Терапия системной красной волчанки

Северный Государственный медицинский университет

Кафедра госпитальной терапии

История болезни

Заведующий кафедрой: д.м н., профессор Мартюшов Сергей Иванович

Преподаватель: ассистент Костина Ксения Сергеевна



Клинический диагноз

Основное заболевание: Системная краcная волчанка, острое течение, активность I-II, с поражением кожи («бабочка», алопеция, ливедо), суставов (ревматоидоподобный артрит), сосудов (двигательный васкулит), почек (люпус-нефрит, ХПН 0 ст.), легких ( пульмонит, малый гидроторакс, правосторонний сухой плеврит в анамнезе), ЦНС ( нейроваскулит), лимфаденопатия, спленомегалия в анамнезе, с гематологическим синдромом (панцитопения в анамнезе), ложно (+) РВ и (+) ВАК, а/КЛ в анамнезе, серопозитивная по а/ДНК+, АНА.

Сопутствующие заболевания: Инфекция мочевыводящих путей

Время курации: с 17.12.14 по 19.11.14.

Жалобы

На момент поступления предъявляла жалобы на периодические боли в мелких суставах кистей.

На момент курации: жалобы отсутствуют.

История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbid)

Больна в течение 5 лет. В январе 2010 года на фоне повышения температуры тела (37-38 С) , стала отмечать у себя слабость и утомляемость, увеличились шейные лимфатические узлы.

Больная отметила появление покраснения на лице и в области спинки носа в виде "крыльев бабочки". Затем процесс молниеносно распространился в виде розовых пятен на область груди и верхних конечностей. Обратилась за помощью в АОКБ, была направлена в гастроотделение, где заподозрили аллергическую реакцию, был прокапан преднизолон.

Через некоторое время у больной стали отмечаться суставные боли умеренной интенсивности в мелких суставах кистей, лучезапястных, коленных суставах, которые сопровождались болезненным отеком и ограниченным покраснением.

Поступила в АОКБ, где была диагностирована СКВ с поражением кожи,суставов, сосудов.

В качестве базисной терапии получала циклофосфан. На фоне лечения сохранились признаки клинико-лабороторной активности, отмечалось частое присоединение интеркуррентной инфекции ( инфекция МВП, гайморит, пневмония), в ОАК сохранилась лейкопения. В феврале 2012 года переведена на ритуксимаб 2 г., проведено 3 курса, с достижением ремиссии. Потребность в ГКС 7,5 мг/сут.

Настоящая госпитализация (3 декабря 2014 года) была проведена в плановом порядке по рекомендации лечащего врача для проведения повторного курса лечения (инфузия ритуксимаба).

История жизни больного (Anamnesis vitae)

Пациентка родилась в 1984 году в г. Северодвинске. Не замужем. Не работает, инвалидность 2 группы.

Бытовой анамнез: жилищные условия, со слов пациентки, хорошие, материальная обеспеченность достаточная, питание полноценное.

Перенесенные заболевания: Простудными заболевания болеет часто, в анамнезе имеется левосторонняя пневмония, гайморит, хронический пиелонефрит. Гепатит, туберкулез, малярию, венерические заболевания, ВИЧ- инфекцию отрицает.

Первые менструации появились в 14 лет, безболезненные, умеренные. Начало половой жизни - 20 лет.

Наследственность по данному заболеванию не отягощена. У брата-псориаз.

Аллергологический анамнез: новокаин, ципрофлоксацин.

Вредные привычки: курение

Объективное исследование

Общий осмотр (Status presens)

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Настроение бодрое.

Телосложение правильное, нормостеническое.

Температура тела на момент осмотра 36,6⁰С.

Кожные покровы больной бледной окраски, чистые, умеренной влажности. Кисти теплые, несколько застойного цвета. Единичные атрофичные очаги на пальцах и эритематозные элементы. В ушных раковинах обильное шелушение кожи. Кожа эластичная, тургор кожи не изменен. Волосяной покров развит по женскому типу.

Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, выражена умеренно. Отеки отсутствуют.

Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Произвольная мускулатура развита хорошо в соответствии с возрастом. Местной атрофии мышц и мышечной контрактуры не выявлено.

Костная система развита правильно. Конечности симметричны, правильной формы. Деформация костей, ограничение движения туловища, конечностей отсутствует. Пальпаторно болезненность костей отсутствует.

Суставы правильной конфигурации, симметричны. Движения суставов сохранены в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены. При пальпации и движении болезненности нет.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр: При осмотре области сердца выпячивания области сердца, видимой пульсации не обнаружено. Варикозного расширения вен нет.

Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный.

Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не пальпируются.

Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, наполнение умеренное, не напряжен.

При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет.

Перкуссия: границы сердца не изменены. Сосудистый пучок располагается во II межреберье, его ширина 4 см.

Аускультация: тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 80 уд.в минуту.

Расщепления или раздвоения не выслушивается. Дополнительных тонов, органических и функциональных шумов не выслушивается. При осмотре артерий пульсации их не выявлено. При аускультации побочные шумы не выслушиваются. АД на плечевых артериях - 120/70 мм.рт.ст.

Пищеварительная система.

Осмотр: Cлизистые оболчки полости рта и зева обычной окраски, влажные, налета нет. Миндалины не увеличены, налета нет. Язык влажный, чистый, розовый.

Форма живота овальная, симметричная. Живот равномерно участвует в акте дыхания. Венозная сеть не выражена. Кожа в области живота обычной окраски, без изменений. Видимой перистальтаки нет. Пупок не выбухает.

Перкуссия: Метеоризм и наличие жидкости в брюшной полости при перкуссии живота не выявлены.

Пальпация: Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный; мышечной защиты нет; выпячиваний и поверхностных опухолей нет, прямые мышцы живота не расходятся.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный.

Размеры печени по Курлову: 10*9*8 см.

Селезенка не пальпируется.

Аускультация: При аускультации слышны умеренные перистальтические шумы в области привратника и двенадцатиперстной кишки.

Со слов пациента стул регулярный, нормальной окраски.

Дыхательная система.

Грудная клетка нормостенической формы. Патологических изменений грудной клетки нет. Правая и левая половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания.

Насморк и кашель не наблюдается. Голос - звучный. Дыхание свободное, через нос. Число дыхательных движений 16 в минуту. Патологических изменений в ритме и частоте нет. Преобладает грудной тип дыхания.

Пальпация. Грудная клетка безболезненная, эластичная, болевые точки не выявляются. Голосовое дрожание на обеих половинах грудной клетки симметрично и одинаково по силе.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига у правого легкого - 5,5 см, у левого легкого - 5,5см.

Нижние границы легких в пределах нормы.

Подвижность легочного края - 7 см.

Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы отсутствуют. Бронхофония отрицательна. Шума трения плевры нет.

Мочевыделительная система.

Гиперемии, припухлости в поясничной области не выявлено. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Симптомы поколачивания отрицательны с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Моча соломенного цвета.

Эндокринная система.

Вторичные половые признаки соответствуют полу.

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту. Половое развитие соответствуют возрасту. Подкожно-жировая клетчатка выражено умерено, распространена равномерно. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое, нормальное. Щитовидная железа пальпируется в виде мягкоэластичного образования, без узлов, однородной консистенции.

Предварительный диагноз

Основное заболевание: Системная краcная волчанка, острое течение, активность I-II, с поражением кожи («бабочка», алопеция, ливедо), суставов (ревматоидоподобный артрит), сосудов (двигательный васкулит), почек (люпус-нефрит, ХПН 0 ст.), легких ( пульмонит, малый гидроторакс, правосторонний сухой плеврит в анамнезе), ЦНС ( нейроваскулит), лимфаденопатия, спленомегалия в анамнезе, с гематологическим синдромом (панцитопения в анамнезе), ложно (+) РВ и (+) ВАК, а/КЛ в анамнезе, серопозитивная по а/ДНК+, АНА.

Сопутствующие заболевания: Инфекция мочевыводящих путей

План обследования больного

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови (белок, калий, кальций (общий и ионизированный), щелочная фосфатаза, мочевина, АЛТ, АСТ).

4. Анализ крови на микрореакцию

5. Сахар крови

6. Анализ крови на содержание IgA, Ig M, Ig G в сыворотке.

7. АТ-ДНК,а/КЛ, Антиядерные а/тела

8. Коагулология

9. Электрокардиограмма.

10. ЭхоКГ+ЦДК

11. УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, почек

12. Рентгенография органов грудной клетки

13. Рентгенография кистей

Лабораторные данные.

• ОАК (От 08.12.14)

Эритроциты - 4,96*10¹² г/л

Гемоглобин - 119 г/л

Лейкоциты - 5, 35*10⁹ г/л

Тромбоциты - 201*10⁹ г/л

Палочкоядерные - 1%

Сегментоядерные - 84%

Лимфоциты - 4%

Моноциты - 8%

СОЭ -7 мм/ч

Заключение: относительная лимфопения

• Биохимический анализ крови (От 04.12.2014)

Белок 69,27 г/л (N 64-83 г/л)

Калий - 3,56 ммоль/л (N 3,5-5,5 ммоль/л)

Ca общий- 2.25 ммоль/л (N 2,1-2,5 ммоль/л)

Ca ионизированный 1.0 ммоль/л (N 0.95-1.50 ммоль/л)

Щелочная фосфатаза 151, 35 ед/л (N 306 ед/л)

Заключение: все показатели в норме

• Биохимический анализ крови (От 08.12.2014)

Мочевина 5,0 ммоль/л (N 2, 5- 8,3 ммоль/л)

Аспартатаминотрансфераза 13 Ед/л (N 0 - 40 Ед/л)

Аланинаминотрансфераза 11 Ед/л (N 0 - 41 Ед/л)

Заключение: все показатели в норме

• Анализ крови на микрореакцию (28.11.14)- отрицательная

• Сахар крови (28.11.14)- 4,9 ммоль/л (N 3,9-5,6 ммоль/л )

Заключение: сахар крови в пределах нормы

• Иммунограмма (от 4.12.14)

Ig A - 2,82 г/л (N 0,70-4,0)

Ig M - 1,03 г/л (N 0,40-2,30)

Ig G - 9,72 г/л (N 7,0-16,0)

Заключение: все показатели в норме

• Иммунофермениный анализ (10.12.14)

-Антиядерные а/тела не обнаружены

-АТ-ДНК - 46,29 МЕ/мл (N 0.00-25.00)

-а/КЛ 4,50 ед/мл (N 0.00-10.00)

• Коагулология (04.12.14)

Волчаночный антикоагулянт- 1.17 (N 0.79-1.19)

• ОАМ ( 5.12.14)

Удельный вес 1, 015

Ацетон отсутствует

Глюкоза отсутствует

Белок отсутствует

Лейкоциты - 20-25 в п/з ( N до 6 в п/з)

Эритроциты - ед. в п/з

Плоский эпителий - 3-5в п/з (N до 10-и в поле зрения)

Белок из суточной мочи 0,078 г/л (Д 1,5 л)(N 0,04-0,08)

Заключение: лейкоцитурия

• ЭКГ (02.12.14)

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 86 в минуту. Нормальное положение э/оси сердца.

• ЭхоКГ+ЦДК (17.12.14)

ПЖ 26 мм, толщина стенки 4 мм. Аорта 28 мм, стенки не изменены, раскрытие створок АК 17 мм, кальциноз АК 0 ст. АК без особенностей, ЛП 36 мм, из апикального доступа 46*40 мм. Движение створок МК разнонаправленное, створки МК не изменены. МЖП 9 мм, ЗС 9 мм.

КСР/КДР = 29\47 мм, КСО 31 мл, КДО 101 мл, УО 70 мл, ФВ 69%, ФС 39%, ПП 31 мм, ЛА 23 мм.

Скорость в ЛА 0,94 м/с, градиент 3.5 мм рт ст.

Скорость на ТК 0,53 м/с, градиент 1.1 мм рт ст.

Трикуспидальная регургитация 1 ст. Давление в ЛА 21,7 мм рт ст. Скорость на МК 0,67 м/с, градиент 1.8 мм рт ст. Соотношение пиков Е/А правильное. Митральная регургитация 1 ст.

Скорость на АК 1,0 м/с, градиент 4.0 мм рт ст. Аортальная регургитация не выявлена.

Количество жидкости в полости перикарда не увеличено.

Зоны гипокинезии, дополнительные кровотоки не выявлены.

Заключение: Полости сердца не расширены.Сократимость миокарда не нарушена. Легочная гипертензия не выявлена. Диастолическая дисфункция ЛЖ не выявлена.

• УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, почек (13.12.14)

Печень по краю реберной дуги, правая доля 135 мм, левая доля 58 мм, контуры ровные, структура обычной эхогенности, однородная, внутри и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь 60*18 мм, стенки ровные, не утолщены, конкрементов не содержит. Воротная вена 11 мм.

Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, структура умеренно повышенной эхогенности, однородная, вирсунгов проток не расширен.

Селезенка площадью 36 см^2, контуры ровные, структура однородная обычной эхогенности. Селезеночная вена 5 мм.

Левая почка 115*44 мм. Контуры ровные, паренхиматозный слой равномерный 16 мм, обычной эхогенности и структуры. ЧЛС не расширена.

Правая почка 111*50 мм. Контуры ровные, паренхиматозный слой равномерный 16 мм, обычной эхогенности и структуры. ЧЛС не расширена.

Тенедающих конкрементов в проекции почек не определяется.

• Рентгенография органов грудной клетки (4.12.14)

На обзорном снимке органов грудной клетки инфильтративно изменений в легких не выявлено. Корни структурные. Легочной рисунок в нижних отделах умеренно усилен, деформирован по тяжистому типу, фибрзного характера. Синус справа облитерирован. Сердце не расширено.

• Рентгенография кистей (5.12.14)

На снимке кистей в прямой проекции небольшой эпифизарный остеопороз. Суставные щели в норме. Единичные участки эностозов в ногтевых фалангах и головчатой кости слева. Без отрицательной динамики.

Заключение: по типу РА 1 ст

Клинический диагноз

Основное заболевание: Системная краcная волчанка, острое течение, активность I-II, с поражением кожи («бабочка», алопеция, ливедо), суставов (ревматоидоподобный артрит), сосудов (двигательный васкулит), почек (люпус-нефрит, ХПН 0 ст.), легких ( пульмонит, малый гидроторакс, правосторонний сухой плеврит в анамнезе), ЦНС ( нейроваскулит), лимфаденопатия, спленомегалия в анамнезе, с гематологическим синдромом (панцитопения в анамнезе), ложно (+) РВ и (+) ВАК, а/КЛ в анамнезе, серопозитивная по а/ДНК+, АНА.

Сопутствующие заболевания: Инфекция мочевыводящих путей



Обоснование диагноза

Диагноз ставлю на основании:

Системная кранная волчанка 1) с поражением кожи («бабочка», алопеция, ливедо), т.к. в анамнезе имеются данные о поражение кожи.

2) суставов (ревматоидноподобный артрит),т.к. из анамнеза - больная жаловалась на боли в суставах.

3) сосудов (двигательный васкулит),

4) почек (люпус-нефрит, ХПН 0 ст.)

5) легких ( пульмонит, малый гидроторакс, правосторонний сухой плеврит в анамнезе)

6) ЦНС ( нейроваскулит)

7) лимфаденопатия, спленомегалия в анамнезе

8) с гематологическим синдромом (панцитопения в анамнезе)

9) ложно (+) РВ и (+) ВАК, а/КЛ в анамнезе.

10) серопозитивная по а/ДНК+, АНА., на основе результатов анализа ИФА от (10.12.14).

11) активность I-II, т.к у больной температура тела нормальная, арталгии,сухой плеврит в анамнезе, СОЭ 7 мм/ч, ЛЕ-кл отсутствуют, АТ-ДНК - 46,29 МЕ/мл

12) острое течение, т.к. из анамнеза видно, что заболевание развивалось остро, с быстрым разыитием полисиндромности и и имеет злокачественное течение с люпус-нефритом, поражением ЦНС.

Лечение

1. Режим общий.

2. Стол ОВД.

3. Лекарственная терапия.

1) Премедикация:

Rp.: Sol. Solu-medroli 100,0

Sol. NaCl 0,9 - 200,0

D.S.: вводить в/в, капельно за 30 мин. до Ритуксимаба

(Цитостатический препарат)

Rp.: Tab. Paracetamoli 0.5

D.S.: принимать по 2 таблетки перед инфузией Ритуксимаба

(Анальгетик)

Rp.: Sol. . Suprastini 2.0

D.S.: .: вводить в/м перед инфузией Ритуксимаба

(Антигистаминный препарат)

2) Rp.: Sol. Rituximabi 1000,0

Sol. NaCl 0,9 - 250,0

D.S.: вводить в/в, капельно медленно 04.12; 18.12;

(Цитостатический препарат)

3) Rp.: Tab. Metilprednisoloni 4 mg

D.S.: принимать внутрь по 1.5 таблетки утром

(Глюкокортикостеройдный препарат)

Сопроводительная терапия.

1) Rp.: Tab. Asparcami

D.S.: принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

(Калия и магния препарат)

2) Rp.: Tab. Furagini 0.05

D.S.: принимать внутрь по 2 таблетке 4 раза в день.

(Антибактериальный препарат)

Дневник курации

Дата	Течение заболевания
17.12.2014	Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, жалобы отутствуют, температура 36,6 о С, АД= 120/70, пульс 80 ритмичный, ЧСС=80, ЧД=16. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные, живот мягкий, безболезненный. Диурез и стул со слов пациентки в норме.
18.12.2014	Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, жалоб не предъявляет, температура 36,7 о С, АД= 125/70, пульс 72 ритмичный, ЧСС=72, ЧД=17. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные, живот мягкий, безболезненный. Диурез и стул со слов пациентки в норме.
19.12.2014	Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, жалобы отсутствуют, температура 36,6 о С, АД= 130/70, пульс 75 ритмичный, ЧСС=75, ЧД=16. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные, живот мягкий, безболезненный. Диурез и стул со слов пациентки в норме.

Эпикриз

Больная С., 30 лет, родом из г.Северодвиска, находилась на лечении в первом терапевтическом отделении с 03.12.14 по 19.12.14 с диагнозом:

Основное заболевание: Системная краcная волчанка, острое течение, активность I-II, с поражением кожи («бабочка», алопеция, ливедо), суставов (ревматоидоподобный артрит), сосудов (двигательный васкулит), почек (люпус-нефрит, ХПН 0 ст.), легких ( пульмонит, малый гидроторакс, правосторонний сухой плеврит в анамнезе), ЦНС ( нейроваскулит), лимфаденопатия, спленомегалия в анамнезе, с гематологическим синдромом (панцитопения в анамнезе), ложно (+) РВ и (+) ВАК, а/КЛ в анамнезе, серопозитивная по а/ДНК+, АНА.

Сопутствующие заболевания: Инфекция мочевыводящих путей

Больная поступила в плановом порядке для проведения повторного курса лечения (инфузия ритуксимаба). При поступлении предъявляла жалобы на на периодические боли в мелких суставах кистей.

По данным обследования:

ОАК (От 08.12.14) Эр. - 4,96*1012 г/л, Hb- 119 г/л, Лейк. - 5,35*109 г/л, П/я- 1, С/я - 84, Лимф. - 4, Моноц.- 8, Тромб. - 201*109 г/л, СОЭ -7 мм/ч

Биохимия (От 04.12.2014) Б-69,27 г/л, К-3,56 ммоль/л , Ca общий-2.25 ммоль/л, Ca ион. -1.0 ммоль/л, ЩФ- 151, 35 ед/л

Биохимия(От 08.12.2014) Мочевина 5,0 ммоль/л, АСТ-13 Ед/л, АЛТ-11 Ед/л красный волчанка диагноз курация

ОАМ ( 5.12.14) Уд.вес-1, 015, ацетон отс., глюкоза отс., белок отс., лейк.-20-25 в п/з , Э-ед. в п/з, пл.эпителий-3-5в п/з, белок из суточной мочи 0,078 г/л.

Проводимая терапия: метилпреднизолон, фурагин, аспаркам, премедикация (солумедрол. супрастин, парацетамол), ритуксимаб 1000 мг (4.12 и 8.12), без побочных реакции.

Планировался контроль лабораторных показателей росле инфузии ритуксимаба, пациентка от нахождения в стационаре отказалась, написала расписку.

Выписывается в удовлетворительном состоянии.

Рекомендации

1) "Д" наблюдение терапевта по м/ж

2) ГКС: метилпреднизолон 4 мг 1.5 таб. утром, возможно снижение по 1/4 таб. в 3-4 недели поддерживающей дозы 1 т/сут., при возобновлении признаков активности-дозу повысить до 2 т/сут

3) Выполнить контроль ОАК, ОАМ, ФПП и почек по м/ж ( после инфузии Мабтеры). Далее контроль ОАК, ОАМ, ФПП и почек, протеинурии 1р/3-4мес.

4) Тщательный поиск и санация очагов хронической инфекции

5) Препараты кальция (1000-1500мг/сут) с витамином Д3 (800 МЕ/сут)

6) Препараты калия (аспаркам, панангин) 1 таб*3р/д в течение 10 дней каждые 3-4 месяца. Контроль калия, кальция крови.

7) Сосудистые: пентоксифиллин 10,0 в/в №10, затем 2 таб*3р/д до 2-3 нед., курсами 2-3 раза в год

8) Избегать инсоляций, прививок, ФТЛ

9) Использовать крем с УФ-защитой

10) При болях в суставах НПВП: мелоксикам 7,5-15 мг/сут. или нимесулид 100-200 мг/сут

11) НПВП-мази местно

12) Наблюдение ревматолога 2р/год

13) Госпитализация в АОКБ для инфузии ритуксимаба в октябре-ноябре 2015г.

Размещено на Allbest.ru

...