Фурункула правого наружного уха
Жалобы больного на боль в ухе. История заболевания. Осмотр носо-, ротоглотки, гортани, ушей. Перкуссия грудной клетки, сердца, внутренних органов пациента. Результаты лабораторных и инструментальных исследований. Назначение лечения со вскрытием фурункула.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 23.01.2015 |
| Размер файла | 12,6 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Крымский государственный университет им. С.И.Георгиевского
Кафедра отоларингологии и офтальмологии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор- студент 4-го курса
медицинского факультета
Касимов Фахриддин
Симферополь 2015
1. Паспортные данные
Пол - женский
Возраст -53 года
Место прописки - г. Красногвардейск
Семейное положение - замужем
Дата и время поступления в стационар -21. 12. 14г.
Диагноз при поступлении - фурункула правого уха
2. Жалобы
-пульсирующая боль в правом ухе
-температура
-правое ухо заложено
-неприятные ощущения со стороны левого уха
3. История настоящего заболевания (anamnesismorbi)
Больная чувствовала боль в правом ухе 18/12/12014 после надувания шарика, сначала было не сильная боль, пациентка решила чистить правое ухо несколько раз, это привело к сильней боли на следующий день, повышение температуры, и заложенность левого уха.
боль ухо фурункул
4. История жизни больного (anamnesisvitae)
Родилась в Симферополе. Росла и развивалась соответственно возрасту. Закончила школу. Пол
Вредных привычек нет.
Из перенесённых заболеваний: ОРВИ по 2раза в год, левосторонний гайморит, гипертоническая болезнь, желчекаменная болезнь
Операции: нет
Наследственный анамнез: не отягощён.
Переливания крови и кровезаменителей не было.
5. Объективное исследование (statuspraesens)
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение гиперостеническое, рост 157 см, масса -- 67 кг.
Кожа бледно-розового цвета, влажная, эластичная.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо развита. Отёков нет.
Периферические лимфатические узлы (шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, (подчелюстные) увеличены
Мышцы развиты хорошо, при их пальпации болезненности нет, сила мышц в умеренная, симметричная, тонус мышц хороший, судорог нет.
Деформации суставов нет. При пальпации болезненности нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.
АД=140/90
ЧДД=20
Система органов дыхания
Статический осмотр грудной клетки
Грудная клетка нормостенической формы.
Динамический осмотр грудной клетки
Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20 в мин. Одышки нет.
Пальпация грудной клетки
Эластичность грудной клетки нормальная. Болезненности при пальпации кожи, мышц, рёбер, межрёберных промежутков, грудного отдела позвоночника нет.
Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.
Перкуссия грудной клетки
При сравнительной перкуссии на симметричных участках легких выслушивается одинаковый, ясный легочный звук.
Таблица 1 Топографическая перкуссия
|
Нижняя граница: |
|||
|
Линии |
Правое лёгкое |
Левое лёгкое |
|
|
Парастернальная |
верхний край 6 ребра |
- |
|
|
Медиоклавикулярная |
нижний край 6 ребра |
- |
|
|
Передняя аксиллярная |
нижний край 7 ребра |
нижний край 7 ребра |
|
|
Средняя аксиллярная |
нижний край 8 ребра |
нижний край 8 ребра |
|
|
Задняя аксиллярная |
нижний край 9 ребра |
нижний край 9 ребра |
|
|
Лопаточная |
нижний край 10 ребра |
нижний край 10 ребра |
|
|
Паравертебральная |
на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
|
|
Верхняя граница лёгких: |
|||
|
Высота стояния верхушеклёгких спереди |
на 3 см выше края ключицы |
на 4 см выше края ключицы |
|
|
Высота стояния верхушеклёгких сзади |
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
|
|
Ширина полей Кренига |
6 см |
5 см |
|
|
Подвижность нижних краёв лёгких: |
|||
|
Линии |
правое лёгкое (см) |
левое лёгкое (см) |
|
|
вдох выдох в сумме |
вдох выдох в сумме |
||
|
Медиоклавикулярная |
2 2 4 |
- - - |
|
|
Средняя аксиллярная |
3 3 6 |
3 3 6 |
|
|
Лопаточная |
2 2 4 |
2 2 4 |
Аускультация лёгких
В лёгких по всем полям выслушивается жестковатое дыхание.
Система органов кровообращения
Пальпация области сердца и сосудов
Верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадь 1 см2, высокий верхушечный толчок, умеренно резистентный.
Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, 74 удара в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения, артериальная стенка эластичная, дефицита пульса нет.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка
Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
Аускультация сердца и сосудов
Тоны сердца ясные, ритмичные, добавочных шумов нет, экстракардиальных шумов и шумов сердца нет. АД 140/90 мм.рт.ст.
Исследование живота в горизонтальном положении
Общий осмотр
Форма живота обычная, без асимметрии. Местных выпячиваний нет. Пупок втянут.
Перкуссия живота
Над желудком определяется тимпанит высокого тембра, над кишечником - участки тимпанита чередуются с притупленным тимпанитом.
Аускультация живота
Перистальтика кишечника живая, частота перистальтических волн - 4 в минуту.
Поверхностная ориентировочная пальпация
При пальпации болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки, опухолевидных образований и грыж не выявляется.
Живот доступен для глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный.
Перкуссия печени
Верхняя и нижняя граница абсолютной тупости печени в пределах нормы.
Размеры высоты печёночной тупости, размеры печени по Курлову в пределах нормы.
Пальпация печени
Край печени ровный, безболезненный.
Перкуссия и пальпация селезёнки
Размеры селезёнки: поперечный - 5см, продольный - 7 см.
Селезёнка не пальпируется.
Мочеполовая система
Осмотр поясничной области
Выпячивания поясничной области нет. Покраснения и отёчности кожи нет.
Перкуссия почек
Симптом поколачивания отрицательный.
Пальпация мочеточниковых почек
Пальпация подрёберных, верхних мочеточниковых, средних мочеточниковых, рёберно-позвоночниковых, рёберно-поясничных точек безболезненна.
Аускультация почек
Шума в рёберно-позвоночном углу нет.
6. Специальный статус
Нос :
-нет деформации
-гиперемия слизистой оболочки справа
-носовые ходы свободные
-отсутствие отделяемого в носовых ходах
-нет искривления носовой перегородки.
Носоглотка
-слизистая оболочка розовая не отечная
-аденоидов нет
-задние концы носовые раковины свободные
Ротоглотка
-слизистая оболочка полости рта бледно-розовая
-мягкое небо подвижная, симметричная
-нет эпидермальных пробок и гнойного экссудата на небных миндалинах
Гортань
-при непрямой ларингоскопии, задняя стенка гортани гиперемирована, увеличена
-хрящи гортани подвижны
Уши
-ушная раковина и соцевидный отросток не изменены, безболезненные с обеих сторон
-наружный слуховой проход:
-узкий с обеих сторон
-наличие фурункула в правом ухе, на нижней стенке, в хрящевом отделе правого уха
-барабанная перепонка не видна
-слуховая функция удовлетворительное, слева снижена справа
7. Результаты лабораторных и инструментальных исследований
1. ОАК от 18.12.14.
Нb -- 125 г/л
Эритроциты - 4,47 х 1012/л
ЦП -- 0,97
Лейкоциты - 9,5 х 109/л
Эозинофилы - 2%
Палочкоядерные - 1%
Сегментоядерные - 63%
Лимфоциты - 28%
Моноциты - 6%
СОЭ -- 30 мм\ч
ОАК от 22.12.14.
Нb -- 127 г/л
Эритроциты - 4,29 х 1012/л
ЦП -- 0,97
Лейкоциты - 6 х 109/л
Эозинофилы - 2%
Палочкоядерные - 1%
Сегментоядерные - 62%
Лимфоциты - 28%
Моноциты - 7%
СОЭ -- 30 мм\ч
2. ОАМ от 17.09.12
Цвет - соломенно-желтый
Реакция кислая
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес 1015
Белок -- нет
Глюкоза - нет
Диагноз
Фурункула правого наружного уха, на нижнем отделе хрящевой части.
8. Лечение
-вскрытие фурункулы (хирургические вмешательства)
-антибактериальная терапия (метронидазол+цефтриаксон)
-ушные капли (нормакс)
-антигистаминный препарат (актифед)
-противовоспалительный препарат (ибупром)
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Анамнез заболевания. Медикаментозное лечение бронхоэктатической болезни, пневмонии. Проведение лабораторных и инструментальных исследований. Контроль состояния пациента. Осмотр у больного грудной клетки, области сердца, живота и толстого кишечника.
история болезни [16,9 K], добавлен 24.05.2016Жалобы больного и история развития настоящего заболевания. Анализ состояния больного, осмотр систем органов. План лабораторно-инструментальных обследований и результаты анализов. Обоснование клинического диагноза. План лечения и его обоснование.
история болезни [23,5 K], добавлен 20.01.2012Расспрос больных с заболеванием органов дыхания, их общий осмотр. Пальпация, перкуссия грудной клетки, их диагностическое значение. Аускультация легких и сердца (основные и побочные дыхательные шумы). Основные жалобы при заболеваниях органов дыхания.
презентация [2,5 M], добавлен 11.04.2016Паспортные данные и история жизни пациента. История заболевания и жалобы больного. Описание настоящего состояния больного. Общий осмотр, топографическая перкуссия. Результаты исследований, полученных на момент курации. Обоснование диагноза, рекомендации.
история болезни [40,7 K], добавлен 15.06.2010Анамнез заболевания, основные жалобы больного при поступлении. Развитие и течение болезни. Объективное исследование: общий осмотр больного, данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия.
история болезни [34,9 K], добавлен 29.12.2011Характеристика основных жалоб пациента. История настоящего заболевания. Общий осмотр больного. Постановка клинического диагноза - инфильтративный рак желудка, субкомпенсированный пилоростеноз. Результаты лабораторных и инструментальных исследований.
история болезни [20,0 K], добавлен 21.05.2014Общий осмотр при заболеваниях органов дыхания, критерии оценки общего состояния больного. Положение больного в зависимости от тяжести и характера патологического процесса. Осмотр грудной клетки, оценка функциональных параметров системы внешнего дыхания.
реферат [28,0 K], добавлен 27.01.2010Причины возникновения и развития заболевания, история жизни больного, его общее состояние, осмотр, пальпация и перкуссия легких. Лабораторные исследования, общий анализ крови и мочи, R-грудной клетки. Обоснование клинического диагноза и план лечения.
история болезни [22,0 K], добавлен 20.06.2010Жалобы больного при поступлении на стационар. Общее состояние и результаты осмотра органов и систем пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование клинического диагноза – сахарного диабета II типа. Лечение заболевания.
история болезни [22,2 K], добавлен 03.03.2015Жалобы на момент поступления. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Исследование ЛОР-органов. Клинический диагноз, его обоснование. План лечения заболевания. Показания к операции. Прогноз для жизни. Рекомендации больной.
история болезни [12,2 K], добавлен 11.03.2009Жалобы больного при поступлении. Состояние органов и систем при обследовании, клинические синдромы. Постановка диагноза на основании данных лабораторных исследований, ЭКГ и рентгенографии грудной клетки. Методика лечения болезни, прогноз для жизни.
история болезни [602,6 K], добавлен 23.12.2011Анамнез жизни и заболевания. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии.
история болезни [44,0 K], добавлен 16.10.2014Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение: жажда, сухость во рту, обильное мочеиспускание, запах ацетона изо рта. Результаты обследования органов пациента, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: синдром гипергликемии.
презентация [776,4 K], добавлен 06.11.2014Анамнез заболевания больного. Объективное исследование костно-мышечной системы, грудных желез и лимфатических узлов. Топографическая перкуссия легких. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз "Ишемическая болезнь сердца".
история болезни [22,1 K], добавлен 19.04.2015Жалобы больного при поступлении, анамнез заболевания, сведения о жизни больного и перенесенных ранее инфекциях. Общий осмотр, перкуссия легких, результаты лабораторных анализов, обзорная рентгенограмма. Обоснование клинического диагноза ринофарингит.
история болезни [20,3 K], добавлен 11.03.2009Жалобы при поступлении на лечение на повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. Лечение внебольничной пневмонии.
история болезни [26,5 K], добавлен 22.12.2014Жалобы пациента при поступлении и на момент курации. История жизни больного. Общий осмотр, анализ данных лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование клинического диагноза - левосторонняя пахово-мошоночная грыжа. Амбулаторные рекомендации.
история болезни [13,9 K], добавлен 28.04.2014История развития заболевания и жалобы пациентки. Исследование систем внутренних органов, данные лабораторных исследований. Этиопатогенез заболевания и дифференциальный диагноз. Обоснование клинического диагноза, план послеоперационного ведения пациентки.
история болезни [21,1 K], добавлен 20.03.2009Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение. Обследование основных органов и систем пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований. Постановка диагноза: гипертоническая болезнь 3 стадии, гипертонический криз. Методы лечения.
история болезни [40,7 K], добавлен 15.05.2013Анамнез жизни и заболевания, механизм развития заболевания. Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Диагностика гипертонической болезни. Составление плана обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Назначение курса лечения.
история болезни [19,2 K], добавлен 31.10.2013
