Миастения и беременность

Размещено на http://www.allbest.ru

ФГБОУ ВПО «Бурятский государственный университет», г.Улн-Удэ

МКБ-I0: G70 Myasthenia gravis и другие нарушения нервно-мышечного синапса

Миастения и беременность

И.М. Бальхаев, А.В. Цыденова

Миастения (лат. myasthenia gravis; др.-греч. м?т -- «мышца» и ?уиЭнейб -- «бессилие, слабость») -- аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся патологической, быстрой утомляемостью поперечно-полосатых мышц. Остальные расстройства нервно-мышечной передачи принято объединять понятием «миастенические синдромы». К ним относят синдром Ламберта-Итона, миопатии, нервно-мышечные нарушения в результате воздействия лекарственных средств (ЛС) или яда змей (бунгаротоксинов), варианты течения рассеянного склероза, стволового энцефалита или болезни Томсена.

Впервые клиническое описание миастении было дано английским врачом T. Willis в 1672 г. В дальнейшем W. Erb (1879) и S. Goldflam (1893) представили более детальную характеристику ее клинических проявлений. F. Jolly (1895) открыл миастеническую реакцию и дал заболеванию название myasthenia gravis pseudoparalytica. Связь миастении с тимомой и гиперплазией вилочковой железы была впервые установлена C. Weigert (1901) и E.F. Buzzard (1905). E. Sauerbruch (1911) провел первую тимэктомию, а A. Blalock (1936, 1944) доказал ее эффективность. Антихолинэстеразные ЛС (физостигмин, неостигмин) начали применяться после публикации работы M. Walker (1934). В 1973 г. была детально описана дисфункция ацетилхолиновых рецепторов (АХР). Позднее, в 1977 г., были выявлены антитела к АХР в плазме крови и на концевой пластинке - нервно-мышечном синапсе. В 1970 г. продемонстрирована эффективность лечения миастении преднизолоном. Постепенно арсенал лечения этой патологии расширялся: азатиоприн стали применять с 1968 г., плазмаферез - с 1976 г., внутривенное введение иммуноглобулинов - с 1989 г.

Распространенность. Миастения встречается относительно редко. Удельный вес миастении составляет в среднем 0,15% среди других заболеваний нервной системы. Заболеваемость ею составляет 10 случаев на 1 млн населения в год, а распространенность - 140 случаев на 1 млн населения. Это заболевание может начинаться в любом возрасте, но наиболее часто отмечается в двух возрастных категориях: 20-40 лет (чаще болеют женщины) и 65-75 лет (мужчины и женщины поражаются одинаково часто) (Лобзин B.C., Kurtzke, Osserman K.E.,). Начало заболевания в 44% случаях падает на цветущий возраст (26-29 лет). Подобное мнение высказывает Е.А. Коломенская и Дж.Браун, Г.Диксон. Кроме того, Е.А. Коломенская отмечает, что в 11 % случаев заболевание у женщин связано с периодами гормональных перестроек организма -- беременность, роды, лактация.

Классификация. Большое разнообразие клинических проявлений миастении, необходимость обобщения результатов исследований из разных медицинских центров привели к неоднократным попыткам создания единой целостной классификации миастении.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ МИАСТЕНИИ

I. Генерализованные формы (миастения новорожденных, врожденная миастения (доброкачественная с офтальмопарезом или офтальмоплегией; семейная детская), юношеская миастения, генерализованная миастения взрослых (легкая, умеренная, тяжелая, поздняя тяжелая, с ранним развитием атрофии)

II. Локальные формы (глазная, бульбарная, краниальная)

По характеру течения: миастенические эпизоды, миастеническое состояние, прогрессирующая форма, злокачественная форма.

КЛАССИФИКАЦИЯ МИАСТЕНИИ ПО ВОЗРАСТУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

1. Миастения новорожденных (неонатальная) - это преходящее состояние, которое наблюдается у 10-20% детей, рожденных от матерей, страдающих миастенией. Это состояние следует отличать от врожденной миастении - самой редкой формы, обусловленной генетически детерминированным дефектом нервно-мышечных синапсов, при которой прогноз болезни крайне неблагоприятный.

2. Юношеская (ювенильная) миастения - в 75% случаев заболевание начинается в возрасте старше 10 лет. Чаще всего встречается поражение глазных мышц, дыхательные нарушения - у 40%. Может наблюдаться острое молниеносное течение заболевания в возрасте 2-10 лет. Без своевременной диагностики и тщательного лечения - прогноз плохой.

3. Миастения взрослых - локальная (глазная) и генерализованная.

ЛОБЗИНЫМ B.C. И СОАВТ. БЫЛИ ПРЕДЛОЖЕНЫ ДВЕ КЛАССИФИКАЦИИ МИАСТЕНИИ

Первая (1960 г.) по течению: 1 - острое начало с быстрым развитием симптомокомплекса и в дальнейшем медленное прогрессирование, 2 - острое начало, более длительное (от 3 месяцев до 1 года) развитие синдрома, течение с ремиссиями, но неуклонным прогрессированием, 3 - постепенное начало, медленное развитие на протяжении нескольких лет и последующее медленно прогрессирующее течение, 4 - начало с ограниченной группы мышц и медленное прогрессирование.

Вторая (1965 г. совместно с Пановым А. Г. и Догель Л.В.) по локализации патологического процесса с учетом нарушения витальных функций: 1- генерализованная: а) без висцеральных расстройств; б) с нарушениями дыхания и сердечной деятельности; 2- локальная: а) лицевая форма (глазная, глоточно-лицевая); б) скелетно-мышечная форма (без нарушений дыхания и с нарушениями дыхания).

КЛАССИФИКАЦИЯ МИАСТЕНИИ ПО OSSERMAN

Групп I - глазная форма миастении (15%).

Группа IIА - умеренно выраженная генерализованная форма миастении высокой чувствительностью к ингибиторам холинэстеразы (30%).

Группа IIВ - выраженная генерализованная форма миастении (25%).

Группа III - острая миастения с молниеносным течением, низкой чувствительностью к ингибиторам холинэстеразы, частыми кризами, бульбарным параличом и дыхательной недостаточностью, высокой частотой тимомы и нередким летальным исходом (15%).

Группа IV - хроническая тяжелая генерализованная форма миастении, которая, как правило, развивается в результате прогрессирования умеренно выраженной формы (10%).

КЛАССИФИКАЦИЯ МИАСТЕНИИ, СООТНЕСЕННАЯ С ТИМОМОЙ И ВОЗРАСТОМ, КОГДА НАЧАЛОСЬ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Тип 1, с тимомой: заболевание обычно резко выражено, титр антител к ацетилхолиновым рецепторам (АХР) в крови высок. Связи с полом или с антигенами системы HLA нет.

Тип 2, без тимомы, начало заболевания в возрасте до 40 лет: титр антител к АХР в крови носит промежуточный характер. Среди больных преобладают женщины, отмечена связь с определенными группами системы HLA-HLA-Al; HLA-B8 и HLA-DRw3 (HLA-B12 - в Японии).

Тип 3, без тимомы, начало заболевания после 40 лет: титр антител к АХР в крови невысок. Среди заболевших преобладают мужчины, повышена связь с группами системы антигенов HLA-HLA-A3, HLA-B7 и HLA-DRw2 (HLA-А10 - в Японии).

Антитела к поперечно-полосатой мускулатуре обнаруживают в 90,5 и 45% соответственно в типах 1, 2, 3. Связь с другими аутоиммунными заболеваниями наибольшая в типе 3, наименьшая - в типе 1.

ИНОСТРАННЫЕ АВТОРЫ ПОДРАЗДЕЛЯЮТ МИАСТЕНИЮ КАК АУТОИММУННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ НА 2 ГРУППЫ

1 группа. Серопозитивная миастения (miastenia gravis) с регистрацией Ig G -антител АХР, включает 3 подгруппы: 1.1. Миастения «молодых» (до 40 лет), с соотношением женщин и мужчин 4:1, характеризующаяся медуллярной гиперплазией тимуса, частыми ассоциациями с НLА В8 (это наиболее многочисленная подгруппа); 1.2. Миастения с поздним началом, в которой преобладают мужчины, гистологически -атрофия тимуса и слабая ассоциация с HLA В7;1.3. Больные с тимомой - приблизительно 10%.

2 группа. Серонегативная миастения, при которой гистологически определяется типичная атрофия тимуса.

Наиболее удобна для практического врача классификация, предложенная Б.М. Гехтом в 1965 году

В ней учитывается характер течения заболевания, степень генерализации миастенического процесса, тяжесть двигательных расстройств и степень их компенсации на АХЭР (антихолинэстеразных) препаратах, что помогает достаточно полно и точно сформулировать диагноз.

По характеру течения:

1) миастенические эпизоды (однократный или ремитирующее течение),

2) миастенические состояния (т.е. стационарное течение),

3) прогрессирующее течение,

4) злокачественная форма.

По локализации:

*локальные (ограниченные) процессы: глазные, бульбарные, лицевые, краниальные, туловищные;

*генерализованные процессы:

- генерализованные без бульбарных нарушений,

- генерализованные и генерализованные с нарушениями дыхания.

По степени тяжести двигательных расстройств: легкая, средней тяжести и тяжелая.

По степени компенсации двигательных нарушений на фоне АХЭР препаратов:

полная, достаточная и недостаточная (плохая).

Миастения, локальная (глазная) форма, стационарное течение, легкая степень тяжести, хорошая компенсация на АХЭП или миастения, генерализованная форма с дыхательными нарушениями, прогрессирующее тяжелое течение с недостаточной компенсацией на АХЭП.

КЛАССИФИКАЦИЯ МИАСТЕНИИ, РАЗРАБОТАННАЯ В 1965 ГОДУ ПАНОВЫМ А.Г., ДОГЕЛЬ Л.В. И В.С. ЛОБЗИНЫМ

1. Генерализованная миастения:

*без нарушения дыхания и сердечной деятельности;

*с нарушением дыхания и сердечной деятельности.

2. Локальная миастения:

*глоточно-лицевая форма:

- с нарушением дыхания;

- без нарушения дыхания;

*глазная форма;

*скелетно-мышечная форма:

- с нарушением дыхания;

- без нарушения дыхания.

КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНЕЙ (КЛАССОВ) ТЯЖЕСТИ МИАСТЕНИИ, ПРЕДЛОЖЕННАЯ В 2000 ГОДУ ЭКСПЕРТАМИ АМЕРИКАНСКОГО ФОНДА МИАСТЕНИИ

Класс I: слабость смыкания век при сохранности силы других мышц.

Класс II: слабость глазных мышц (любой степени) + легкая слабость любых других мышц:

*IIА: преимущественное поражение мышц конечностей и/или аксиальных мышц (может дополнительно присутствовать слабо выраженная симптоматика IIВ класса, но всегда IIА>IIВ);

*IIВ: преимущественное поражение орофарингиальной мускулатуры и/или дыхательных мышц (может дополнительно присутствовать слабо выраженная симптоматика IIА класса, но всегда IIВ>IIА).

Класс III: слабость глазных мышц (любой степени) + умеренная слабость любых других мышц:

*IIIА: преимущественное поражение мышц конечностей и/или аксиальных мышц (может дополнительно присутствовать слабо выраженная симптоматика IIIВ класса);

*IIIВ: преимущественное поражение орофарингиальной мускулатуры и/или дыхательных мышц (может дополнительно присутствовать слабо выраженная симптоматика IIIА класса).

Класс IV: слабость глазных мышц (любой степени) + выраженная слабость любых других мышц:

*IVА: преимущественное поражение мышц конечностей и/или аксиальных мышц (может дополнительно присутствовать слабо выраженная симптоматика IVВ класса);

*IVВ: преимущественное поражение орофарингиальной мускулатуры и/или дыхательных мышц (может дополнительно присутствовать слабо выраженная симптоматика IVА класса).

Класс V: необходимость интубации (с механической вентиляцией или без нее), если это не связано с обычным послеоперационным ведением пациента с миастенией.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ МИАСТЕНИИ, ОСНОВАННАЯ НА ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ЕГО ПРОГНОЗЕ И РЕАКЦИИ НА ЛЕЧЕНИЕ

Группа I - локализованная непрогрессирующая форма миастении с проявлением, например, только птоза или диплопии. В большинстве случаев проявления заболевания купируются антихолинэстеразными препаратами. Резистентность к лекарственной терапии отмечается редко. Прогноз отличный.

Группа II - генерализованная миастения с вовлечением более одной группы поперечнополосатых мышц (как краниальных, так и скелетных). Постепенное развитие заболевания. Эта умеренная форма может оставаться статичной в течение длительного времени. Может наблюдаться (раньше или позже) спонтанная ремиссия. Эта группа больных обычно отвечает на лекарственную терапию. Прогноз относительно благоприятный.

Группа III - генерализованная миастения с острым фульминантным началом и тяжелыми бульбарными проявлениями. Обычно отмечается раннее вовлечение дыхательной мускулатуры. Вскоре после начала заболевания возможно развитие миастенического криза. Лекарственная терапия малоэффективна; прогноз плохой.

Группа IV - поздняя тяжелая миастения, которая обычно развивается не менее чем через 2 года после возникновения симптомов, указанных для I или II группы. Прогноз плохой.

Группа V - мышечная атрофия. У большинства таких больных заболевание начинается симптоматикой, указанной для группы II, но через 6 месяцев (или позднее) появляется мышечная атрофия, не связанная с характером миастении. Внешние проявления заболевания весьма наглядны. Прогноз зависит от других проявлений.

Предложенные различные классификации миастении зачастую сложны для использования в клинике.

ПОЭТОМУ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ ПРЕДСТАВЛЯЕТ УДОБСТВО КЛАССИФИКАЦИЯ, РАЗРАБОТАННАЯ В 1980 Г. ПРОФ. Д.Ф. СКРИПНИЧЕНКО И ПРОФ. М.М. ШЕВНЮКОМ

В соответствии с ней миастения делится

*по локализации на генерализованную, локальную (глоточно-лицевую) и глазную,

*по степени тяжести - на легкую, средней тяжести и тяжелую.

Учитывая сочетание в некоторых случаях миастении и тимомы, рассмотрим гистологическую классификацию ВОЗ органоспецифических опухолей вилочковой железы (ВЖ) (2-е издание, 1999 г.).

Тип А: медуллярно-клеточная; темноклеточная; веретеноклеточная.

Тип АВ: смешанная тимома.

Тип В1: преимущественно кортикально-клеточная; лимфоидная; органоидная.

Тип В2: кортикально-клеточная.

Тип В3: эпителиальная; плоскоклеточная; атипичная; высокодифференцированный рак ВЖ.

К настоящему времени предложено более 20 различных классификаций тимом, что объясняется многообразием клеточного спектра ВЖ и сложностями морфологической верификации. Согласно определению ВОЗ, тимомами называют органоспецифические опухоли, гистогенез которых связан с эпителиальным компонентом ВЖ при наличии второго лимфоидного компонента, не подвергшегося опухолевой трансформации. В связи с этим наиболее унифицированной классификацией, позволяющей проводить клинико-морфологические параллели, является классификация тимом, предложенная экспертами ВОЗ, под общей редакцией J. Rosai в 1999 г.

Этиология. Миастении остаются еще не полностью разрешенными.

Имеются указания на определенное значение дисфункции вилочковой железы вследствие эндокринно-вегетативных нарушений (энцефалит) с поражением гипоталомической области. Все эти процессы вызывают гиперемию, гиперплазию вилочковой железы, а иногда гиперплазию лимфоидных элементов (Русецкий И.И., 1953; Лобзин B.C., 1960 и др.).

Допускают развитие миастении при так называемой акцидентальной инволюции, сопровождающейся гиперфункцией железы (Скрипниченко Д.Ф., Шевнюк М.М., 1981, Weherle Н, Ketelsen U.P. (1977) в патогенезе миастении также придают ведущую роль нарушению функции вилочковой железы, приводящей к аутоиммунным сдвигам, и тем самым блокированию нервно-мышечной проводимости.

Кроме функциональных нарушений вилочковой железы в развитии миастении придается значение и опухоли вилочковой железы.

Существует мнение, что миастения не является гомогенным патологическим процессом, а представляет собой клиническое выражение нескольких заболеваний. Не исключается связь миастении с лейкоцитарным антигеном (Н.А. система). На основании комплексного изучения состояния Т и В-систем иммунитета патогенез миастении связывают с иммунологическими сдвигами в организме больных (Лобзин B.C., 1960; Васильев В.Н., 1980 и др.). Эндокринно-вегетативные нарушения. Перенесенный энцефалит с поражением гипоталамической области (И.И.Русецкий) и др.формы инфекционного заболевания, вызывающих гиперемию вилочковой железы.

Развитие миастении при обычных и даже небольших размерах вилочковой железы, при так называемой акцидентальной инволюции, сопровождающейся гиперфункцией зобной железы(Д.Ф. Скрипниченко, М.М. Шевнюк).

Патогенез. Основой патогенеза миастении считается аутоиммунная реакция на ацетилхолиновые рецепторы скелетных мышц. Наличие в крови больного антител к этим рецепторам и есть причина развития нервно-мышечного блока, количество антител связано с уровнем продукции В-лимфоцитами тимуса. Антитела проводят к блокированию активных центров ацетилхолиновых рецепторов или разрушению структур постсинаптической мембраны, что приводит к уменьшению числа действующих постсинаптических Н-холинорецепторов в поперечно-полосатых мышцах и нарушению передачи нервных импульсов через синаптические мембраны. Выработку антител в тимусе объясняют антигенной общностью клеток вилочковой железы и ацетилхолиновых рецепторов нервно-мышечного синапса.

При миастении антитела и аутореактивные Т-клетки поражают антигенные мишени полипептидной природы, расположенные на постсинаптической мембране и в мышечной клетке. К ним относятся мышечный ацетилхолиновый рецептор (АХР) , мышечно-специфическая тирозинкиназа (MuSK) , рианодиновый рецептор (RyR) , титин-протеин и др. В последние годы также обнаружены антитела к некоторым цитокинам, ганглиозидам миелина нервной ткани и другим белковым структурам.

Мышечный ацетилхолиновый рецептор - основная мишень аутоантител при миастении. Рецептор состоит из 5 субъединиц - [ (б)2 вгд] . Все субъединицы мышечного ацетилхолинового рецептора гликозилированы. При генерализованной форме миастении основные регионы для связывания аутоантител расположены на экстрацеллюлярном участке 67-76 б-субъединицы (главный иммуногенный регион MIR), а при миастении с тимомой - на цитоплазматическом участке 371-378 той же субъединицы (очень иммуногенный цитоплазматический эпитоп - VICE-б).

Мышечно-специфическая тирозинкиназа - мембранная белковая молекула, принимающая участие в формировании кластеров ацетилхолинового рецептора на постсинаптической мембране при участии агрина и рапсина. Она активирует каскад сигналов, ответственных за все этапы формирования синапса, включая организацию постсинаптической мембраны. Агрин синтезируется мотонейронами и, транспортируясь вниз по моторному аксону, попадает в синаптическую щель.

Далее агрин взаимодействует с MuSK-постсинаптическим мембранным компонентом, который фосфорилирует связанные с рапсином субъединицы ацетилхолинового рецептора. Агрин, мышечно-специфическая тирозинкиназа и рапсин сконцентрированы в нервно-мышечном синапсе. Очевидно, что для формирования нервно-мышечного синапса необходима целостность всех компонентов, что было доказано в экспериментах на животных. В последнее время установлено, что у 70% больных серонегативной миастенией присутствуют антитела к мышечноспецифической тирозинкиназе.

Титин - гигантский мышечный белок с молекулярной массой приблизительно 3000 кДа, который располагается от Z-диска до М-линии саркомера. Титин состоит из соединённых друг с другом иммуноглобулин-подобных областей и уникальной области, богатой пирролидин-б-карбоновой кислотой (Р) , глутаматом (Е) , лизином (К) И валином (V) - так называемая РЕVК -область. Титин выполняет 2 главные функции: управляет расположением саркомера и обеспечивает его эластичность.

Антитела к титину (IgG1 и IgG4, обладающие способностью активировать белки системы комплемента) обнаружены в сыворотках крови 80-90% больных миастений с тимомой. Основная антигенная детерминанта титина (MIR) экспрессирована в опухолевых эпителиоцитах тимом и, вероятно, является первичным антигеном, индуцирующим аутоиммунную реакцию против мышечного титина. Рецепторы кальцийвысвобождающих каналов саркоплазматического ретикулума (RyR) относятся к хемовозбудимым каналам, лигандом которых является алкалоид растительного происхождения рианодин и кофеин. RyR - трансмембранный белок, состоящий из 4 гомологичных субъединиц с молекулярной массой 450 кДа. Внутримембранный фрагмент субъединицы рецептора многократно пересекает мембрану и образовывает канал для ионов кальция. Цитоплазматическая часть молекулы, так называемая ножка, ориентирует направление выхода кальция. Антитела связываются с главным иммуногенным регионом (799-1 172) RyR. Появление у больных миастенией с тимомой антитела к RyR ряд авторов рассматривают как признак злокачественного течения заболевания, их уровень коррелирует с тяжестью патологического процесса и летальностью. Поражение описанных выше и некоторых других антигенных мишеней приводит к нарушению нервно-мышечной передачи, проявляющейся мышечной слабостью и патологической утомляемостью. В нормальном нервно-мышечном соединении количество освобождающегося на нервный импульс медиатора (ацетилхолина) значительно превышает необходимое для генерации потенциала концевой пластинки и возникновения потенциала действия мышечного волокна.

Количество ацетилхолиновых рецепторов на постсинаптической мембране также существенно больше, чем необходимо для эффективного взаимодействия возбуждения мышечного волокна ацетилхолином. Подобный запас прочности функционирования нормального нервно-мышечного синапса называют фактором надёжности. При миастении имеет место не только уменьшение плотности рецепторов на постсинаптической мембране, но и нарушение их функционального состояния, разрушение складок постсинаптической мембраны и изменение формы синаптической щели. Всё это приводит к снижению фактора надёжности.

Клиническая картина. Характерными признаками являются: мышечная слабость, расстройства функции глазодвигательных мышц; нарушения функций жевательных и мимических мышц; синдром бульбарного паралича; нарушение функций мышц конечностей, шеи и туловища; атрофия мышц и ослабление мышечного тонуса; изменение сухожильных, кожных рефлексов; нарушение чувствительности; феномен генерализации мышечного утомления; изменения сердечно-сосудистой деятельности; нарушение функции мочевого пузыря и обменных процессов.

Мышечная слабость и быстрая истощаемость функции мышц в некоторых мышечных группах достигает степени глубоких парезов и иногда параличей. Однако они уменьшаются или исчезают после отдыха, либо применения прозеринподобных препаратов.

Расстройства функции глазодвигательных мышц в форме птоза различной степени выраженности, с резким ограничением движений глазных яблок, двоение предметов в глазах.

Быстрая утомляемость жевательных мышц (76%) с отвисанием нижней челюсти (15,6%) во время разговора или к концу приема пищи. Более часто у больных с миастенией- выявляется утомляемость лицевой мускулатуры (80%). В легких случаях лицо приобретает “сонное” выражение, в тяжелых -- напоминает безжизненную маску. Все это вызывает у больных искажение речи, затруднения при приеме пищи, возможен лагофтальм.

Синдром бульбарного паралича проявляется парезом или параличом языка с расстройством речи, носовым оттенком голоса, хриплостью, афоничностью, попаданием жидкой пищи в нос и поперхиванием при еде вследствие паралича мягкого неба и надгортанника.

Нарушение функций мышц конечностей отмечается в проксимальных отделах. Последнее вызывает затруднения при умывании, причесывании, надевании одежды, а движения в дистальных отделах конечностей нарушаются меньше. Кроме того поражение проксимальных мышечных групп приводит к расстройству походки: она становится шаткой, напоминает утиную походку; ходьба, подъем по лестнице требуют больших усилий, сопровождаются остановками и т.д.

Нарушение функций мышц туловища. При поражении мышц туловища больные не могут без помощи-рук подниматься с постели, повернуться; в случае поражения межреберных мышц наступает одышка, частое и поверхностное дыхание, приступы удушья, острая остановка дыхания, причем внезапная и длительная, требующая срочного применения управляемого искусственного дыхания; при слабости мышц гортани и дыхательных мышц может привести к закрытию надгортанником входа в гортань с проявлением удушья вследствие скопления слизи. В этих случаях возникает необходимость срочной трахеотомии или интубации с отсасыванием слизи. Снижается тонус диафрагмальных мышц, что также приводит к расстройству дыхания; при слабости и утомляемости мышц шеи голова обычно свисает.

Течение беременности. Тяжесть первые три месяца клинических проявлений зависит от срока беременности (Е.А. Коломенская и Ю.И. Смирнов). В ранние сроки наблюдается ухудшение состояния больных, и это связанно с увеличением количества прогестерона в организме и снижением эстрогенов.

С 4 месяца беременности наступает улучшение, а ближе к родам (в III триместре) вновь происходит ухудшение общего состояния беременных. Вероятно, эндокринные изменения, происходящие в этот период, являются стимулирующим фактором для проявления клиники миастении. Отмечается возможность обострения заболевания в I и III триместрах беременности(W.C. Planche). Течение беременности и родов зависит от активности основного заболевания (И.П. Иванов). Больные в состоянии ремиссии или с локальными легкими формами заболевания переносят беременность и роды благоприятно и у большинства отмечается уменьшение выраженности симптомов заболевания. Но у 1/5 больных отмечено обострение процесса в послеродовом периоде. У больных со среднетяжелой и тяжелыми формами миастении, и у каждой 4 роженицы - обострение в послеродовом периоде.

Большинство детей рождаются с неонатальной т транзиторной формой миастении (З. Ш. Гилязутдинова «Беременность и роды при заболеваниях НС» практическое руководство изд. Казанский университет).

Критерии диагностики. Клинические; фармакологические; электромиографические; иммунологические; морфологические; компьютерная томография органов переднего средостения.

В клинической практике для оценки степени выраженности двигательных расстройств используют шкалу силы мышц конечностей, предложенную А. Szobor (1976) .

* 0 баллов - движения в мышце отсутствуют.

* 1 балл - минимальные движения в мышце, но вес конечности пациент не удерживает.

* 2 балла - пациент удерживает вес конечности, но сопротивление, оказываемое исследователю, минимально.

* 3 балла - пациент оказывает сопротивление усилиям изменить положение конечности, но оно незначительно.

* 4 балла - пациент хорошо сопротивляется усилиям изменить положение конечности, но имеется некоторое снижение силы.

* 5 баллов - сила мышцы соответствует возрастной и конституциональной норме обследуемого.

Для объективной оценки тяжести клинических проявлений миастении используют количественную шкалу (QMGS), предложенную R.J. Ваrоhn et al. (1998). Она предусматривает оценку выраженности (0, 1, 2, 3) вовлечения в патологический процесс различных мышц (глазодвигательных, бульбарных, мимических, дыхательных, проксимальных и дистальных мышц конечностей, а также мышц шеи). Для выполнения исследования необходимы секундомер,динамометр, спирометр, а также стакан с водой. Исследование проводят после предварительной отмены антихолинэстеразных препаратов. Определяют следующие показатели.

* Наличие или отсутствие, а также степень выраженности (по времени появления) диплопии при взгляде в сторону.

* Птоз при взгляде вверх.

* Дизартрию при счёте до 50.

* Силу дельтовидной мышцы при отведении вытянутой руки в сторону в положении сидя.

* Силу мышц шеи при подъёме головы под углом 450 в положении лёжа на спине.

* Силу проксимальных мышц ног при вытягивании прямой ноги под углом 450 в положении лёжа на спине.

* Силу мышц кисти (по данным динамометрии).

* ЖЁЛ по данным спирометрии (% от нормы).

* Силу круговой мышцы глаза .

* Функцию глотания (питьё 1/2 стакана воды) .

Полученные данные вносят в соответствующую форму (пример которой приведён в табл. 38-1), причём в числитель вносят показатели (в секундах, килограммах или процентах) , а в знаменатель - соответствующую степень тяжести от 0 до 3.

Таблица 1 Количественная шкала тяжести клинических проявлений миастении (QMGS)

Показатель	Тяжесть (выраженность) симптома	Оценка
	0 (отсутствует)	1 (умеренная)	2 (средняя)	3 (тяжёлая)
Диплопия при боковом взгляде влево или вправо, с	61	11-60	1-10	Спонтанная	15/1
Птоз (взгляд верх), с	61	11-60	1-10	Спонтанный	61/0
Мышцы лица (зажмуривание глаза)	Нормальное закрытие	Полное, слабoe, некоторое сопротивление	Полное, без сопротивления	Неполное	2
Питьё 1/2 стакана воды	Нормальное	Минимальное покашливание или прочистка горла	Тяжёлый кашель, удушье или носовая регургитация	Не может глотать	1
Разговор после счёта вслух от 1 до 50 (начало дизартрии)	Отсутствует	На 30-49	На 10-29	На 9	35/1
Вытягивание правой руки (90' в сидячем положении), с	240	90-239	10-89	0-9	50/2
Вытягивание левой руки (90' в сидячем положении), с	240	90-239	10-89	0-9	41/2
ЖЁЛ, % нормы	?80	65-79	50-64	<50	83/0
Динамометрия справа, кг: - мужчины - женщины	?45 ?30	15-44 10-29	5-14 5-9	0-4 0-4	12/2
Динамометрия слева, кг: - мужчины - женщины	?35 ?25	15-34 10-24	5-14 5-9	0-4 0-4	11/2
Подъём головы (в положении лёжа на спине на 45'), с	120	30-119	1-29	0	60/1
Вытягивание правой ноги (в положении лёжа на спине на 45'), с	100	31-99	1-30	0	30/2
Вытягивание левой ноги (в положении лёжа на спине на 45'), с	100	31-99	1-30	0	35/1

Примечание. После обследования в крайнюю по горизонтали ячейку вносят количественный показатель и выраженность симптома, например, диплопия - 9/3 или вытягивание руки в сторону - 1 15/1. Затем суммируется каждый показатель выраженности симптома и подводится окончательный итог. Общий количественный показатель миастении может составлять от О (отсутствие каких-либо глазодвигательных и бульбарных нарушений, а также мышечной слабости - полная ремиссия) до 39 баллов (наибольшая выраженность глазодвигательных и бульбарных нарушений, а также мышечной слабости), в приведённом примере - 17

Применение этой шкалы позволяет оценить важный клинический симптом - мышечную утомляемость. Безусловно, оценка слабости мимической мускулатуры И нарушений речи не лишена элементов субъективизма, тем не менее в совокупности получаемая клиническая информация достаточно объективна.

Также предложено оценивать тяжесть клинических проявлений миастении по пятибалльной шкале MGFA (Barohn R.J., 1996).

* 1 - изолированная слабость только окулярных мышц, во всех других мышцах сила нормальная.

* 2А - преобладание умеренной слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Также могут быть умеренное вовлечение в процесс бульбарной мускулатуры и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.

* 2В - преобладание умеренной слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры либо и того и другого. Также могут быть умеренное вовлечение мышц туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.

* 3А - преобладание средней степени слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Также могут быть умеренное вовлечение в процесс бульбарной и дыхательной мускулатуры и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.

* 3В - преобладание средней степени слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры, либо и того и другого. Также возможны умеренное или средней степени тяжести вовлечение мышц туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.

* 4А - преобладание тяжёлой степени слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Также могут быть умеренное вовлечение в процесс бульбарной и дыхательной мускулатуры и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.

* 4В - преобладание тяжёлой степени слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры. Также возможны умеренное, среднее или тяжёлое вовлечение мышц туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.

* 5 -интубация (с механической вентиляцией или без таковой), кроме случаев обычных послеоперационных вмешательств.

Существенным достоинством шкалы MGFA является возможность анализа выраженности двигательных расстройств с оценкой преимущественности и степени вовлечения в патологический процесс экстраокулярной, бульбарной и туловищной мускулатуры. Использование шкалы существенно облегчает формулировку диагноза [например, миастения (1) - миастения, глазная форма или миастения (3А) - миастения, генерализованная форма средней степени тяжести с преимущественным поражением мышц туловища и конечностей] .

Стимуляционная ЭМГ:

- Измерение негативной фазы амплитуды (площади) М-ответа в ответ на одиночный супрамаксимальный стимул (в мВ).

- Измерение величины декремента амплитуды (площади) М-ответа при стимуляции мышцы частотой 3 Гц в процентах по отношению пятого М-ответа к первому (А5/А1).

- Исследование изменения амплитуды М-ответа при стимуляции частотой 3 Гц через 2 с после окончания тетанической серии (посттетаническое облегчение) или максимального произвольного усилия в течение 10 с (постактивационное облегчение).

- Исследование изменения амплитуды М-ответа и величины декремента при стимуляции частотой 3 Гц через 3 мин после окончания тетанической серии (посттетаническое истощение) или максимального произвольного усилия (постактивационное истощение) в процентах по отношению пятого М-ответа к первому и сопоставление величин декремента до и после тетанизации или максимального произвольного усилия.

Иммунологические: концентрация АТ к АХ-рецепторам не превышает 0,12 кмоль/л. У пациентов с аутоиммунными заболеваниями не превышает 0,25 мкмоль/л. Уровень АТ к титину более 1,0 у.е.

Прижизненная биопсия мышц: небольшие инфильтраты из мономорфных лимфоидных клеток (E. Buzzard (1905)); некроз отдельных мышечных волокон и инфильтраты из лейкоцитов в этой же области;

прогрессирующая атрофия некоторых мышечных волокон с появлением вокруг них «лимфоррагий»;

простая атрофия единичных мышечных волокон или небольших мышечных групп их, характеризующихся повышенной эозинофелией; дистрофические изменения мышечных волокон представлены обилием вакуолей с четкими границами (гидропическая дистрофия)(Копьева Т.Н. 1967, 1968). Распространенные мелкоочаговые атрофические изменения, характеризующиеся появлением денервационных расстройств в отдельных мышечных волокнах (W. Engel 1964, G. Fenichel 1966); Удлинение концевых пластинок при окрашивании метиленовым синим (C. Coers 1952, 1976); Увеличение площади и изменение формы двигательных концевых пластинок при выявлении активности АХЭ; Значительное ветвление нервных волокон и образование многочисленных двигательных окончаний в пределах одного мышечного волокна (Соеrs С., Woolf Н., 1959; Bickerstaff Е., Woolf А., 1960; McDermot V., 1960); Изменения неспецифического дистрофического типа (И. Гаусманова-Петрусевич, 1971; McDermot V., 1960); Сморщивание концевых пластинок; Деструктивные изменения синапса; Уменьшение площади нервной терминали; Площадь подошвы, а также площадь, занимаемая синаптическими складками снижена.

Фармакологический тест: фармакологический тест с введением АХЭ препаратов. Используют неостигмина метилсульфат (прозерин) (при массе тела пациента 50-60 кг - 1,5 мл; 60-80 кг - 2 мл; 80- 100 кг - 2,5 мл 0,05% раствора) или пиридостигмина бромид (калимин) (при массе тела пациента 50-60 кг - 10 мг; 60-80 кг - 20 мг; 80- 100 кг - 30 мг). Оценку результатов теста про водят в интервале от 40 мин до 1,5 ч после введения препарата. Полную компенсацию двигательных нарушений выявляют у 15% больных миастенией (полная компенсация предполагает восстановление силы мышцы до нормальных значений, то есть 5 баллов независимо от степени её исходного снижения).

У большинства больных миастенией (75%) отмечают неполную реакцию на введение препаратов, то есть увеличение силы мышцы на 2-3 балла, но не до нормы. Частичная компенсация характеризуется увеличением силы на один балл в отдельных мышцах, тогда как в других мышцах она не изменяется.

При полной и неполной компенсации двигательных нарушений пробу считают позитивной; при частичной - сомнительной; при отсутствии реакции - негативной.

Лечение. При миастении используют консервативное и хирургическое лечение. В основе медикаментозной терапии лежит применение антихолинэстеразных препаратов. Доза препарата подбирается в зависимости от возможной компенсации двигательного дефекта и наличия побочных эффектов. Чаще всего используют Калимин 60мг по 1 таб 3 раза в день с интервалом 4-6 часов. Разовая доза 30-120 мг. Максимальная доза 240-360 мг. Осторожно - БА, атеросклероз, ИБС, стенокардия, эпилепсия. Прием постоянно. Прозерин 1-2 мл 0,05% р-ра подкожно (оказывает эффект через 15-20 мин, продолжительность действия не более 4 ч); Аксамон (ипидакрин) 20мг №50 20-40мг (1-2 таб) 5-6 раз в сутки. При бульбарных нарушениях прием от 10-60 дней. Оксазил 0,025 г, суточная -- 0,05 г. с интервалом не меньше 4 час.

Пациенты, страдающие миастенией, даже при хорошо подобранной дозе антихолинэстеразного препарата не избавлены от риска развития миастенического криза, т. к. доза может оказаться недостаточной при беременности, менструации, инфекционных заболеваниях и т. д. Имеющиеся в настоящее время препараты длительного действия, например дистигмина бромид (антихолинэстеразный эффект сохраняется более суток после однократного приема), сложнее дозировать, что увеличивает риск развития миастенического или холинергического криза; они не рекомендуются к применению в период беременности и кормления грудью.

Компенсирующая терапия: Препараты калия: Калий нормин 1-2 г/сутки (Хлорид калия).

Продукты богатые калием: творог, курага и т.д. Нельзя применять препараты магния! (ухудшает проводимость нервно-мышечного волокна): Аспаркам, панангин.

При признаках передозировки антихолинэстеразных препаратов требуется снижение дозы препарата или прекращения его приема, иногда введения 0,5-1,0 мл 0,1% р-ра атропина подкожно, в случаях развития холинергического криза прекращение приема антихолинэстеразных препаратов на сутки, внутривенное введение 1 мл 0,1% р-ра атропина на глюкозе или физрастворе и введение 1 мл препарата внутримышечно. При отсутствии эффекта требуется перевод больных на ИВЛ.

Возможно развитие смешанного криза, когда в разных мышечных группах отмечаются признаки и миастенического, и холинергического криза, что фиксировалось нами на третьи сутки после родов в связи со снижением чувствительности больной к прозерину и увеличением его вводимой дозы. При таких состояниях необходима полная отмена терапии и перевод на ИВЛ с наложением трахеостомии на несколько суток.

Применяемые гормональные, лучевые, химиотерапевтические и хирургические методы лечения используются в зависимости от стадии заболевания и его течения, но не рекомендуются в период беременности пациенток. Однако больным с тяжелой формой заболевания до родов и после них показано назначение иммуносупрессивной терапии: Преднизолон - препарат выбора. Средняя доза 1мг/кг веса в сутки (не менее 50 мг в сутки), прием однократно. Азатиоприн 0,5мг/кг/сут.+Омез. В первой половине дня. Через 4-16 недель ремиссия, дозу снижаем постепенно - до ј, Ѕ таб преднизолона. Прием каждый день. Пульс-терапия: Преднизолон 1000 - 1500мг в/в кап. №3; Преднизолон 80-100мг к/день + Омез 40мг/сут.

При миастении противопоказано использование некоторых антибиотиков (гентамицин, канамицин, антибиотики тетрациклинового ряда, неомицин, стрептомицин), сульфаниламидов, антиаритмических средств, седативных препаратов, бензодиазепинов, морфина и его аналогов.

В лечении миастении во время беременности возможно использование витаминов группы В, аскорбиновой кислоты (0,1 мг 3 раза в сутки после еды), глутаминовой кислоты (со второго триместра по 1,0 мг 2 -3 раза в день до еды 2-3 недели, аденозинтрифосфорной кислоты (внутримышечно - 1-2 мл 1% р-ра 2 раза в сутки). Возможно при акушерской необходимости применение эуфиллина, который усиливает сокращение и уменьшает утомление мышц (Jacobs и соавт., 1973).

При обострении миастении допустимо и оправданно проведение плазмафереза и введение внутривенного иммуноглобулина. Плазмаферез целесообразно проводить по 500 мл через день N5-7 с замещением плазмой или альбумином.

Иммуноглобулин вводится внутривенно в дозе 5-10 г в сутки до суммарной дозы 10-30 г, в среднем 20 г. Вводится иммуноглобулин медленно, по 15 капель в минуту.

Условием успешного исхода беременности и родов у больных миастенией, по мнению А.Е. Архангельского, 1999, является предварительная терапия заболевания (тимэктомия или рентгенотерапия тимуса) до достижения устойчивой ремиссии, назначение во время беременности по необходимости антихолинэстеразных препаратов и проведение в родах длительной аналгезии методом перидуральной тримекаиновой блокады.

Для решения вопроса сохранения беременности больная должна быть госпитализирована в неврологический стационар в I триместре беременности. Тяжелые формы миастении, прогрессирующее, не поддающееся коррекции антихолинэстеразными препаратами, нарастание проявлений миастении во время беременности, миастенические кризы в анамнезе являются показанием к прерыванию беременности.

Весь срок беременности и послеродовой период должен проходить под совместным наблюдением акушера и невропатолога с необходимым повышением дозы антихолинэстеразных препаратов и прерыванием беременности в случае декомпенсации миастенического процесса и неэффективности лечения.

Более приемлемым для больных миастенией можно считать естественное родоразрешение с адекватным обезболиванием методом перидуральной анестезии, так как любое оперативное вмешательство существенно увеличивает риск развития кризовых состояний в послеоперационный период.

При слабости родовой деятельности показана стимуляция окситоцином, простагландином. При резком нарастании парезов во втором периоде родов - акушерские щипцы. Профилактика атонического кровотечения проводится окситоцином в третьем периоде. Роды проводятся в условиях возможного экстренного перевода больной на ИВЛ. При существенном обострении заболевания перед родами выполняется хирургическое родоразрешение путем кесарева сечения.

В послеродовом периоде в первые 3-5 дней необходимо ежедневное наблюдение невропатологом за пациенткой с учетом возникновения срочных показаний к оказанию дыхательной помощи.

Развитие у новорожденного неонатальной формы миастении при необходимости корригируется введением прозерина в течение первых 2-6 дней.

Профилактика миастении. Проводить профилактику развития миастении не представляется возможным в связи с отсутствием достаточных данных о причинах развития аутоиммунного процесса против собственных ацетилхолиновых рецепторов. Для профилактики развития осложнений миастении рекомендуется следующее: ограничение физических нагрузок (тяжелый физический труд при миастении противопоказан); ограничение инсоляции (воздействие яркого солнечного света): больным миастенией противопоказано длительное нахождение на открытом солнце, а также рекомендовано ходить в солнцезащитных очках в солнечную погоду; ограничение применения препаратов магния, нейролептиков (препараты, применяющиеся при психических заболеваниях), мочегонных, антибиотиков.

Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1-м триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2-м триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3-м триместре). Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недели беременности).

миастения заболевание мышца

Литература

1. Гилязутдинова З. Ш. Беременность и роды при заболеваниях центральной и периферической нервной системы.// Казань Изд-во Казанского университета. 1988г.

2. Горанский Ю.И. Неврология акушерства. Миастения/ Медична газета «Здоровя Украiни». - 2007. - тематичний номер «неврологiя, психiатрiя, пихотерапiя»37633. - №6\1- С 60-61.

3. Иванов И.П., Потапова Т.Я., Коломенская ЕЛ. Миастения и беременность // Акуш. и гин. - 1986. - № 6. - С. 35-39.

4. Кузин М.И., Гехт Б.М. Миастения. -- М.: Медицина, 1996. -- С. 42-45.

5. Кулаков В.И.. Мурашко JI.E., Яковлева А.Н. Ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин с миастенией // Инф. Письмо МЗ РФ. - М„ 2000.

6. Санадзе А.Г. Миастения и миастенические синдромы // Руководствво для врачей. - М.: Изд. «Литтерра» . - 2012.

7. Шевнюк М.М., Тарасенко Е.Л., Ланкамер Н.И. Диагностика и лечение больных миастенией// Журн. «Рациональная фармакотерапия». - 2009. - №5. - С.

8. Школьник В.М., Кальбус А.И., Шульга О.Д. Миастения: что нам известно сегодня? // Медична газета «Здоровя Украiни». - 2010. - тематичний номер «неврологiя, психiатрiя, пихотерапiя»37633. - С 10-11

9. Щербакова Н.И.. Патогенетические обоснования стратегии и тактики лечения миастении// Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

10. Московский Миастенический центр URL: http://myasthenia.ru/index.php

11. Диагностика и лечение миастении/ (В составлении письма принимали участие сотрудники Миастенического центра НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН и клиники факультетской хирургии ММА им. И.М Сеченова: Б.М. Гехт, М.И. Кузин, А.Г. Санадзе, Д.В. Сиднев, Л.Ф. Касаткина, Н.И. Щербакова, Д.М. Меркулова, Е.К. Сепп, М.И. Самойлов, О.С. Щкроб, И.Х. Ипполитов, П.С. Ветшев, использованы данные Е.А. Коломенской, Д.И. Шагала). - М.: Информационное письмо/ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. - 2003. URL: http://medi.ru/doc/144601.htm

12. Osserman K.E. Myasthenia gravis. - NY., 1958. - P. 239-242.

Размещено на Allbest.ru

...