Пиелонефрит и беременность

Размещено на http://www.allbest.ru/

Пиелонефрит и беременность

План

Введение

1. Этиология и патогенез заболевания

2. Возбудители пиелонефрита и пути передачи

3. Клиническая картина гестационного пиелонефрита

4. Диагностика гестационного пиелонефрита

5. Осложнения, методы лечения и профилактика гестационного пиелонефрита

Литература

Введение

Беременность - это дополнительная нагрузка на организм женщины. Для обеспечения жизнедеятельности, роста, развития эмбриона и плода в организме будущей матери происходят существенные изменения, которые касаются практически всех систем организма. В целом, в активном фертильном возрасте экстрагенитальная патология у женщин России составляет 85-98% (2011г.). Тем более высока актуальность пиелонефрита, как самого частого заболевания почек и второго по частоте заболевания человека.

Женщины болеют пиелонефритом в 5 раз чаще мужчин.

Болезни мочеполовой системы у беременных по данным ВОЗ составляют 23,6%.Пиелонефрит занимает 2-е место в структуре патологии мочевыделительной системы, составляя 10-12%.

Гестационный пиелонефрит- неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, возникающий во время беременности, с первоначальным и преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек, в последующем в процесс вовлекаются клубочки и сосуды почек.

Классификация

1.По патогенезу различают:

-первичный

-вторичный.

2.По характеру течения:

-острый

-хронический.

3.По периоду:

-обострение (активный)

-обратное развитие симптомов (частичная ремиссия)

-ремиссия (клинико-лабораторная).

4.По сохранности функции почек:

-без нарушения функции почек

-с нарушением функции почек.

5.Сторона с более выраженными клиническими проявлениями:

-левая,

-правая

-в равной степени поражены обе почки.

1. Этиология и патогенез заболевания

Пиелонефрит развивается чаще во время первой беременности в связи с недостаточностью адаптационных механизмов, присущих организму женщины в это время (передняя брюшная стенка у нерожавших женщин более упругая, что создаёт большое сопротивление матке, в результате чего сдавливается мочеточник и возникает стойкое расширение верхних мочевых путей). Во время беременности изменяются анатомия и функции почек:

-Размеры почек незначительно увеличиваются. Почечные лоханки, чашечки и мочеточники расширяются, особенно справа, из-за действия прогестерона и сдавления мочеточников маткой. Правосторонний пиелонефрит преобладает у беременных не столько из-за давления на мочеточник увеличенной и ротированной вправо матки, сколько из-за сдавления мочеточника правой яичниковой веной, варикозно расширяющейся во время беременности, с которой яичник находится в одном тесном соединительнотканном футляре.

-Ослабевает перистальтика мочеточников и тонус мочевого пузыря.

-Почечный кровоток и клубочковая фильтрация увеличиваются на 30-40%.

-Ток мочи замедляется. Всякое препятствие оттоку мочи способствует развитию инфекции мочевых путей, будь то камни, аномалии развития, перегибы, сужения и т. д.

-Мочевой пузырь не освобождается полностью.

-Повышается PH мочи, появляется глюкозурия.

-Ослабевает сфинктер уретры (особенно в конце беременности).

-Снижается функция иммунной системы.

2. Возбудители пиелонефрита и пути передачи

Гестационный пиелонефрит - это не особая нозологическая форма, он лишь совпадает по времени с гестационным периодом. Таким образом, возникновение и развитие гестационного пиелонефрита обусловлено наличием двух основных факторов: нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей и наличием инфекционного очага в организме.

Возбудителями гестационного пиелонефрита в основном являются грамотрицательные бактерии семейства энтеробактерий (65%), среди которых доминирует кишечная палочка (Е.coli), клебсиелла, протей и энтерококк (23%).

Основной путь распространения инфекции- гематогенный, а также уриногенный (восходящий): из уретры и мочевого пузыря через мочеточник в лоханку. Большое значение имеет условно-патогенная флора, к факторам риска гестационного пиелонефрита относят бактериурию и перенесённый ранее пиелонефрит.

3. Клиническая картина гестационного пиелонефрита

Различают острый и хронический пиелонефрит:

Острый пиелонефрит встречается у 2-10% беременных женщин, чаще при первой беременности (80%), чем при повторной (20%). У первобеременных женщин заболевание проявляется на 4-5 месяце беременности, у повторнобеременных - на 6-8 месяце. Заболевание может возникнуть также у рожениц (до 15% ) и у родильниц ( более 20-30% ).

Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различные периоды беременности характеризуется типичными проявлениями.

Обострение в 1-м триместре встречается в 9,6% случаев, во втором триместре - у 78,3%, в третьем триместре - у 43%, и после родов - у 19,2% .У больных нефролитиазом, аномалиями развития почек, нефросклерозом, гидронефрозом, обострение болезни возникало в 1-м триместре в 2 раза чаще , чем у больных без другой почечной патологии.

Критическими сроками являются 22-28 недель, что, вероятно обусловлено выраженными гормональными изменениями именно в этот период (на фоне максимального подъёма концентрации глюкокордикоидных и стероидных гормонов в крови).

Острому пиелонефриту беременных и родильниц присущи черты тяжёлого общего инфекционного заболевания с выраженной интоксикацией организма и наличием характерных локальных симптомов; последние менее выражены у родильниц, чем у беременных. В начале заболевания местные проявления могут полностью отсутствовать или быть слабо выраженными. В первые дни болезни, нередко при гнойном пиелонефрите, наблюдаются:

потрясающие ознобы, сопровождающиеся высокой температурой, сильной головной болью, ломотой во всём теле, тошнотой, временами рвотой, с последующим обильным потоотделением и снижением температуры, иногда до нормальных цифр. Дыхание и пульс - учащены, язык сухой.

В промежутках между ознобами больные обычно вялы, адинамичны. Этот интоксикационный синдром затрудняет диагностику. Беременных с выраженной лихорадкой нередко госпитализируют в инфекционные больницы с диагнозами пищевой токсикоинфекции, гриппа и другими. Назначение антибиотиков и химиопрепаратов, для лечения предполагаемого заболевания, чаще всего ОРЗ, несколько снижает выраженность симптомов пиелонефрита- температура тела снижается до субфебрильной, кратковременно улучшается общее состояние больных. Это обусловливает позднее установление диагноза и задержку госпитализации беременной в специализированный урологический или акушерский стационар. В процессе развития заболевания к общим симптомам постепенно присоединяются локальные.

Местная симптоматика гестационного пиелонефрита слагается из болей в поясничной области, соответствующей, стороне поражения, с иррадиацией болей в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы, бедро. Иногда боль определяется по ходу мочеточника. Усиление болей заставляет предполагать переход воспалительного процесса на капсулу почки или околопочечную клетчатку. Возникающее у больных через определённые промежутки времени гектическое повышение температуры тела можно связать с развитием в почке множественных гнойных очагов.

Спустя несколько дней от начала заболевания боли обычно локализуются в области пораженной почки; по ночам отмечается усиление болей, особенно в положении больной на спине или на стороне, противоположной больной почке. Нередко боли появляются или усиливаются при глубоком вдохе, кашле.

При бимануальной пальпации на поражённой стороне отмечается болезненность и напряжение мышц живота. Наблюдается болезненность при пальпации в определённых точках: сзади на уровне перекреста нижнего края 12-го ребра с длинными поясничными мышцами, и спереди соответственно верхней «мочеточниковой» точке, которая расположена на три поперечных пальца слева и справа от пупка. У некоторых больных имеются явления сколиоза в сторону поражённой почки. Симптом Пастернацкого не всегда бывает положительным. При локализации гнойного процесса на передней поверхности почки возможны перитонеальные явления, особенно часто после родов. Во время беременности подобная локализация гнойника может вызвать подозрение на наличие острого холецистита или аппендицита. Дифференциальная диагностика в подобных случаях представляет известные трудности, так как патологические изменения в моче и начале заболевания могут отсутствовать.

Серозный пиелонефрит протекает при субфебрильной или даже нормальной температуре, без ознобов, симптомов интоксикации и часто без болей в пояснице. Распознаётся он преимущественно по лабораторным признакам.

Хронический пиелонефрит во время гестационного процесса - явление весьма частое. Однако необходимо отметить склонность к гипердиагностике этого заболевания, когда на основании только минимальных одноразовых изменений мочи ( незначительная лейкоцитурия) и неясной клинической картины сразу ставят диагноз хронического пиелонефрита. гестационный пиелонефрит возбудитель лечение

Симптоматика хронического гестационного пиелонефрита, как и хронического пиелонефрита небеременных чрезвычайно разнообразна. Это объясняется степенью распространения воспалительного процесса и наличием сопутствующих заболеваний почек (нефролитиаз). Кроме того, симптоматика зависит также и от особенностей хронического пиелонефрита, который может сопровождаться более или менее частыми клиническими обострениями или начаться новой атакой; в ряде случаев заболевание протекает как хронический процесс.

Большое значение в распознавании хронического пиелонефрита во время беременности и после родов имеет анамнез. При тщательно собранном анамнезе более чем у половины больных хроническим пиелонефритом имелись указания на перенесённый цистит и другие болезни мочевого тракта.

Самыми частыми признаками хронического пиелонефрита являются: лейкоцитурия, боли в поясничной области, высокая степень бакатериурии, протеинурия, анемия.

По мнению К. А. Великанова, для диагностики хронического пиелонефрита необходимо наличие хотя бы 3-4 свойственных ему клинических, лабораторных и УЗИ-признаков или периодически повторяющихся обострений заболевания.

Хроническому пиелонефриту присущи тупые боли в области поясницы, усиливающиеся при движении и физической нагрузке, головная боль, быстрая утомляемость, общая слабость. Однако часто женщины никаких жалоб не предъявляют. Симптом Пастернацкого может быть положительным. У 16% женщин отмечается гипохромная анемия. В анализах мочи определяется умеренная протеинурия (менее 1 г/л), лейкоцитурия, микрогематурия. Последняя при пиелонефрите возможна и в отсутствии камней в почках и мочеточниках.

Анализы мочи нужно делать несколько дней подряд, однократное исследование редко даёт указания на пиелонефрит. Х. Кремлинг и соавторы рекомендуют не считать характерными для беременности и поэтому недооценивать такие симптомы, как учащенное и болезненное мочеиспускание, боли в крестце, мутность и красное окрашивание мочи, патологическое чувство жажды.

У значительного количества больных наличие гипертензии является следствием хронического пиелонефрита. Следует учесть что в акушерский стационар в основном попадают больные хроническим пиелонефритом с нетяжелым течением болезни. Эти женщины не страдают азотемией, у них нет проявлений стабильной гипертензии. Гипертензивный синдром, встречается у подобных больных гораздо реже чем у небеременных, находящихся в нефрологических стационарах. Пиелонефрит с гипертензией наблюдается у 20% беременных, а урологи отмечают гипертензию у 32-60% небеременных больных. Гипертензия при хроническом пиелонефрите имеет прогрессирующее течение, и в 15-20% случаев приобретает злокачественный характер. По-видимому, у женщин с этими крайне тяжёлыми формами заболевания беременность или не наступает, или её прерывают в ранние сроки.

В конечные стадии хронического пиелонефрита, когда происходит сморщивание почки, мочевой синдром мало выражен и клиническая картина характеризуется признаками, связанными с гипертензией ХПН.

Также клиническая картина гестационного пиелонефрита в различные периоды беременности имеет типичные особенности. Они обусловлены степенью нарушения пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей. Если в 1-м триместре могут наблюдаться выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота и наружные половые органы, при этом боли по своему характеру напоминают почечную колику, то во 2-м и 3-м триместрах боли обычно неинтенсивные. Только тщательный опрос врача, заостряющего внимание пациентки на наличии болей в поясничной области, в сочетании с данными пальпации и анамнеза, позволяет высказать подозрение о патологическом процессе в почках. Объясняется это тем, что даже значительно нарушенный пассаж мочи из верхних мочевыводящих путей не вызывает выраженного повышения внутрилоханочного давления, так как беременность сопровождается значительной дилатацией верхних отделов мочевого тракта. Если во 2-м и 3-м триместрах беременности у женщин с клинической картиной, подозрительной на пиелонефрит, появилась почечная колика, то прежде всего нужно думать о нефролитиазе.

4. Диагностика гестационного пиелонефрита

Диагностика гестационного пиелонефрита представляет определённые трудности. Она заключаются в том, что во время беременности нет возможности использовать весь комплекс диагностических тестов. В частности, не могут быть применены рентгенологические методы исследования. Поэтому ведущими в диагностике гестационных пиелонефритов являются клинические наблюдения, лабораторные, ультразвуковые и эндоскопические исследования.

лабораторные методы исследования

Обязательные обследования:

-Общий анализ мочи (в2-х порциях )-1 раз в 7 дней.

-Анализ мочи по Нечипоренко.

-Клинический анализ крови.

-Бактериологический анализ мочи: степень бактериурии, чувствительность флоры к антибиотикам.

-УЗИ почек и мочевого пузыря.

-Суточная протеинурия.

-Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, трансаминазы, электролиты.

-Мониторинг АД.

Дополнительные обследования (проводятся по показаниям ):

1)Биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, глюкоза, железо, С-реактивный белок.

2) Обзорная урограмма и / или КТ, МРТ.

3) Консультация нефролога.

4) Консультация гинеколога.

5) Консультация уролога (хромоцистоскопия).

5. Осложнения, методы лечения и профилактика гестационного пиелонефрита

Беременных женщин с хроническим пиелонефритом и инфекцией мочевых путей относят к группе высокого риска внутриутробного инфицирования, невынашивания, мертворождения и ранней неонатальной смерти. Угроза прерывания беременности при пиелонефрите обусловлена повышением возбудимости матки, которое провоцирует болевой синдром, лихорадочное состояние, экзотоксины грамотрицательных микроорганизмов кишечной группы.

Гестационный пиелонефрит увеличивает частоту развития гестоза, преждевременных родов, хронической плацентарной недостаточности и гипотрофии плода, а также повышает риск инфекционно-септических осложнений у матери и плода : септицемии, септикопиемии и инфекционно-токсического шока.

Критическиий срок возникновения пиелонефрита - 32-34нед. беременности, когда матка достигает максимальных размеров и 39-40 нед, когда головка плода прижата ко входу в малый таз.

Гестоз- чрезвычайно частое осложнение беременности при пиелонефрите.

При сочетанной форме гестоза:

-в 90% случаев появляются отёки;

- повышается АД;

- возникает протеинурия;

- развиваются изменения сосудов глазного дна.

При неосложнённом изолированном пиелонефрите во время беременности отеки не возникают, АД остаётся нормальным, сохраняется достаточный диурез, за исключением тяжёлых форм пиелонефрита.

Лечение беременных с пиелонефритом проводится в условиях специализированного стационара под наблюдением терапевта (уролога, нефролога). Госпитализация осуществляется в родовспомогательные учреждения 2-го и 3-го уровня.

Угрожающие жизни (тяжёлые) состояния, сопровождающиеся мультиорганной дисфункцией, септическим синдромом с шоком и без него, почечной недостаточностью, требуют госпитализации в лечебные учреждения 3-го уровня.

Своевременная целенаправленная антибактериальная терапия настолько эффективна, что даже при бактериемии у большинства больных с пиелонефритом наступает улучшение и нормализация температуры в течение нескольких дней.

Стандарт длительности терапии лёгкой и средней степени тяжести пиелонефрита -2 недели. Препараты назначают перорально при лёгкой форме в течение 72 часов и при ээффективности продолжают в дальнейшем. При среднем и тяжёлом течении препараты сразу же назначают парентерально в соответствии с чувствительностью.

В выборе антимикробного препарата для лечения инфекции мочевыводящих путей беременных, кроме микробиологической активности, уровня резистентности, фармакокинетического профиля, доказанной эффективности препарата, учитывается безопасность и переносимость.

Согласно Рекомендациям Европейской и Американской урологических ассоциаций (2009 г.), для лечения возможно применение защищённых пенициллинов с учётом их преимуществ : широта антибактериального спектра действия, высокая бактерицидная активность, создание высоких концентраций в почке и моче, преимущественная экскреция почками, низкая токсичность.

Предпочтение отдаётся аминопенициллинам/ингибиторам бетта-лактамаз (амоксиклав ), нитрофурантоинам-перорально.

При неэффективности, возможно применение цефалоспоринов и аминогликозидов.

Отток мочи при гестационном пиелонефрите всегда нарушен ( либо вследствие органических нарушений (обструктивный пиелонефрит - консультация уролога), либо вследствие функциональных нарушений (рефлюкс).

Без восстановленного в достаточной степени пассажа мочи применение антибактериальной терапии не даёт стойкой и длительной ремиссии заболевания. При доказанном отсутствии органической обструкции показано назначение миотропных спазмолитиков ( общих и/или специальных ): но-шпа, папаверин, платифиллин.

Для улучшения оттока мочи у беременных важным является использование лечебной физкультуры и, в особенности выполнение упражнений в коленно-локтевом положении.

В комплексной терапии гестационного пиелонефрита используются фитопрепараты, обладающие мочегонным, уроантисептическим, противовоспалительным, а при развитии гематурии - кровоостанавливающим действием.

В настоящее время считается наиболее целесообразным использование не монофитотерапии, а лекарственных сборов. Можно использовать официнальные сборы и фитопрепараты. Очень хорошо себя зарекомендовал канефрон, в состав которого входят золототысячник, любисток, розмарин, которые обладают спазмолитическим, вазодилатирующим, противовоспалительным, антибактериальным и мочегонным действием.

Изменение PH в моче и интерстиции почек создаёт неблагоприятные условия для развития микроорганизмов. При этом добиваются снижение PH меньше 6 в течение 2-х недель. Подкислению мочи способствуют фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, метионин. Затем на 2 недели назначают подщелачивающую диету.

В целях повышения реактивности организма и быстрейшего купирования рекомендуется применение поливитаминов и адаптогенов.

Таким образом, своевременная диагностика воспалительных процессов мочевыводящих путей у беременных, качественный сбор анамнестических данных, проведение многоплановой комплексной терапии, позволяют осуществить профилактику гестационного пиелонефрита и избежать осложнений со стороны матери, плода и новорожденного.

Литература

1 Патология внутренних органов и беременность. Под редакцией профессора Б.А.Реброва.( г.Донецк . Издатель Заславский А. Ю., 2010 г.)

2 Журнал « Медицинский альманах»,№ 6, ноябрь 2011 г.

3 Журнал « Акушерство и гинекология»,№ 4, 2010 г.

Размещено на Allbest.ru