Проблема остеопороза в современном мире

Размещено на http://allbest.ru

Введение

Остеопороз - метаболическое заболевание костей, определяющееся как генерализованная потеря костной массы, превосходящая возрастную и половую нормы, что приводит к снижению физической прочности кости и развитию переломов.

До конца прошлого века остеопороз, как заболевание, не был известен, хотя остеопоретические изменения скелета были найдены у североамериканских индейцев, живших 2500-2000 лет до нашей эры. О людях с типичным остеопоретическим внешним видом сообщает искусство Древнего Китая и Греции. Однако в тот период, когда продолжительность жизни человека составляла 30 лет, остеопороз - болезнь, развивающаяся у лиц старше 50 лет, - не мог иметь существенного значения.

Первое описание остеопороза сделали Charcot и Vulpian в 1873 году, но еще в 1824 году Astley Cooper уже указывал на хрупкость костей при изучении клиники старческого перелома бедра.

Впервые клиническую картину остеопороза описал и отграничил от клиники остеомаляции Pommer G. в 1925 году. Позже, в 1926 году, Alwens W. в учебнике внутренней медицины представил клиническую картину сенильного остеопороза и остеопатию, вызванную голоданием. Первые патологоанатомические описания остеопороза принадлежат Gerth Н. (1930) и Schmorl G.(1931). Остеопороз становится заболеванием, известным клиницистам, благодаря работам американского ученого - основоположника клинической остеологии - Fuller Albright (1984), который выделил процессы образования и резорбции костной ткани, изменяющиеся при остеопорозе.

В настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения, остеопороз занимает четвертое место среди неинфскционных заболеваний после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологических заболеваний и сахарного диабета, а частота переломов, связанных с остеопорозом, во всем мире имеет тенденцию к увеличению. Популяционные исследования, проведенные в США, показали, что подавляющее большинство белых женщин в возрасте до 50 лет имеют нормальную костную плотность, но с увеличением возраста повышается пропорция лиц, страдающих остеопорозом. К восьмидесятилетнему возрасту 70% белых женщин теряют массу кости, а 60% пациентов этой возрастной группы имеют один или более переломов бедренной кости, позвоночника, дистального отдела предплечья, проксимального отдела плечевой кости или таза. Аналогичные исследования в Европе показали, что около 23% женщин в возрасте 50 лет и старше имеют остеопороз - в соответствии с диагностическими критериями, разработанными ВОЗ.

Остеопороз может быть причиной переломов любой локализации, но наиболее характерны переломы проксимального отдела бедра, тел позвонков и дистального отдела предплечь. Риск переломов шейки бедра на протяжении жизни у женщин белой расы составляет 15%, тогда как у мужчин всего 5%. Медицинская и социальная значимость проблемы обусловлена еще тем, что перелом шейки бедра в 20% случаев становится причиной смерти, а 50% больных в дальнейшем остаются инвалидами, нуждаясь в дорогостоящих реабилитационных мероприятиях.

В России вопросы остеопороза всесторонне обсуждались на съезде в 1995 году; была создана Российская ассоциация по остеопорозу, включающая 45 региональных отделений.

Актуальность проблемы возрастает в связи со значительным увеличением доли пожилых людей в населении стран Европы и Северной Америки. Среди факторов, способствующих развитию остеопороза, также можно указать гиподинамию вследствие автоматизации работ на производстве и в быту, использование автомобилей, а также применение, начиная с 1949 года, препаратов группы кортикостероидов.

1. Этиология и факторы риска

Остеопороз -- полиэтиологическое заболевание. Поэтому, сегодня принято оценивать степень риска его возникновения, ориентируясь на ряд объективных данных анамнеза и результатов обследования.

Классификация факторов риска остеопороза по материалам Международного фонда остеопороза (IOF)

Генетические:

- принадлежность к европеоидной или монголоидной расе;

- наличие остеопороза, патологических переломов и/или переломов шейки бедренной кости и позвонков у близких родственников;

- пожилой и преклонный возраст (старость);

- женский пол (риск остеопороза для мужчин в три раза меньше, чем для женщин);

- низкий вес (до 56 кг европеоидные женщины и до 50 кг азиатки, до 70 кг мужчины обеих рас);

- критический рост (для женщин выше 172 см, для мужчин -- 183 см);

- низкий пик костной массы (рассчитывается объективно);

- хрупкое телосложение (субъективно);

- большая длина шейки бедренной кости относительно диафиза;

- отсутствие генерализованного остеоартроза;

- индивидуальная непереносимость молочных продуктов.

Эндокринологические:

- любой гормональный дисбаланс;

- ранняя менопауза (постовариоэктомическая в том числе);

- позднее менархе;

- периоды аменореи в анамнезе до менопаузы;

- все виды бесплодия.

Обусловленные образом жизни:

- табакокурение;

- злоупотребление алкоголем (алкоголизм);

- злоупотребление кофе;

- адинамия, недостаточная физическая активность (уменьшение стимуляции наращивания костной массы мышечной системой);

- избыточная физическая нагрузка;

- длительное парентеральное питание;

- алиментарный дефицит кальция (недостаток минерала в пище или нарушение его всасывания);

- гиповитаминоз D (недостаток витамина в пище или проживание в северных регионах).

Факторы, обусловленные сопутствующей патологией:

- эндокринной (гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, гиперпролактинемия, сахарный диабет, синдром Кушинга, первичный гипогонадизм, болезнь Аддисона);

- системы крови и органов кроветворения (лейкоз, множественная миелома, лимфома, пернициозная анемия);

- системными аутоаллергиями (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, полимиозит, системная красная волчанка и др.);

- системы пищеварения (нарушение абсорбции);

- хронической недостаточностью кровообращения;

- хронической почечной недостаточностью;

состоянием после трансплантации органов.

Факторы, обусловленные длительным приемом медицинских препаратов:

- глюкокортикоидов (в перерасчете на преднизолон ? 7,5 мг в сутки полгода и более);

- тиреоидных гормонов (L-тироксин и др.);

- антикоагулянтов (прямые, непрямые);

- противосудорожных средств (фенитоин и др.);

лития;

- для лечения опухолей (цитостатики, цитотоксины);

- метатрексата, циклоспорина А;

- антибиотиков тетрациклинового ряда;

- фосфат-связывающих антацидов;

- агонистов и антагонистов гонадотропного гормона и его рилизинг фактора.

2. Патогенез

Механизмы развития остеопороза имеют генетическую основу и связаны с нарушением синтеза медиаторов, принимающих участие в метаболизме (ремоделировании) костной ткани: гормонов (половые гормоны, паратиреоидный гормон, витамин D, лептин), "провоспалительных" цитокинов, факторов роста и др.

Основное значение в патогенезе остеопороза у женщин в ранний и поздний периоды менопаузы, а также у мужчин пожилого возраста имеет дефицит эстрогенов.

Для него характерно повышение костной резорбции, ассоциирующееся с увеличением числа остеокластов (ycиление образования и снижение их апоптоза) и их активности.

Основное значение придают увеличению синтеза "провоспалительных" цитокинов -- ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а, ГМ-КСФ и ПГЕ2 а в особенности дисбалансу в системе RANKL, RANK и OPG (рис. 1).

По мере старения в прогрессировании остеопороза все большее значение придается нарушению метаболизма витамина D и устойчивости к витамину D (дефицит рецепторов для витамина D), приводящим к отрицательному кальциевому балансу.

Рис. 1. Патогенетические механизмы постменопаузального остеопороза

Дефицит витамина D может быть следствием недостаточного его поступления в организм с пищей и/или нарушения его метаболизма в коже (первичный дефицит витамина D).

Все перечисленные факторы лежат в основе сенильного вторичного гиперпаратиреоза, являющегося одной из важных причин сенильного остеопороза

При сенильном остеопорезе наблюдается нарушение функции остеобластов, что приводит к ослаблению формирования костной ткани.

Патогенез остеопороза не имеет единого механизма, поскольку снижение плотности костной ткани и нарушение микроархитектоники кости происходит по-разному, в зависимости от преобладающего фактора риска болезни. Общими для всех факторов являются следующие процессы, которые протекают синхронно, но каждый последующий обусловлен предыдущим.

Происходит нарушение формирования костной ткани в период роста, либо нарушение процессов ее обновления при десинхронизации костеобразования и костеразрушения, со смещением равновесия в сторону катаболизма.

Снижение массы костной ткани. При остеопорозе уменьшается и истончается кортикальный слой кости, уменьшается число трабекул губчатого вещества кости. Снижение массы костной ткани не означает автоматическое изменение соотношения минерального и органического вещества кости.[3]

Снижение прочностных характеристик костной ткани. Это приводит к деформации костей в детском возрасте и к переломам у взрослых.[4]

Определяющее значение в патогенезе остеопороза имеют нарушения обмена кальция, фосфора и витамина D. Среди других обменных нарушений необходимо отметить роль недостатка бора, кремния,марганца, магния, фтора, витамина А, витамина С, витамина Е и витамина К.

3. Клиническая картина

Остеопороз -- это довольно коварное заболевание, установить наличие которого возможно только при проведении ряда серьезных медицинских анализов, поэтому в большинстве случае это заболевание диагностируется после получения перелома больным. Считается, что остеопороз протекает бессимптомно, лишь в редких случаях проявляясь ломотой в костях при изменении погодных условий.

Бессимптомность течения болезни до момента проявления серьезных осложнений в виде сложного перелома делает остеопороз едва ли не самым опасным заболеванием, преследующим пожилых людей.

На самом деле существуют косвенные признаки, позволяющие предположить о наличии остеопороза. Большинство заболеваний опорно-двигательного аппарата проявляются бурной симптоматикой, но остеопороз -- это очень «тихая» болезнь, которая сначала проявляет себя незаметным снижением двигательной способности, возникает ощущение скованности, появляется неосознанный страх делать резкие или активные движения.

Характерным признаком развития остеопороза является снижение роста. Снижение роста можно наблюдать начиная с 40 лет. Снижение роста обусловливается изменением в структуре позвоночника, который под действием тяжести тела начинает проседать из-за того, что костная ткань слишком пористая.

Этот симптом довольно эфемерный, так как мало кто имеет точные данные, чтобы сравнить, какой рост был в 35 лет, а какой стал после 50-ти. Снижение роста можно заметить только по истечении значительного времени, так как при остеохондрозе человек может уменьшиться в росте более чем на 10 см.

Снижение роста сопровождается искривлением позвоночника и появлением сильной сутулости.

Изменение осанки можно заметить невооруженным взглядом, поэтому если такое наблюдается у человека пожилого возраста, имеющего в анамнезе предрасполагающие факторы риска, значит, скорее всего, речь идет именно об остеопорозе.

Изменение формы позвоночника, проявляющееся при остеопорозе, сопровождается вытеснением органов из-под грудной клетки в брюшную полость.

Таким образом, живот становится более выпуклым. В некоторых случаях в области позвоночника ощущается ноющая боль, которая провоцируется изменением в строении позвонков и их усыханием. Все эти симптомы косвенно могут указывать на наличие остеопороза и являются поводом для похода к врачу для проведения диагностики.

остеопороз медицинский костный

4. Диагностика

Методы диагностики остеопороза:

- клинический со сбором анамнеза (интервьюирование, объективный осмотр, физикальное исследование с антропометрией);

- лучевой (рентгенографический, томографический и денситометрические методы) диагностика;

- биохимические методы;

Исследование биоптата.

Сбор анамнеза и физикальное обследование пациента акцентируют на факторах риска остеопороза, с которыми он ассоциируется. Остеопороз у взрослых можно заподозрить путем антропометрии длины позвоночника в сравнении с более ранними измерениями.

В норме при старении длина позвоночного столба уменьшается до 3 мм в год, а при остеопорозе -- 1 см и более. Предложен «Скрининговый тест для оценки риска остеопороза» (опросник IOF для пациента).

Обычная рентгенография не выявляет остеопороз в ранней стадии, поскольку он становится заметен на рентгенограмме визуально только при снижении плотности костной ткани на четверть и более.

Ранний остеопороз выявляют при компьютерной томографии или на магнитно-резонансном томографе в виде очагов снижения плотности костной ткани в губчатой кости (пятнистый остеопороз). Раньше исчезают трабекулы, которые меньше участвуют в функциональной нагрузке. Большое значение имеет сравнение данных исследований в динамике.

Современные компьютерные томографы позволяют получить трехмерную модель кости, произвести измерение плотности костной ткани, рассчитать ее объем, количество трабекул и измерить пространство между ними, оценить распределение минералов, определяющее прочность кости.

Среди всего разнообразия денситометрических методов для остеопороза «золотым стандартом» является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, которая позволяет исследовать осевой скелет, обладает приемлемой чувствительностью, достаточной точностью и относительно не высокой стоимостью.

Денситометрические критерии остеопороза и вероятность переломов при различных показаниях денситометрии оценены ВОЗ.

Биохимические методы выявления нарушений обмена костной ткани:

- кальций-фосфорный метаболизм и кальций-регулирующие гормоны;

- маркеры формирования и резорбции костной ткани.

К первым относят: определение суточной экскреции фосфора и кальция (также кальция по отношению к креатинину), определение их уровня в крови, определение уровней кальцитонина, паратгормона, витамина D.

Ко вторым: щелочную фосфатазу (остеокальцин), кислую фосфатазу, оксипролин и др.

«Золотым стандартом» считают оценку уровней деоксипиридинолина и пиридинолина. Как и в других диагностических методах имеет значение сравнение полученных результатов в динамике.

Биопсию гребня крыла подвздошной кости используют для дифференциальной диагностики остеопороза с опухолевыми процессами.

5. Лечение

Общепринятым немедикаментозным методом профилактики остеопороза является сотрудничество врача с пациентом для просветительной работы с целью модификации образа жизни (поддержание физической активности, достаточное пребывание на солнце особенно пожилых жителей северных стран, отказ от курения, злоупотребления алкоголем и др.).

Особое внимание уделяют:

- полноценному сну;

- поддержанию содержания кальция в ежедневном пищевом рационе на уровне, рекомендованном для данного региона (в среднем -- 1200--1500 мг/сут);

- поддержанию уровня витамина D. В молодом возрасте необходимое количество витамина D обеспечивается биосинтезом, но в пожилом и старческом возрасте необходимо дополнительное введение витамина D, которое нормализует его содержание в организме и обеспечивает всасывание кальция;

- поддержанию индекса массы тела на уровне не менее 19 кг/м2.

Медикаментозная профилактика остеопороза строго регламентирована наличием соответствующих факторов риска и уровнем риска согласно оценочной шкалы.

В зависимости от преобладания тех или иных факторов риска средства медикаментозной профилактики остеопороза отличаются. В целом, для активной профилактики остеопороза используют те же лекарственные средства, что и для его лечения после врачебного назначения.

Литература

1. Корж Н.А., Поворознюк В.В. Остеопороз, Книга плюс, 2002--648 с.

2. World Health Organisation. Assessment of fracture risk and its implication to screening for postmenopausal osteoporosis: Technical report series 843. Geneva: WHO, 1994

3. Подрушняк, Е.П. Остеопороз -- проблема века, Симферополь: Одиссей, 1997. -- 216 с.

4. Kanis J. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet 2002; 359:1929-36

5. И.П. Ермакова, И.А. Пронченко Современные биохимические маркеры в диагностике остеопороза, Медицинский научно-практический журнал Остеопороз и остеопатии, N1, 1998

6. Беневоленская Л.И. Общие принципы профилактики и лечения остеопороза. Консилиум, 2000; 2:240-244

7. Ершова О.Б. Современные подходы к профилактике остеопороза/ Качество жизни, Медицина, 2006, № 5(16)- С.69-75

Размещено на Allbest.ru