Острый левосторонний гнойный посттравматический средний отит

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОТОЛАРИНГОЛОГИИ

Заведующий кафедрой отоларингологии

проф., д-р мед. наук Журавлев А.С.

преподаватель: асс. Юревич Н.О.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного ФИО

Место жительства Харьковская обл.,

Место работы «Харьковский облавтодор», сторож

Основной диагноз: острый левосторонний гнойный посттравматический средний отит

Исполнитель: студентка 4-го курса

II медицинского факультета

16 группы

Михалева Оксана Игоревна

Харьков 2013 г.



1. Паспортная часть

Ф.И.О:

Дата рождения: 23 декабря 1971 года (41 год)

Место жительства: Харьковская обл., г. Первомайский, ул. Ленина 4/26

Профессия: водитель

Занимаемая должность: сторож

Время поступления в клинику: 31 мая 2013 г., 9:45

Диагноз при поступлении: острый левосторонний гнойный средний отит

Клинический диагноз: острый левосторонний гнойный посттравматический гнойный отит перфоративная фаза

Время курации: 31 мая 2013 г., 14:05 - 15:10

2. Жалобы больного

При обследовании больной предъявляет жалобы на ноющую боль, гноетечение из левого уха, снижение слуха левым ухом, плохой сон, общую слабость.

3. Анамнез развития болезни

Обследуемый считает себя больным с 13 мая 2013 года. Во время туалета уха с помощью спички травмировал ухо, сразу же отметил снижение слуха, через несколько дней появились периодические колющие боли в травмированном ухе. 15 мая обратился в поликлинику по месту жительства, где лечился амбулаторно. Получал противовоспалительную и антибактериальную терапию. 22 мая было проведено промывание уха, чрез два дня наступило значительное ухудшение состояния больного, появилось гнойное беловато-желтоватое отделяемое из левого уха.

31 мая самостоятельно обратился в отоларингологическое отделение ОКБ.

4. Анамнез жизни

Родился 23 декабря 1971 года в г. Первомайский первым ребенком в семье. В детские и юношеские годы развивался без каких-либо нарушений. Условия жизни удовлетворительные, в данное время работает сторожем. Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные заболевания.

Курил с 7 лет по 10-15 сигарет в день. 1,5 года не курит. Алкоголизм, наркоманию отрицает. Аллергические реакции не отмечает, гемотрансфузий не было. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает, наследственность не отягощена.

5. Объективное обследование

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное, без болезненных проявлений. Сознание ясное. Уровень умственного развития соответствует возрасту. Расстройств речи не наблюдается. Зрение нормальное, глаза без патологических изменений и выделений.

Телосложение правильное, рост 167 сантиметра, вес 60 килограммов.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина складки ниже лопатки 1,5 сантиметра. Отеки, пастозность, болезненность при пальпации, крепитация отсутствуют. Кожные покровы бледно-розового цвета. Депигментация, кожные высыпания, геморрагии, гнойники, язвы, пролежни, рубцы, расчесы отсутствуют. Температура тела на ощупь равномерная во всех участках тела. Видимые опухоли отсутствуют. Влажность кожных покровов умеренная, шелушение отсутствует. Эластичность кожи и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы не изменены. Кожа волосистой части головы чистая.

Частота дыхания 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает смешанный тип дыхания.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При аускультации легких с обеих сторон определяется везикулярное дыхание, в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного позвонка выслушивается ларинго-трахеальное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Сердечный толчок, выпячивания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсация визуально не определяются. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 80 в 1 минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление 120/80 миллиметров ртутного столба. При пальпации области сердца определяется верхушечный толчок: невысокий, умеренной силы, шириной 1,5 сантиметра, расположен в V межреберье на 1,5 сантиметров кнутри от срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Конфигурация и контуры сердца без патологии.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные: не расщеплены, нет дополнительных тонов; чистые: шумы отсутствуют во всех 5 точках выслушивания. Шум трения перикарда отсутствует.

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, в акте дыхания равномерно участвует. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. Поверхностная пальпация живота безболезненна, мышцы не напряжены. При аускультации живота выслушиваются слабые шумы перистальтики кишечника в виде периодического тихого урчания и переливания жидкости.

Печень в положениях лежа на спине и стоя не пальпируется. Перкуторно нижний край печени по срединно-ключичной линии на 1 см ниже края реберной дуги.

Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости не определяются.

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

6. Состояние отоларингологического статуса

Правое ухо.

Ушная раковина имеет сохранную анатомическую рельефность, умеренно оттопырена, окраска телесная. Завиток загибается умеренно по всей длине. Ножка и хвост завитка определяются. Противозавиток параллелен завитку, в верхней его части образует треугольную ямку. Между завитком и противозавитком находится ладьевидная ямка. Козелок правильной формы, ложных козелков нет, противокозелок выражен, имеется межкозелковая вырезка. Мочка пропорциональна.

Провокационные исследования: нажатие на козелок, оттягивание ушной раковины не вызывают неприятных ощущений.

Сосцевидный отросток. Область сосцевидного отростка без видимых изменений, бугристость не отмечается, гиперемии заушной области нет, пастозность отсутствует, переходная заушная складка не сглажена. Пальпация антрума безболезненна. Перкуссия сосцевидного отростка без патологии. Рубцов в области нет.

Отоскопия

Наружный слуховой проход широкий. Физиологическое сужение умеренно выражено. Кожа наружного слухового прохода телесного цвета. Экзостозов нет. Гнойных выделений нет. Полипов, грануляций, корок, холестеотомных чешуек нет. Серные массы умеренно выражены.

Барабанная перепонка. Цвет перламутрово-серый. Видны длинный и короткий отростки молоточка, выражены передняя и задняя Ривиниевы складки, световой конус. Перфорации нет.

Левое ухо

Ушная раковина имеет сохранную анатомическую рельефность, умеренно оттопырена, окраска телесная. Завиток загибается умеренно по всей длине. Ножка и хвост завитка определяются. Противозавиток параллелен завитку, в верхней его части образует треугольную ямку. Между завитком и противозавитком находится ладьевидная ямка. Козелок правильной формы, ложных козелков нет, противокозелок выражен, имеется межкозелковая вырезка. Мочка пропорциональна.

Провокационные исследования: нажатие на козелок, оттягивание ушной раковины не вызывают неприятных ощущений.

Сосцевидный отросток. Область сосцевидного отростка без видимых изменений, бугристость не отмечается, гиперемии заушной области нет, пастозность отсутствует, переходная заушная складка не сглажена. Пальпация антрума безболезненна. Перкуссия сосцевидного отростка без патологии. Рубцов в области нет.

Отоскопия

Наружный слуховой проход широкий. Физиологическое сужение умеренно выражено. Кожа наружного слухового прохода телесного цвета. Экзостозов нет. Гнойные выделения обильные беловато-желтоватые. Полипов, грануляций, корок, холестеотомных чешуек нет. Серные массы умеренно выражены.

Барабанная перепонка. Цвет розоватый. Не видны длинный и короткий отростки молоточка, световой конус не определяется. Перфорация в задне-нижнем отделе размером 2 на 3 мм. Края перфорации слегка утолщены.

Нос и околоносовые пазухи

Внешние изменения формы наружного носа отсутствуют, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух безболезненна, припухлость отсутствует. Подвижность хрящевого отдела носа удовлетворительная, обе половины симметричны, крылья носа не принимают участия в акте дыхания.

Нocовое дыхание при проверке пробой с ватой справа и слева не затруднено, обоняние сохранено.

При передней pиноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка без искривления, слизистая оболочка носа розовая, влажность нормальная; раковины неотечны; отделяемое в носовых ходах отсутствует.

При пальпации подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы пальпируются как одиночные, диаметром 4-5 миллиметров округлой формы, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Подбородочные, околочелюстные, подключичные, околоключичные лимфатических узлы не пальпируются.

При средней риноскопии средний носовой ход свободен. Полулунная расщелина, отверстия лобной пазухи, передних и средних ячеек решетчатой кости и верхнечелюстной (гайморовой) пазухи без патологии.

При задней риноскопии цвет слизистых розовый, влажность достаточная, свободного секрета нет. Свод носоглотки без изменений, носоглоточная миндалина I степени. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны. Трубные миндалины не увеличены. Хоаны свободные, полипозных образований нет, задние концы нижних и средних носовых раковин в норме. Подвижность мягкого неба сохранена.

Глотка.

Носоглотка без патологии.

Ротоглотка

Слизистая оболочка полости рта розовая, достаточной влажности, патологические изменения на слизистых отсутствуют. Язык влажный, не обложенный, вкусовые сосочки его выражены хорошо. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных зубов нет.

Зубная формула

87654321 12345678

87654321 12345678

Небные дужки контурируются, розового цвета, небные миндалины имеют размер I степени, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, лимфоидные гранулы негипертрофированны. Глоточный рефлекс сохранен.

Гортаноглотка.

Язычная миндалина не увеличена, корень языка без изменений, слизистая оболочка правого и левого грушевидных синусов розовая, влажная.

Гортань.

Шея симметрична, безболезненна при пальпации. Подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные лимфатические узлы не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен.

При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки перламутрово-серые, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.

7. Исследование слухового анализатора

Правое ухо AD	Тесты	Левое ухо AS
-	СШ	+
6м	ШР	1,5 м
>6м	РР	5м
90с	С128 (В=90с)	35с
50с	С128 (К=50с)	56с
40с	С2048(К=50с)	26с
+	Опыт Ринне	-
	Опыт Вебера	+
+	Опыт Федеричи	-
+	Опыт Желле	-

Заключение: левостороннее нарушение слуха по типу звукопроведения

Тональная пороговая аудиометрия

Правое ухо

Заключение: нормальный слух

Левое ухо

Заключение: звукопроводящая (кондуктивная) тугоухость

Вестибулярный паспорт

Правая сторона	Тесты	Левая сторона
-	Субъективные ощущения	-
-	Спонтанный нистагм	-
выполняет	Пальценосовая проба	выполняет
выполняет	Пальцепальцевая проба	выполняет
	Проба Водака-Фишера
Устойчив	Устойчивость в позе Ромберга	Устойчив
выполняет	Прямая походка	выполняет
выполняет	Фланговая походка	выполняет
-	Адиадохокинез	-
Не проводится	Калорическая проба	Не проводится
22с	Вращательная проба	25с
-	Прессорная проба	-

8. Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на ноющую боль, гноетечение из левого уха, снижение слуха левым ухом, плохой сон, общую слабость, анамнеза жизни: частые простудные заболевания, анамнеза заболевания: 13 мая 2013 года во время туалета уха с помощью спички травмировал ухо ,сразу же отметил снижение слуха, через несколько дней появились периодические колющие боли. 15 мая обратился в поликлинику по месту жительства, где лечился амбулаторно. Получал противовоспалительную и антибактериальную терапию. 22 мая было проведено промывание уха, чрез два дня наступило значительное ухудшение состояния больного, появилось гнойное беловато-желтоватое отделяемое из левого уха.

31 мая самостоятельно обратился в отоларингологическое отделение ОКБ, данных объективного обследования: левый наружный слуховой проход широкий, содержит большое количество гнойного отделяемого, после туалета слухового прохода видна Mt - гиперемированна, инфильтрирована, в задне-нижней части имеется перфорция размером 2 х 3 мм, из которой выделяется гнойное отделяемое.

Можно предположить острый левосторонний гнойный посттравматический средний отит

9. Дополнительные исследования

1. Клинический анализ крови

2. Клинический анализ мочи

3. Группа крови и Rh-фактор

4. Кровь на сахар

5. Кровь на RW

6. Ro-графия или флюорография ОГК

7. Электрокардиограмма

8. Ro-графия пирамид височных костей по Шюллеру

9. Мазок из уха на грибы

10. Мазок из уха на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам

11. Слуховой паспорт

12. Аудиограмма, тимпанометрия

13. Вестибулярный паспорт

10.Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз нужно проводить с наружным отитом (диффузным и ограниченным). Иногда общность некоторых симптомов (боль, гнойные выделения) при невозможности осмотреть барабанную перепонку вследствие сужения слухового прохода может затруднить дифференциальный диагноз.

Нужно иметь в виду следующие дифференциальные признаки:

1. Для наружного отита характерна боль при дотрагивании до стенок слухового прохода, напр. при введении широкой ушной воронки, а также при потягивании за ушную раковину, особенно же при надавливании на козелок; характерна также боль при жевании, объясняющаяся близостью хрящевого слухового прохода к нижнечелюстному суставу.

2. При наружном отите выделения являются чисто гнойными, примеси слизи не бывает, т. к. в наружном ухе нет слизистой оболочки; примесь слизи в выделениях, несомненно, указывает на заболевание среднего уха.

3. При наружном отите резкого понижения слуха не наблюдается; для среднего отита оно типично.

4. Для среднего отита характерна пульсация в ухе.

Также необходимо произвести исключение мастоидита у больного гнойным средним отитом.

Для мастоидита характерно:

Боль нередко локализуется в ухе и в области сосцевидного отростка, у некоторых пациентов она охватывает половину головы на стороне поражения и усиливается ночью. Болезненность при пальпации и перкуссии сосцевидного отростка, чаще в области верхушки или площадки сосцевидного отростка. Появляются также жалобы на шум в ухе или в голове на стороне больного уха и выраженная тугоухость.

Определяется гиперемия и инфильтрация кожи сосцевидного отростка вследствие периостита. Может также наблюдаться сглаженность заушной складки и оттопыренность ушной раковины кпереди . При отоскопии обращают внимание на гноетечение из уха. Нередко оно бывает профузное, пульсирующего характера, сливкообразный гной заполняет наружный слуховой проход сразу после очистки уха. Иногда к обычному гноетечению через перфорацию в барабанной перепонке присоединяется обильное выделение гноя через заднюю стенку наружного слухового прохода. Установить причину такого усиления гноетечения можно только при тщательной очистке уха и обнаружении свища, откуда выделяется гной. Возможен и такой вариант течения мастоидита, когда отореи нет - это является признаком нарушения оттока гноя при закрытии дефекта барабанной перепонки или при блоке входа в пещеру.

Важным отоскопическим признаком мастоидита является нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном его отделе.

Большое значение имеет рентгенография височных костей в проекции по Шюллеру, при мастоидите на рентгенограмме определяется различной интенсивности снижение пневматизации, завуалированность антрума и ячеек сосцевидного отростка. В поздних стадиях процесса, при деструктивной форме мастоидита, можно видеть разрушение костных перегородок и образование участков просветления за счет формирования полостей, выполненных гноем и грануляциями.

По своему течению обострение мезотимпанита напоминает острый средний отит, поэтому дифференциацию проводят и по этому диагнозу.

При мезотимпаните пациенты предъявляют жалобы на понижение слуха, постоянное или периодическое истечение гноя из уха, крайне редко - на головокружение и шум в ухе. Боли появляются только в период обострения отита, в ряде случаев сопровождаются гипертермией. Мезотимпанит течет достаточно благоприятно и относительно редко становится причиной развития тяжелых осложнений. Степень снижения слуха определяется сохранностью функции слуховых косточек и активностью воспалительного процесса.

11. Данные лабораторных методов исследования

1. Клинический анализ крови от 01.06.2013

Эритроциты- 5,28х1012/л

Hb- 138 г/л

Цвет. показатель - 0,9

Лейкоциты- 13,0* 109/л (норма 4-9*109/л)

CОЭ- 24мм/ч (до 8мм/ч)

Эоз-1%,

баз - 1%,

п/я-3%,

с/я-52%,

моноц-4%,

лимфоциты-40%. (19-37%)

2. Анализ мочи от 01.06.2013

Цвет светло-желтый, слабо-мутная

Белок отр.

Реакция кислая

Уд. вес 1019

Лейкоциты - 2 в поле зрения

Эритроциты свеж. в поле зрения - 0-1

Эпителий плоский единичный в поле зрения

4.Кровь на сахар: от 01.06.2013

4,2 мМоль/л

5. Посев на флору: из отделяемого наружного слухового прохода высеян стрептококк, чувствительный к ряду антибиотиков таких, как пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины.

6.ЭКГ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ритм синусовый, ЧСС-75 уд/мин.

7.Ro-грамма по Шюллеру: левая височная кость снижение пневматизации, незначительная вуаль клеток сосц.отростка, правая височная кость - норма.

12. Окончательный диагноз

ухо боль гноение слух

На основании жалоб больного на ноющую боль, гноетечение из левого уха, снижение слуха левым ухом, плохой сон, общую слабость,

анамнеза жизни: частые простудные заболевания,

анамнеза заболевания: 13 мая 2013 года во время туалета уха с помощью спички травмировал ухо ,сразу же отметил снижение слуха, через несколько дней появились периодические колющие боли. 15 мая обратился в поликлинику по месту жительства, где лечился амбулаторно. Получал противовоспалительную и антибактериальную терапию. 22 мая было проведено промывание уха, чрез два дня наступило значительное ухудшение состояния больного, появилось гнойное беловато-желтоватое отделяемое из левого уха.

31 мая самостоятельно обратился в отоларингологическое отделение ОКБ, данных объективного обследования: левый наружный слуховой проход широкий, содержит большое количество гнойного отделяемого, после туалета слухового прохода видна Mt - гиперемированна, инфильтрирована, в задне-нижней части имеется перфорция размером 2 х 3 мм, из которой выделяется гнойное отделяемое.

Данных лабораторных исследований: воспалительная реакция по данным клинических анализов крови и мочи (повышение СОЭ, лейкоцитов, слобо-мутная моча), посев на флору из уха - стрептококк, заключения Ro-граммы по Шюллеру: незначительная вуаль клеток левого сосцевидного отростка,

Проведенного дифференциального диагноза: для наружного отита характерна боль при провокационных пробах с ушной раковиной, для мастоидита - является нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном его отделе, снижение пневматизации на рентгенограмме по Шюллеру, при мезотимпаните - длительность течения заболевания,

Данным слухового паспорта, аудиограммы: звукопроводящая (кондуктивная тугоухость) слева

Можно поставить окончательный диагноз: острый левосторонний гнойный посттравматический средний отит.

13.Этиология и патогенез

Острый воспалительный процесс в среднем ухе вызывают стрептококки, все виды стафилококков и пневмококков. Кроме того, возбудителями отита могут быть вирусы, грибы, синегнойная палочка, протеи, кишечная палочка.

Патогенез. Острый отит развивается преимущественно на фоне острой респираторной вирусной инфекции или другого инфекционного заболевания и является их осложнением. Для его возникновения большое значение имеют общие и местные предрасполагающие факторы. Снижение общей резистентности организма в результате переохлаждения, гиповитаминоза, переутомления и комплекса других факторов приводит к развитию острой респираторной вирусной инфекции, сопровождающейся воспалительным процессом в различных отделах верхних дыхательных путей, включая носоглотку. Воспалительный отек глоточного соустья слуховой трубы и ее слизистой оболочки нарушает вентиляцию среднего уха. В нем создается место наименьшего сопротивления, так как постоянное отрицательное давление в барабанной полости способствует набуханию слизистой оболочки барабанной полости и ячеек сосцевидного отростка. Снижение местной резистентности на фоне вирусемии приводит к развитию воспаления в ухе. При гриппе, скарлатине, кори причиной воспалительного процесса в ухе являются возбудители этих заболеваний. Такой путь проникновения инфекции называется гематогенным. Часто причиной воспаления среднего уха является микрофлора носоглотки, попадающая в него через слуховую трубу -тубарным путем. При травмах барабанной перепонки инфекция может быть занесена транстимпанально. В крайне редких случаях острый отит возникает от ретроградного распространения инфекции из полости черепа или лабиринта.

Воспаление слизистой оболочки происходит во всех отделах среднего уха- слуховой трубе, барабанной полости и сосцевидном отростке, но в барабанной полости мукойдное набухание, мелкоклеточная инфильтрация и артериальная гиперемия наиболее выражены. Толщина эпителиального слоя в ней возрастает в 15-20 раз. В полости скапливается экссудат, который в начале является серозным, а затем гнойным. При гриппозном отите экссудат геморрагический. Набухание эпителия и обильная экссудация при нарушении дренажной функции слуховой трубы приводят к выпячиванию наружу барабанной перепонки, расплавлению ее стенок и перфорации с выделением содержимого наружу. Обильные слизисто-гнойные выделения постепенно становятся менее обильными, приобретая гнойный характер. После прекращения гноетечения из уха перфорация барабанной перепонки может зарубцеваться, но заложенность уха еще сохраняется некоторое время. Критерием выздоровления служит нормальная отоскопическая картина и восстановление слуха.

14. Лечение

Адекватная комплексная терапия острого гнойного среднего отита включает:

1. Антибиотикотерапия Rp: Ceftriaxoni 2,0

D.t.d. №10

S.: развести в 2 мл р/за лидокаина, по 2 г в/м вдень

2.Обезболивающая и противовоспалительная терапия

Rp: Sol. Ortopheni 2,5%-3 мл

D.t.d № 10

S в/м по 1 амп., 2 раза в день в течении 5 дней

3. Антигистаминные препараты

Rp.: Aerius 0,05

D.t.d. № 10 in tabulettis

S.: по 1 табл. 1 раз в день

4.Востановление функции слуховой трубы

Rp. Naphthyzini 0,1% - 10 ml

D.S. По 3 капли в обе половины носа 3 раза в день

5. Раствор протаргола для туалета наружного уха

(вяжущее, противовоспалительное, антисептическое действие)

Rp.: Sol. Protargoli 2% - 10 ml

D.S. для обработки наружного слухового прохода.

15. Дневники врачебных наблюдений

31.05.2013

Состояние удовлетворительное, стабильное, сознание ясное, положение активное. Пульс 77уд/мин, ритмичный, повышенного наполнения и напряжения. АД 135/80 мм.рт.ст. Кожа розовая, сухая. Тургор тканей в норме. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания равномерно. Жалобы на боль в левом ухе, ощущение заложенности уха, отделяемое из левого уха в виде беловато-желтоватого гноя.

Проведена отоскопия.

Правое ухо: наружный слуховой проход широкий. Кожа наружного слухового прохода телесного цвета. Экзостозов нет. Гнойных выделений нет. Серные массы умеренно выражены. Барабанная перепонка. Цвет перламутрово-серый. Видны длинный и короткий отростки молоточка, выражены передняя и задняя Ривиниевы складки, световой конус. Перфорации нет.

Левое ухо:

Наружный слуховой проход широкий. Физиологическое сужение умеренно выражено. Кожа наружного слухового прохода телесного цвета. Экзостозов нет. Гнойные выделения обильные беловато-желтоватые.

Барабанная перепонка. Цвет розоватый. Не видны длинный и короткий отростки молоточка, световой конус не определяется. Перфорация в задне-нижнем отделе размером 2 на 3 мм. Края перфорации слегка утолщены. Остальные ЛОР-органы без особенностей. Дежурным врачом проведен туалет наружного слухового прохода.

03.06.2013

Состояние удовлетворительное, стабильное, сознание ясное, положение активное. Пульс 76уд/мин, повышенного наполнения. АД 130/80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное. Живот безболезненный, участвует в акте дыхания равномерно. При отоскопии. Левое ухо: Наружный слуховой проход широкий, покрыт кожей, бледно-розовой окраски, незначительные беловатые массы. Барабанная перепонка светло-серая, с нечетко выраженными опознавательными знаками. Перфорация 2 на 2 мм.

Остальные ЛОР-органы без особенностей. Лекарственную терапию получает. Врачом проведен туалет наружного слухового прохода.

10.06.2013

Состояние удовлетворительное, с положительной динамикой в отношении основного заболевания, сознание ясное, положение активное. Пульс 74 уд/мин, ритмичный. АД 135/85 мм.рт.ст. Жалоб со стороны ЛОР-органов не предъявляет. Проведена отоскопия. Левое и правое ухо:

наружный слуховой проход широкий. Кожа наружного слухового прохода телесного цвета. Экзостозов нет. Гнойных выделений нет. Серные массы умеренно выражены. Барабанная перепонка. Цвет перламутрово-серый. Видны длинный и короткий отростки молоточка, выражены передняя и задняя Ривиниевы складки, световой конус. Перфорации нет. Лекарственная терапия заканчивается 11.06.2013.

16. Прогноз

Для выздоровления: благоприятный

Для жизни: благоприятный

Для трудоспособности: благоприятный

Для функции уха: благоприятный



17. Список использованной литературы

1. Отоларінгологія за ред. Д.І.Заболотного, Ю.В.Мітіна,Київ, 1999р.

2. Оториноларингология под ред. И.Б.Солдатова. Спб., 2001 г.

3. Мартин Бартон «Болезни уха, горла и носа». Спб., 2002 г.

4. Клинические лекции по оториноларингологии под ред. Н.А. Арефьевой. Москва,2004г.

4. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. М., 2003 г.

5. Улащик В.С., Лукомский И.В. Общая физиотерапия. Минск, 2003 г.

6. Лекарственные средства, Машковский, Москва, 1998

7. Лекции по фармакологии.

Размещено на Allbest.ru

...