Острый ларинготрахеобронхит

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Башкирский государственный медицинский университет

Кафедра детских болезней лечебного и стоматологического факультетов

История болезни

Куратор - студент 4 курса

группы Л-401б

Гареев Рустам Назирович

Сроки курации:

с 16 по 21 апреля 2004 года

Уфа 2004

1. Паспортная часть

лимфатический узел ларинготрахеобронхит лечение

Ф.И.О.: Ш.Р.Ю.

Пол: мужской.

Возраст: 2 года 1 мес., дата рождения - 1 марта 2002 года, место рождения - роддом № 6 г. Уфы.

Домашний адрес: г. Уфа

Организованность: не организован.

Ф.И.О. родителей, образование, место работы отца: Ш.Ю.Р., работает водителем; матери: В.Г.М., работает портной в РПБ МЗ РБ.

Дата поступления в клинику: 14 апреля 2004 года.

Сроки курации: с 16 по 21 апреля 2004 года.

2. Жалобы при поступлении

На момент поступления имели место жалобы (со слов матери) на кашель, насморк, осиплость голоса, повышение температуры тела до 38 ^оС, слабость, плохой аппетит и плохой сон.

3. Жалобы на момент начала курации

На момент начала курации имели место жалобы (со слов матери) на ночной кашель, насморк, осиплость голоса, повышение температуры тела до 37,5 ^оС, слабость, плохой аппетит.

4. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Со слов матери, ребёнок заболел неделю назад, когда снизились его двигательная активность и аппетит, резко поднялась температура тела до 38 ^оС, затем присоединились сухой кашель, насморк, осиплость голоса. Кашель беспокоил, как правило, ночью, от чего нарушился сон ребёнка. Мать заболевание ни с чем не связывает. Ранее ребёнок подобным заболеванием болел в возрасте 12 месяцев, заболевание прошло в течение одной недели на фоне лечения, назначенного участковым педиатром, без осложнений. На дом был вызван участковый педиатр. Было назначено лечение Флемоксином и другими препаратами (какими точно мать не помнит). Ребёнок лечился амбулаторно на протяжении 3-х дней. Улучшения от лечения не наступило, температура тела не снижалась. Была вызвана машина скорой медицинской помощи, которой мать и ребёнок были доставлены в клиническую больницу № 6 г. Уфы с направительным диагнозом ОРВИ. Бронхопневомония. После первичного осмотра и проведения, основных общеклинических анализов мать с ребёнком были госпитализированы в детское отделение клинической больницы № 6 г. Уфы с предварительным диагнозом ОРВИ. Острый ларинготрахеобронхит.

5. История жизни ребёнка (anamnesis vitae)

Акушерский анамнез.

Родился 1 марта 2002 года от первой беременности, от первых родов. По словам матери, во время беременности она чувствовала себя удовлетворительно, в течение всей беременности не возникало никаких жалоб. Никаких проявлений гестозов у себя не отмечала, заболевания во время беременности никакие не переносила, осложнений беременности не отмечает. Во время беременности условия и режим труда были удовлетворительными, без особенностей, профессиональных вредностей не было. Режим дня был удобен, питание удовлетворительное.

Роды длились 10 часов, происходили естественным путём, в затылочном предлежании. Во время родов оказывалось пособие по защите промежности от разрывов. Роды прошли гладко, без каких-либо особенностей и осложнений.

Период новорожденности.

Ребёнок родился доношенным (срок гестации 40 недель) с массой тела 3300 грамм и длиной тела 52 см. Оценка по шкале Апгар составляла 8 баллов. По словам матери, ребёнок закричал примерно через 3-5 минут. К груди был приложен практически сразу после родов (примерно через 40 минут), грудь сосал хорошо. Пуповинный остаток отпал на шестой день после родов. Пупочная ранка зажила без каких-либо особенностей и осложнений. Физиологическая убыль массы тела на пятые сутки после рождения составила около 250 грамм (точно не помнит). Физиологическая желтуха появилась на второй день после рождения и самостоятельно исчезла к концу первой недели жизни. В родильном доме была проведена вакцинация против гепатита В и против туберкулёза. Из родильного дома мать с ребёнком была выписана на 11 сутки в связи с праздниками. Участковым педиатром ребёнок был осмотрен впервые на вторые сутки после выписки из родильного дома, далее участковый педиатр осматривал ребёнка регулярно один раз в месяц. Из перенесённых заболеваний ребёнка мать отмечает лишь простудное заболевание (какое точно не знает) в возрасте 12 месяцев, которое прошло в течение одной недели на фоне лечения (какого не знает), назначенного участковым педиатром.

Развитие ребёнка на первом году жизни.

Помесячные прибавки массы и длины тела мама не помнит. Голову ребёнок начал держать в 2,5 месяца, переворачиваться со спины на живот в 4,5 месяца, ползать в 8 месяцев, самостоятельно сидеть в 6,5 месяцев, стоять в 7 месяцев, ходить в 11 месяцев. Возраст, когда появилась первая улыбка, комплекс оживления в ответ на разговор, когда ребёнок начал фиксировать взгляд на блестящем предмете, следить глазами за движущимися игрушками, фиксировать взгляд на неподвижных предметах, узнавать маму и отличать своих от чужих, прислушиваться к звукам, сосредотачиваться, поворачивать голову на звук, различать тон, с которым к нему обращаются, произносить звуки, гулять, произносить слоги, отдельные слова, предложения мать не помнит. Зубы начали прорезываться в шесть месяцев, последовательность прорезывания зубов мама не помнит. Ребёнок находится на смешанном вскармливании.

Данные о профпрививках:

первые сутки после рождения - прививка против вирусного гепатита В;

4 день после рождения - БЦЖ;

3 мес. - АКДС, ОПВ;

4 мес. - АКДС, ОПВ;

5 мес. - АКДС, ОПВ.

Развитие ребёнка после года.

В детском коллективе ведёт себя активно, коммуникабельно, доброжелательно по отношению к другим детям. Детское дошкольное учреждение до сих пор не посещал. До поступления в клинику с детьми, больными простудными заболеваниями рядом не находился. Были выполнены следующие прививки:

13 мес. - вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи;

18 мес. - АКДС, ОПВ;

24 мес. - ОПВ.

6. Аллергологический анамнез

Непереносимости пищевых продуктов, лекарственных средств у ребёнка не отмечалось. Никаких реакций на прививки никогда не было. Проявлений экссудативно-катарального, аллергического диатезов или другого аллергического заболевания не отмечалось. Ребёнок на диспансерном учёте ни у какого специалиста не состоит, инвалидности не имеет, санаторно-курортное и реабилитационное лечение никогда не получал. В семье, по словам матери, больных с иммунопатологией (бронхиальная астма, аллергический дерматит, поллиноз, аллергический ринит, ревматизм, системные заболевания и т. д.) нет.

Аллергодиагностика у ребёнка никогда не проводилась.

Живёт в двухкомнатной квартире. Помещения сухие, светлые, без пыли и плесени. В квартире имеются ковры, мягкая мебель, цветы, книги на открытых полках. Домашних животных нет.

7. Семейный анамнез

Возраст родителей ребёнка: мать - 23 года, отец - 36 лет, состояние их здоровья удовлетворительное. Наличие туберкулёза, алкоголизма, злокачественных новообразований и прочих наследственных заболеваний в семье мать ребёнка отрицает. Мама ребёнка не курит, алкоголь не употребляет, употребление наркотических веществ отрицает, по её словам, отец ребёнка курит с 15 лет примерно по 5 сигарет в день, алкоголь употребляет редко, употребление наркотических веществ им отрицает.

8. Настоящее состояние (status presens)

Общий осмотр (inspectio).

Общий вид:

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения - нормостенический. Реакция на осмотр проявляется плачем. Рост - 85 см, масса тела - 12 кг. Осанка не нарушена. Походка ровная. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений.

Кожные покровы:

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые, влажные. Окраска конъюнктивы не интенсивная. Эластичность кожи хорошая. Пальпаторно температура кожных покровов повышена. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

Подкожная жировая клетчатка:

Подкожный жировой слой развит умеренно, распределён равномерно. Жироотложение среднее, нормальное. Толщина подкожно-жирового слоя на животе - 1,5 см, на груди - 0,5 см, на спине - 1 см, на плече - 1 см, на бедре - 1 см, на лице - 1см. Консистенция плотно эластическая. Тургор мягких тканей нормальный. Отёков нет.

Лимфатическая система:

При осмотре лимфатические узлы не видны, при осмотре лимфатического кольца Пирогова-Вальдейра заметно незначительное увеличение в размерах и гиперемия обеих нёбных и язычной миндалин, налёта нет. При пальпации определяются одиночные подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, торакальные, локтевые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система:

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы - среднее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система:

Жалоб нет. Осмотр спереди: форма головы округлая, положение головы правильное, плечи симметричные, форма грудной клетки цилиндрическая, обе её половины симметрично участвуют в акте дыхания, живот находится вровень с плоскостью грудной клетки, нижние конечности прямые, эпигастральный угол примерно составляет 90⁰.

Осмотр сзади: плечевой пояс и голова симметричны, нижние углы лопаток расположены симметрично, расстояние от внутренних углов лопаток до позвоночника одинаково с обеих сторон, треугольники талии симметричны, нижние конечности правильной формы (прямые), складки на внутренней поверхности бёдер симметрчны.

Осмотр сбоку: положение головы правильное, форма головы округлая, уровень плеч одинаковый с обеих сторон, живот находится вровень с плоскостью грудной клетки, осанка правильная.

Стопы нормальные, плоскостопия нет.

Пальпаторно кости черепа плотные, швы и роднички заросшие.

При обследовании рёбер и грудины деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Исследование суставов:

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а так же болезненности не отмечается. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Система органов дыхания.

Жалобы на ночной кашель, насморк, осиплость голоса.

Дыхание через нос затруднено из-за насморка. Ощущения сухости в носу нет. Выделения из носовых ходов умеренные, слизистые. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние снижено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань: жалоб нет. Голос не громкий, осиплый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании область гортани слегка болезненна. Имеется сухой, малопродуктивный кашель.

Грудная клетка цилиндрической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания участвуют. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхания 28 в минуту. Ритм дыхания правильный. Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV рёбер спереди: при спокойном дыхании - 62 см, при максимальном вдохе - 65 см, при максимальном выдохе - 60 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки - 5 см. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. При аускультации над лёгкими определяются везикулярное дыхание с жёстким оттенком, сухие проводные хрипы в верхних отделах, влажные крупнопузырчатые хрипы в средних отделах. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения.

Жалоб нет.

При осмотре сосудов шеи отмечается умеренная пульсация сонных артерий.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный.

Сердечный толчок отсутствует.

Пульсации в эпигастральной области нет.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца определить не удалось по причине бурного реагирования ребёнка на обследование. Тоны сердца ясные. Частота сердечных сокращений - 130 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет. Жалоб на сосуды нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой - 130 в минуту, среднего наполнения, умеренно напряжённый, средней величины и формы. Капиллярный пульс не определяется. При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление (АД) - 100/70 мм рт. ст., при осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.

Система органов пищеварения.

Жалоб нет. Аппетит снижен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки потребляет около 600-700 мл воды). Пищу старается прожёвывать хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает один раз в день. Испражнения оформленной консистенции, тёмно-коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное. При осмотре полости рта запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Кариозных зубов нет. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, суховат, чистый. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Зев гиперемирован, налёта нет. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины на 3-4 мм выступают за нёбные дужки. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая, налёта нет. Живот нормальной формы, симметричен. Патологической перистальтики нет. Изменений кожных покровов передней брюшной стенки не отмечается. Окружность живота на уровне пупка - 67 см. Мышцы брюшной стенки слабо участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско-Василенко:

- сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 7 см, цилиндрической формы, диаметром 1,5 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2-3 см, безболезненная, неурчащая;

- слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae dextra, цилиндрической формы с грушевидным расширением книзу, диаметром 1,5-2 см, мягкоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 1-1,5 см, безболезненная, слегка урчащая при пальпации;

- восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в виде толстого, эластичного цилиндра размером 2-3 см, диаметром 1-1,5 см, без урчания, смещаемые, безболезненные;

поперечная ободочная кишка пальпируется на 1 см выше уровня пупка, цилиндрической формы, диаметром 1,5-2 см, умеренно плотной консистенции, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Конечный отрезок подвздошной кишки не пальпируется.

Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется. Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось. При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные перистальтические шумы.

Перкуссия границ абсолютной печёночной тупости не проводилась попричине бурного реагирования ребёнка на обследование. Печень пальпируется на 1,5 см ниже края рёберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, легко подворачивающийся и безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Василенко, Мерфи, Георгиевкого-Мюсси - отрицательные. Перкуссия селезёнки не проводилась. Селезёнка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Система мочевыделения.

Жалоб нет. При осмотре области почек, области лобка и наружных половых органов патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненности при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек, а так же над лобком отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Грудные железы развиты соответственно возрасту, симметричны, без деформаций, пальпаторно безболезненны, без уплотнений. Наружные половые органы без особенностей.

9. Оценка физического развития ребёнка

Длина тела ребёнка 85 см.

Масса тела ребёнка 12 кг.

Окружность грудной клетки 62 см.

1. Рачет длины тела ребенка:

100-8*2=84 см., где:

100 - длина тела ребенка в 4 года.

На каждый недостающий год - 8 см.

Расчет массы тела ребенка.

10,5+2n=10,5+2*2,1=14,6 кг,

где:

n - Возраст в годах.

10,5 - масса тела ребенка в 1 год.

Расчет окружности груди.

63-1,5*8=51 см., где, 63 - окружность груди ребенка 10 лет.

На каждый год ниже отнимаем 1,5.

Центильный метод

Показатели	Центили
Окружность грудной клетки	25-75%
Масса тела	75-90%
Длина тела	25-75%

Оценка гармоничности развития ребенка

Масса тела	Коридор 5
Длина тела	Коридор 4
Окружность грудной клетки	Коридор 4

Вывод: показатели не отклоняются друг от друга более чем на 1 коридор, значит развитие гармоничное.

Определение соматотипа.

5+4+4=13 - мезосоматотип.

Заключение: морфофункциональное развитие гармоничное, относится к мезосоматотипу.

10. Предварительный диагноз

Диагноз основного заболевания: ОРВИ. Острый ларинготрахеобронхит.

11. Дифференциальная диагностика

Синдром гипертермии и интоксикации, синдром дыхательной недостаточности и другие синдромы, которые имеются у больного Шаяхметова могут встречаться при таких заболеваниях, как острый ларинготрахеит, острый бронхит, ангина (лакунарная, фолликулярная), дифтерия (зева, рото-носоглотки). С данными заболеваниями и следует дифференцировать острый ларинготрахеобронхит.

При остром ларинготрахеобронхите боли в горле нет, характерно наличие изменения голоса (осиплость, говорит о поражении гортани), синдромы гипертермии, интоксикации и дыхательной недостаточности могут иметь место, но могут и отсутствовать. Может быть, лёгкая гиперемия в зеве, особенно на фоне ОРВИ. Аускультативно, как правило, дыхание везикулярное, часто с жёстким оттенком, имеют место влажные разнопузырчатые хрипы в средних отделах и сухие проводные хрипы в верхних отделах, в ОАК - умеренный лейкоцитоз и незначительное повышение СОЭ.

При остром бронхите боли в горле нет, синдромы гипертермии, интоксикации и дыхательной недостаточности могут иметь место, но могут и отсутствовать. Изменений в горле нет. Аускультативно, как правило, дыхание с жёстким оттенком, имеют место сухие или влажные разнопузырчатые хрипы, в ОАК - умеренный лейкоцитоз и незначительное повышение СОЭ. При ангине боль в горле выражена, синдромы гипертермии и интоксикации выражены. Дыхательной недостаточности нет. Имеет место яркая гиперемия зева и задней стенки глотки, гипертрофия миндалин. На миндалинах - серовато-жёлтый налёт, который легко отделяется шпателем без кровотечения. Аускультативно, дыхание везикулярное, хрипов нет. В ОАК - выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и повышение СОЭ.

При дифтерии боль в горле сильно выражена, синдромы гипертермии, а интоксикации в особенности также сильно выражены. Дыхательной недостаточности нет. Имеет место яркая гиперемия зева и задней стенки глотки, выражена гипертрофия миндалин. На миндалинах - сероватого цвета налёт, который трудно отделяется шпателем, а при отделении миндалина начинает кровоточить. Аускультативно, дыхание везикулярное, хрипов нет. В ОАК - выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, имеется токсическая зернистость нейтрофилов и повышение СОЭ.

При остром ларинготрахеите боли в горле, как правило, нет, голос изменён (осиплость), умерено, выражены синдромы гипертермии и интоксикации.

Признаков дыхательной недостаточности, как правило, нет. Зев гиперемирован, миндалины увеличены. Аускультативно, дыхание везикулярное, хрипов нет. В ОАК - незначительный лейкоцитоз, незначительно СОЭ.

12. План обследования

Лабораторные методы исследования:

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Инструментальные методы исследования:

ЭКГ.

R-графия ОГК.

13. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Лабораторные методы исследования:

Общий анализ крови от 15 апреля 2004 г.:

Эритроциты 4,8 * 10¹² /л.

Гемоглобин 133 г/л.

Цветной показатель 0,831.

Лейкоциты 10,0 * 10⁹ /л.

Нейтрофилы - палочкоядерные 3%.

сегментоядерные 30%.

Лимфоциты 62%.

Моноциты 5%.

СОЭ 16 мм/ч.

Интерпретация: Умеренное повышение СОЭ, умеренный лимфоцитоз.

Общий анализ крови от 21 апреля 2004 г.:

Эритроциты 4,6 * 10¹² /л.

Гемоглобин 130 г/л.

Цветной показатель 0,8.

Лейкоциты 11,0 * 10⁹ /л.

Нейтрофилы - палочкоядерные 2%.

- сегментоядерные 45%.

Лимфоциты 34%.

Моноциты 4%.

СОЭ 10 мм/ч.

Интерпретация: Показатели ОАК в пределах возрастной нормы.

Общий анализ мочи от 15 апреля 2004 г.:

Прозрачность: прозрачная.

Цвет: соломенно-жёлтый.

Удельный вес: мало мочи.

Белок: отрицательный.

Эпителий плоский: 1-2 в п/з.

Лейкоциты: 0-1-3 в п/з.

Интерпретация: показатели ОАМ в пределах возрастной нормы.

Общий анализ мочи от 21 апреля 2004 г.:

Прозрачность: прозрачная.

Цвет: соломенно-жёлтый.

Удельный вес: 1015.

Белок: отрицательный.

Эпителий плоский: 1-2 в п/з.

Лейкоциты: 0-1 в п/з.

Интерпретация: показатели ОАМ в пределах возрастной нормы.

Инструментальные методы исследования:

1. ЭКГ от 15 апреля 2004 г.

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 124 ударов в минуту, положение сердца вертикальное.

2. R-графия ОГК от 15 апреля 2004 г.

Усилен и деформирован лёгочный рисунок на фоне умеренного вздутия лёгочной ткани.

14. Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз основного заболевания: ОРВИ. Острый ларинготрахеобронхит. ДН 0.

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз выставлен на основании:

жалоб на кашель, насморк, осиплость голоса, повышение температуры тела до 38 ^оС, слабость, плохой аппетит и плохой сон;

истории настоящего заболевания: заболел ребёнок неделю назад, когда снизились его двигательная активность и аппетит, резко поднялась температура тела до 38 ^оС, затем присоединились сухой кашель, насморк, осиплость голоса; кашель беспокоил, как правило, ночью, от чего нарушился сон ребёнка; мать заболевание ни с чем не связывает; в течение трёх дней лечился амбулаторно Флемоксином, улучшения не наступило; машиной СМП доставлен в ГКБ № 6;

объективного обследования:

дыхание через нос затруднено из-за насморка, выделения из носовых ходов умеренные, слизистые, обоняние снижено, голос не громкий, осиплый, дыхание в гортани не затруднено, при осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании область гортани слегка болезненна, имеется сухой, малопродуктивный кашель; ЧД - 28 в минуту; при пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, эластичность грудной клетки хорошая, голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой; при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается; при аускультации над лёгкими определяются везикулярное дыхание с жёстким оттенком, сухие проводные хрипы в верхних отделах, влажные крупнопузырчатые хрипы в средних отделах, бронхофония не изменена; ЧСС - 130 в минуту; зев гиперемирован; нёбные дужки хорошо контурируются; миндалины на 3-4 мм выступают за нёбные дужки; слизистая оболочка глотки гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая;

результаты лабораторных и инструментальных методов обследования: ОАК - умеренное повышение СОЭ, умеренный относительный лимфоцитоз (говорит в пользу ОРВИ); на R-грамме ОГК - усилен и деформирован лёгочный рисунок на фоне умеренного вздутия лёгочной ткани.

15. Этиология и патогенез

Острые респираторные заболевания составляют около 80-90% в структуре детской инфекционной заболеваемости. Часто болеющие дети болеют острыми респираторными заболеваниями более 6 раз в год. Самыми частыми возбудителями ОРЗ являются вирусы (более 200 разновидностей).

Группы факторов, которые способствуют проникновению микробов в организм:

Внешние: низкая температура воздуха, повышенная влажность, вредные факторы окружающей среды;

Внутренние: незрелость иммунной защиты ребёнка, сопутствующие болезни, наклонность к рецидивированию воспалительного процесса.

Среди вирусов, поражающих дыхательные пути наиболее часто встречаются вирусы гриппа, парагриппа (имеют тропизм к слизистой ринофаринкса и гортани), РС-вирусы (тропизм к эпителию мелких бронхов и бронхиол), аденовирусы. Вирус проникает в дыхательные пути, проходит через слой слизи и внедряется в эпителий. Вирус внедряется в геном эпителиоцита, далее происходит метаплазия эпителия дыхательных путей в многослойный плоский или гибель эпителиоцита с последующей десквамацией эпителия и нарушением целостности эпителиального покрова. Снижается дренажная функция дыхательных путей. Сапрофитная флора способная проникать вглубь лежащие отделы по типу нисходящей инфекции, вызывая воспалительный ответ со стороны макроорганизма. Клетки воспаления скапливаются у очага. Происходит выброс биологически активных веществ воспаления, свободных радикалов кислорода, оксида азота. Оксид азота повышает проницаемость сосудистой стенки, тем самым повышая экссудацию. Экссудат переходит из слизистого в слизисто-гнойный. Вирусы через стенку сосуда попадают в кровь, порождая тем самым реакцию со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем. Виремия обычно длится при гриппе 4-6 суток, при парагриппе 10-14 суток, при этом вирусный антиген попадает во внутренние органы, в том числе в лимфойдную ткань, вещество головного мозга. Появляется синдром интоксикации. Действие вируса на капиллярную сеть сопровождается нарушением микроциркуляции, понижением тонуса сосудов, полнокровием органов, что может повлечь за собой осложнения.

В патогенезе ОРВИ играет большую роль снижение противовирусной защиты организма, куда относятся мукоцилиарный барьер (чихание и кашель), местная иммунная защита (лизоцим, секреторный IgA), неспецифическая иммунная защита (фагоцитоз), специфическая иммунная защита (выработка специфических антител).

16. План лечения и его обоснование

Режим: общий.

Диета № 15.

Назначения:

Оксигенация вдыхаемого воздуха. Массаж грудной клетки. Постуральный дренаж. С целью дезинтоксикации и бронходилатации назначаются (однократно)

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200 ml.

D. S. Вводить внутривенно-капельно в объёме 150 мл.

Rp.: Sol. Еuphyllini 2,4% - 10 ml.

D. t. d. №1 in amp.

S. Развести 2 мл в 150 мл физраствора, вводить внутривенно капельно.

Rp.: Tab. Еuphyllini 0,15.

D. t. d. № 30.

S. Внутрь по 1/3 таблетки 3 раза в день.

С целью разжижения мокроты назначается.

Rp.: Sir. Ambroxoli 100 ml.

D. S. Внутрь по 2,5 мл 3 раза в день.

С противовоспалительной целью назначается.

Rp.: Sir. Phenspiridi 150 ml.

D. S. Внутрь по 2 столовые ложки сиропа, ежедневно.

С целью уменьшения спазма сосудов назначается.

Rp.: Sol. Nospani 2% - 2 ml.

D. t. d. № 5 in amp.

S. Вводить в/м по 1 мл 1 раз в сутки.

С целью лечения, профилактики бактериальных осложнений назначается.

Rp.: Ampioxi 0,25

D. t. d. № 20 in caps.

S. Внутрь по 1 капсуле 4 раза в день.

С целью уменьшения явлений ринита назначается.

Rp.: Sol. Oxymetazolini 10 ml

D. S. Закапывать по 1-2 капли в каждую ноздрю 2-3 раза в день в течение 3 дней.

17. Дневники курации

16 апреля 2004 года.

Больной в отделении. На момент осмотра мама предъявляет жалобы на ночной сухой кашель у ребёнка, насморк, осиплость голоса, слабость, плохой аппетит. Ночь, по словам матери, ребёнок провёл беспокойно.

Объективно:

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активоное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, обычной влажности, чистые. Температура тела 37,2°С. Видимые слизистые бледно-розовые, суховатые, блестящие, чистые. Аускультаивно сердечные тоны нормальной звучности. ЧСС - 130 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 100/70 мм. рт. ст. При аускультации над лёгкими определяются везикулярное дыхание с жёстким оттенком, сухие проводные хрипы в верхних отделах, влажные крупнопузырчатые хрипы в средних отделах. ЧД - 28 в минуту. Язык суховат, чистый. Зев гиперемирован, миндалины увеличены. Живот нормальной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, не вздут. Пальпаторно мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Стул не нарушен. Диурез адекватен. Мочеиспускание не нарушено. Лечение получает в полном объёме. Рекомендовано: продолжить лечение.

17 апреля 2004 года.

Больной в отделении. На момент осмотра мама предъявляет жалобы на ночной сухой кашель у ребёнка, осиплость голоса, слабость, плохой аппетит. Ночь, по словам матери, ребёнок провёл беспокойно. Отмечает некоторое улучшение состояния ребёнка.

Объективно:

Состояние ближе к средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, обычной влажности, чистые. Температура тела 37°С. Видимые слизистые бледно-розовые, суховатые, блестящие, чистые. Аускультаивно сердечные тоны нормальной звучности. ЧСС - 125 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 100/70 мм. рт. ст. При аускультации над лёгкими определяются везикулярное дыхание с жёстким оттенком, сухие проводные хрипы в верхних отделах, влажные крупнопузырчатые хрипы в средних отделах. ЧД - 27 в минуту. Язык суховат, чистый. Зев гиперемирован, миндалины увеличены. Живот нормальной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, не вздут. Пальпаторно мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Стул не нарушен. Диурез адекватен. Мочеиспускание не нарушено. Лечение получает в полном объёме. Рекомендовано: продолжить лечение.

19 апреля 2004 года.

Больной в отделении. На момент осмотра мама предъявляет жалобы на редкий влажный кашель у ребёнка. Ночь, по словам матери, ребёнок провёл спокойно. Отмечает улучшение состояния ребёнка. Объективно:

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, обычной влажности, чистые. Температура тела 36,6°С. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, блестящие, чистые. Аускультаивно сердечные тоны нормальной звучности. ЧСС - 115 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 100/70 мм. рт. ст. При аускультации над лёгкими определяются везикулярное дыхание, выслушиваются влажные крупнопузырчатые хрипы. ЧД - 24 в минуту. Язык влажный, чистый. Зев слегка гиперемирован, миндалины увеличены. Живот нормальной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, не вздут. Пальпаторно мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Стул не нарушен. Диурез адекватен. Мочеиспускание не нарушено. Лечение получает в полном объёме. Рекомендовано: продолжить лечение.

21 апреля 2004 года.

Больной в отделении. На момент осмотра мама активных жалоб не предъявляет. Ночь, по словам матери, ребёнок провёл спокойно. Отмечает улучшение состояние ребёнка от проводимого лечения.

Объективно:

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активоное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, обычной влажности, чистые. Температура тела 36,6°С. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, блестящие, чистые. Аускультаивно сердечные тоны нормальной звучности. ЧСС - 110 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 100/70 мм. рт. ст. При аускультации над лёгкими определяются везикулярное дыхание, выслушиваются единичные влажные крупнопузырчатые хрипы. ЧД - 24 в минуту. Язык влажный, чистый. Зев слегка гиперемирован, миндалины увеличены. Живот нормальной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, не вздут. Пальпаторно мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Стул не нарушен. Диурез адекватен. Мочеиспускание не нарушено. Лечение получает в полном объёме. Рекомендовано: перевести ребёнка на дальнейшее лечение в амбулаторных условиях.

18. Прогноз

Прогноз для жизни, выздоровления благоприятный при выполнении всех рекомендаций.

19. Выписной эпикриз

Больной Ш.Р.Ю., 2 года 1 мес., проживающий по адресу г. Уфа, поликлиника № 6 находился на стационарном лечении в детском отделении ГКБ № 6 с 14 по 22 апреля 2004 года с клиническим диагнозом ОРВИ. Ларинготрахеобронхит. ДН 0. Больной доставлен 14 апреля 2004 года машиной скорой помощи в ГКБ №6 с жалобами на кашель, насморк, осиплость голоса, повышение температуры тела до 38 ^оС, слабость, плохой аппетит и плохой сон. В тот же день в экстренном порядке больной госпитализирован в детское отделение ГКБ №6. Проведено обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, R-графия ОГК.

Проводилась медикаментозная дезинтоксикационная (физраствор), противовоспалительная (Фенспирид), муколитическая (Лазолван), бронходилатирующая (Эуфиллин), спазмолитическая (Ношпа), антибактериальная (Ампиокс), симптоматическая (Називин) терапия. Выписывается в удовлетворительном состоянии.

При выписке: ОАК - Эритроциты 4,6 * 10¹² /л, Гемоглобин 130 г/л, Цветной показатель 0,8, Лейкоциты 11,0 * 10⁹ /л, Нейтрофилы - палочкоядерные 2%, - сегментоядерные 45% , Лимфоциты 34%, Моноциты 4%, СОЭ 10 мм/ч; ОАМ - прозрачная, соломенно-жёлтого цвета, Удельный вес 1015, Белок - отрицательно, Эпителий плоский 1-2 в п/з.

Рекомендовано:

Полноценное питание, приём витаминных препаратов;

Продолжение лечения в амбулаторных условиях;

Исключение пребывания ребёнка в одном коллективе с больными детьми.

Список литературы

1. Непосредственное исследование больного. А.Л. Гребенев, А.А. Шептуллин.

2. Клиническое обследование больного. Геомед, 2000 г., Москва.

3. Лекарственные средства. М.Д. Машковский в 2-х томах.

4. Краткая медицинская энциклопедия в 3-х томах под редакцией Б.В. Петровского. М., 1990 год.

5. Лекционный материал по детским болезням.

6. Методические пособия по оформлению истории болезни ребёнка и по методике обследования детей.

7. Учебник. Пропедевтика детских болезней. А.В. Мазурин, И.М. Воронцов.

8. Учебник. Детские болезни. Н.П. Шабалов. С-П, 1999 год.

Размещено на Allbest.ru

...