Гипертоническая болезнь сердца, II стадия. Артериальная гипертензия I степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортная часть

1. ФИО ***

2. 49 лет

3. русский

4. женат

5. среднее техническое

6. менеджер

7. союз восток

8. адрес ***

9. 10.12.2014 в 11:30

2. Жалобы больного при поступлении в клинику

Жалобы на носовое кровотечение, головные боли в затылочной области, возникающие внезапно на фоне повышения артериального давления до 170/105 и проходящие самостоятельно. Одышка наступает при тяжёлой физической нагрузке (подъёме на 5 этаж), преимущественное затруднение вдоха (инспираторная одышка).

3. Расспрос по системам (функциональное состояние)

Нервно-психическая сфера

Пациент находится в состояние спокойствия, общительный, легко вступает в контакт, считает себя по характеру сдержанным, не раздражительным. Резких перепадов настроения не наблюдается. Галлюцинации не беспокоят. Реакция зрачков на свет быстрая, содружественная, ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный. Сознание ясное. Интеллект нормальный. Речь внятна. Больной правильно отвечает на вопросы. Память сохранена. Сон обычный, глубокий, 8 часов в сутки. Трудности в засыпании не испытывает. Чувствительность не изменена. Болезненности по ходу нервных стволов нет. Походка не изменена. Рефлексы сохранены, патологических рефлексов нет. Менингеальных симптомов нет. Дермографизм красный, стойкий. Резких смен настроения и раздражительности не наблюдается. Головные боли беспокоят в затылочной области. На слабость в конечностях, дрожание, судороги, нарушение походки, нарушение кожной чувствительности не жалуется.

Система органов дыхания.

Кашель отсутствует.

Кровохарканья и приступов удушья больной не отмечает.

Голос звучный, спокойный.

Дыхание через нос свободное.

Сердечно-сосудистая система.

Болей в области сердца пациент не отмечает. Сердцебиение отсутствуют. Перебои в деятельности сердца, пульсации не ощущает. Отёков не наблюдается. Чувство тяжести в правом подреберье не замечено. Наблюдается инсператорная одышка во время тяжёлой физической нагрузки (при подъеме на 5 этаж).

Жалоб на перемежающуюся хромоту (боли в икроножных мышцах при ходьбе), ощущение "мертвого" пальца пациент не предъявляет.

Система органов пищеварения

Боли и жжение в языке отсутствуют. Сухости во рту не наблюдается. Слюнотечение не отмечается. Снижение аппетита не выявлено. Глотание и прохождение по пищеводу свободное, безболезненное. Боли в животе не беспокоят. На изжогу и отрыжку больной не жалуется. Тошнота и рвота отсутствуют. Метеоризм: урчание живота, вздутие, отхождение газов не выявлено. Стул регулярный; самостоятельный. По характеру испражнений стул оформленный, светло-коричневого света, без патологических примесей. Болезненные ложные позывы на стул не беспокоят. Кровотечений из прямой кишки не было. Жалоб на чувство жжения, зуда, боли в области заднего прохода больной не предъявляет.

Система мочевыделения

Болей в поясничной области нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, рези и жжения отсутствуют. Частота мочеиспускания - около 7 раз в сутки (5-6 днём, 1 раз ночью). Суточный диурез около 1,5 л/сут. Дневной диурез преобладает над ночным. Струя мочи непрерывная. Моча прозрачная, светло-желтого цвета, без осадка. Наличие гноя, крови во время мочеиспускания отрицает.

На наличие непроизвольного мочеиспускания не жалуется. Отёков (общих и локальных) не наблюдается.

Опорно-двигательная система.

На боли в костях, мышцах и суставах пациент не жалуется. Признаков воспаления (припухлости, покраснения, гиперемии, повышения местной температуры) и деформация суставов не наблюдается. Движения выполняются в полном объёме. Болей и затруднений при движении в позвоночнике нет.

Эндокринная система.

Нарушения роста и телосложения у пациента не выявлено. Наблюдается ожирение 1 степени. Изменения кожи: сухость, потливость, изменение цвета не выявлено. Со стороны имеющегося волосяного покрова нарушений нет. Щитовидная железа при пальпации не увеличена. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.

Органы чувств.

Отмечено нарушение зрения. Со стороны слуха, обоняния, осязания и вкусовой чувствительности нарушений не выявлено.



4. История настоящего заболевания. Anamnesis morbi

Кровотечение из носа возникло на фоне головной боли 10.12.2014. Ранее подобного не случалось, пациент вызвал бригаду скорой медицинской помощи, госпитализирован. Было зафиксировано повышение артериального давления до 170/105. Кроме того в течение последнего года отмечает появление одышки при тяжёлой физической нагрузке.

5. История жизни больного. Anamnesis vitae

Место рождения - город Владивосток. Родился в срок, первым по счёту ребёнком в полной семье. Возраст отца на момент рождения 34 года, возраст матери 28 лет. Рос и развивался соответственно возрасту. Говорить начал в год, Ходить начала в год и 1 месяц. В школу пошёл в 7 лет, учился хорошо. Закончил 10 классов, далее учился Дальневосточном энерготехникуме.

Жилищно-бытовые условия - удовлетворительные.

Трудовой анамнез. Начал работать с 16 лет. Условия работы удовлетворительные. Работал на производстве, один раз в год находился в отпуске, служил в рядах вооружённых сил СССР.

Травм и операций не было. Из перенесённых заболеваний: ОРВИ редко, ветряная оспа в возрасте 4 года, туберкулёз, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает.

Семейный анамнез. Мать и бабушка страдали гипертонической болезнью и умерли от инсульта в возрасте 72 и 75 лет соответственно.

Половой анамнез. Половое созревание проходило нормально. Женат, имеет двоих детей.

Наследственность. Отягощена по материнской линии. Мать и бабушка страдали гипертонической болезнью и умерли от инсульта в возрасте 72 и 75 лет соответственно.

Эпидемиологический анамнез не отягощён. В контакте с инфекционными больными не находился, укусам насекомых, грызунов, больных животных не подвергалась. Возможность инфицирования в связи с характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием отрицает. За последние два месяца в отъезде не был.

Медицинские манипуляции, имеющие риск инфицирования ВИЧ, вирусным гепатитом в течение последнего года не переносила.

Привычные интоксикации: Курил с 22 лет, 1,5 пачки в день, отказался от курения в возрасте 49 лет, Употреблял алкоголь редко, не злоупотреблял, с 14 лет, бросил в возрасте 49 лет.

Аллергологический анамнез не отягощён. Гемотрансфузии не было. Пищевую и медикаментозную аллергию отрицает. Профессиональных вредностей не было.

Метеочувствительность и сезонность. Отрицает.

Трансфузионный анамнез: Гемотрансфузий не проводилось.

6. Объективное исследование или настоящее состояние больного. Status praesens

Общий осмотр больного

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Походка свободная. Телосложение правильное. Конституционный тип гиперстеник. Рост 180 см. Вес 96 кг.

Питание больного избыточное (толщина кожной складки, взятой двумя пальцами у передней реберной дуги - 3 см, в области пупка - 4 см, у нижнего лопаточного угла - 3 см). ИМТ = 29,6. Подкожно-жировая клетчатка распределена не равномерно, больше в области живота.

Кожные покровы.

Кожные покровы бледно-розового цвета. Депигментации нет. Тургор сохранён, соответствует возрасту. Влажность обычная. Повышенного потоотделения не отмечено. Сухости кожи, шелушения, высыпаний не наблюдается. Видимые слизистые оболочки (глаз, носа, губ, полости рта) - розовые. Сыпи, шелушений, изменений на кожных покровах в виде рубцов, сосудистых звездочек, ксантом не наблюдается.

Ногти на руках и на ногах больного без патологических изменений. На ломкость ногтей больной не жалуется. Отёки не наблюдаются. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая.

Лимфатические узлы.

Визуально без отклонений. Поверхностные лимфатические узлы:

Подчелюстные - пальпируются с двух сторон, округлой формы, диаметром в пределах 1 см, плотные, подвижные, безболезненные, не спаяны с кожей и окружающими тканями;

Остальные группы (затылочные, околоушные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) лимфатических узлов не пальпируются.

Мышечная система.

общее развитие мышечной системы умеренное, тонус и сила мышц соответствую возрасту. При пальпации и движении мышц болезненность не отмечается. Дрожания и тремора мышц не наблюдается. Атрофии, гипертрофии и гипотрофии отдельных мышц и мышечных групп не выявлено. Гиперкинетических расстройств (гиперкинезы, клонические и тонические судороги) не наблюдаются. Параличи и парезы отсутствуют.

Костно-суставная система:

При исследовании костей черепа, грудной клетки, таза, конечностей: утолщений, искривлений и других нарушений не выявлено. При пальпации и перкуссии безболезненны. Периостита, акромегалий, изменений концевых фаланг пальцев кистей и стоп не выявлено.

Суставы: плечевые, локтевые, лучезапястные, межфаланговые, тазовые, бедренные, коленные, голеностопные суставы - не деформированы, нормальной конфигурации. Повышение местной температуры, гиперемии, припухлости не наблюдается. При пальпации безболезненны. Ограничение объёмов движений, гиперкинезов, хруста, флюктуации, контрактуры, анкилозов не выявлено.

Специальный осмотр (осмотр отдельных органов).

Голова правильной формы. Мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Надбровные дуги выражены умеренно. Волосяной покров развит в соответствии с полом и возрастом. Чрезмерного выпадения волос не наблюдается. Есть седые волосы.

Глаза: ширина глазной щели 3 см, одинаковые с обеих сторон, склеры белого цвета, конъюнктива розовая, влажная. Зрачки круглые, одинакового диаметра. Реакция зрачков на свет живая, содружественная, слезотечения нет.

Нос: деформации нет, носовое дыхание свободное.

Губы: не изменены, нормальной окраски (цианоза, сухости, герпеса) не наблюдается.

Шея: правильной формы, симметричная, пропорциональна размерам туловища. Контуры ровные. Щитовидная железа визуально не определяется, не пальпируется.

Органы дыхания. Осмотр грудной клетки.

Статический осмотр: грудная клетка правильной, гиперстенической формы, симметричная (патологических типов грудной клетки - эмфизематозной, бочкообразной, паралитической, конусообразной, кифосколиозной, рахитической - не обнаружено). Эпигастральный угол тупой. Над и подключичные ямки не выражены с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают. Позвоночник имеет два лордоза (шейный и поясничный) и два кифоза (грудной и крестцовый). Патологических искривлений позвоночника нет.

Динамический осмотр: При дыхании отставание одной из половин грудной дыхания в акте дыхания не выявлено. Тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного. Глубина средняя. Дыхание ритмичное, одышки в покое нет. Чд=18. Соотношения фаз вдоха и выдоха не нарушено.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка при сдавливании эластичная, болезненность не отмечается. При пальпации целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Межреберные промежутки нормальной ширины и составляют примерно 1,5 см.

Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки. Физиологическое усиление голосового дрожания определяется над областью верхушки правого легкого за счет того, что правый бронх шире и короче левого.

Сравнительная перкуссия легких: при сравнительной перкуссии над поверхностью легких (по окологрудинным, срединно-ключичным, передним, средним и задним подмышечным, лопаточным и околопозвоночным топографическим линиям) в проекциях легочных сегментах определяется ясный легочный звук.

Физиологическое притупление перкуторного звука определяется над следующими участками легких:

а) над верхушкой правого легкого (так как правый бронх короче и шире, чем левый, а также справа лучше развит плечевой пояс, следовательно, верхушка легкого справа находится ниже, чем слева);

б) над верхними долями легких по сравнению с нижними, так как объем нижних долей больше, то есть больше их воздушность;

в) в правой подмышечной области, так как рядом находится печень;

г) во втором и третьем межреберьях спереди, слева за чет более близкого расположения сердца.

Тимпанический оттенок перкуторного звука физиологически определяется при перкуссии нижних отделов левого легкого по боковой поверхности вследствие прилегания слева к диафрагме дна желудка, заполненного воздухом (полулунного пространства Траубе).

Топографическая перкуссия легких:

Определение верхних границ лёгких:

Правое лёгкое спереди спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне 7-го шейного позвонка, левое спереди - на 4 см, сзади на уровне 7-го шейного позвонка.

Определение ширины полей Кренига:

Палец - плессиметр устанавливают на середину трапециевидной мышцы и производят перкуссию в медиальном и латеральном направлениях.

Ширина полей Кренига слева и справа- 8 см.

Определение нижней границы лёгких:

Топографическая перкуссия правого легкого:

Окологрудинная линия - 5 межреберье

Среднеключичная линия - 6 ребро

Передняя подмышечная линия - 7 ребро

Средняя подмышечная линия - 8 ребро

Задняя подмышечная линия - 9 ребро

Лопаточная линия - 10 межреберье

Околопозвоночная линия - остистый отросток 11-го грудного позвонка

Топографическая перкуссия левого легкого:

Окологрудинная линия - 3 межреберье

Среднеключичная линия - 3 межреберье

Передняя подмышечная линия - 6 межреберье

Средняя подмышечная линия - 7 ребро

Задняя подмышечная линия - 8 ребро

Лопаточная линия - 10 межреберье

Околопозвоночная линия - остистый отросток 11-го грудного позвонка

1. Определение экскурсии правого легкого и левого лёгкого

Проводится на вдохе и выдохе по среднеподмышечной линии = 6 см

Аускультация:

При сравнительной аускультации легких по сегментам с обеих сторон получены следующие результаты. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Над правой верхушкой легкого выслушивается некоторое ослабление везикулярного дыхания за счет более короткого и широкого правого бронха. Побочные дыхательные шумы (крепитация, шум трения плевры, хрипы) не выявлены.

Над симметричными участками грудной клетки бронхофония проводится одинаково.

Органы кровообращения. Осмотр области сердца.

Осмотр области сердца

Область сердца визуально не изменена.

При осмотре области сердца сердечный горб не обнаружен. Сердечный толчок и верхушечный толчок визуально не определяются, наличие патологических пульсаций нет.

Пальпация области сердца

В пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии пальпаторно определяется верхушечный толчок площадью 2 см². Толчок умеренной силы, средней высоты и резистентности.

При пальпации сердечный толчок не определяется. Симптом "кошачьего мурлыканья" (симптом систолического и диастолического дрожания грудной клетки в области верхушки и основания сердца) не определяется. Ретростернальная и эпигастральная пульсация не выявлены.

Перкуссия сердца.

1. Границы относительной тупости сердца

Правая граница - в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, образована правым предсердием.

Верхняя граница - нижний край 3 ребра, (образована ушком левого предсердия)?

Левая граница - в 5-ом межреберье по левой среднеключичной линии, (образована левым желудочком).

2. Определение контуров сердечно-сосудистого пучка

Правый контур проходит справа от грудины и образован:

В 1, 2, 3 -м межреберье - отстоит на 3 см от передней срединной линии, образован верхней полой веной.

4 межреберье - на 4 см от передней срединной линии, образован правым предсердием.

Левый контур проходит слева от грудины и образован:

1 межреберье - на 3 см от передней срединной линии, образован аортой.

2 межреберье - на 3 см от передней срединной линии, образован легочной артерией.

3 межреберье - на 4 см от передней срединной линии, образован ушком левого предсердия.

4 межреберье - на 8 см от передней срединной линии, образован левом желудочком.

5 межреберье - на 11 см от передней срединной линии, образован левым желудочком.

3. Определение абсолютной тупости сердца

Для определения абсолютной тупости сердца применяется тишайшая перкуссия. Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левому краю грудины в 4м межреберье, верхняя - по нижнему краю 4 -го ребра, левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

4. Определение размеров сердца

Поперечник сердца - 15 см. Это сумма двух перпендикуляров, опущенных от передней срединной линии до наиболее удаленных точек правой и левой границ относительной тупости сердца (норма 11-13 см).

Длинник сердца - 16 см. Это расстояние от правого сердечно - сосудистого угла до верхушки сердца (норма 13-15 см).

Высота сердца - 9 см. Расстояние от точки верхней границы относительной тупости сердца до основания мечевидного отростка (первый отрезок) и от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца (второй отрезок, 1/3 первого)? (норма 9,5 см).

Ширина сердца - 10 см. Сумма двух перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый - из точки верхней границы относительной тупости сердца, второй - из вершины сердечно - печёночного угла, образованного правой границей относительной тупости сердца и печенью (норма 10-10,5 см).

Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье равна 6 см.

Конфигурация сердца:

Ближе к аортальной.

Аускультация

Проводилась в 5-ти классических точках

1-я точка:	-выслушивание митрального клапана,	-в области верхушки сердца,
2-я точка:	-выслушивание клапанов аорты,	-во II межреберье справа у края грудины,
3-я точка:	-выслушивание клапанов лёгочной артерии,	-во II межреберье слева у края грудины,
4-я точка:	-выслушивание трёхстворчатых клапанов.	-нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка,
5-я точка (точка Боткина-Эрба):	-выслушивание клапана аорты,	-в месте прикрепления хрящей III- IV рёбер к левому краю грудины.

больной гипертонический кровь сердечный

Во всех пяти классических точках аускультации выслушиваются два тона и две паузы. Тоны ясные, ритмичные.

1 точка - 1 тон звучный, низкий и продолжительный. 2 тон - высокий, не продолжительный. Оба тона приглушены.

2точка - 1 тон - низкий, продолжительный, несколько ниже, чем в 1 точке. 2 тон - высокий, непродолжительный.

3 точка - 1 тон - низкий, продолжительный. Отмечается акцент 2 тона на аорте.

4 точка - 1 тон - низкий, продолжительный. 2 тон - высокий, не продолжительный.

5 точка (точка Боткина-Эрба) - 1 тон - низкий, продолжительный . 2 тон - высокий, не продолжительный.

Исследование сосудов

При осмотре области яремной вырезки пульсация аорты не наблюдается.

При осмотре переднебоковых поверхностей шеи видимых пульсаций сонных артерий, пульсации яремных вен, симптома " пляски каротид "не отмечено. Определяется отрицательный венный пульс.

Пульсовые волны пальпируются на a. radialis, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis.

Исследование артериального пульса

Проводится в нижнем отделе лучевой артерии. Исследование пульса проводится на обеих руках одновременно.

Стенка лучевой артерии эластичная и равномерная, вне сосудистой волны не прощупывается (уплотнений, неравномерности, извитой или четкообразной формы нет)

Пульс на обеих лучевых артериях одинаков по наполнению и времени появления пульсовой волны, частота пульса в покое - 73 в минуту, среднего наполнения, напряжения и величины, ритм правильный, форма пульса дикротический, дефицита пульса нет.

Артериальное давление 170мм рт. ст. и 105 мм рт. ст.

Капиллярный пульс отрицателен.

Органы пищеварения и брюшной полости

Осмотр полости рта

Слизистые губ, щек, твердого и мягкого неба бледно - розового цвета. В уголках губ микротрещинон нет. Слизистая зева влажная, целостность ее не нарушена. В ротовой полости кариозных зубов нет. Десны бледно-розового цвета без изъязвлений и кровоточивости. Язык влажный, без налета. Сосочки на языке визуализируются. Запах изо рта обычный. Язык неотечный, без отпечатков зубов. Миндалины не увеличены, розового цвета, гнойных процессов в лакунах нет.

Осмотр живота

Живот больного не увеличен, не уплощенный. Окружность живота на уровне пупка 80 см. Вздутий живота нет, симметричен, участвует в акте дыхания. Визуально перистальтики не отмечено. Расширенных подкожных вен, грыж, расхождений прямых мышц не обнаружено. Подкожная венозная сеть не выражена.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота по Образцову-Стражеско.

Кожа живота чистая, сухая, тургор обычный.

Правое и левое подреберье, подвздошная область (правая и левая), левый и правый фланк, пупочная и надлобковая области при пальпации мягкие, безболезненные. Состояние "слабых мест" (пупочное кольцо, белая линия живота, паховое кольцо) нормальное, патологии в этих местах не определяется. Симптом флюктуации, "мышечной защиты", раздражения брюшины Щёткина-Блюмберга отрицательные.

Глубокая скользящая топографическая методическая пальпация кишечника и желудка по Образцову-Стражеско и Василенко.

Сигмовидная кишка. Пальпируется в левой подвздошной области, безболезненна, подвижная, эластичная, гладкая, в виде цилиндра диаметром 2 см, урчания не определяется.

Слепая кишка. Пальпируется в правой подвздошной области, безболезненна, подвижная, эластичная, гладкая, в виде мягкого цилиндра диаметром 4 см, не урчит.

Поперечно - ободочная кишка. Не пальпируется.

Восходящий отдел толстого кишечника. Не пальпируется.

Нисходящий отдел толстого кишечника. Не пальпируется.

Пальпация желудка

Методом суккуссии, аускультоаффрикции и аускультоперкуссии определяется нижняя граница желудка на 3 см выше пупка. Большая кривизна желудка не пальпируется. Малая кривизна и привратник не пальпируются. Симптом Василенко не определяется. Симптом Воскресенского отрицательный.

Пальпация поджелудочной железы по Гротту

При пальпации живота в треугольнике Шоффара с правой стороны, точке Дежардена, в треугольнике Губергрица-Скульского с левой стороны, в точках Мейо-Робсона (12 ребро слева) болезненность не определяется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Симптом поворота, а так же симптомы Гротта, Кулена, Кача, Френкеля, Керте и Мюсси-Георгиевского отрицательны.

Перкуссия живота

Симптом Менделя отрицательный. Свободной жидкости и газа нет.

Аускультация живота

Выслушивается перистальтика кишечника. Шума трения брюшины не выявлено.

Исследование печени:

При осмотре области проекции печени на переднюю, поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральной области ограниченного и диффузного выбухания, расширения кожных вен и анастомозов, кровоизлияний, сосудистых "звездочек" не обнаружено.

Перкуссия печени:

Верхняя граница печени (1 точка) находится по правой срединно-ключичной и передней подмышечной линиям на уровне 6-го ребра.

Нижняя граница печени (2 точка) по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги.

Верхняя граница печени (3 точка) находится по передней срединной линии - точка, полученная пересечением перпендикуляра, опущенного из первой точки на переднюю срединную линию с этой линией.

Нижняя граница печени (4 точка) по передней срединной линии на границе верхней и средней трети с расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Граница по левой реберной дуге (5 точка) на уровне седьмого ребра.

Пальпация печени:

Производится по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям по методу Образцова-Сртажеско.

Печень пальпируется в положении лежа. Нижний край печени закругленный, ровный, безболезненный (уплотнения фестончатой поверхности нет). Симптом "льдинки" (при асците) отрицательный.

Размеры печени по Курлову:

Первый размер - 10 см;

Второй размер - 9 см;

Третий или косой размер - 7 см;

Исследование желчного пузыря:

При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазе вдоха выпячивания или фиксации этой области нет.

При поверхностной пальпации в этой области болезненности и резистентности передней стенки живота нет, все пузырные симптомы отрицательны:

Симптом Кера - значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки в месте пересечения реберной дуги с наружным краем прямой мышцы живота справа;

Симптом Мюсси-Георгиевского - болезненность при надавливании между передними ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При глубокой пальпации желчный пузырь не определяется.

Перкуссия желчного пузыря. При поколачивании по правой реберной дуге при задержке дыхания больного на вдохе болезненности нет (симптом Ортнера отрицательный).

Исследование селезенки:

При осмотре подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье выбухания (за счет увеличения этого органа) не отмечена.

Перкуторные границы селезенки по 10 ребру определяется длинник - 7 см, поперечник- 5 см.

Верхняя - на 9-ом ребре;

Нижняя - на 11-ом ребре (ширина притупления - 5 см);

Края селезенки по 10-му ребру: задней лопаточной линии, по передней подмышечной (длинна притупления - 7 см).

Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку (по Сали) не пальпируется.

Исследование органов мочевыделительной системы

Поясничная область при осмотре не изменена.

Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются.

Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненна с обеих сторон, симптом поколачивания отрицателен справа и слева.

При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется, болезненности нет.

Нервно-психическая сфера

Сознание ясное. Интеллект нормальный. Память и внимание хорошие. Сон продолжительный, глубокий. Речь громкая, звучная. Пациент общительный, легко вступает в контакт.

Нарушений координации и походки, судорог и параличей не отмечается. Наблюдается дрожание в конечностях.

Рефлексы сохранены. Менингиальная симптоматика отсутствует.

Эндокринные железы

Щитовидная железа не визуализируется. При пальпации не определяется. Глазные симптомы (экзофтальм Грефа, Мебиуса, Штельвага) отрицательные. Акромегалии, особенностей ожирения, пигментации кожных покровов в связи с надпочечной недостаточностью нет. "Стрии" отсутствуют. Вторичные половые признаки по мужскому типу.

7. Предварительный диагноз

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь сердца II стадия;

Артериальная гипертензия I степени;

Высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений (IV);

Хроническая сердечная недостаточность, I стадия, I функциональный класс;

Сопутствующий диагноз: Ожирение I степени алиментарно-конституциональное.

8. План обследования пациента

I. Общие клинические (лабораторные) исследования

1. Общий анализ крови

2. Суточный гликемический профиль

3. Общий анализ мочи.

4. Анализ крови на сахар

5. ЭДС, ИФА (на ВИЧ) крови.

Биохимический анализ крови (общ. белок; билирубин: общий, прямой, непрямой, мочевина, креатинин, ост. Азот, АсАТ,-АлАТ)

6. Кал на яйца гельминтов.

7. УЗИ почек

Инструментальные методы:

1. Флюорография грудной клетки.

II. Дополнительные специальные методы исследования:

Лабораторные исследования:

8. Кровь на ПТИ и фибриноген.

9. Определение уровня электролитов в крови.

10. Определение уровня липидов плазмы крови.

Инструментальные методы:

11. Электрокардиография.

12. Исследование глазного дна.

13. Суточный мониторинг АД

14. ЭХОКГ

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

1. ОАК

Hb-126 г/л

Эритроциты - 4.1*1012/л

ЦП-0.9

Лейкоциты-5.7*109/л

Эозинофилы-1

Палочкоядерные-6

Сегментоядерные-63

Лимфоциты-14

Моноциты -5

СОЭ-6мм/ч

2. Общий анализ мочи от 13.12

цвет соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес 1025, эпителий ед. лейкоциты 1-2 в п/з белок-0

сахар - отрицательный.

3. Сахар крови - 4,7 ммоль/л.

4. Кровь на ИФА и RW отрицательная от 15.12:

5. Биохимический анализ крови.

общ. Белок - 66; билирубин: общий 19,5 прямой 4,0 непрямой 15,5 мочевина-5,9; креатинин-73,1; ост. азот-19,6; АсАТ-1,08; АлАТ-1,10;

С-реактивный белок - отсутствует

6. Кал на яйца гельминтов. Я/г не обнаружены.

7. УЗИ почек: Чашечно-лоханочный комплекс структурно не изменён, конкрементов нет, толщина паренхимы составляет 1,3 см

Инструментальные методы:

Флюорография грудной клетки.

Лёгочные поля чистые, прозрачные, тень сердца несколько расширена влево.

II. Дополнительные специальные методы исследования:

Лабораторные исследования:

9. Кровь на ПТИ и фибриноген.

Фибриноген - 3,5 г/л

ПТИ - 87%

10. Определение уровня электролитов в крови.

Na+ - 143 ммоль/л

K+ - 3,8 ммоль/л

11. Определение уровня липидов плазмы крови.

Холестерин (общий) - 5,0 ммоль/л

ХЛПВП - 1,3 ммоль/л

ХЛПНП - 3,5 ммоль/л

Триглицериды - 1,80 ммоль/л

Фосфолипиды - 4,5 ммоль/л

Инструментальные методы:

12. Электрокардиография.

Синусовый правильный ритм

ЧСС 82 уд/мин

Электрическая ось - отклонение влево.

Наблюдаются умеренные изменения комплекса QRS и зубца Т, небольшое отклонение электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды зубца RV 4,5, углубление зубца SIII, V 1,2, снижение зубца Т I,II a VL,V4-6.

Диффузное изменение миокарда левого желудочка

Незначительная гипертрофия левого желудочка. Признаки гипертрофии левого желудочка: RI = 2 мВ, RI + SIII = 3 мВ, индекс Соколова-Лиона = 4 мВ (сумма SV2 + RV5).

13. Исследование глазного дна.

Ангиопатия сосудов сетчатки.

14. Суточный мониторинг АД

СМАД: ДНЕВНЫЕ ЧАСЫ Среднее САД 151 мм рт. ст. Среднее ДАД 93 мм рт. ст.

НОЧНЫЕ ЧАСЫ Среднее САД 126 мм рт. ст. Среднее ДАД 77 мм рт. ст.

15. ЭХОКГ

Диастолический объем 108,00 мл; Систолический объем 62,00 мл

Фракция выброса - 0,6; Степень укорочения миокарда - 0,21;

МПЖ - 1,40 см

Аорта: аортальное кольцо 3,10 см; легочная артерия на уровне клапана - 2,50; толщина стенки левого желудочка=1,7.

Незначительная гипертрофия левого желудочка

9. Обоснование клинического диагноза

У больного при расспросе выявлены следующие жалобы: носовое кровотечение, ухудшение зрения, повышенная утомляемость, головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД, инспираторная одышка при тяжёлых физических нагрузках.

Объективно: повышение массы тела, ИМТ=29,6, увеличение толщины подкожно-жирового слоя на животе, при аускультации сердца выявлен акцент второго тона над аортой, АД 170/105 мм рт. ст. при перкуссии: левая граница сердца=5 межреберье, на 11 см от передней срединной линии, длинник=16 см, поперечник =15 см, левый контур с IV и V межреберья.

При инструментальном обследовании: на ЭКГ

Незначительная гипертрофия левого желудочка (Признаки гипертрофии левого желудочка: RI = 2 мВ, RI + SIII = 3 мВ, индекс Соколова-Лиона = 4 мВ (сумма SV2 + RV5), отклонение электрической оси влево;

На ЭХОКГ утолщение миокарда в левом желудочке.

При осмотре у окулиста: ангиопатия сосудов сетчатки

При проведении суточного мониторинга АД выявлено:

СМАД: ДНЕВНЫЕ ЧАСЫ Среднее САД 151 мм рт. ст. Среднее ДАД 93 мм рт. ст.

НОЧНЫЕ ЧАСЫ Среднее САД 126 мм рт. ст. Среднее ДАД 77 мм рт. ст.

На флюорографии тень сердца расширена слева.

У больного выявлены следующие синдромы:

Синдром артериальной гипертензии: повышение цифр АД до 170 и 105 мм рт. ст., сопряжённое головными болями, чувство сердцебиения, ангиопатия сосудов сетчатки, акцент второго тона, признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ: RI = 2 мВ, RI + SIII = 3 мВ, индекс Соколова-Лиона = 4 мВ (сумма SV2 + RV5), на ЭХОКГ: левая граница увеличена на 2 см в 4 межреберье и на 4 см в 5 межреберье; степень укорочения миокарда - 0,21; толщина стенки миокарда=9,6.

Синдром хронической сердечной недостаточности (Одышка при тяжёлой физической нагрузке (подъём на 5 эт)), что соответствует ХСН I степени, I функционального класса.

Синдром ожирения: увеличена масса тела, ИМТ превышает норму, избыточное содержание подкожно-жировой клетчатки - соответствует 2 степени ожирения.

Учитывая у больного наличие поражения органов мишеней (гипертрофию миокарда, ангиопатию сосудов сетчатки), можно говорить о гипертонической болезни II стадии, увеличение артериального давления до 151/93 говорит об артериальной гипертензии I степени.

Наличие ПОМ, АГ I степени, факторов риска (отягощённый наследственный анамнез, курение, ожирение, возраст 49 лет) говорит о IV риске развития сердечно-сосудистых осложнений.

Внезапное повышение цифр артериального давления до 170/105, сопровождающееся головными болями, носовым кровотечением, говорит о гипертоническом кризе.

Таким образом, клинический диагноз:

Гипертоническая болезнь сердца, II стадия (гипертрофия левого желудочка)

Артериальная гипертензия I степени

IV риск развития сердечно-сосудистых осложнений

Гипертонический криз от 9.10.2014

Сопутствующее заболевание: Ожирение I степени, алиментарно-конституциональное

10. План лечения

Цель:

- предупредить возникновение поражения органов-мишеней или способствовать их обратному развитию;

- снизить повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Задача - подбор оптимального препарата и дозового режима.

Диета №10

Режим II

Медикаментозное лечение:

1. Ингибиторы АПФ.

I поколение:

Rp.: Сaptoprili 0,025 N30

(Capoten)

DS: по 1 таб. 2 раза в сутки.

2. Диуретики.

- тиазидные и тиазидоподобные с умеренным диуретическим действием:

Rp.: Тав. Hipothiazidi 0.025 N20

DS: по 1 таб. 1 раз утром.

3. Антагонисты кальция.

Rp.:Tab.Verapamili SR 0,24 №20

DS: по 1 таблетке в 8.00.

4. Ингибиторы рецепторов ангиотензина II.

Rp.: Tab. Lozartani 0.05 N20

DS: по 1тав.1раз в день.

5. -адреноблокаторы.

-Кардиоселективные:

Rp.: Тав. Atenololi 0,05 N 30

DS: по 1/2 таб./сут.



Список литературы

1. "Пропедевтика детских болезней" Владивосток. Дальнаука. 2001 год. Б.И. Гельцер, Е.Ф. Семисотова.

Размещено на Allbest.ru

...