимально;

Важным этапом в развития малоинвазивной хирургии ХСГ также явился предложенный вначале, как временное неотложное мероприятие в процессе подготовки к радикальной операции, доступ к ХСГ с ее последующей аспирацией, путем пробуравливания кости толстой иглой . В 1975 г. RA.Negron и соавт., используя технику извлечения жидкого содержимого ХСГ через узкое отверстие над гематомой с помощью иглы для люмбальной пункции, сообщили об эффективности этого метода у 4 из 7 оперированных больных.

В 1977 году К. Tabaddor и К. Shulman описали технику twist-drill краниостомии и закрытого наружного дренирования ХСГ. Авторы использовали методику у 21 больного, из которых 18 выздоровели, у одного метод не дал эффекта, а 2 больных, оперированных в коматозном состоянии, умерли. Хирургическое вмешательство осуществляли следующим образом. В области локализации гематомы под местной анестезией делался разрез кожи длиной до 1 см, в кости тонкой фрезой просверливалось узкое отверстие и в полость гематомы вводился дренаж. Наружный отдел трубки соединялся со стерильной замкнутой системой. Дренирование гематом осуществлялось в течение 24 часов.

В настоящее время наиболее распространенными вариантами малой инвазивной хирургии ХСГ стали twist-drill краниостомия и доступ к гематоме через фрезевое отверстие с последующим ее дренированием.

Постоянно предлагаются различные модификации и усовершенствования этих методов.

К сожалению, в литературе нет достоверного сравнительного анализа результатов twist-drill краниостомии и трефинации с дренированием, хотя оба эти метода просты и эффективны в лечении ХСГ.

Современные дополнения методов минимально инвазивной хирургии включают также различные варианты послеоперационного дренирования (подкожное, наружное и закрытое наружное дренирование). Сравнительный анализ их различных вариантов отдает предпочтение методу закрытого наружного дренирования ХСГ.

Основное направление совершенствования дренирующих методов в лечении ХСГ в настоящее время нацелено на создание различных вариантов закрытого дренирования с контролируемым пассивным или активным удалением остатков содержимого гематомы в послеоперационном периоде .

По мнению Y. Kawakami et al., А.Н. Коновалова с соавт., , Н. Т.М. Markwalder, В. Weir, эффективность дренирования в лечении ХСГ обусловлена тем, что удаление геморрагического содержимого из полости гематомы прерывает самоподдерживающийся цикл микрогеморрагий из расширенных новообразованных капилляров наружной капсулы. Местный гиперфибринолиз при ХСГ дал основание авторам также предполагать, что активное промывание полости гематомы в процессе операции с последующим дренированием снижает вероятность ее рецидивирования. Однако данное положение оспаривается, так по мнению A. Tajimaetal., промывание полости нецелесообразно, оно часто может сопровождатся развитием напряженной пневмоцефалии и другими осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде и, в конечном итоге, негативно влиять на исходы лечения.

В последние годы при удалении ХСГ используют эндоскопическую технику, что позволяет непосредственно во время операции осуществлять визуальный контроль её полости с удалением не только жидкого, но и плотного содержимого гематомы. Однако необходимость специального технического оснащения сдерживает применение краниоэндоскопии в хирургии ХСГ.

К редким методам хирургического лечения ХСГ относится субдурально-перитонеальное дренирование. Последнее может применяется в случаях длительно существующих и рецидивирующих гематом небольшого объема как у детей, так и взрослых .

Внедрение и совершенствование малоинвазив-ных методик хирургии ХСГ существенным образом повлияло на результаты лечения. Так процент летальных исходов в послеоперационном периоде, согласно современным публикациям с 1980 года, составляет от 0 до 8 % всех случаев .

Резко сократилось и количество осложнений: по данным X. Эль-Кади и А.Д. Кравчук с 35% -до 7.1 %.

В настоящее время современная тенденция развития хирургической тактики при ХСГ определяет приоритет индивидуально-адекватного выбора метода их лечения и, в первую очередь, это относится к минимально инвазивным, щадящим и безопасным видам вмешательствам.



1. Показания к хирургическому лечению

Несмотря на длительный период развития хирургии ХСГ, остается ряд спорных и нерешенных вопросов, относящихся к показаниям для различных видов лечения и выбору метода оперативного вмешательства.

Общепризнанным, до настоящего времени, является положение о необходимости хирургического лечения ХСГ, однако в ряде случаев с учетом клинической картины и при КТ-МРТ контроле могут рассматриваться и возможности их консервативного лечения (к этому вопросу мы вернемся ниже).

Выбор показаний к оперативному лечению ХСГ основывается на общих принципах хирургии травматических объемных образований.

Учитываются: клиническое состояние пациента, оцениваемое пофазными характеристиками, результаты КТ-МРТ, представляющих данные о готот-ностных характеристиках ХСГ, ее размерах, локализации, дислокационных изменений мозга и других данных. Давность дооперационных КТ-МРТ исследования не должна превышать сроки двух и более недель.

Предложены дифференцированные показания к их хирургическому лечению. Среди них следует различать абсолютные и относительные показания к хирургии ХСГ.

Абсолютными показаниями являются:

- пребывание больных в фазах клинической декомпенсации;

- выраженные признаки масс-эффекта ХСГ по данным КТ или МРТ (смещение и деформация срединных структур головного мозга, желудочко
вой системы, базальнътх цистерн и другие дисло кационные изменения и т.д.).

Относительными показаниями являются:

- пребывание больных в фазах клинической компенсации или субкомпенсации

- небольшие размеры ХСГ без значимых клинических, компьютерно-

томографических или магнитно-резонансных дислокационных изменений.

В ряде случаев при стабильном компенсированном состоянии больного возможно динамическое наблюдение, а при положительной динамике (клиническая картина, КТ или МРТ данные) не исключается рассмотрение вопроса о консервативной тактике лечения.

Решение вопроса о хирургическом лечении тесно связано с выбором метода оперативного вмешательства. Согласно современной концепции, в основу стратегии хирургии ХСГ в первую очередь должны быть заложены принципы м ал отрав матич-ности и безопасности метода .

По мнению большинства авторов, предпочтение отдается методам опорожнения ХСГ через фрезевое отверстие или посредством twist-drill крани-остомии с последующим закрытым наружным дренированием.

Показания и последующие положительные результаты при использовании данных методик в большинстве случаев определяются структурой ХСГ и плотностными характеристиками ее содержимого, по дооперационным КТ или МРТ данным. При гиподенсивных и отчасти гетероденсив-ных гематомах минимально инвазивные методы являются оптимальными для лечения ХСГ во всех возрастных группах в любой клинической фазе заболевания.

Таким образом минимально инвазивная хирургии ХСГ показана при:

- содержимом гематомы в виде жидкости или в сочетании жидкость-свертки;

- однокамерном, реже двухкамерном строении ХСГ.

Решающим доводом сторонников краниотомии при оперативном лечении до сего времени является возможность максимально полного удаления капсулы гематомы, в первую очередь, для предупреждения развития эпилептического синдрома. Однако использование КТ и МРТ контроля после щадящих операций доказало резорбцию капсулы в послеоперационном периоде.

Катамнестические исследования после дренирования ХСГ на глубину до 5 лет и более, показали отсутствие возникновения судорожных припадков во всех случаях при неудаленной во время операции капсулы гематомы .

Исходя из изложенного, проведение краниотомии в хирургии ХСГ обоснованно только при:

- содержимом гематомы в виде плотных свертков крови или ее кальпификации;

- многокамерном строении с мощными трабекулами занимающими

значительную часть объема гематомы;

- рецидиве гематомы после нескольких попыток ее дренирования.

Таким образом, современная стратегия хирургии ХСГ основывается на

приоритете дренирующих методов лечения.



2. Анестезиологическое обеспечение

Как при любом оперативном вмешательстве, анестезиологическое обеспечение хирургии ХСГ начинается с обычный премедикации с последующим использованием различных видов анестезии.

Малоинвазивная хирургия ХСГ обычно может осуществляться под местным обезболиванием. В месте проекции кожного разреза выполняется послойная инфильтрация мягких тканей 0.5--2 % раствором новокаина (10.0--30.0 мл.).

Целесообразно дополнение местной анестезии потенцированным обезболиванием (внутривенные анестетики кратковременного действия -- ке-талар (4.0--8.0 мг/кг), диприван (2.0--2.5 мг/кг) и др.).

Общее обезболивание может быть рекомендовано при проведении оперативных вмешательств у детей, у больных с психическими нарушениями, частыми эпилептическими припадками, ряде соматических заболеваний, а также при повышенной чуствительности к новокаину и некоторых других ситуациях.

Анестезиологическое обеспечение краниотомии, как правило, требует использования методов общего обезболивания.

Выбор методов анестезии должен проводится анестезиологом с учетом особенностей каждого больного.



3. Техника хирургических вмешательств

3.1 Краниотомия: прямое удаление ХСГ с частичным или полным иссечением ее капсулы

Техника проведения краниотомии общеизвестна и каких- либо особенностей ее выполнения при ХСГ нет.

Краниотомия производится в проекции расположения гематомы. Перед кожным разрезом предварительно инфильтрируют мягкие покровы головы физиологическим раствором, что облегчает их выделение. Обычно накладывают 4--5 фрезевых отверстий, а затем выпиливают костный лоскут с использованием пилы Джили или краниотома. Для выполнения ограниченной краниотомии возможно применение корончатых фрез диаметром 4.0-- 5.0 см. При формировании размеров трепанационного окна, естественно, необходимо учитывать распространенность и объем гематомы.

После откидывания костного лоскута предстает твердая мозговая оболочка, обычно имеющая при ХСГ синеватую окраску. ТМО часто напряжена, не пульсирует. Производится аккуратное дугообразное вскрытие последней, отступя от краев костного дефекта в пределах одного сантиметра. Обнажается подлежащая капсула гематомы, как правило, коричневато-зеленоватого цвета. Толщина капсулы широко варьирует, завися в основном от сроков формирования гематомы. Удаление наружного листка капсулы, как правило, производят в пределах его видимости, т.е. по окружности трепанационного дефекта. Содержимое гематомы удаляется, полость ее промывается теплым физиологическим раствором, оставшиеся свертки удаляют отсосом; в случаях кальцификации гематомы плотную ее часть иссекают острым путем, а в ряде случаев скусывают.

Особую осторожность следует проявлять при попытке удаления внутреннего листка капсулы гематомы. Как показывает опыт, он часто интимно связан с подлежащей корой головного мозга, а некоторых случаях даже плотно сращен с нею. Попытки удаления капсулы в подобных ситуациях обычно сопровождаются грубой травматизацией подлежащего вещества мозга и, как следствие, обусловливают стойкие неврологические нарушения, повторные кровоизлияния и другие осложнения в послеоперационном периоде. Поэтому стремление к радикальному удалению капсулы представляется нецелесообразным. В каждом наблюдении необходим индивидуальный подход к решению вопроса- удалять или не удалять капсулу. Ответ на этот вопрос заключается в адекватной оценке разумного соотношения возможностей хирургии и ее результатов.

После удаления гематомы и ее капсулы производится ревизия субдурального пространства с тщательным гемостазом. Используется биполярная электрокоагуляция, гемостатическая губка, а при необходимости и подшивание твердой мозговой оболочки по краям костного дефекта. Тщательное ушивание ТМО и фиксация костного лоскута создают условия герметизации полости черепа. В суб-дуральном пространстве оставляется дренаж на I -- 1.5 суток. Послеоперационное дренирование может осуществлятся с использованием различных вариантов открытого и закрытого типа.

Неосложненный характер послеоперационного течения предполагает снятие кожных швов спустя 7--8 суток.

3.2 Дренирующие методики

3.2.1 Эвакуация ХСГ через фрезевое отверстие

Эвакуация ХСГ через фрезевые отверстия является наиболее простым и быстрым хирургическим вмешательством.

Начальным и несомненно важным моментом хирургии является выбор положения головы больного на операционном столе. При обычном положении больного на спине или на боку голова фиксируется таким образом, чтобы проекция фрезевого отверстия являлась верхней точкой на поверхности черепа. Это улучшает условия хирургического доступа и позволяет, что является самым важным, снизить возможности развития интраоперационных осложнений, в первую очередь, избежать пнеимоцефалии.

Техника наложения фрезевого отверстия для опорожнения гематомы не отличается от общепринятой. Количество фрезевых отверстий может быть различным и зависит от состояния гематомы, по данным КТ и МРТ, а также от интраоперационных находок. Наиболее часто используется одно, максимум два фрезевых отвестия. Как правило, фрезевое отверстие намечают в проекции наиболее толстой части гематомы, чаще всего в средней и задней трети теменной кости (область теменного бугра). Края фрезевого отверстия в области предполагаемого выхода катетера обрабатывают фрезой под углом 45 градусов, чтобы исключить возможность перегиба его об острый край кости. хирургический анестезиологический хронический гематома

При планировании дополнительных фрезевых отверстий, их обычно накладывают с учетом КТ и МРТ данных. Кожные разрезы ориентируют на возможное продолжение их для выполнения краниотомии в случае необходимости. После наложения фрезеного отверстия, вскрывают твердую мозговую оболочку. Подлежащая капсула в зависимости от ее толщины может вскрыватся одновременно или требует дополнительного разреза. Опорожнение гематомы должно осущсствлятся постепенно, путем дозированного выведения жидкого содержимого гематомы, не допуская резких колебаний внутричерепного давления. После опорожнения полости гематомы, полость ее промывают с удалением остатков содержимого. Для этого используется теплый физиологический раствор (100.0--200.0 мл).

При наличии большого количества свертков в полости гематомы целесообразно наложение второго фрезевого отверстия с целью более эффективного ее промывания и их удаления.



3.2.2 Закрытое наружное дренирование ХСГ

Методика современного хирургического лечения ХСГ заключается в использовании фрезевого отверстия для опорожнения гематомы путем интрао-перационного и послеоперационного дренирования ее полости.

К особенностям метода относятся одномоментное введение катетера в полость гематомы после вскрытия твердой мозговой оболочки без предварительного выведения содержимого ХСГ. Мягкий катетер с боковыми отверстиями вводится на 5.0-- 7.0 см в полость гематомы. Учитывая возможность травматизации коры и более грубого повреждения мозга при введении катетера, манипуляции по его установке должны осуществляться с предельной осторожностью и тщательностью. Катетер должен по-гружатся в полость гематомы под острым углом по направлению параллельно конвекситальной поверхности мозга (рис. 1).

Катетер выводится через контрапертуру и фиксируется к коже. Жидкая часть гематомы постепенно, без резких перепадов выводится по катетеру до уравнивания се давления с атмосферным давлением. Оставшуюся часть ХСГ промывают теплым физиологическим раствором через катетер до получения визуально чистого отделяемого (рис. 2). На этом завершается оперативное вмешательство, и катетер подсоединяется к дренажной системе и емкости для сбора содержимого.

Рис.1 Типичное место наложения фрезевого отверстия для проведения ЗНД.



Рис. 2 Установка катетера для дренирования ХСГ

Дренирование может осуществлятся в активном и пассивном режимах. При активном дренировании используются вакуум дренажи, создающие отрицательное давление в пределах 15--20 см вод.ст. (рис. 3).

Применяют различные варианты дренажных систем, от простых вакуум дренажей Редона и Джексона-Пратта до аппаратов, обеспечивающих постоянные значения уровня разрежения в течение всего времени дренирования (ОП-1). Более простой вариант- пассивное дренирование со спонтанным оттоком содержимого полости гематомы. Положение емкости ниже уровня головы на 20--30 см обычно обеспечивает адекватное пассивное дренирование. При этом периодическое «прокачивание» дренажей в течении всего срока их установки позволяет избегать нарушения их эвакуаторной функции.

Рис. 3 Закрытое наружное дрениронаниеХСГ:

а) при односторонней гематоме;

б) при двухсторонней гематоме.

Длительность дренирования зависит от объемов отделяемого из полости гематомы (в среднем, в пределах 1--3 суток).

При двухсторонних ХСГ дренирование и промывание проводится одновременно. Последующее послеоперационное дренирование не отличается от вышеописанного.

Все варианты активного и пассивного дренирования ХСГ в настоящее время объединяются под общим названием закрытое наружное дренирование.

Решение вопроса о варианте дренирования принимается индивидуально в каждом конкретном случае: при наличии свертков и вязкого содержимого полости гематомы предпочтительней активные методы дренирования и наоборот. Однако проведенные нами исследования не выявили достоверной разницы в исходах и осложнениях хирургического лечения ХСГ при различных вариантах дренирования.

3.2.3 «Twist-drill» краниостомия

Стремление к разработке минимально нвазивных методов нейрохирургии не обошло вниманием казалось бы решенный вопрос хирургии ХСГ.

Пункционное опорожнение ХСГ, предложенное в начале как неотложное мероприятие, трансформировалось в метод «twist-drill» краниостомии и продолжает развиватся и активно использоватся в настоящее время.

Дренирование ХСГ при этом осуществляется через узкое отверстие, получаемое при использовании тонкого сверла. Как правило, наложение отверстия планируется в проекции наиболее толстой части гематомы, определяемой по КТ или МРТ данным. Разрез кожи не более 1.0 см и диаметр сверла в пределах 0.4--0.6 см обеспечивают адекватный подход для дренирования гематомы (рис. 4). Обязательным условием является наличие ограничителя на сверле, не позволяющем ему проникать на глубину более 1.0 см. Отверстие обычно накладывается под углом в 45 градусов к поверхности черепа. С прохождением сверла всей толщины кости перфорируется твердая мозговая оболочка и наружная капсула гематомы. В случае сохранения их целостности, последние перфорируются острой иглой. Одномоментно без выведения содержимого в полость гематомы вводится катетер, по которому осуществляется постепенное выведение содержимого гематомы с последующим промыванием полости гематомы через дренаж. Закрытый дренаж герметично соединяется с системой наружного дренирования. Дренирование осуществляется в пассивном или активном режимах.

Рис. 4 Twist-drill краниостомия (наложение фрезевого отверстия)

Дальнейшая установка дренажа и параметры дренирования не отличаются от описанных выше.

Как любой вид хирургических вмешательств, дренирование ХСГ посредством фрезевого отверстия и «twist drill» краниостомия не лишены определенных недостатков, в первую очередь, связанных с возможными интра и послеоперационными осложнениями.

В настоящее время, по данным литературы, наибольшее предпочтение все же отдается методу установки дренажа посредством фрезевого отверстия позволяющего осуществлять визуальный контроль при доступе к гематоме. Данный вид дренирования, по мнению большинства авторов, определяется как наиболее рациональный и безопасный метод в хирургии ХСГ.

Дренирование при «twist-drill» краниостомии в послеоперационном периоде обычно проводится в течение 2--3 суток. После удаления дренажа, выходное отверстие стягивается предварительно наложенным провизорным швом. Швы снимаются на 7 сутки после операции. Консервативная терапия включает применение антибактериальной терапии (в течении 5--7 суток), противосудорожных препаратов, а также симптоматической терапии.

3.2.4 Эндоскопическая эвакуация ХСГ

Широкое распространение современных методов эндоскопии привело к использованию ее в качестве направления в диагностике и лечении различных видов интракраниальной патологии.

Показания к эндоскопической эвакуации ХСГ определяются с учетом данных КТ и МРТ, особенно в ситуациях связанных с затруднениями или невозможностью использования общепринятых методов дренирования ХСГ, прежде всего в случаях гиперденсивных, многокамерных, избыточно трабекулярных, а также рецидивирующих ХСГ.

Эндоскопическое удаление ХСГ проводится с использованием гибких эндоскопов с диаметром трубки 4.0--6.0 мм. Эндоскопическое оборудование включает в себя щипцы, микрокоагулятор, диссекторы, а также дренажные трубки для промывания и аспирации. Для доступа обычно достаточно фрезевое отверстие диаметром 20--25 мм, накладываемое корончатой фрезой.

После удаления жидкого содержимого гематомы осуществляют основные приемы эндоскопии: направленное вымывание рыхлых малоподвижных сгустков от центра к периферии гематомы, мобилизация пристеночных и вымывание крупных сгустков с периферии полости гематомы с последующим их измельчением и извлечением фрагментов под непосредственным визуальным контролем в области отверстия в черепе; рассечение внутри-полостных мембран с переводом многокамерной полости в однокамерную, разъединение формирующихся срашений внутренней капсулы с паутинной оболочкой. По завершению основного этапа вмешательства выпиленный костный фрагмент устанавливается на место, а в полости гематомы оставляется дренаж.



Заключение

Итак, представленные данные убедительно свидетельствуют о существенных изменениях, которые претерпела проблема хронических субдуральных гематом за последние десятилетия.

Распознавание многоликих в своем проявлении ХСГ и их дифференциальный диагноз с клинически сходными заболеваниями (опухоли головного мозга, нарушения мозгового кровообращения, церебральные воспалительные процессы и др.), требовавший раньше большого врачебного опыта, длительного наблюдения и применения инвазив-ных инструментальных методов (пневмоэнцефалог-рафия, вентрикулография, ангиография и др.), ныне является решенной задачей. КТ и МРТ сделали диагностику ХСГ прямой, неинвазивной, визуализированной, доступной и однозначной, и это привело к их более раннему выявлению и в какой-то степени создало иллюзию учащения..

Ранняя диагностика создает лучшие предпосылки и для исходов лечения ХСГ.

Логика новых знаний по патогенезу ХСГ оказалась выше логики здравого смысла. Казавшееся единственно радикальным методом излечения ХСГ- их тотальное удаление вместе с капсулой после костно-пластической трепанации, необратимо уступило лидерство различным вариантам минимально инвазивной нейрохирургии. Это обусловливает не только резкое снижение летальных исходов и осложнений, но и обеспечивает, как правило, выздоровление больных с полным исчезновением гематомы и капсулы по данным КТ и МРТ контроля.

Таким образом, есть все основания сформулировать концепцию саногенеза ХСГ, которая заключается в постепенной управляемой внутренней декомпрессии, изменении внутригематомной среды, в том числе устранения гиперфибринолиза, как необходимой посылки для прекращения самоподдерживаюшегося цикла микро- и макрогеморрагии из неполноценных новообразованных сосудов капсулы в полость гематомы и развертывания процессов резорбции патологического осумкованного скопления крови и ее дериватов. Для этого, как показал опыт в большинстве случаев вполне достаточно минимально инвазивное вмешательство с последующим закрытым наружным дренированием полости ХСГ. Более того, при определенных клинических и КТ-МРТ условиях удается включить и собственные саногенные механизмы организма, способные изменять состав внутригематомной среды и привести к выздоровлению больных с полным рассасыванием ХСГ без операции.

Наиболее трудно разрешима проблема профилактики ХСГ, ибо она тесно связана с предупреждением черепно-мозговой травмы, церебро-васкулярных заболеваний, различных токсических воздействий, что выходит далеко за пределы медицины. Пожалуй, только ятрогенные ХСГ могут быть предметом для рассмотрения и реализации мер по их профилактике.

Другой вопрос является не менее сложным, сегодня он может быть только поставлен. Речь идет о том, что по своей сути образование ХСГ казалось бы отражает реализацию генетически заложенных защитных механизмов в ответ на раневой процесс, что включает асептическое воспаление, организацию и рассасывание свертков крови. Однако именно эти спасительные по своему эволюционному назначению реакции приводят (причем только в единственном органе-головном мозге) к формированию жизнеопасной внутричерепной патологии. Возможность управления и коррекция этих процессов могла бы решить проблему, но это вопрос без ответа в настоящее время.

При всех огромных положительных сдвигах во многих аспектах такой распространенной и значимой в нейрохирургии, неврологии, психиатрии проблемы, как ХСГ, необходимо однако, интенсифицировать дальнейшие исследования по патогенезу и усовершенствованию методов лечения и реабилитации больных, и в частности, по тесно сопряженному с ХСГ вопросу коллапса мозга. Наряду с этим чрезвычайно важно распространить уже накопленный опыт адекватного дифференцированного лечения ХСГ в широкую практику работы нейрохирургических стационаров страны.



Литература

1. Арутюнов А.И. Субдуральные осумкованные гематомы, их клиника и хирургическое лечение // Ж. Вопросы нейрохирургии -- 1961, 1, с. 16--21.

2. Балязин В.А. Хирургическое лечение хронических субдуральных гематом с использованием закрытого клапанного дренирования // В кн.: 1 съезд нейрохирургов Российской Федерации. Екатеринбург.--1995, с. 30.

3. Злотник Э.И. Клиника и лечение хронических субдуральных гематом // В кн: Экспериментальная и клинич. Неврология. Минск. 1958, вып. 2, с. 229--241.

4. Зотов Ю.В., Щедренок В.В. Хирургия травматических внутричерепных гематом и очагов размозжения головного мозга//Л. 1984, с. 23

5. Карамышев Р.А. с соавт. Хирургическое лечение хронических субдуральных гематом // В кн.: 1 съезд нейрохирургов Российской Федерации. Екатеринбург.--1995, с. 55-56.

Размещено на Allbest.ru

...