Сахарный диабет II типа

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ II ТИПА

Клинический диагноз:

Основной: Сахарный диабет II типа.

Осложнения: Диабетическая непролиферативная ретинопатия, диабетическая нефропатия, Диабетическая периферическая полинейропатия, дистальный тип, сенсорная форма.

Сопутствующие: Атеросклероз коронарных сосудов. Артериальная гипертензия I ст. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия.

Жалобы на: тошноту, рвоту, головокружение, потливость, жажду, давление, боли в области сердца, отеки стоп до голени, отеки кистей.

Аnamnesis morbi:

Наследственность по сахарному диабету не отягощена со стороны обоих родителей. Сахарный диабет впервые выявлен пять лет назад (в 2009 году). Находилась на инсулинотерапии. Гликемия при редком самоконтроле - 10 - 13 ммоль/л в течение суток. На предмет поздних осложнений не обследовалась. Повышение артериального давления до 140/90 наблюдается в течение последних 20 лет. Пациентка принимает Энап-H по 12, 5 мг 2 раза в день с положительным результатом.

Давящие боли в области сердца отмечаются в течении последних 40 лет. Со слов пациентки боли начались в молодом возрасте после перенесенной тяжелой ангины.

Anamnesis vitae:

Росла и развивалась нормально, в своем физическом развитии не отставала от сверстников. Семейное положение: вдова

Бытовой анамнез: Материальное положение в настоящее время удовлетворительное. Питание регулярное, с соблюдением диеты (содержание белков выше физиологической нормы, умеренное ограничение жиров (главным образом животных) и углеводов, легкоусвояемые углеводы исключены, в диету введены вещества, оказывающие липотропное действие; пища содержит довольно много овощей; ограничено употребление соли и продуктов, богатых холестерином. Сахар и сладости сильно ограничиваются, применяются натуральные и искусственные заменители сахара).

Профессиональный анамнез: работала на заводе в лабораторном корпусе. Наличие профессиональных вредностей на производстве - радиация. анамнез заболевание клетчатка дыхательный

Вредные привычки: не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Семейный анамнез, наследственность: со слов пациентки о наличии СД 2 типа у обоих родителей ей неизвестно, однако у старшей сестры тоже имеется СД, какого типа пациентка не знает.

Перенесенные заболевания: в детстве - детские инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа, скарлатина). В детстве часто болела ангиной. 30 лет назад была выявлена лейкопения, проходила соответствующее лечение. 10 лет назад был выявлен панкреатит. Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает. Эпидемический анамнез не отягощен.

Гинекологический анамнез: была 1 беременность, которая завершилась родами через естественные родовые пути. Менопауза наступила в 48 лет.

Аллергологический анамнез: аллергии отрицает.

Status praesents:

Рост - 167 см

Вес - 75 кг

Температура тела - 36 С

Положение - активное

Телосложение - гиперстеническое

Общее состояние - удовлетворительное

Состояние кожных покровов - бледно - розового цвета, умеренно сухие, теплые на ощупь.

Подкожная клетчатка (степень развития, отеки) - чрезмерная, распределение - по смешанному типу, отеки - на нижних конечностях в области голени и стоп, на верхних конечностях в области кистей.

Состояние слизистых оболочек - чистые, бледно-розовые без патологических образований.

Сознание - ясное

Поведение - без особенностей, пациентка охотно идет на контакт

Лимфатические узлы - периферические не увеличены, при пальпации - подвижные, безболезненные, овальной формы, не спаяны между собой и с окружающей тканью.

Костная система. При исследовании костей (череп, грудная клетка, позвоночник, таз, конечности) не выявляются возможные утолщения и деформации, болезненность при пальпации и перкуссии отсутствует.

Суставы. Имеются боли в суставах при ходьбе. В голенно-стопном суставе имеются припухлости или утолщения области суставов. Объем активных и пассивных движений в суставах на ногах в области голеностопного сустава снижен. Болезненность и хруст при движениях имеются.

Мышечная система (степень развития, тонус, болезненность) - без болезненности, умеренно развита, тонус не изменен.

Шея (щитовидная железа, сосуды) - пальпируются две равных доли щитовидной железы, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность - ровная.

Система органов дыхания:

Жалобы: отсутствуют.

Исследование верхних дыхательных путей:

Дыхание через нос свободное, без шума. Выделения из носа отсутствуют. Болезненность в области корня носа, лобных пазух и гайморовых полостей отсутствует.

В гортани при разговоре и глотании болей не возникает. Голос нормальный.

Осмотр грудной клетки:

Форма грудной клетки - цилиндрическая. Грубых деформаций грудной клетки не отмечается: грудная клетка - симметрична. Уплощений, выбуханий грудной клетки не отмечается, западения или выбухания над- и подключичных пространств нет.

При дыхании правая и левая половины грудной клетки движутся синхронно. Ритм дыхания правильный. Число дыхательных движений в минуту - 16.

Перкуссия грудной клетки:

При сравнительной перкуссии симметричных участков легких определяется ясный легочный звук над всей поверхностью легких.

При топографической перкуссии правая среднеключичная линия - 7 межреберье, передние подмышечные линии - 8 ребро, средние подмышечные линии - 9 ребро, задние подмышечные линии - 10 ребро, лопаточные линии - 11 ребро, околопозвоночные линии - 12 ребро. Высота стояния верхушек легких: спереди справа - 2 см над ключицей, спереди слева - 3 см над ключицей, сзади справа - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Аускультация легких:

При аускультации над всей поверхностью легких определяется нормальное везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не выслушивается. Бронхофония одинаковая с обеих сторон. Голосовой шум неизменен.

Сердечно-сосудистая система:

Жалобы: боли в области сердца, ощущение давления за грудиной.

Осмотр: грудная клетка в области сердца не деформирована. При осмотре сосудов шеи набухания шейных вен нет, отмечается слабая пульсация сонных артерий, пульсации вен нет, сосуды шеи не изменены.

Пальпация: верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в пятом межреберье, на 1,5 см внутри от среднеключичной линии, ограниченный, неусиленный. Ширина верхушечного толчка составляет 1-2 см²

Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

правая - на уровне 4-го межреберья по краю и не дальше 1 см кнаружи от правого края грудины.

левая - на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 6-ом межреберье.

верхняя - нижний край 3-го ребра.

Аускультация сердца:

- ЧСС в минуту - 70

- шумы не выслушиваются

- шума трения перикарда нет

Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен -- не обнаружено.

Пульс: на лучевой артерии - ритмичный, частота -- 70 уд/мин, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная, на тыльных артериях стоп: a.dorsalis pedis- сохранена, а.tibialis posterior- снижена.

Артериальное кровяное давление: 140/80 мм рт.ст на правой руке и 145/80 мм рт.ст на левой руке.

Мочеполовая система:

Мочеиспускание свободное, не затруднено, боли отсутствуют.

Пальпация почек - не пальпируются.

Дизурические явления - не выявлены.

Нервная система и органы чувств:.

Интеллект - не снижен.

Настроение - устойчивое.

Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности.

Головные боли, головокружение - иногда имеются.

Снижение работоспособности.

Сон - глубокий.

Речь - без нарушений.

Координация движений - сохранена.

У пациентки отмечаются признаки диабетической нейропатии: парестезии, чувство онемения в пальцах ног, нарушение температурной чувствительности.

Органы чувств: слух, обоняние - без отклонений, зрение - удовлетворительное.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка 7 шейного позвонка сзади не изменена. Консистенция мягкая, поверхность бугристая, болезненность при пальпации отсутствует.

Симптомы Кохера, Мебиуса отрицательные.

Клинический диагноз:

Основной: Сахарный диабет II типа.

Осложнения: Диабетическая непролиферативная ретинопатия, диабетическая нефропатия, Диабетическая периферическая полинейропатия, дистальный тип, сенсорная форма

Сопутствующие: Атеросклероз коронарных сосудов. Артериальная гипертензия I ст. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия.

Размещено на Allbest.ru