Косая паховая грыжа слева

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

История болезни

Клинический диагноз: косая паховая грыжа слева

Выполнил:

студент П 406 б группы

Баязитов А.Р.

Проверил:

д.м.н.,профессор

Суфияров И.Ф.

Уфа,2014

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Возраст. 63 года.

Год рождения. 1950 год

Место работы. Пенсионер.

Место жительства: Уфа,

Семейное положение. Женат

Дата поступления в больницу. 16 сентября.

Время курации. с 24 сентября

Основной клинический диагноз: Косая паховая грыжа слева.

Сопутствующих заболеваний: нет

ЖАЛОБЫ

На момент поступления:

- боль и наличие грыжевого выпячивания в левой паховой области.

- боль ноющего характера, никуда не иррадиирует, усиливается при физических нагрузках (подъем тяжелых вещей; резкое напряжение живота). Грыжевое выпячивание появляется при смене положения, перенапряжении, мешает при ходьбе.

На момент курации:

- боль в области шва.

ANAMNESIS MORBI

Больной грыжей страдает около 2 дней, когда во время занятий физкультурой на фоне тяжелого физической нагрузки появилось грыжевое выпячивание в правой паховой области, которое больного никак не беспокоило. Постепенно грыжевое выпячивание увеличивалось в размерах, стало беспокоить болями, провоцирующимися ходьбой, физической нагрузкой. паховый грыжа патогенез лабораторный

ANAMNESIS VITAE

Сахитов Дамир Нуриеевич родился в 1950 году в городе Уфе в рабочей семье. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил 10 классов средней школы. Поступил в институт кооперативной торговли. После окончания первого курса его забирают служить в ряды Советской армии в мотострелковый ремонтный полк. Вследствие тяжелого физического труда (поднимал тяжелые двигателя, станки) у больного в армии появляется выпячивание в левой области паха, которое больного не беспокоило. После армии оканчивает институт и работаетна нефтеперерабатывающем заводе. В 2009 году была проведена операция по поводу грыжи.

В 1967 году была проведена операция по поводу желчнокаменной болезни .

Утверждает

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Гемотрансфузий не проводилось.

STATUS PRАESENS COMMUNIS

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, удовлетворительного питания. Рост 178 см, вес 78 кг. Пигментных пятен, больших по размеру, выпячивающихся родинок на теле не выявлено. Кожные покровы обычной окраски, чистая, влажная. Тип оволосенения по мужскому типу. Отеков и подкожных эмфизем нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободные, ограничений нет.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=18 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.

НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ

ЛИНИИ	СПРАВА	СЛЕВА
l. parasternalis	4 м/р	-
l. medioclavicularis	5 м/р	-
l. axilaris anterior	6 м/р	6 м/р
l. axilaris media	7 м/р	7 м/р
l. axilaris posterior	8 м/р	8 м/р
l. scapularis	9 м/р	9 м/р
l. paravertebralis	10 м/р	10 м/р

ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ

l. medioclavicularis	4 см	-
l. axilaris media	5 см	5 см
l. scapularis	4 см	4 см

Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации - везикулярное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет.

СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.

Частота пульса 80 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок не смещен от среднеключичной линии (определяется на 1 - 1.5 см кнутри от среднеключичной линии).

Перкуссия: относительной тупости сердца:

правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины;

левая граница на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

верхняя - 3 м/р. по l. Parasternalis sinistra.

абсолютной тупости сердца:

правая граница на 2 см кнаружи от l. Parasternalis sinistra.

левая - 4 м/р. на 3,5-4 см кнутри от l. Medioclavicularis sinistra.

верхняя - на 5 ребре по l. Parasternalis sinistra.

Талия не подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует норме.

При аускультации 1 и 2 тоны ясные, акцента на аорте нет. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 - 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний.

Вторичные половые признаки - по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.

STATUS LOCALIS

На момент поступления:

Живот правильной формы, симметричен, в акте дыхания участвует равномерно. На коже живота в правой паховой области заметен рубец (затянутый первичным натяжением), длиной 7 см.

Пальпация. Кожа на симметричных участках теплая. Живот не напряжен, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, не обнаружено.

Перкуторно: над областью живота тимпанический звук, печеночная тупость не изменена. Размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

В левой паховой области заметно выпячивание грушевидной формы, размером 6/4/2 см. спускающееся в полость мошонки в положении стоя. Видимой перистальтики в грыжевом содержимом нет. При пальпации содержимое выпячивания мягкой эластической консистенции, подвижное. Величина пахового кольца 2/2 см. Аускультативно ничего услышать не удалось.

На момент курации:

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, умеренно обложен белым налетом. Зубных протезов нет.Слизистая полости рта без особенностей. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен.

Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует равномерно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. В правой паховой области сухая, длиной 8-9 см., повязка. На коже живота в правой паховой области заметен рубец (затянутый первичным натяжением), длиной 7 см.

Пальпация. Кожа на симметричных участках теплая, умеренной влажности. Дополнительных тканей в подкожножировой клетчатке пропальпировать не удалось. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, не вздут, чувствуется локальное напряжение мышц живота и умеренно выраженная болезненность в правой паховой области (в области шва). Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, не обнаружено.

Глубокую пальпацию по Образцову-Стражеско провести не удалось.

Перкуторно: над областью живота тимпанический звук, печеночная тупость не изменена. Нижний край печени - по реберной дуге. Размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Отрицательны симптомы: Ортнера (болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги), Мюсси (френикус-симптом), Щеткина-Блюмберга, Менделя, флюктуации. Газа в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании:

жалоб больного на боли ноющего характера в правой паховой области, никуда не иррадиирущие, усиливающиеся при физических нагрузках (подъем тяжелых вещей; резкое напряжение живота); на наличие грыжевого выпячивания, которое появляется при смене положения, перенапряжении;

объективного обследования: в правой паховой области заметно выпячивание грушевидной формы, размером 6/4/2 см., спускающееся в полость мошонки в положении стоя. Видимой перистальтики в грыжевом содержимом нет. При пальпации содержимое выпячивания мягкой эластической консистенции. Аускультативно ничего услышать не удалось.

Можно поставить следующий предварительный диагноз: косая паховая грыжа слева.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

ЭКГ.

Кровь на RW.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови (24.03.03.):

Гемоглобин- 140 г/л

Лейкоциты- 6,0*109/л

СОЭ- 8 мм/ч

Общий анализ мочи: (24.03.03.):

Количество 80 мл.

Удельный вес - 1014

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачная

Реакция кислая

Белок отриц.

Лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Плоский эпителий 1-2 в поле зрения.

ЭКГ (24.03.03.):

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС-71 уд/мин. Левостороннее положение ЭОС. Умеренные метаболические изменения в миокарде.

Кровь на RW (24.03.03.): отрицательна.

ЭКГ (1.04.03.):

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС- 68 уд/мин. Левостороннее положение ЭОС. Умеренные метаболические изменения в миокарде.

Общий анализ крови (31.03.03.):

Гемоглобин- 144 г/л

Гематокрит- 0,42

Лейкоциты- 7,5*109/л

базофилы	эозинофилы	п/ ядерные	с/ ядерные	лимфоциты	моноциты
0	4	12	59	22	3

СОЭ- 12 мм/ч

Биохимический анализ крови (31.03.03.):

Сахар 5,7 ммоль/л

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференцировать косую паховую грыжу следует с прямой паховой грыжей.

Признаки.	Косая паховая грыжа.	Прямая паховая грыжа.
Форма и расположение грыжевого выпячивания	Бывает врожденной. Чаще бывает в детском и среднем возрасте. Продолговатой формы припухлость по ходу пахового канала. Часто опускается в мошонку. Чаще односторонняя.	Чаще бывает у пожилых и старых людей. Округлой формы припухлость у медиальной части пупартовой связки. Редко опускается в мошонку. Чаще двусторонняя (особенно у пожилых больных).
Задняя стенка пахового канала.	Выражена в начальной стадии образования грыжи.	Всегда ослаблена.
Направление кашлевого толчка.	Кашлевой толчок в начальной стадии образования грыжи ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала.	Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала.
Отношение грыжевого мешка к семенному канатику.	Утолщение семенного канатика на стороне грыжи.	Грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика.



ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ЭПИКРИЗ

Сахитов Д.Н. 63 года, госпитализирован в общее хирургическое отделение городской больницы № 13 с диагнозом: косая паховая грыжа слева. Жалобы на увеличение в размерах грыжевого выпячивания и боли. Наличие паховой грыжи с болевым синдромом является показанием к оперативному лечению. Так как грыжа не ущемлена, самостоятельно вправляется в положении лежа, будет проведена операция в плановом порядке. Планируется грыжесечение под местной анестезией. Премедикация: димедрол 2% - 1 мл.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

19.09.2014 в плановом порядке, в 10,53 - грыжесечение, пластика методом имплантации сетки в асептических условиях под местной анестезией sol. Novocaini 0,25% - 300 мл.

Диагноз: левосторонняя косая паховая грыжа.

ЭПИКРИЗ

Больной Сахитов Дамир Нуриеевич, 63 года, находился в хирургическом отделении городской больницы № 13 с 16.09.2014 по 26.09.2014 года. Поступил со следующими жалобами: боль и наличие грыжевого выпячивания в правой паховой области. Боль ноющего характера, никуда не иррадиирует, усиливается при физических нагрузках (подъем тяжелых вещей; резкое напряжение живота). Грыжевое выпячивание появляется при смене положения, перенапряжении, мешает при ходьбе.

Из анамнеза известно, что грыжевое выпячивание появилось во время занятий физкультурой на фоне тяжелой физической нагрузке 2 недели назад.

На основании предъявленных жалоб, анамнестических данных, результатов объективного обследования был поставлен клинический диагноз:

Основной: Косая паховая грыжа справо.

Лечение оперативное: грыжесечение в плановом порядке, по методу имплантации сетки под местной анестезией.

В течение 9-ти дней проводили асептические перевязки раны, обезболивание анальгин 50% - 1ml и димедрол 1%- 1ml. На 9 день сняты швы, выписан из стационара.

Больному после выписки рекомендовано в течение 6-8 недель воздерживаться от: тяжелого физического труда, занятием спортом (легкой и тяжелой атлетикой) и другими упражнениями вызывающие напряжение брюшной стенки.

ПРОГНОЗ

В отношении здоровья благоприятный, т.к. соблюдая рекомендации врача большая вероятность того, что грыжа не рецидивирует. Для жизни и трудоспособности прогноз благоприятный, т.к. жизни не угрожает, а в после операционный период трудоспособность восстановится.

Размещено на Allbest.ru

...