Очаговая склеродермия

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Кафедра кожных и венерических болезней

История болезни

Куратор - студент гр. Л-5

Уфа 2014 год

1. Паспортная часть

кожный заболевание очаговый склеродермия

Ф.И.О.: А.А.Р.

Пол: жен

Возраст: 21 лет (дата рождения - 3 мая 1993 года)

Национальность: русская

Профессия, место работы (учебы), должность: студентка БГМУ

Постоянное место жительства: РБ, г. Уфа

Дата поступления: 15 декабря 2014 года

Дата курации: с 19 по 23 декабря 2014 года

Диагноз при поступлении: Очаговая склеродермия, линейная форма.

2. Жалобы

Больная жалуется на наличие коричневых пятен на коже спины, в области внутренней поверхности правого плеча и предплечья, причиняющих ей косметическое неудобство без каких-либо отрицательных субъективных ощущений.

3. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Больной себя считает 2001 года, когда впервые родители заметили наличие пятен в области внутренней поверхности правого плеча и предплечья, с этими жалобами обратились к дерматологу в поликлинику по месту жительства, откуда и были направлены на стационарное лечение в РКВД г. Уфы. Был поставлен диагноз - очаговая склеродермия. Повторная госпитализация и курс лечение получила в 2004 году. В январе 2013 года вновь обратилась в РКВД г. Уфы т. к. появились новые пятна на коже спины. Динамики в развитии кожного дефекта не наблюдалось. В августе 2014 года вновь обратилась в РКВД, где стационарно прошла курс лечения (пенициллин, лидаза, вит. Е, физ. лечение).

В настоящее время 15 декабря 2014 года госпитализирована для получения повторного курса лечения.

4. История жизни (anamnesis vitae)

Родилась 3 мая 1993 года в г. Агидель первым по счету ребенком. Со слов больной, родилась она в срок, беременность и роды матери протекали нормально, росла и развивалась в соответствии с возрастом без каких-либо особенностей. Детство провела в условиях обычного сельского дома. С 6 лет пошел в школу, окончила 11 классов средней школы. После школы в 17 лет поступила в БГМУ г. Уфы, сейчас учиться на пятом курсе.

Не замужем. Детей нет.

В настоящий момент бытовые условия удовлетворительные. Проживает в настоящее время в однокомнатной квартире. Площадь помещений считает достаточной. Комнаты светлые, теплые. Отопление централизованное. Туалет и другие удобства в квартире имеются.

Питается регулярно, полноценно. Принимает пищу в течение 10-20 минут 2-3 раза в день, практически всегда в разное время. Пищу плохо пережевывает хорошо. Пища, по словам больной, качественная, полноценная, разнообразна, малокалорийная. Витаминные препараты и пищевые добавки не принимает. Количество употребляемой жидкости умеренное (около 1,5 литра в сутки), в основном пьет негазированную воду. Одежду и обувь старается носить по сезону. Гигиенические нормы соблюдает всегда (мытье рук перед едой, использование чистой посуды и др.).

Не курит, алкоголь не употребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.

По словам больной, в детстве она часто болела ОРЗ, ОРВИ паротитом. Туберкулезом, желтухой, венерическими заболеваниями не болела. Операций не было. Ранения, контузии, нервные и психические расстройства отрицает. Ранее кровь, ее компоненты или кровезаменители не переливались. В течение последних 6 месяцев парентеральное введение лекарственных веществ не проводилось.

Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток отрицает. Аллергические реакции никогда у себя не отмечала.

Инвалидности не имеет.

5. Наследственность

Туберкулез, желтуха, венерические заболевания, алкоголизм, раковые заболевания у родителей отрицает. Со слов больной имеется наследственная оттягощенность к кожным заболеваниям: у папы - экзема, у мамы - миелодермия на спине, получала лечение до первой беременности. Младшая сестра страдает аллергическим дерматитом.

6. Настоящее состояние (status presens)

Общий осмотр (inspectio)

Общий вид:

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения - астеническое. Рост - 164 см, масса тела - 49 кг. Осанка не нарушена. Походка легкая, не нарушена. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений.

Кожные покровы:

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски, умеренно влажные. Кровоизлияния, сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках, свободных от основного патологического очага отсутствуют. Окраска конъюнктивы не интенсивная. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

В области внутренней поверхности правого плеча и предплечья, на спине расположены коричневые пятна. Кожа в области патологического очага мягкая, не уплотнена.

Подкожная жировая клетчатка:

Подкожный жировой слой развито слабо (толщина кожной складки на животе на уровне пупка - 1 см), распределен равномерно. Отеков нет.

Лимфатическая система:

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система:

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы - удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система:

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Исследование суставов:

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а так же болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань: жалоб нет. Голос не громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.

Грудная клетка без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки видны отчетливо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения

При осмотре сосудов шеи отмечается умеренная пульсация сонных артерий.

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 2 см медиальнее от среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений - 86 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

Жалоб на сосуды нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой - 86 в минуту, хорошего наполнения, напряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется.

При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление (АД) - 120/80 мм. рт. ст., при осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.

Система органов пищеварения

При осмотре полости рта запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Кариозных зубов нет.

Язык нормальной величины и формы, бледно-розовой окраски, влажный, слегка обложен белым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины на 2-3 мм выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки слегка гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Живот нормальной формы, симметричен. Патологической перистальтики нет. Других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки слабо участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Симптом Менделя отрицательный.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.

При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные перистальтические шумы.

Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный. Размер печени по Курлову 9-8-7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Василенко, Мерфи, Георгиевкого-Мюсси - отрицательные.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно: длинник 7 см, поперечник 5 см.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Система мочевыделения

Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Эндокринная система

Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа слегка пальпируется. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушений роста нет. Части тела пропорциональны.

Нервная система и органы чувств

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способна долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.

Головных болей, головокружения, обмороков нет. Сон не нарушен. Самочувствие после пробуждения хорошее.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм белый, стойкий.

Местные проявления болезни (status localis)

Кожно-патологический процесс носит распространенный, асимметрический характер, располагается: на внутренней поверхности плеча и предплечья по всей длине конечности, на спине.

На внутренней поверхности плеча и предплечья очаги располагаются линейно по длине конечности, коричневого цвета, контуры очага не ровные, не четкие. Пятно не возвышается над поверхностью кожи. На участке поражения рисунок кожи сглажен, плотно прилегает к подлежащим тканям, не собирается в складки. Поражение на уровне кожи. Кожа на участке поражения мягкая, без отека и уплотнения. Кожная чувствительность не изменена. Субъективных ощущений нет.

На спине, в области правой лопатки видны пятна размерами 4-5 см, 3-4 см, коричневого цвета, контуры очага не ровные, не четкие. Пятна не возвышаются над поверхностью кожи. На участке поражения рисунок кожи сглажен, плотно прилегает к подлежащим тканям, не собирается в складки. Поражение на уровне кожи. Кожа на участке поражения мягкая, без отека и уплотнения. Кожная чувствительность не изменена. Субъективных ощущений нет.

7. Предварительный диагноз

Диагноз основного заболевания: Очаговая склеродермия, линейная форма.

8. План обследования

Лабораторные методы исследования:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

БХ крови

Исследование крови на наличие HBs-АГ

Исследование крови на наличие антител к ВИЧ

Исследование крови на сифилис (RW)

9. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Лабораторные методы исследования:

Общий анализ крови (15 декабря 2014 года):

Эритроциты 4,4 * 10¹² /л

Гемоглобин 124 г/л

Цветной показатель 0,95

Лейкоциты 5,0 * 10⁹ /л

Нейтрофилы палочкоядерные 2%

сегментоядерные 64%

Эозинофилы 4 %

Лимфоциты 27%

Моноциты 3%

СОЭ 25 мм/ч

Интерпретация: Косвенные признаки воспалительного процесса.

Общий анализ мочи (15 декабря 2014 года):

Моча прозрачная,

Цвет соломенно-желтый,

Реакция кислая,

Удельный вес 1023,

Белок - отрицательно,

Плоские эпителиальные клетки 0 - 1 в поле зрения,

Лейкоциты 1 - 2 в поле зрения.

Интерпретация: параметры ОАМ в пределах нормы.

БХ крови 15.12.14:

Общий белок 70 г/л

Мочевина 4,6 ммоль/л

Общий билирубин 18 мкмоль/л

Билирубин связанный 12,6 мкмоль/л

Билирубин свободный 5,4 мкмоль/л

Тимоловая проба 1,3 ед.

Глюкоза 4,3 ммоль/л

Креатинин 70 мкмоль/л

АЛТ 7 ЕД

АСТ 4 ЕД

Интерпретация: в пределах нормы.

Исследование крови на наличие HBs-АГ (15 декабря 2014 года):

Отрицательно.

Исследование крови на наличие антител к ВИЧ (15 декабря 2014 года):

Отрицательно.

Исследование крови на сифилис (15 декабря 2014 года):

Отрицательно.

10. Дифференциальный диагноз

Уплотнение кожи при системной склеродермии следует отличать от кожных изменений при очаговой склеродермии, склеродерме Бушке и первичном амилоидозе. При очаговых формах склеродермии пораженная кожа имеет такой же вид и консистенцию, как при системной склеродермии, но очаги четко отграничены от нормальной кожи, имеют различную локализацию. Склеродерма Бушке встречается чаще у детей, характеризуется уплотнением кожи лица, шеи, головы, туловища и проксимальных отделов конечностей; кисти рук, предплечья и стопы обычно не поражаются. Заболевание иногда развивается после стрептококковой инфекции, обычно проходит самостоятельно через 6--12 мес. Диффузное уплотнение кожи лица и конечностей может наблюдаться также при первичном амилоидозе; диагноз ставится на основании биопсии.

При раннем развитии суставных и мышечных симптомов склеродермия может быть принята за ревматоидный артрит или (особенно при наличии синдрома Рейно) за СКВ. Дифференциальный диагноз с СКВ нередко сложен, так как существует группа больных, имеющих одновременно симптомы СКВ, склеродермии, а также дерматомиозита. Эту группу выделяют под названием «смешанная болезнь соединительной ткани». Прогноз в этих случаях более благоприятен, чем при СКВ и склеродермии, в связи с редкостью поражения почек и ЦНС. Заболевают чаще женщины среднего возраста, у больных часто наблюдаются синдром Рейно, отечность кистей, дисфункция пищевода, как при склеродермии, лихорадка, артрит, кожные высыпания и лимфаденопатия, как при СКВ. Индурация и атрофия кожи пальцев со стойкими сгибательными контрактурами редки, артрит поражает не только мелкие суставы (что характерно для СКВ), но часто и крупные. У большинства больных наблюдаются миалгии, слабость в проксимальных отделах мышц, повышение активности креатинфосфокиназы, характерные для дерматомиозита, у некоторых больных имеются напоминающие дерматомиозит эритематозные пятна на тыльной поверхности пальцев. Обычны изменения легких -- снижение ЖЕЛ, диффузные интерстициальные инфильтраты, поражение плевры. Иногда поражение легких является ведущим признаком в клинической картине. Встречаются также перикардит, поражение тройничного нерва, генерализованная лимфаденопатия и спленомегалия.

Часто наблюдаются анемия, лейкопения, гипергаммаглобулинемия (иногда резкая, выше 40 г/л), гиперпротеинемия. Повышены титры антинуклеарного фактора при крапчатом типе иммунофлюоресценции. В сыворотке больных имеются антитела к ядерному рибонуклеопротеиду -- растворимому ядерному антигену. Эффективна терапия умеренными дозами преднизолона. Однако описаны больные, у которых развиваются типичное для СКВ поражение почек или тяжелые висцеральные проявления, характерные для склеродермии.

Среди других заболеваний, напоминающих склеродермию, следует упомянуть диффузный эозинофильный фасциит, характеризующийся уплотнением кожи и подкожных тканей. Развивается чаще в возрасте 40--60 лет, мужчины болеют несколько чаще. У половины больных болезнь развивается через несколько дней или недель после необычной мышечной нагрузки. Первые симптомы -- боль, отек и болезненность конечностей, нарастающее уплотнение, особенно в области предплечий и голеней. Руки и предплечья поражаются чаще, чем бедра и голени, лицо обычно не изменено. Изменения кожи рук и стоп, сгибательный тендосиновит часто ведут к контрактурам пальцев и синдрому запястного канала. Поражение кожи нередко сопровождается умеренной лихорадкой, недомоганием, артралгиями, миалгиями, мышечной слабостью. Вслед за ранней отечной фазой вскоре развивается прогрессирующее уплотнение кожи и подкожных тканей. Кожа теряет эластичность, часто имеет морщинистый вид и кажется плотно соединенной с подлежащими тканями. При распространенном поражении могут развиться сгибательные контрактуры локтей и колен. В отлйчии от склеродермии при эозинофильном фасциите редко поражаются пальцы рук и ног, редко встречается синдром Рейно, кожа часто морщинистая, на ощупь теплая (при склеродермии гладкая холодная). Поражение пищевода и других органов также наблюдается редко. В тот или иной период болезни наблюдается эозинофилия, наличие которой подтверждает диагноз. На ранних стадиях болезни число эозинофилов может достигать 30%, затем уменьшается. У 75 % больных выявляют гипергаммаглобулинемию, антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор отсутствуют. СОЭ умеренно увеличивается, особенно на ранних стадиях болезни. Подтверждают диагноз данные биопсии кожи с фасцией и мышцами. Фасция обычно утолщена, диффузно инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками и моноцитами. Важно распознать это заболевание, так как при нем не развиваются значительные органные поражения и отмечается очень хороший эффект от глюкокортикоидов. На поздних стадиях болезни эти препараты мало эффективны. Как правило, течение благоприятное со спонтанной ремиссией через 2--5 лет.

О системной склеродермии без поражения кожи следует думать в случаях необъяснимых легочных фиброзов, кардиомиопатий, дисфагий, синдрома мальабсорбции.

11. Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз основного заболевания: Очаговая склеродермия, линейная форма в стадии ремиссии.

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз выставлен на основании данных:

жалоб больной на наличие коричневых пятен на коже спины, в области внутренней поверхности правого плеча и предплечья причиняющих ей косметическое неудобство без каких-либо отрицательных субъективных ощущений;

истории настоящего заболевания: заболевание началось с детства

(2001 год) появились коричневые пятна на внутренней поверхности плеча и предплечья, т.к. активного лечения не было новые очаги появились на коже спины. Поступила в плановом порядке на второй курс лечения (первый получила осенью 2014 года);

объективного обследования поверхности кожи: В области внутренней поверхности правого плеча и предплечья, на спине расположены коричневые пятна. Кожа в области патологического очага мягкая, не уплотнена;

Наследственная отягощенность к кожным заболеваниям: у мамы на миелодермия на спине (коричневые пятна, не выступающие над кожей, кожа на очаге мягкая, без уплотнений);

Status localis: На внутренней поверхности плеча и предплечья очаги располагаются линейно по длине конечности, коричневого цвета, контуры очага не ровные, не четкие. Пятно не возвышается над поверхностью кожи. На участке поражения рисунок кожи сглажен, плотно прилегает к подлежащим тканям, не собирается в складки. Поражение на уровне кожи. Кожа на участке поражения мягкая, без отека и уплотнения. Кожная чувствительность не изменена. Субъективных ощущений нет.

На спине, в области правой лопатки видны пятна размерами 4-5 см, 3-4 см, коричневого цвета, контуры очага не ровные, не четкие. Пятна не возвышаются над поверхностью кожи. На участке поражения рисунок кожи сглажен, плотно прилегает к подлежащим тканям, не собирается в складки. Поражение на уровне кожи. Кожа на участке поражения мягкая, без отека и уплотнения. Кожная чувствительность не изменена. Субъективных ощущений нет.

результатов лабораторных и инструментальных методов обследования: косвенные признаки воспалительного процесса (повышение СОЭ и лимфоцитов).

12. Этиология и патогенез

Этиология неизвестна. Роль наследственности не уточнена, хотя описано много семейных случаев, а также ассоциация с антигенами HLA В8, DR3. Иногда развитию болезни предшествуют длительное охлаждение, вибрация, стресс. Могут иметь значение профессиональные факторы; заболевания чаще развиваются у лиц, занятых на производстве поливинилхлорида, у шахтеров, рабочих золотодобывающей промышленности.

Фиброз кожи и внутренних органов развивается, очевидно, в результате нарушения функции фибробластов и гиперпродукции коллагена. Фибробласты кожи больных в культуре ткани синтезируют больше коллагена, чем фибробласты здоровых лиц. Важным звеном патогенеза является диффузное поражение микроциркуляторного русла с повреждением эндотелия, агрегацией тромбоцитов, пролиферацией клеток внутренней оболочки и фиброзом, что приводит к сужению и облитерапии просвета сосудов. Повышение сосудистой проницаемости в связи с повреждением эндотелия вызывает отек интерстиция, стимуляцию фибробластов и затем фиброз окружающей ткани. На ранней стадии кожа отечная, имеются периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация и дегенерация коллагеновых волокон. Позже количество коллагена увеличивается. Наблюдаются пролиферация внутренней оболочки и облитерация мелких сосудов. Число капилляров в коже уменьшено в результате склеротического процесса; оставшиеся капилляры расширяются и пролиферируют, образуя видимые телеангиэктазии. Прогрессирующий фиброз является основной чертой поражения внутренних органов.

13. План лечения и его обоснование

Режим: палатный.

Диета № 15

Полноценное питание с достаточным содержанием животных белков, растительного масла, овощей, фруктов.

Назначения:

АБ:

Пенициллин

Пенициллин способен расширять кровеносные сосуды, что необходимо, так как в процессе патогенеза склеродермии происходит спазм сосудов, приводящий наряду с другими факторами к развитию патологии кровеносных сосудов; тормозит избыточный синтез проколлагена; обладает противовоспалительным действием. Кроме того пенициллин во время своего распада образует один из промежуточных продуктов - пеницилламин, который является продуктом обмена соединительной ткани. Пенициллинотерапия более эффективна в стадии отека, ее хорошо сочетать с введением стекловидного тела.

Пенициллин: по 200000-300000 через 3-4 часа, в/м; на курс от 10000000 до 30000000 ЕД.

Rp.: Sol. Benzylpenicillini - natrii 200000 ЕД

D. t. d. № 12

S. Растворить содержимое флакона в 2 мл 0.5 % раствора новокаина, вводить в мышцу по 200000 ЕД 4 раз в сутки.

2) Средства, влияющие на тканевый обмен.

Ферментные препараты - Лидаза

Содержат фермент - гиалуронидазу, активность которого при склеродермии резко снижена. Вызывают распад гиалуроновой кислоты, являющейся «цементирующим» веществом соединительной ткани, до глюкозамина и глюкуроновой кислоты, уменьшая тем самым ее вязкость. В конечном итоге увеличивается проницаемость тканей и облегчается движение жидкостей в межтканевых пространствах.

Rp.: Sol. Lidasi 64 ЕД

D. t. d. № 10

S. Растворить содержимое флакона в 1 мл 0.5 % раствора новокаина, вводить в мышцу по 1 мл 1 раз в день.

3) Витаминотерапия:

Rp.: Tab.Vit.E 0,05

D. t. d. № 10

S. принимать по 1 таблетки 2 раза в день.

Rp.: Tab. Pyridoxini 0,005

D. t. d. № 10

S: Принимать внутрь по 1 т. 3 раза в день.

Rp.: Tab. Asidi nicotinici 0,05

D. t. d. № 50

S: Принимать внутрь по 1 таблетки 3-4 раза в день.

4) Местно.

Rp.: Ung. Metilurasili 100,0

M. D. S. Наносить на пораженные участки кожи.

5) Физиотерапия.

1. Дарсанваль на очаги №10 (10 мин на очаги поражения)

2. Паравин на очаги №10 (30 мин на очаги поражения)

14. Дневники курации

19 декабря 2003 года.

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на наличие коричневых пятен на коже спины, в области внутренней поверхности правого плеча и предплечья причиняющих ей косметическое неудобство без каких-либо отрицательных субъективных ощущений.

Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа чистая, обычной влажности и температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые, блестящие. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений в минуту - 86 удара. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 120/80 мм. рт. ст. Температура тела 36,6°С. Дыхание везикулярное, частота дыхательных движений составляет 18 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, симметричный, участвует в акте дыхания. Перистальтические шумы не выслушиваются. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1000 мл.

Status localis.

В области внутренней поверхности правого плеча и предплечья, на спине расположены коричневые пятна, без каких либо субъективных ощущений. Кожа в области патологического очага мягкая, не уплотнена. Наблюдается положительная динамика лечения. В результате проводимого лечения состояние больной значительно улучшилось - прекратилось появление новых очагов поражения кожи, остановился рост уже появившихся пятен.

20 декабря 2014 года.

На момент осмотра больная активных жалоб не предъявляет. Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа чистая, обычной влажности и температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые, блестящие. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений в минуту - 86 удара. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 120/80 мм. рт. ст. Температура тела 36,6°С. Дыхание везикулярное, частота дыхательных движений составляет 18 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, симметричный, участвует в акте дыхания. Перистальтические шумы не выслушиваются. Стул и диурез не нарушен.

Status localis.

В области внутренней поверхности правого плеча и предплечья, на спине расположены коричневые пятна. Кожа в области патологического очага мягкая, не уплотнена. Лечение продолжается.

22 декабря 2014 года.

На момент осмотра больной активных жалоб не предъявляет. Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа чистая, обычной влажности и температуры. Видимые слизистые физиологической окраски, влажные, чистые, блестящие. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений в минуту - 89 удара. Дыхание везикулярное, частота дыхательных движений составляет 18 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, симметричный, участвует в акте дыхания. Перистальтические шумы не выслушиваются. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 120/80 мм. рт. ст. Температура тела 36,6°С. Физиологические отправления в норме.

Status localis.

В области внутренней поверхности правого плеча и предплечья, на спине расположены коричневые пятна. Кожа в области патологического очага мягкая, не уплотнена. Лечение продолжается.

15. Прогноз

Прогноз для жизни: благоприятный

Прогноз для выздоровления: благоприятный

Прогноз для трудоспособности: благоприятный

при выполнении всех рекомендаций.

16. Выписной эпикриз

Больная, 21 лет поступила в плановом порядке на второй курс стационарного лечения в РКВД 15 декабря 2014 года с диагнозом: Очаговая склеродермия, линейная форма. Больная поступила с жалобами на наличие коричневых пятен на коже спины, в области внутренней поверхности правого плеча и предплечья причиняющих ей косметическое неудобство без каких-либо отрицательных субъективных ощущений. Со слов больной, заболевание у нее началось в 2001 году, когда впервые обратились в РКВД г. Уфы и поставили диагноз. В больнице были проведены основные исследования (ОАК, ОАМ, БХ крови исследование крови на ВИЧ, исследование крови на наличие HBs-АГ, RW). На основании жалоб, истории настоящего заболевания, объективного исследования был выставлен клинический диагноз: Очаговая склеродермия, линейная форма. В стационаре были назначены палатный режим, диета № 15, лечение антибиотиками (Пенициллин), ферменты (Лидаза) витаминными препаратами (вит. В₆, вит Е вит. РР), местное лечение (метилурациловая мазь), физиотерапии - дарсанваль и парафин № 10. Отмечается положительная динамика лечения. В результате проводимого лечения состояние больной значительно улучшилось - прекратилось появление новых очагов поражения кожи, остановился рост уже появившихся пятен.

Рекомендации:

консультация ревматолога;

дальнейшее долечивание амбулаторно (метилурациловая мазь 2 раза в день)

систематическое наблюдение у врача-дерматолога;

санаторно-курортное лечение в период ремиссии (Сочи, Мацеста, Пятигорск, Кемери, Белокуриха, Краинка, Миргород).

Список литературы

1. Лекционный материал по кожным и венерическим болезням.

2. Учебник. Кожные и венерические болезни. Ю.К. Скрипкин, А.Л. Машкиллейсон, Г.Я. Шарапова, М., 1995 год.

3. Атлас по кожным и венерическим болезням. В.В. Владимиров, Б.И. Зудин, М., 1980 год.

4. Учебное пособие для студентов лечебного факультета по основам дерматологии и венерологии, Уфа 1999 год.

5. Лекарственные средства. М.Д. Машковский в 2-х томах.

Размещено на Allbest.ru

...