Особенность лечения болезни травматологического больного

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ульяновский государственный университет

Медицинский факультет ИМЭ и ФК

Кафедра госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии, ортопедии

Учебная история болезни травматологического больного

Заведующий кафедрой: заслуженный работник

Высшей школы РФ, академик РАЕН, д.м.н., профессор Мидленко В.И.



Больница: ГУЗ УОКЦСВМП

ФИО больного: Таиров Александр Николаевич

Дата поступления больного: 20.09.14г.

Дата выписки больного: 30.09.14г.

Палата № 32

Клинический диагноз: Сдавление правой стопы. Открытый перелом основных фаланг 1-5 пальцев и 3-4 плюсневых костей правой стопы со смещением.

Основное заболевание: Открытый перелом оснований фаланг 1-5 пальцев и 3-4 плюсневых костей правой стопы со смещением.

Сопутствующие заболевания: -

Дата курации студентом: 25.09.14г.

Дата сдачи истории болезни:

Куратор: студентка 5 курса

группы ЛД-О-10/6

Егорова Анна Евгеньевна

Преподаватель: Шевалаев Геннадий Алексеевич

г. Ульяновск, 2014 г.

I. ОБЩИЕ ДАННЫЕ:

1. ФИО: Таиров Александр Николаевич

2. Возраст: 02.05.1981 г. (33 года)

3. Пол: мужской

4. Национальность: русский

5. Место работы, профессия: Индивидуальный предприниматель

6. Место жительства: Ульяновская область р.п. Кузоватово м-н Северный, 50

7. Дата и час получения травмы: 19.09.14г. 12:30

8. Дата и час поступления в клинику: 20.09.14г. 9:20

9. Предварительный диагноз: Сдавление правой стопы. Открытый перелом основных фаланг 1-5 пальцев и 3-4 плюсневых костей правой стопы со смещением.

10. Клинико-рентгенологический диагноз: Открытый перелом основных фаланг 1-5 пальцев и 3-4 плюсневых костей правой стопы со смещением.

11. Сопутствующие заболевания: -

12. Осложнения в течении заболевания: -

13. Операция (дата, название операции и вид обезболивания): 20.09.14г. Операция под ВПА-открытая репозиция, остеосинтез основных фаланг 1-5 пальцев и 3-4 плюсневых костей спицами Киршнера.

14. Послеоперационный диагноз:

15. Послеоперационные осложнения:-

16. Исход: заживление первичным натяжением, швы сняты на 10 день

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО на первый день курации:

Боли в правой стопе, хромота на правую ногу, наличие гипсовой лонгеты по задней поверхности стопы от кончиков пальцев до нижней трети голени.

III.АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Травму получил 19.09.14г. в 12:30ч-на работе на правую стопу упала металлическая балка. В связи с этим обратился в Кузоватовскую ЦРБ. В Кузоватовской ЦРБ была наложена гипсовая лонгета и больной был направлен в ГУЗ ЦСВМП. 20.09.14г. больной обратился в ГУЗ ЦСВМП.В ГУЗ ЦСВМП была сделана операция: открытая репозиция, остеосинтез основных фаланг 1-5 пальцев и 3-4 плюсневых костей спицами Киршнера. Послеоперационный период проходил без осложнений. Заживление первичным натяжением. До дня курации больной получал: Промедол 2%-1мл в/м, Долак 1,0 в/м 3 р/д, Цефазолин 1,0 в/в 2р/д, Папаверин 2%-2,0 в/м 3 р/д, перевязки. На момент курации больному была наложена гипсовая лонгета по задней поверхности от кончиков пальцев до нижней трети голени.

IV.АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

А) Краткие биографические данные: Родилась здоровым ребёнком в Ульяновской области. Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. Учиться начала в 7 лет. Материально-бытовые условия хорошие, питание полноценное, регулярное. Психологическая обстановка благоприятная.

Б) Условия труда и быта: удовлетворительные

В) Перенесенные заболевания и травмы:2011 г.- перелом ключицы

Г) Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, употребление наркотиков отрицает.

Д) Наследственность: не отягощена

Е) Аллергический анамнез: аллергий не обнаружено

Ж) Был ли на больничном листе последний год: нет

З) Трансфузионный анамнез: трансфузии отрицает

V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО:

НАРУЖНЫЙ ОСМОТР

Общее состояние больного: удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного: активное. Телосложение правильное, нормостеническое. Осанка прямая. Кожные покровы телесного цвета, нормальной эластичности, умеренной влажности, чистые. Слизистые оболочки: слизистые глаз, носа, полости рта чистые, умеренной влажности, бледно-розовые, высыпаний нет. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, равномерно, безболезненна при пальпации, однородной консистенции. Периферические отёки: не отмечается. Лимфатические узлы: периферические лимфоузлы не пальпируются, кроме подчелюстных и шейных. Подчелюстные и шейные лимфоузлы при пальпации эластичны, безболезненны, подвижны, не спаяны с окружающими тканями и между собой, диаметром 0,3-0,4 см, кожа над лимфоузлами не изменена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, ритмичный с частотой 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, стенки артерий эластичны. АД на плечевых артериях левой руки 120/80 мм.рт.ст., правой руки - 118/80 в положении сидя. Пульсовое АД- 40 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, с ЧСС= 72 удара в минуту, соотношение тонов сохранено, дополнительные шумы, экрасистолы не выслушиваются.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное, отделяемое отсутствует. Гортань расположена по средней линии шеи, безболезненна при пальпации, голос чистый.Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины, не затруднено, число дыхательных движений 17 в минуту. При дыхании движения лопаток, правой и левой половины грудной клетки - симметричны. Участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания не отмечается. Дыхание везикулярное, шум трения плевры, крепитация не прослушиваются.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык розовый, влажный, слегка обложен беловатым налетом, сосочки языка сохранены, трещин, язв, отпечатков зубов по краям нет.

В ротовой полости имеются пломбированные зубы, десны, мягкое и твердое небо розовые, кровоточности, язв нет. Живот

участвует в акте дыхания, видимая перестальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжи белой линии живота и околопупочной грыжи, расширенные подкожные вены отсутствуют.

ГЕПАТО-ЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА

область печени и селезенки без деформации

Пальпация печени: Печень выступает за пределы рёберной дуги на 3см. Край печени закруглён, плотной консистенции, поверхность мелкобугристая с выраженной болезненностью.

Пальпация селезенки: Пальпируется болезненный край селезёнки.

Пузырные симптомы отрицательные. Шум трения брюшины в области левого подреберья не определяется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Пальпация: мочеточниковые точки безболезненны. Почки не пальпируются.

Перкуссия: при поколачивании области почек болезненности не выявлено.

VI. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ:

Рост 180 см, осанка прямая, телосложение правильное, нормостеническое. Физиологические изгибы позвоночного столба выражены умеренно. Костно-мышечная система развита правильно. Конфигурация суставов обычная, объем активных и пассивных движений сохранен полностью.Оси верхних конечностей проходят через середину головки плечевой кости, головку лучевой кости и III палец кисти. Оси нижних конечностей проходят через переднюю верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край коленной чашечки и первый межпальцевый промежуток стопы.

VII. МЕСТНОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ ТРАВМЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ:

ОСМОТР: Положение больного вынужденное, в результате возвышенного положения поврежденной конечности (для уменьшения болевых ощущений). На поврежденную конечность наложена нижняя гипсовая лонгета от кончиков пальцев до нижней трети голени. На тыльную поверхность наложена марлевая асептическая повязка: повязка сухая с небольшим количеством засохшей крови. Пальцы поврежденной конечности доступны осмотру и пальпации. При осмотре пальцев стопы определяется отек, кожные покровы не синюшны.

ПАЛЬПАЦИЯ: кожные покровы теплые, чувствствительность не нарушена, имеется некоторая болезненность пальцев. По снятию повязки: на тыльной поверхности стопы рана размером 5смх2,5смх5см; поверхность раны сухая, без признаков воспаления. Крепитация костных отломков не отмечается. перелом пищеварение травма диагноз

ИЗМЕРЕНИЕ ДЛИНЫ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ:



Стороны измерения	Относительная длина в/к	Абсолютная длина	Относительная длина н/к	Абсолютная длина
		плечо	предплечье		бедро	голень
Правая	74 см	42 см	27 см	92 см	40	45
Левая	74,2 см	42.1 см	27,1 см	92,5 см	40,25	45,25
Разница	0,2 см	0,1 см	0,1 см	0,5	0,25	0,25

ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ СЕГМЕНТОВ КОНЕЧНОСТЕЙ:

Стороны измерения	Плечо	Предплечье	Бедро	Голень
Правая	36 см	34 см	45см	41,5 см
Левая	36 см	34 см	45 см	41,6см
Разница	-	-	-	0,1 см

ИЗМЕРЕНИЕ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЙ В СУСТАВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ:

Стороны измерения	Плеч. сустав	Локт. сустав	Кист. сустав	т/б. сустав	Колен. сустав	Г/с. сустав
	Сгиб	Разгиб	Сгиб	Разгиб	Сгиб	Разгиб	Сгиб	Разгиб	сгиб	разгиб	сгиб	разгиб
Правая	180	60	30	180	105	115	90	140	135	180	130	70
Левая	180	60	30	180	105	115	90	140	135	180	130	70
Разница	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Рентгенологическое обследование

2. ЭКГ

3. ОАК

4. ОАМ

5. Анализ крови на ЭДС

6. РПГА

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Рентгенологическое исследование 19.09.14г.

На R-граммах перелом оснований фаланг 1-5 пальцев и 3-4 плюсневых костей правой стопы со смещением.

ЭКГ 20.09.14г.

Снято в покое.

Анализ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 72 удара в минуту-нормосистолия

ЭОС отклонена влево (зубец R max в I стандартном отведении, а в

III комплекс QRS имеет вид r<<<S)/

Параметр	Результаты	Интерпретация
	Значение у пациента	Нормы, единицы измерения
Амплитуда зубца Р	2.0	1.5-2.5мм	Норма
Продолжительность зубца Р	0.09	<0.1c	Норма
Продолжительность интервала PQ	0.19	0.12-0.20c	Норма
Продолжительность комплекса QRS	0.08	0.08-0.09c	Норма
Продолжительность интервала QT	0.37	0.368c	норма

Заключение: патологии не выявлено.

Общий анализ крови 22.09.14г.

Показатель	Результаты исследования	Интерпретация
	Значение у пациента	Норма, единицы измерения
Гемоглобин	146	117-161г/л	норма
Количество эритроцитов	4,92	3,8-5,2*10№І/л	норма
Гематокрит	41,1	39-49%	норма
Цветной показатель	0,9	0,86-1,05 усл.ед.	норма
Ср. содержание Hb в эритроцитах	29,7	27-34пг	норма
Ср. концентрация Hb в эритроцитах	35,5	30-38%	норма
Ср. объём эритроцитов	83,5	81-102 фл	норма
СОЭ	31	2-10 мм/ч	повышение
Количество тромбоцитов	162	180-400*10^9/л	уменьшение
Количество лейкоцитов	11,75	4,0-8,8*10^9/л	увеличение
Палочкоядерные	3	1-6	норма
Сегментоядерные	70	45-70	норма
Эозинофилы	2	0-5	норма
Моноциты	5	2-9	норма
Лимфоциты	20	18-40	норма

Заключение: выявлено повышение СОЭ, тромбоцитопения, лейкоцитоз.

Общий анализ мочи 22.09.14г.

Показатель	Результаты исследования	Интерпретация
	Значение у пациента	Норма, единицы измерения
Цвет	Соломенно-жёлтый	Соломенно-жёлтый	норма
Прозрачность	прозрачная	прозрачная	норма
Удельный вес	1012г/мл	1008-1026 г/мл	норма
Реакция	слабокислая	Нейтральная или слабокислая	норма
Белок	отсутствует	Отсутствует, следы (0,033г/л)	норма
Эритроциты	отсутствуют	0-1 в поле зрения	Норма
Лейкоциты	1-2 в поле зрения	0-3 в поле зрения	норма
Цилиндры	отсутствуют	отсутствуют	Норма
Слизь	отсутствует	отсутствует	Норма
Эпителий	1-2	0-5 в поле зрения	Норма

Заключение: патологии не выявлено.

Анализ крови на ЭДС 22.09.14г.

Реакция отрицательная (интерпретация-норма).

РПГА 24.09.14г.

1:2560

VIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основной диагноз: Сдавление правой стопы. Открытый перелом оснований фаланг 1-5 пальцев и 3-4 плюсневых костей правой стопы со смещением.

Сопутствующий диагноз: не выявлено.

Основной диагноз поставлен на основании:

· Жалоб

· Anamnesis morbid

· Осмотра

· Пальпации

· Результатов лабораторных методов исследования

· Результатов рентгенографии

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ И ПОЛНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЬНОГО: Сдавление правой стопы. Открытый перелом оснований фаланг 1-5 пальцев и 3-4 плюсневых костей правой стопы со смещением.

IX. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

Хирургическое: под ВПА открытая репозиция, остеосинтез основных фаланг 1-5 пальцев и 3-4 плюсневых костей спицами Киршнера.

Консервативное: Промедол 2%-1мл в/м, Долак 1,0 в/м 3 р/д, Цефазолин 1,0 в/в 2р/д, Папаверин 2%-2,0 в/м 3 р/д, перевязки.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ:

ФИО: Тауров Александр Николаевич

Возраст: 33 года

Дата поступления: 20.09.14г.

Основной диагноз: Открытый перелом основных фаланг 1-5 пальцев и 3-4 плюсневых костей правой стопы со смещением.

Осложнения основного заболевания: -

Сопутствующие заболевания:-

Клинические проявления заболевания: Боли в правой стопе, хромота на правую ногу, наличие гипсовой лонгеты по задней поверхности стопы от кончиков пальцев до нижней трети голени.

Краткие данные анамнеза: Травму получил 19.09.14г. в 12:30ч-на работе на правую стопу упала металлическая балка.

Данные лабораторных исследований: ОАК: Er4.92*10/12, Hb-146, Ц.п.-0,9, Lc-11.75*10/9, СОЭ-31, мон.-5, лим.--20, сег.-70, пал.-3, эоз.-2. ОАМ: удельный Вес-1012, белок-отр., Lc-1-2, эпит.-1-2. Кровь на ЭДС-отр. РПГА:1:2560.

Результаты рентгенологического исследования: На Р-граммах перелом оснований фаланг 1-5 пальцев и 3-4 плюсневых костей правой стопы со смещением.

Обоснования диагноза: Основной диагноз поставлен на основании: жалоб, anamnesis morbid, осмотра, пальпации, результатов лабораторных методов исследования, результатов рентгенографии.

Показания к операции: Открытый перелом основных фаланг 1-5 пальцев и 3-4 плюсневых костей правой стопы со смещением.

Характер и объем предполагаемого оперативного вмешательства: открытая репозиция, остеосинтез основных фаланг 1-5 пальцев и 3-4 плюсневых костей спицами Киршнера.

Риск тромбоэмболии: низкий

План профилактики тромбоэмболии легочной артерии: подъем и активная ходьба в первые сутки после операции, обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей, эластическая компрессия нижних конечностей, введение препаратов, снижающих риск тромботических осложнений: Клексан п/к 40мг 1 р/д.

Вид обезболивания: ВПА

Прогноз ближайший отдаленный: благоприятный

НАЗВАНИЕ ОПЕРАЦИИ: Открытая репозиция, остеосинтез основных фаланг 1-5 пальцев и 3-4 плюсневых костей спицами Киршнера.

ДАТА ОПЕРАЦИИ: 20.09.14г.

ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ: Под ВПА проводят открытую репозицию и остеосинтез основных фаланг 1-5 пальцев и 3-4 плюсневых костей спицами Киршнера. Спицу Киршнера проводят через ногтевые фаланги во фронтальной плоскости. На спицу надевают небольшую дужку. Ногу больного укладывают на стол, под пятку подкладывают ватную подушку. Один помощник прижимает ногу в надлодыжечной области, а другой тянет за соответствующие пальцы. В этот момент при смещении отломков в тыльную или подошвенную сторону вправляют их путем давления. Затем накладывают гипсовую повязку и хорошо моделируют свод стопы. К повязке прикрепляют изогнутое в виде дуги стремя. К стремени привязывают проволочки, идущие от каждого пальца.

X. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:

1. деформации костной структуры, которые ограничивают объем движений стопы и затрудняют ношение обуви;

2. артроз, как следствие внутрисуставного перелома

3. хронические боли в стопе и длительные нарушения функции;

4. несращение перелома

XI. ДНЕВНИКИ:

25.09.2014г.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на ноющие боли в правой стопе. Температура 36,6 ? С АД на правой руке- 115/80 мм.рт.ст, на левой-120/80 мм.рт.ст. в положении сидя. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, ритмичный с частотой 72 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, с ЧСС= 72 удара в минуту, соотношение тонов сохранено, дополнительные шумы, экрасистолы не выслушиваются. При аускультации легких: дыхание везикулярное, шум трения плевры, крепитация не прослушивается. Бронхофония проводится с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки ЧДД= 17 в минуту. Язык без налетов, живот при пальпациии мягкий, безболезненный. Стул без нарушений. Мочеиспускание не нарушено.

От кончиков пальцев до нижней трети голени по задней поверхности наложена гипсовая лонгета.Пальцы на правой стопе не цианотичны, чувствительность сохранена, теплые на ощупь.

26.09.14г.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на тяжесть в правом подреберье, недомогание, слабость, нарушение сна. Температура 36,9 ? .С АД на правой руке- 120/80 мм.рт.ст, на левой-120/80 мм.рт.ст. в положении сидя. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, ритмичный с частотой 73 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, с ЧСС= 73 удара в минуту, соотношение тонов сохранено, дополнительные шумы, экрасистолы не выслушиваются. При аускультации легких: дыхание везикулярное, шум трения плевры, крепитация не прослушивается. Бронхофония проводится с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки ЧДД= 17 в минуту.Язык без налетов, живот при пальпациии мягкмй, безболезненный. Стул без нарушений. Мочеиспускание не нарушено.

От кончиков пальцев до нижней трети голени по задней поверхности наложена гипсовая лонгета.Пальцы на правой стопе не цианотичны, чувствительность сохранена, теплые на ощупь.

29.09.14г.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на тяжесть в правом подреберье. Температура 36,6 ? С. АД на правой руке- 125/80 мм.рт.ст, на левой-120/80 мм.рт.ст. в положении сидя. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, ритмичный с частотой 74 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, с ЧСС= 74 удара в минуту, соотношение тонов сохранено, дополнительные шумы, экстрасистолы не выслушиваются. При аускультации легких: дыхание везикулярное, шум трения плевры, крепитация не прослушивается. Бронхофония проводится с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки ЧДД= 17 в минуту.Язык без налетов, живот при пальпациии мягкмй, безболезненный. Стул без нарушений. Мочеиспускание не нарушено.

От кончиков пальцев до нижней трети голени по задней поверхности наложена гипсовая лонгета.Пальцы на правой стопе не цианотичны, чувствительность сохранена, теплые на ощупь.

XII. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ:

ФИО: Таиров Александр Николаевич

Возраст: 02.05.1981г. (33 года)

Место жительства: Ульяновская область, р.п. Кузоватово м-н Северный, 50

Дата поступления: 20.09.14г.

Дата выписки: 30.09.14г.

Диагноз заключительный клинический: Сдавление правой стопы. Открытый перелом основных фаланг 1-5 пальцев и 3-4 плюсневых костей правой стопы со смещением.

Травму получил 19.09.14г. в 12:30ч-на работе на правую стопу упала металлическая балка, в Кузоватовской ЦРБ наложена гипсовая лонгета. 20.09.14г. обратился в ГУЗ ЦСВМП.

Проводилось:20.09.14г.-операция-под ВПА открытая репозиция, остеосинтез основных фаланг 1-5 пальцев и 3-4 плюсневых костей спицами Киршнера. Послеоперационный период без осложнений, заживление первичным натяжением, швы сняты на 10 день.

Получал: Промедол 2%-1 мл в/м, Долак 1,0 в/м 3 р/д, Цефазолин1,0 в/в 2 р/д, Папаверин 2%-2мл в/м 3р/д, перевязки.

Обследование:

ОАК 22.09.14г.: Er-4.92*10/12, Hb-146, ЦП-0,9, Lc-11.75*10/9, СОЭ-31, мон.-5, лим.-20, сег.-70, пал.-3, эоз.-2.

ОАМ 22.09.14г.: удельный вес-1012, белок отрицательный, лейк.-1-2, эпит пл.-1-2.

Кровь на ЭДС 22.09.14г.-отрицательный

РПГА 24.09.14г.-1:2560

Выписан на амбулаторное лечение.

От больничного листа отказался.

Рекомендовано:

1. Лечение по мету жительства, явка 2.10.14г.

2. Удалить спицы Киршнера через 4 недели с момента операции

3. Гипсовая иммобилизация 6 недель с момента операции. R-контроль и решить вопрос о сращении и нагрузке.

4. ЛФК, физиолечение.

XIII. ПРОГНОЗ:

Прогноз для жизни: благоприятный;

Прогноз для выздоравления: благоприятный;

Прогноз для трудоспособности: благоприятный.

Размещено на Allbest.ru

...